Tuberculose: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Kamile Ferreira - M42 
 
 
Tuberculose 
É uma doença infecto contagiosa, granulomatosa 
e crônica (por isso pode ser tão debilitante). É 
causada por um agente infeccioso. É 
transmissível, principalmente pela forma 
pulmonar. Pulmões são os mais frequentemente 
atingidos, mas pode ter formas extrapulmonares. 
Causada pela Mycobacterium tuberculosis. 
Agente etiológico: é um complexo de 
micobacterias. A mais comum é a Mycobacterium 
tuberculosis. São agentes aeróbios (preferem as 
áreas mais aeradas do pulmão, no lobo superior 
do pulmão). tem crescimento lento. Bacilos álcool 
acido resistentes (BAAR). 
Granuloma: é uma estrutura nodular, um 
agregado de macrófagos, linfócitos, fibroblastos. 
É uma área de tecido necrótico (caseoso). 
Transmissão: paciente tem que ter contato com 
outro paciente com a infecção ativa (bacilifero ou 
caso fonte), na forma pulmonar ou laríngea ativa 
(se for só pleural, não transmite). Transmitida por 
aerossol (tosse, espirro e fala) e tem o 
acometimento primário dos pulmões. Cada 
indivíduo infecta cerca de 10 a 15 pessoas por 
ano, mas essa transmissão é praticamente nula 
após 15 dias de tratamento. 
Patogênese: Fase 1 acontece no indivíduo sem 
imunidade celular para o bacilo, geralmente é em 
crianças e adolescentes, ocorre uma reação 
inflamatória local, tem disseminação linfática ou 
hematogênica e geralmente não causa doença. 
Fase 2 acontece em indivíduos com imunidade 
celular desenvolvida (3-8 semanas), tem 
granuloma caseoso, complexo de Ranke 
(linfonodo + nódulo pulmonar calcificado). 
Risco de adoecimento: depende do grau de 
exposição (proximidade com infectado, condições 
do ambiente, tempo de convivência), da 
infectividade do caso índice (quantidade de 
bacilos eliminado, presença de caverna no rx), 
imunidade do próprio indivíduo. 
Forma primária e pós primária são fases da 
doença, paciente já tá com a doença. 
A forma primária ocorre logo após a infecção, 
habitualmente é uma forma grave, porém com 
baixo poder de transmissibilidade, porque 
geralmente fica no sangue. Ocorre geralmente 
em crianças e imunodeprimidos. 
Forma pós primária: o paciente já entrou em 
contato, mas os bacilos permanecem como 
latentes por anos (infecção latente pela M. 
tuberculosis – ILTB). Pode ter uma reativação 
endógena, consequente de imunodepressão, ou 
reativação exógena, consequente de uma nova 
exposição com elevada carga bacilar exterior. Em 
80% dos casos acomete o pulmão, é frequente a 
presença de cavidades. 
Diagnóstico: clínico, bacteriológico, molecular, 
radiológico, histopatológico e prova 
tuberculínica. 
Manifestações clinicas: paciente com febre, 
anorexia, sudorese noturna, adinamia, perda de 
peso. Forma pulmonar (tosse maior que três 
semanas, expectoração, hemoptoicos/hemoptise, 
dor torácica e dispneia) 
Sintomático respiratório: pessoa que, durante a 
estratégia programática de busca ativa, apresenta 
tosse por três semanas ou mais. Essa pessoa deve 
ser investigadas através de exames 
bacteriológicos. 
Diagnóstico bacteriológico: 
1 - Baciloscopia direta: pesquisa do BAAR pelo 
método de Zihel-Nielsen. Indicada em 
sintomáticos respiratórios, suspeita clínica ou 
radiológica, acompanhamento e controle de cura. 
2 amostras de escarro, se persiste a suspeita, 
mais amostras podem ser pedidas, o exame 
negativo não descarta o diagnóstico, você pode 
pedir mais amostras em CASO DE SUSPEITA 
CLÍNICA, pois esse exame é menos sensível em 
pacientes com lesões pequenas, sendo mais 
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sensível em pacientes com lesões cavitadas e 
extensas; pode realizar em outros matérias 
biológicos, como urina e líquor. Baciloscopia 
detecta o paciente com a doença ativa, que tá 
transmitindo. 
QUADRO CLINICO COMPATIVEL + BAAR POSITIVO 
= COMEÇA TRATAMENTO, não precisa de exame 
de imagem para iniciar. 
2 - Teste rápido molecular para TB: disponível 
pela rede pública em alguns municípios. Detecta 
DNA dos bacilos do complexo M tuberculosis e 
mostra se é resistente ou não a rifampicina. O 
resultado sai rápido. É um exame mais sensível, 
mas o resultado negativo não exclui o 
diagnóstico. Pode ser utilizado para as formas 
extrapulmonares, mas a sensibilidade é 
diminuída. 
 
3 - Cultura: elevada especificidade e 
sensibilidade; não espera cultura pra iniciar 
tratamento. Geralmente, realiza cultura quando o 
paciente não responde ao tratamento. Realiza 
cultura também em populações com maior 
vulnerabilidade. Teste de sensibilidade – 
estreptomicina, isoniazida, rifampicina, 
etambutol e pirazinamida. 
 
Diagnósticos por imagem: 
Radiografia e TC de tórax – imprescindíveis na 
abordagem de casos suspeitos, fornecem 
informações relevantes (forma de apresentação 
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da doença, extensão da doença, evolução do 
decorrer do tratamento). 
1 - Radiografia é o método inicial de escolha 
(incidências PA e perfil, alterações sugestivas – 
cavidades, nódulos (granuloma ou brônquio cheio 
de secreção), consolidações, massas, derrame 
pleural, alargamento de mediastino), lobos 
superiores (segmentos apicais e posteriores), 
lobos inferiores (segmentos apicais). 
2 - Tomografia de tórax tem mais especificidade e 
sensibilidade, pede quando o rx é indefinido, 
quando deixa dúvidas e o paciente tem a clínica e 
o exame de escarro negativo. Pede também para 
pacientes sintomáticos respiratórios com 
sequelas extensas e que podem precisar de 
cirurgia. Consegue sugerir doença ativa. Sinais 
sugestivos de doença ativa – presença de 
secreção catarral. 
Tuberculose miliar – presença de micronódulos. 
Tuberculose pleural - Estudo do líquido pleural: 
exsudativo, amarelo-turvo; pede ADA – 
adenosina deaminase (VR > 40U/L); biopsia 
pleural; 50% associado à TB pulmonar. 
Diagnóstico histopatológico: faz biopsia; formas 
pulmonares difusas – broncoscopia (endoscopia 
do pulmão, se for uma doença mais leve, a agulha 
não consegue chegar na lesão); formas 
extrapulmonares; granuloma com necrose 
caseosa, composto por histiócitos epitelióides em 
torno de um centro necrótico – não é 
patognomônico; sempre considerar achados 
clínicos e epidemiológicos (diagnósticos 
diferenciais: silicose, micoses, sarcoidose). 
Todo paciente com diagnóstico de TB deve ser 
testado para HIV. 
Tratamento: 
Tratamento diretamente observado – observar o 
paciente tomando a medicação e acompanhar. 
O paciente deixa de ser bacilífero após 15 dias de 
tratamento. O ideal é que o paciente se 
mantenha em local arejado, cubra boca e nariz ao 
espirrar e tossir. Pedir baciloscopia de controle. 
Esquema básico - dura 6 meses (2 meses RIPE + 4 
meses RI). Recomendado para todas as 
apresentações clínicas, exceto a forma 
meningoencefálica e osteoarticular (para essas, 
fazer de 12 meses – 2 meses RIPE e 10 meses RI). 
Indicado para adultos e adolescentes (maiores de 
10 anos). Obs.: 2 meses é a fase intensiva, os 
outros 4 meses é a fase de manutenção. 
RIPE = Rifampicina (inibe a síntese do RNA), 
isoniazida (inibe a síntese da parede celular), 
pirazinamina, etambutol (inibe a síntese da 
parede celular) – as 4 drogas estão em 1 
comprimido só. A dose depende do peso. 
RI = Rifampicina e isoniazida. 
Seguimento – baciloscopia mensal se possível, 
obrigatório ao final do segundo, quarto e sexto 
mês de tratamento, se persistir positiva, deve 
investigar a resistência, através da cultura, para 
tratamento alternativo. 
Prova tuberculínica e IGRA: 
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Úteis na investigação de infecção latente pela 
Mycobacterium tuberculosis. Não da diagnóstico, 
mas mostra se o paciente já teve algum contato 
com a bactéria, a maioria não chega a 
desenvolver a doença. Essa investigação é 
indicada em pacientes que poderão se beneficiar 
com o tratamento, como pacientes com doenças 
ou em tratamentos imunossupressores, pacientes 
menores de 2 anos oumaiores de 60 anos, 
pacientes com diabetes mellitus ou desnutridos. 
• Prova tuberculínica – é realizada a 
inoculação intradérmica de um derivado 
proteico da M. tuberculosis e avalia se há 
resposta imune celular a esses antígenos. 
Não serve para diagnosticar a infecção 
ativa. É positiva se maior ou igual a 5mm. 
É influenciada pela vacinação, exceto se 
tiver sido realizada há mais de 10 anos. 
• IGRA – células que já foram sensibilizadas 
com os antígenos da TB produzem altos 
níveis de interferon gama. Serve para 
identificar casos de ILTB em crianças e 
adultos. Diferentemente da prova 
tuberculínica, não é influenciado pela 
vacinação. 
Tratamento da ILTB: 
Isoniazida por 6 meses ou por 9 meses, sendo 
preferível o tratamento por 9 meses devido maior 
eficácia. O de 6 meses é indicado em pacientes 
mais debilitados e que não aguentam a 
administração de mais medicamentos. 
Rifampicina por 4 meses. 
Rifapentina + isoniazida por 3 meses. 
 
Vacina: 
É a BCG, que previne apenas as formas mais 
graves da tuberculose (miliar e meníngea). Não 
protege contra a tuberculose pulmonar.