Asma: Prevalência, Sintomas e Fisiopatologia

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Asma 
 
É uma das doenças que tem grande prevalência na população. 
 
 Definição: 
- A asma é uma doença heterogênea, complexa, possui diferentes fenótipos 
e endótipos, possui várias características diferentes em cada paciente. 
- A asma possui um padrão inflamatório crônico das vias aéreas e essa 
limitação do fluxo de ar é variável ao longo do tempo, não é algo fixo. 
A sua intensidade também varia (momentos de sintomas mais brandos e 
outros mais fortes). 
- Existe uma correlação forte com fatores que podem desencadear o 
processo de intensificação de piora e com fatores que atuam como 
moduladores. 
- Hiperresponsividade das vias aéreas. 
- A inflamação vai ser responsável pelos sintomas, que são episódios 
recorrentes de sibilos, dispneia, aperto no peito e tosse – mais comum de 
noite e de manhã. 
- Gera limitação generalizada e variável ao fluxo aéreo intrapulmonar. 
 
 Epidemiologia: 
- A prevalência é variável na população (de 1 a 20%). 
- Não existe uma predisposição maior entre gênero masculino ou feminino. 
- Inicia-se mais comumente na 1ª década de vida. 
- É mais comum na população negra do que na branca e parda. 
- Interação entre genética (pesquisar histórico familiar do paciente, se os 
pais ou irmão possuem histórico de asma), exposição ambiental e outros 
fatores específicos (como gravidez, mudança de local, desnutrição) que 
levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. 
- Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas. 
Giovanna Lopes 
- É comum o aparecimento em crianças de 3 a 6 anos. Depois dos 60 anos é 
um aparecimento comum também. 
- Está relacionada às condições socioeconômicas dos países – aumento da 
frequência nos países mais desenvolvidos. 
- A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente 
entre as crianças. 
- Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da 
qualidade de vida. 
- Doença crônica comum, potencialmente grave e que pode ser controlada – 
não curada! 
- Quando está bem controlada, os pacientes conseguem: 
o Evitar sintomas incômodos durante o dia e a noite; 
o Necessitar de pouca ou nenhuma medicação; 
o Ter uma vida fisicamente ativa e produtiva; 
o Ter função pulmonar normal ou quase normal; 
o Evitar crises graves (também chamadas de exacerbações ou 
ataques) 
 
- No Brasil, a prevalência é de 10% da população (é um dos países com 
maior prevalência de asma). 
- Estudos populacionais sequenciais mostraram que crianças e adolescentes 
de grandes cidades brasileiras apresentam até 25% de sintomas de asma 
como sibilância, dispneia e tosse recorrentes. 
- A incidência não é conhecida, mas estudos locais indicam até 10% de 
pacientes diagnosticados com asma na população geral no Brasil. 
- Nos últimos 10 anos, o número de internações por asma diminuiu de forma 
significativa, mas ainda é uma das 5 causas mais frequentes de internação: 
200 mil/ano e custo em torno R$100 milhões/ano (2012 a 2014) 
- Entretanto a mortalidade por asma continua alta, com média de 2500 
mortes/ano (2008-2012), com taxa crescente na região Norte e 
decrescente em outras. 
- Estes dados indicam que o tratamento da asma ainda não está 
implementado em muitas cidades, apesar de haver distribuição gratuita de 
medicação de controle e alívio. De certa forma, a distribuição gratuita 
melhorou a qualidade de vida e a mortalidade dos pacientes. 
 
 Fisiopatologia: 
- A asma leva ao broncoespasmo (redução abrupta do calibre das vias 
aéreas). 
- O broncoespasmo já é uma consequência e manifestação final de um 
grande processo inflamatório que está acontecendo (seria a “ponta de um 
iceberg”). 
 
- A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo 
quadro clínico da doença. Ela se dá por: 
o Contração do músculo liso da parede dos brônquios; 
o Edema da mucosa brônquica; 
o Hipersecreção mucoide e exsudato inflamatório -> alterações 
estruturais das vias aéreas (“remodelamento” – tentativas de 
correção) = em casos onde o processo inflamatório não é resolvido; 
- O paciente tem predisposição genética, entra em contato com alérgeno, 
instala-se a inflamação e ocorre: 
o Redução do calibre das vias aéreas – responsável pela clínica (‘’chiadeira’’) 
o Contração do músculo liso da parede brônquica 
o Edema da mucosa brônquica 
o Hipersecreção mucoide e exsudato inflamatório 
o Remodelamento – quando instala-se a inflamação crônica, o processo de 
espessamento da parede que antes era reversível vai se tornando 
permanente (pessoa que teve asma e não fez tratamento). 
 
• Tosse com catarro já é asma 
• Sensação de aperto no peito 
• Asma não trata com antibiótico 
- Evolução dinâmica: 
• Inflamação aguda (edema; secreção) -> inflamação crônica de via aérea 
(recrutamento celular; dano epitelial; modificações estruturais) -> 
remodelamento de via aérea (proliferação celular; aumento da matriz 
extracelular). 
 
 Remodelamento: 
- Fibrose subepitelial (perde a capacidade de voltar para o calibre anterior 
– quadro clínico semelhante ao DPOC); 
- Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios; 
- Proliferação vascular na parede brônquica; 
- Hipersecreção mucoide. 
 
 
 
 Processo Inflamatório na Asma: 
 
 
 Mediadores Inflamatórios na Asma: 
 
- Os leucotrienos são formados a partir do recrutamento de mastócitos e 
eosinófilos. Como eles estimulam a liberação de outros mediadores 
inflamatórios, os antileucotrienos entram no tratamento para a asma. 
- A histamina é o mesmo mediador inflamatório liberado em uma reação 
anafilática, por exemplo. 
- O óxido nítrico tem papel de monitoramento e diagnóstico de fenótipo, 
pois ele consegue determinar o grau de inflamação de via aérea. 
 
 Sintomas mais comuns: 
- Sibilância; 
- Dispneia; 
- Aperto no peito (dor torácica em constrição); 
- Tosse; 
- Piora noturna ou início da manhã; 
- Variação de sintomas ao longo do tempo; 
- Variação de intensidade de sintomas; 
- Identificação de sintomas desencadeados por gatilhos. 
 
 Fatores desencadeantes de crises (“gatilhos”): 
- Atopia (hipersensibilidade ao ambiente, de origem genética – é uma reação 
alérgica exacerbada) - alérgenos domésticos, como pelo de gato/cachorro, 
principalmente alérgenos contidos na saliva do gato, que se lambe e fica no 
pelo. Eles ocasionam CRISES e não a própria asma; ácaros, poeiras, resto de 
inseto, mofo (mais comum na nossa região); 
- Exercício físico; 
- Infecções de vias aéreas superiores; 
- Rinites; 
- Sinusites; 
- Gotejamento pós-nasal; 
- Alterações climáticas; 
- DRGE; 
- Estresse emocional; 
- Fumo; 
- Contato constante com fumaça; 
- Obesidade (a gordura infiltra a parte muscular e atrapalha a respiração); 
- Drogas (AINEs – principalmente o AAS, betabloqueadores, IECAs); 
- Risco ocupacional. 
 
 Fenótipos e Endótipos: 
 Fenótipos: Características e manifestações observáveis do indivíduo. 
o Asma eosinofílica (alérgica); 
o Asma não eosinofílica (não alérgica); 
o Asma de início tardio; 
o Asma com obstrução ao fluxo de ar fixa (é a asma remodelada); 
o Asma associada a obesidade; 
o Asma variante tussígena; 
 
 Endótipos: Mecanismo molecular ou fisiopatológico subjacente ao 
fenótipo. 
o Inflamação tipo 2 (mediada pelo linfócito T helper 2 - T2) alta: 
- Asma de início precoce, mais grave, associada a atopia/IgE e a 
eosinofilia nas vias aéreas e sistêmicas. 
o Inflamação tipo 2 (mediada pelo linfócito T helper 2 - T2) 
baixa: 
- Asma de início tardio, ausência de eosinofilia nas vias aéreas e 
sistêmicas e responsividade diminuída (resposta difícil ao 
medicamento) aos corticoides. 
 
 Diagnóstico: 
- História clínica característica; 
- História familiar positiva: 
o Investigar com espirometria ou PFE com prova broncodilatadora. 
- Objetivos: 
o Confirmar a obstrução ao fluxo aéreo e/ou variação significativa de 
fluxos (>12% e 200 ml) ou sua reversibilidade após uso de 
broncodilatador; 
o Obstrução presente (oscilações>20% no PEF) e melhora posterior 
com uso de broncodilatador. 
- Testes de Broncoprovocação (feito quando a espirometria não comprova 
obstrução ou hiper-reatividade brônquica, mas o paciente tem clínica 
sugestiva de asma): 
o Metacolina ou Histamina (são indutores de broncoespasmo inaláveis. 
Após isso, a cada 15 minutos, vão se fazendo novas manobras de 
espirometria); 
o Induzido por exercício físico (esteira); 
o Poucos locais fazem; 
o Há risco de PCR e anafilaxia (tem que ser feito em locais equipados 
com carrinho de parada, material de IOT, etc.). 
- Fração exalada do Óxido Nítrico (FeNO): 
o Alterado em pacientes com asma caracterizada por inflamação tipo 
2. 
o Realizado em hospitais universitários e ambientes de pesquisas; 
o Não serve para diagnóstico, mas ajuda na caracterização do 
endótipo. 
- Testes alérgicos. 
o Não serve para diagnóstico, só consegue identificar se há algum 
gatilho induzindo uma alergia, mas não garante que esse processo 
inflamatório está acontecendo em via aérea inferior (para ser asma). 
 
 Passos para a confirmação: 
Seria o caso de um paciente ter sintomas muito característicos de asma, 
mas a espirometria deu negativa 
 
 
 Tratamento: 
- Educação do paciente sobre a doença e seus gatilhos; 
- Redução da exposição a fatores desencadeantes; 
- Tratamento farmacológico (crise e manutenção); 
- A escolha da melhor opção de tratamento deve levar em conta: 
o Eficácia; 
o Efetividade; 
o Segurança; 
o Disponibilidade e custo que o paciente consiga arcar. 
- Sempre que possível, individualizar, compartilhando o processo de decisão: 
o Preferências individuais; 
o Características individuais ou fenótipos; 
o Questões práticas, como técnicas de inalação, aderência ao 
tratamento e custeio. 
 
 
 
 
 
 
- Paciente de etapa 1 = o paciente usa a medicação quando precisar (“por 
demanda”), quando tem sintomas. Também pode-se usar um corticoide 
inalatório e usar, separadamente, um broncodilatador de curta ação - SABA 
(SOS – de resgate), pois os pacientes sempre pegam medicação para 6 
meses (no serviço público), e o paciente de etapa 1 só usa 2 vezes ao mês, 
por exemplo, então fazer separado evita o excesso e o desperdício de 
medicamento. 
- Paciente de etapa 2 = precisa usar o remédio todo dia (CI em baixa dose) + 
algo para usar no resgaste (SABA). 
- Preferência para se manter como dose de resgaste em todas as etapas o 
CI e o LABA em doses baixas (mas não é vetado o uso do SABA como 
SOS em pacientes que já estão em uso de CI na manutenção – todo 
dia). Não pode ficar somente aliviando as crises com o broncodilatador 
(pois o que está por trás do broncoespasmo é justamente o processo 
inflamatório, então é necessário tratar a inflamação também – uso de CI). 
- O paciente sempre tem que ter prescrito o tratamento diário + algo para 
aliviar as crises em caso de exacerbação. 
 
 Manejo da asma: 
- O tratamento é avaliado e divido em etapas. 
- O paciente escolhe em qual etapa ele se adequa melhor. Ele fica nessa 
etapa por um tempo, depois é reavaliado e vê se o paciente ficou estável (se 
não ficou = desce uma etapa / se ficou = sobe uma etapa). 
- Todos os asmáticos = controle ambiental + rever controle da asma e 
risco futuro regularmente (sempre avaliar em cada consulta) 
 
 ETAPA 1: 
 
- “Por demanda” = para resgaste = crises 
 
 ETAPA 2: 
 
 
 
 ETAPA 3: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ETAPA 4: 
 
 
 
 ETAPA 5: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nível de Controle: 
- Envolve 2 domínios: 
o Limitações clínicas atuais: 
- Sintomas diurnos; 
- Despertares noturnos; 
- Necessidade de uso de medicação de alívio (resgaste); 
- Limitações de atividades diárias. 
 
o Redução de riscos futuros: 
- Exacerbações; 
- Perda acelerada de função pulmonar; 
- Efeitos adversos do tratamento. 
 
Avaliação do nível de controle quando o paciente retorna 
 
- Asma controlada = desce uma etapa do tratamento 
- Asma parcialmente controlada ou não controlada = sobe uma etapa (antes 
de subir a etapa, verificar se o paciente está aderindo ao tratamento, se 
ainda há algum gatilho que não foi adequadamente manejado, se há 
alguma comorbidade que possa estar interferindo, se o paciente está 
usando o dispositivo adequadamente...) 
Mais usado na prática (correção: Escore > 15) 
 
 
 Fatores que influenciam o controle: 
- Adesão ao tratamento; 
- Tabagismo; 
- Exposição ambiental e ocupacional; 
- Uso de outras drogas; 
- Comorbidades (rinite, sinusite, DRGE...); 
- Uso incorreto do dispositivo. 
 
 Fatores de risco para exacerbações: 
 
- Pacientes que usam muita medicação de alívio (> 1 bombinha por mês), 
geralmente são os pacientes com maior potencial de exacerbação e de 
morte durante a exacerbação. 
 
 
 Doses de corticoides inalatórios: 
 
 
 Orientações para o automanejo nas crises: 
 
 
 
 Manejo da crise de asma na Atenção Primária: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Paciente grave = deve ser transferido para hospital o mais rápido possível 
- Ausculta silenciosa = o broncoespasmo está tão grave que não dá mais para 
ouvir o murmúrio veicular 
 
 
 
 
 
 
 Manejo da crise de asma na Emergência: