Crises hipertensivas

Prévia do material em texto

Crises hipertensivas
Iniciar perguntando sobre sintomas das lesões de órgãos-alvo, fatores desencadeantes, adesão ao tratamento, uso
de drogas, gestação, fazer exame físico
Pedir exames de acordo com os sintomas.
● Sempre pede fundoscopia e ecg.
Urgências hipertensivas são situações em que há elevação acentuada aguda da PA (definida arbitrariamente como
uma elevação pressórica diastólica >= 120 mmHg) sem lesão em órgãos-alvo de forma aguda e progressiva.
Emergências hipertensivas são situações em que há elevação acentuada aguda da PA (definida arbitrariamente
como uma elevação pressórica diastólica >= 120 mmHg), porém com lesão em órgãos-alvo de forma aguda e
progressiva.
Pseudocrise hipertensiva
Os sintomas não são causados pela PA elevada
● cefaleia
● precordialgia atípica
● ansiedade
● estresse, sd do pânico
Esses sintomas fazem a PA subir!
Obs.: A hipertensão não causa dor de cabeça, e a dor que aumenta a pressão.
Como tratar:
● acolhimento
● analgesicos
● ansiolíticos
● retorno médico
Paciente clássico: jovem, sem comorbidades ou somente HAS controlada, exame físico normal, após um estresse
emocional (que elevou sua pressão arterial)
Urgência hipertensiva
sistólica >= 180
diastólica >= 120
situações clínicas sintomáticas
● sem lesão de órgão-alvo, mas com risco!
● sem risco iminente de morte
Paciente clássico: hipertenso mal controlado, abuso de sal, uso de aines, já tem alguma lesão de órgão-alvo prévia
(algum grau de lesão renal, hipertrofia ventricular esquerda, coronariopatia, aneurisma de aorta)
● Precisa tratar para evitar que evolua para emergência hipertensiva
Como tratar:
● acolhimento (se a pressão baixar pensa em pseudocrise)
● Reintrodução da medicação VO
● captopril (IECA), clonidina
○ perguntar se o pcte usa inibidor da neprilisina (risco de angioedema se associar os dois)
● reduzir a PA em 24-48h
● retorno ambulatorial precoce (até 7 dias)
● cuidado - não usar nifedipina de liberação rápida!!
○ queda abrupta da PA
○ taquicardia reflexa
○ hipofluxo cerebral
Emergência hipertensiva
sistólica >= 180
diastólica >= 120
● com lesão aguda e progressiva de órgão-alvo
● risco iminente de morte!
● edema agudo de pulmão e AVE são as situações mais encontradas
Fisiopatologia
● Liberação de substâncias humorais vasoconstritoras → lesão endotelial → aumento de permeabilidade →
ativa cascata de coagulação e depósito de fibrina, o que pode evoluir para necrose fibrinóide
● Isso resulta em isquemia tecidual, que libera mais substâncias vasoativas, gerando um ciclo vicioso
● Paralelamente ocorre natriurese, com depleção de volume, ativando o SRA
● Clinicamente tem isquemia tecidual e dano em órgão-alvo
Em indivíduos normotensos, as artérias mantêm um fluxo plasmático normal diante de uma ampla variação
pressórica, comumente entre 60 e 150 mmHg, pela sua capacidade de contrair e dilatar. A elevação crônica da PA
leva a alterações funcionais e estruturais na parede vascular com um desvio da curva de autorregulação para a
direita; dessa maneira, paciente hipertenso tolera elevações de PA mais que o normotenso. Quando ocorre uma
elevação superior à capacidade da autorregulação vascular, ocorre também o dano tecidual, especialmente nos
territórios cerebrais e renais. Esse modelo explica porque os pacientes hipertensos não toleram uma redução
rápida de PA, pois o limite inferior da curva da autorregulação é de 25% da PA média.
Classificação das emergências hipertensivas
● Encefalopatia hipertensiva.
● Dissecção aguda da aorta.
● Edema agudo de pulmão com falência ventricular
● esquerda.
● Hemorragia intracerebral.
● Angina instável.
● Infarto agudo do miocárdio (IAM).
● Pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Como tratar?
Em situações como falência de VE, encefalopatia hipertensiva e dissecção aguda de aorta, a redução deve ser
imediata e agressiva
● Internar UTI
● medicações IV em bomba de infusão continua com monitorização rigorosa
○ nitroprussiato de sódio
■ escolha na maioria
■ vasodilatador arterial (principalmente) e venoso
■ evitar na SCA
■ atenção com nefropatas e hepatopatas
■ intoxicação por cianeto
■ tem que ter fotoproteção no remédio
○ nitroglicerina
■ SCA (dilata as coronárias)
■ vasodilatador venoso (principalmente) e arterial
■ cuidado com inibidores da fosfodiesterase
● recomendações gerais
○ redução para 20-25% (no máximo 25%) na primeira hora
○ 160 x 100-110 (PAD) na 2-6ªh *exceto nas dissecções agudas de aorta
○ 135 x 85 em 24-48h
Porém, a meta depende do órgão-alvo acometido!
Encefalopatia hipertensiva
Tríade: HA grave, alterações do nível de consciência e papiledema
● Pedir TC p/ excluir tumores, hemorragias, intoxicação exógena
● Trata com nitroprussiato de sódio 0,25-10 mcg/kg/min (evita doses >4)
● sinais e sintomas de edema cerebral
● diagnóstico de exclusão
● confirma retrospectivamente (o estado mental melhora após diminuir a PA)
Paciente clássico: hipertenso de longa data, mal controlado, suspenderam as medicações
Clínica:
● sintomas visuais são pouco comuns, mas pode ter amaurose (parou de enxergar)
○ fundoscopia
■ estreitamento arteriolar (I), cruzamento AV patológico (II) → sugerem retinopatia hipertensiva
leve
■ hemorragia e exsudato retiniano (III) → retinopatia hipertensiva moderada
■ papiledema (grau IV) → retinopatia hipertensiva grave
● sintomas neurológicos
● insidioso
● cefaleia, náuseas vômitos
● inquietação, confusão mental
● convulsão, coma
● nefroesclerose hipertensiva (LRA, proteinuria, hematuria)
Metas
● reduz a PA 10-15% na 1h
○ não reduzir mais que 25% no 1o dia
○ risco de AVE se reduzir a PA rápido demais
● PA controlada → medicação VO
● em 2-3 meses: PA < 130x80
Edema agudo de pulmão com falência de VE
● Pela incapacidade do VE elevar seu débito diante da pós carga aumentada
● Pode pedir Rx, USG, gasometria, BNP (para ver a origem), ECG (isquemia, arritmia, sobrecarga)
○ Cardiogênico (transudato) X não cardiogênico (exsudato - muita proteína)
● Reduzir o volume com diurético de alça IV - furosemida 40mg
○ Se já usa diurético, usa a mesma dose IV (maior biodisponibilidade)
● Pode usar nitrato sublingual enquanto pega acesso venoso
● Nitroprussiato ou nitroglicerina 5-100mcg/min (preferir essa se insuf. coronariana)
● Ventilaçao nao invasiva (com pressão positiva)
● 10-15% na 1h
● <160 x 100 nas próximas 2-6h
Dissecção aguda de aorta
Dor súbita intensa ‘’rasgando’’ que pode irradiar pro dorso, diferença de pulso entre os membros, sopro de
regurgitação sistólica
● Pedir ecocardiograma transtorácico
● meta pressórica: o mais baixa e precoce possível*
● primeira opção: betabloqueador metoprolol ou esmolol (primeiro reduz FC)
○ se usar primeiro o vasodilatador, o coração vai bater mais rapido aumentando a dissecção
○ Metoprolol 5mg IV, acrescentando 5mg a cada 10min, até o máximo de 20mg
● depois, entra com o nitroprussiato (vasodilatador) 0,25-10 mcg/kg/min
● controlar a dor com opioide
Metas:
● fc < 60
● PAS 100-120 em 20 minutos!
● se for stanford A (acometimento da ascendente) = cirurgia
● debakey
○ I: ascendente e descendente
○ II: ascendente
○ III: descendente
Acidente vascular encefálico
Déficits focais, rebaixamento mais intenso do nivel da consciencia
Sociedade europeia → não recomenda a intervenção com anti hipertensivos na primeira semana, independente do
valor da PA
AHA → recomenda quando PAM >= 130 ou PAS >= 220 (se for menor, usar apenas se comorbidades)
● PAS > 220 e PAD < 140: B block (labetanol)
● Se a PAD > 140: usa nitroprussiato
-------
● Isquêmico
○ trombolisar
■ pode trombolisar se PA < 185 x 110
■ anti-hipertensivo se pas >= 185 e diastólica >=110
○ se não trombolisar
■ anti-hipertensivo se sistólica >= 220 ou diastólica >=120
○ reduzir pa em 15% nas primeiras 24h
● hemorrágico: ruptura do vaso pelo aumento da pressão
○ Se PAS > 220 -> anti hipertensivo -> Reduzir em até 25% na primeira hora
SCA
● As SCA frequentemente vêm acompanhadas de hipertensão, então nem todos são considerados
hipertensos
○ Sedação e analgesia podem reduzir a PA
○ Pode usar betabloqueadores e aguardar (metoprolol,esmolol)
○ Se a PA se manter elevada → nitroglicerina 5-200 mcg/min IV
● atenção com inibidores de fosfodiesterase
Meta:
● sistólica <140 (evitar <120)
● diastólica entre 70-80
Pré eclampsia e eclampsia
● PA >= 140/90 e proteinúria >300mg/24h, após 20 semanas de gestação
● Fármacos indicados se pas >=150 e/ou pad >=95
● Se pas >=170 e/ou pad>=110 → emergência hipertensiva!
○ Usar hidralazina IM ou IV 5mg
○ Utilizar sulfato de Mg se convulsão 4-6g IV
Hipertensão acelerada maligna
● condição rapidamente progressiva
● PA muito elevada
● retinopatia III ou IV
● nefroesclerose (hematúria, proteinúria e LRA)
○ necrose da íntima dos vasos renais
● nitroprussiato → reduz PAM em até 25% na primeira hora