MANUAL TUBERCULOSE

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TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAR
AGENTE ETIOLÓGICO:
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.
pinnipedi e M. caprae.
Características das Micobactérias:
● As micobactérias possuem características relacionadas com a quantidade e os tipos de
lipídios complexos contidos na parede celular.
● São bactérias aeróbias estritas
● Predileção do Mycobacterium tuberculosis pelos pulmões está relacionada com a tensão
de CO2 neste órgão.
● A lentidão do crescimento das micobactérias parece relacionar-se com a absorção mais
demorada de nutrientes, provavelmente devido à grande quantidade de lipídios da parede
celular.
● O microrganismo também contém diversas proteínas que, quando combinadas com as
ceras, promovem uma hipersensibilidade tardia.
● M. tuberculosis é resistente à desidratação, de modo que sobrevive em escarro
expectorado seco; essa propriedade pode ser importante em sua transmissão por
aerossóis.
RISCO DE ADOECIMENTO
● O risco de adoecimento, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção, depende de
fatores endógenos, em especial da integridade do sistema imune.
● O maior risco de adoecimento para a TB descrito é a infecção pelo HIV.
● Dentre outros fatores conhecidos, destacam-se maior risco de adoecimento, pacientes
com idade menor que 2 anos ou maior que 60 anos e a presença de determinadas
condições clínicas (doenças e/ou tratamentos imunossupressores).
TRANSMISSÃO:
transmitido por via aérea, de um paciente bacilífero (com TB pulmonar ou laríngea com escarro
positivo) que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por inalação de aerossóis
oriundos da tosse, fala ou espirro.
Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e desprovidas de importância
epidemiológica.
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos. Entre eles, pode -se
citar a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.
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FISIOPATOLOGIA E EVOLUÇÃO:
❖ Infecção Primária
1. Barreiras Mecânicas
Após a inalação do bacilo, uma série de barreiras mecânicas inespecíficas atuará contra a infecção. Pêlos nasais, a
angulação das vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica, e principalmente o clearance
mucociliar, são os principais elementos que impedem o bacilo de adentrar nos alvéolos pulmonares do contato
exposto.
2. Imunidade Inata
Mycobacterium, ao superar as barreiras físicas do trato respiratório alto e entrar no ambiente pulmonar alveolar,
recebe o confronto de macrófagos, células integrantes da imunidade inata local.
Os macrófagos residentes no tecido, após fagocitarem o bacilo, produzindo o fagossomo, fundem a vesícula formada
aos lisossomos, podendo ocorrer já nesta instância o processamento de antígenos, e a posterior apresentação dos
últimos aos linfócitos T auxiliadores, através do complexo principal de histo-compatibilidade de classe II.
3. Recrutamento de Outras Células Imunes
No processo de fagocitose, são produzidas citocinas e quimiocinas, que sinalizam ao sistema imune a presença do
patógeno, provocando o recrutamento e a migração de neutrófilos, monócitos e linfócitos para o local de infecção.
No entanto, devido a mecanismos de resistência próprios dos bacilos da tuberculose, não há sucesso no extermínio
do patógeno.
É através da inibição da fusão do lisossomo ao fagossomo gerado durante a ação macrofagocitária, que a
micobactéria sobrevive durante todo esse período de mobilização imunológica do hospedeiro, provocando a morte da
célula fagocitária e prosseguindo com sua multiplicação extra-celular.
4. Falha na contenção do bacilo pelos macrófagos
● No caso dos mecanismos de defesa descritos acima falharem na depuração dos bacilos infectantes, pode
ocorrer progressão do processo inflamatório e desenvolvimento de uma pneumonia inespecífica.
● Neste novo ambiente inflamatório, o Mycobacterium começa a proliferar, aproveitando-se da ausência de uma
resposta imunológica específica, que somente irá se desenvolver no período que vai de quinze a vinte dias a
partir da infecção.
5. Migração dos Bacilos para os Linfonodos Regionais e Formação do Complexo de Ghon
● À medida que a sensibilização se desenvolve, emerge uma área de 1 a 1,5 cm de inflamação
branco-acinzentada com consolidação, conhecida como o foco de Ghon. Na maioria dos casos, o centro
desse foco sofre necrose caseosa,
● Simultaneamente ao fenômeno fagocitário, células dendríticas com M. tuberculosis em seu interior migram
para os linfonodos regionais, ativando linfócitos CD4 e CD8 locais, que migram para o foco de infecção,
guiados pelas quimiocinas produzidas pelas células infectadas.
● Com isso, ao final de quinze dias são encontrados até 105 bacilos no foco primário de infecção, durante o qual
ocorre o desenvolvimento da imunidade celular, com a consequente viragem do teste tuberculínico.
6. Formação do Granuloma
O acúmulo de linfócitos ativados, macrófagos, células dendríticas, fibroblastos e células endoteliais, dentre outras,
lideram a formação do granuloma que envolve o bacilo em um ambiente hipóxico e insalubre, limitando sua
disseminação, e formam um microcontexto, onde os integrantes desta resposta imune interagem com objetivo de
eliminar o patógeno invasor, propiciando a contenção do foco infeccioso.
O complexo formado por foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de complexo de Ranke.
Neste momento de disseminação hematogênica o organismo imunologicamente competente, já tendo desenvolvido a
imunidade adquirida, impede o avanço do processo infeccioso em 95% dos casos, encerrando assim a primoinfecção.
Calcificação do Complexo de Ghon
Portanto, o complexo de Ghon sofre fibrose progressiva, frequentemente seguida de calcificação radiologicamente
detectável (complexo de Ranke), e apesar da semeadura de outros órgãos, não são desenvolvidas lesões.
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Fase de Latência
Algumas micobactérias resistentes, entretanto, conseguem sobreviver neste ambiente de agressão criado
dentro dos granulomas, entrando em estado de dormência, e evitando assim, a eliminação pelo sistema
imune do hospedeiro.
Com isso, a micobactéria no estado de dormência pode habitar o ambiente do interior do granuloma
durante toda a vida do hospedeiro, ressurgindo em sua forma ativa quando presente algum contexto de
imunossupressão.
No contexto de proteção ao bacilo da tuberculose, o estudo de diferentes populações linfocitárias mostrou o
papel fundamental do linfócito TCD8+ no combate inicial ao bacilo e na prevenção da primoinfecção. Desse
modo, os linfócitos TCD8+ estimulados por antígenos endógenos micobacterianos liberados na circulação
durante a infecção, têm a capacidade de destruir células infectadas pelo Mycobacterium, permitindo a
eliminação dos mesmos, e constituindo em um dos principais mecanismos de defesa. Por outro lado, a
imunidade humoral parece ter pouco valor no combate da doença, uma vez que os anticorpos secretados
por plasmócitos, não tem a capacidade de penetrar nos macrófagos infectados.(4)
Neste período de primoinfecção, em 95% dos casos ocorre a resolução do processo infeccioso, com a
formação de calcificação ou fibrose do complexo de Ghon, muitas vezes detectada em exames
radiográficos simples de tórax. Por outro lado, caso o foco infeccioso não seja contido, fato presente em
apenas 5% dos casos, ou por incompetência da imunidade celular do hospedeiro, ou por características de
virulência, resistência ou carga do bacilo infectante, pode ocorrer liquefação do cáseo e desenvolvimento
de doença pulmonar. A esta fisiopatologia decorrente do desenvolvimento da tuberculose a partir do
complexo pulmonar primário, desenvolvida nos primeiros cinco anos após a primoinfecção, denomina-se
tuberculose primária. Esta última também pode manifestar-se em vários padrões de doença, apresentando
manifestações ganglionares, ganglionares-pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias, atelectásicas,ou
até miliares.(4)
Tuberculose Secundária
Passados anos do estabelecimento da lesão primária, pode-se observar a manifestação da tuberculose
pós-primária. Nesta, a doença manifesta-se tardiamente ao momento da infecção inicial, e o indivíduo já
apresenta memória imunológica para os antígenos, manifestando quadro clínico mais arrastado, lesão
circunscrita com o desenvolvimento de cavitações, e maior processo fibrótico associado a uma maior
reação de hipersensibilidade. A doença pode ter origem a partir de um novo foco de infecção exógena por
cepas mais virulentas ou resistentes, ou pode ter origem na reativação de um foco quiescente de bacilos
que se encontravam inativos metabolicamente. A reativação do foco se dá com a formação de granulomas,
principalmente em ápice pulmonar, evoluindo para necrose de caseificação e para doença. A drenagem do
cáseo para um brônquio pode levar à disseminação broncogênica, formando uma caverna tuberculosa no
local de drenagem. Essa nova disseminação pode evoluir em nova cura do quadro, ou em complicações
associadas à nova invasão, decorridas da própria destruição do parênquima pulmonar, ou pela invasão de
outras estruturas adjacentes como na formação de aneurismas infecciosos da artéria brônquica,
conhecidos como aneurisma de Rasmussen.(4,12
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QUADRO CLÍNICO
Doença de curso subagudo ou crônico, proporcionando manifestações de sintomatologia
indolente, de intensidade crescente
Logo, quadros envolvendo tosse, hemoptise, dispneia, dor torácica, rouquidão, febre, sudorese,
perda ponderal, são parte importante e clássica da imensa gama de manifestações possíveis.
Tosse
Resultado do estímulo inflamatório alveolar ou comprometimento granulomatoso das vias aéreas.
Inicialmente apresenta-se como tosse seca, evoluindo para produtiva com expectoração mucosa ou
purulenta, geralmente em pequena quantidade, e ocasionalmente associada à hemoptise.
*Suspeitar de TB na presença de tosse produtiva persistente por mais de 3 semanas*
Hemoptise
Não é uma sintomatologia obrigatoriamente presente,
Podendo se manifestar como estrias sanguíneas misturadas ao escarro (hemoptoicos) ou como hemoptise
maciça, geralmente rara e associada à existência de aneurismas de Rasmussen.
Dispnéia
Também é uma sintomatologia pouco comum,
● A destruição difusa do tecido pulmonar pelo processo inflamatório, envolvendo o ambiente alveolar
e a vascularização adjacente, não provoca mudanças expressivas na relação de
ventilação/perfusão local.
A situação já toma outra configuração em inúmeros outros contextos específicos no desenvolvimento da
doença.
● Atelectasias, grandes cavitações, o padrão miliar, as lesões de grande acometimento inflamatório
agudo, o desenvolvimento de pneumotórax, derrame pleural, e as lesões avançadas da doença,
em consequência ao padrão fibrótico restritivo estabelecido, estabelecem a dispneia como
manifestação importante do quadro.
Dor Torácica
A dor torácica está relacionada ao acometimento pleural. Pode ocorrer já no início do adoecimento do
indivíduo, devido à proximidade do alvéolo, sítio inicial de acometimento infeccioso, à superfície pleural.
Febre e Sudorese Noturna
● Maior multiplicação bacilar, intra e extra-fagocitária, nos períodos de pico de produção de cortisol
pela glândula adrenal, no período entre as 11 e 12 horas.
● Concomitantemente à multiplicação lenta do patógeno, ocorre também morte e ruptura do
macrófago infectado, com a liberação de seu conteúdo inflamatório no parênquima pulmonar,
levando a um processo inflamatório local e, consequentemente, a febre.
● Daí a característica febre vespertina, entre as 17 e 21 horas, e a sudorese noturna intensa, após os
picos febris, como mecanismo corporal compensatório ao aumento da temperatura corporal.
● Esta febre, no entanto, se manifesta com temperaturas não muito altas, fato explicado pela
multiplicação lenta e insidiosa do bacilo e associadamente, ao processo inflamatório local de
pequena intensidade.
Perda Ponderal, Anorexia, Adinamia, Artralgias e Mialgias
O contexto inflamatório crônico estabelecido pela infecção insidiosa do Mycobacterium pode provocar uma
síndrome consumptiva, proporcional ao tempo de duração e extensão da doença, exteriorizada como perda
ponderal, anorexia, adinamia, artralgias e mialgias.
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EXAME FÍSICO:
Ausculta Pulmonar: Pode-se encontrar estertores na região das lesões granulomatosas, geralmente apicais
e posteriores. Sibilos e roncos também podem estar presentes no caso de comprometimento brônquico.
Nas formas de pneumonia caseosa, pode ocorrer diminuição do murmúrio vesicular, e broncofonia quando
o derrame pleural está presente, além do clássico sopro anfórico nas cavidades tuberculosas.
BUSCA DE CASOS
Sintomáticos Respiratórios (Tosse)
- Três semanas ou mais → ESF
- Duas Semanas ou mais → Diabetes Mellitus
- Não Importa Tempo de Tosse → Contato com TB Pulmonar, PVHIV, Pessoas privadas de
liberdade, População em situação de rua, Povos Indígenas, Profissionais de Saúde,
Comunidades fechadas (Asilos, albergues, etc..)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
A pesquisa bacteriológica é de fundamental importância em adultos, tanto para o diagnóstico
quanto para o controle de tratamento da TB (BRASIL, 2008). Resultados bacteriológicos positivos
confirmam a tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico sugestivo de TB e em
sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa. A seguir estão descritos os
métodos bacteriológicos utilizados no país.
❖ BACILOSCOPIA DIRETA
Método
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica
mais utilizada em nosso meio
Sensibilidade .
Permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos
Sensibilidade é bastante diminuída em crianças pela dificuldade de obtenção de uma amostra
com boa qualidade.
Indicações
● Sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
● Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
● Acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratoria
Coleta
Deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que
tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do
material sendo feita preferencialmente ao despertar.
A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica de TB
extrapulmonar
Resultados
Leitura Resultado
Não são encontrados BAAR em 100 campos
observados
NEGATIVO
1 a 9 BAAR em 100 campos observados Relata-se a quantidade de bacilos encontrada
10 a 99 BAAR em 100 campos observados POSITIVO +
1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados POSITIVO ++
Em média mais de 10 BAAR por campo em 20
campos observados
POSITIVO +++
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● Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e
autorizam o início de tratamento da TB.
● É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos podem ser evidenciados na
baciloscopia direta e essa possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos
individualizados.
● Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão ouro)
e/ou testes moleculares.
❖ TESTE MOLECULAR PARA TUBERCULOSE
TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea
em adultos e adolescentes.
Método
Teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em
cadeia da polimerase (PCR) em tempo real
Sensibilidade
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90% sendo
superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina, com uma
sensibilidade de 95%.
A sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças (<10 anos de idade) é menor que a
apresentada para adultos (66%). O TRM-TB deve ser realizado em crianças quando existe a
possibilidade e facilidade de coleta de escarroAmostras
Escarro; Escarro induzido; Lavado broncoalveolar; Lavado gástrico; Líquor; Gânglios linfáticos e
outros tecidos.
Indicação
● Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes (Figura
5);
● Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de
populações de maior vulnerabilidade (Figura 6);
● Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
● Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento (Figura 7);
● Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência (ver capítulo
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose) ao tratamento da TB.
OBS: O teste molecular NÃO deve ser usado para diagnóstico de retratamento devido a
possibilidade de detectar bacilos mortos ou inviáveis;
Resultados
Resultado Interpretação
MTB2 não detectado Negativo
MTB detectado e resistência à rifampicina
não-detectada
Positivo para tuberculose, sem resistência à
rifampicina
MTB detectado e resistência à rifampicina
detectada
Positivo para tuberculose, com resistência à
rifampicina
MTB detectado e resistência à rifampicina
indeterminada
Positivo para tuberculose, resistência à rifampicina
inconclusiva – repetir o teste em nova amostra
Sem resultado/inválido/erro Inconclusivo – repetir o teste em nova amostra
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Algoritmos para diagnóstico
1 Realizar cultura de escarro preferencialmente pelo método automatizado.
2 TS – Teste de Sensibilidade.
3 Referência terciária – ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente. O paciente deve chegar à referência
terciária imediatamente sem que se aguardem os resultados dos novos exames solicitados. Nesse serviço, a avaliação médica e a
conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias. O resultado da cultura com TS deverá ser encaminhado à referência
terciária.
4EB – Esquema Básico – reavaliar o tratamento após resultado da cultura com TS.
5 Investigar micobacteriose não tuberculosa (MNT) e outros diagnósticos diferenciais.
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Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão ser realizados, preferencialmente,
na mesma amostra de escarro. Caso o volume seja insuficiente, deve-se coletar uma segunda
amostra.
Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do TRM-TB (segundo exame), deve-se
realizar nova coleta. A realização de exames seriados aumenta a sensibilidade do diagnóstico da
resistência à rifampicina. Esse procedimento é especialmente importante no Brasil, dada a baixa
prevalência de resistência.
❖ PROVA TUBERCULÍNICA
● Consiste na inoculação intradérmica da tuberculina em uma pessoa, a fim de conhecer se
ela está ou não infectada pelo Mycobacterium tuberculosis.
● No Brasil, a tuberculina utilizada é a RT 23
Reação
Quanto ao processo imunológico decorrente da inoculação desse antígeno, verifica-se, a
princípio, uma reação antígeno-anticorpo (RUFFINO-NETO, 1979). Adicionalmente, existe uma
resposta dependente da reatividade celular de linfócitos T sensibilizados.Ocorre um aumento na
permeabilidade vascular, acarretando o eritema e o edema local. Esse tipo de hipersensibilidade
cutânea ocasiona uma reação causadora de dano tissular
Indicação
Investigação de infecção latente do adulto e de TB doença em crianças
Controle de contatos e em saúde pública
Conhecimento do risco anual de infecção tuberculosa.
No adulto, a prova tuberculínica só deve ser realizada se seu resultado implicar indicação de tratamento da
ILTB.
Indicações da prova tuberculínica seriada
•pacientes infectados pelo HIV;
•profissionais dos serviços de saúde, por ocasião de sua admissão, nos exames ocupacionais periódicos e
demissionais;
•contatos de caso índice bacilífero.
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❖ CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
Sensibilidade
Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do TRM-TB (segundo exame), deve-se
realizar nova coleta. A realização de exames seriados aumenta a sensibilidade do diagnóstico da
resistência à rifampicina. Esse procedimento é especialmente importante no Brasil, dada a baixa
prevalência de resistência.
Método → Sólidos e Líquidos
Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwenstein-Jensen e
Ogawa-Kudoh. Tem menor custo e de apresentarem um baixo índice de contaminação. A desvantagem
do meio sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano, que varia de 14 a 30 dias, podendo
estender-se por até oito semanas.
O meio líquido é utilizado nos métodos automatizados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no qual o
tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias, quando positivo; e 42 dias, quando negativo.
Métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares.
Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TS) são: o método
das proporções que utiliza meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação; e o
método automatizado que utiliza o meio líquido, com resultados resistentes disponíveis entre 5 a
13 dias; e sensíveis em 13 dias. Os fármacos testados são: estreptomicina, isoniazida,
rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os casos de TB MDR são testados fármacos de
segunda linha.
Resultado
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a
identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
Operalização
Locais COM acesso ao TRM-TB
● Todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS,
independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina;
● Todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro
clínico, deverá realizar cultura e TS.
Casos identificados com resistência à rifampicina diagnosticado por TRM-TB devem ter a cultura e o TS
realizados preferencialmente por método automatizado, visando a agilizar o diagnóstico.
O TRM-TB não identifica micobactérias não tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar
cultura e identificação de espécie no processo de investigação diagnóstica.
Locais SEM acesso ao TRM-TB
Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado
por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas amostras de escarro,
conforme já descrito. Além disso, a cultura deverá ser realizada independentemente do
resultado da baciloscopia para todos os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em
apenas uma das amostras coletadas. A cultura e o TS poderão ser realizados em meio sólido
ou líquido, de acordo com a disponibilidade local.
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
❖ Raio X de Tórax
Avaliação Inicial da Tuberculose Pulmonar
Achados
Podem ser observados vários padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e
alargamento de mediastino
Solicitação
A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB
pulmonar. Juntamente com as radiografias de tórax, sempre devem ser realizados exames
laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido molecular) na tentativa de buscar o
diagnóstico bacteriológico.
Objetivo:
O exame radiológico em pacientes com diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos
excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão do acometimento e sua evolução
radiológica durante o tratamento.
Resultados
Classificação Achados
Normal Sem alterações sugestivas de atividade de tuberculose
Suspeito Alterações sugestivas de atividade de tuberculose, como
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de
mediastino.
Sequela Imagens sugestivas de lesões cicatriciais, como bandas,
retrações parenquimatosas e calcificações.
Outras doenças Imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosas, como
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e outras
doenças respiratórias.
❖ Tomografia de Tórax
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar alterações
anatômicas dos órgãos ou tecidoscomprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar
quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas,
especialmente em pacientes imunossuprimidos
Achados Sugestivos
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DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
● A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por biópsia é um método
empregado na investigação das formas pulmonares que se apresentam radiologicamente
como doença difusa e nas formas extrapulmonares
● Assim, a identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação é
compatível com o diagnóstico de TB. A identificação de um granuloma sem necrose de
caseificação deve ser interpretada com cuidado e à luz dos achados clínicos, visto que
outras doenças granulomatosas, como sarcoidose e silicose, podem ter essa
apresentação histológica.
● Além do granuloma, a análise histológica pode também buscar bacilos no fragmento de
tecido. Embora a baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos pacientes não
imunossuprimidos, ela é positiva, com frequência, nos pacientes com imunossupressão
mais avançada, onde a identificação de granuloma é incomum
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Adenosina Deaminase (ADA)
Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima intracelular presente particularmente
no linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa
O teste é colorimétrico, com base na técnica de Giusti comercializada e é de fácil execução em
qualquer laboratório que disponha de espectofotômetro. A
Line Probe Assay (LPA)
Técnica de biologia molecular para o diagnóstico rápido da tuberculose droga resistente.
Comercialmente encontram-se disponíveis os GenoType MTBDRplus® e MTBDRsl®.
Ambos são ensaios qualitativos que utilizam membranas de nitrocelulose com sondas de regiões
parciais de genes de resistência.
O GenoType MTBDRplus®, a partir de amostras de escarro positivo ou de culturas positivas,
identifica o complexo M. tuberculosis e as principais mutações que conferem resistência à
rifampicina e isoniazida a partir de sondas das regiões parciais de resistência dos genes rpoB
para rifampicina, katG e inhA para isoniazida.
Os resultados são obtidos em 48 horas, o que agiliza a introdução de tratamento correto ao
paciente
AccuProbe Mycobacterium tuberculosis Complex culture identification test (Gen-Probe) –
baseado na hibridização de uma sonda, marcada com reagente quimioluminescente, ao
16S-rRNA do organismo alvo. O híbrido DNA/RNA marcado é medido em um luminômetro. O
teste é específico para identificação do complexo M. tuberculosis de amostras de escarro
positivas e negativas. O teste é usado como complemento dos exames de baciloscopia e cultura.
INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 – detecta e identifica simultaneamente 16 espécies de
micobactérias, dentre elas o complexo M. tuberculosis. Baseado nas diferenças da região
espaçadora 16S-23S rRNA, pode ser feito a partir de cultura líquida ou sólida.
DIAGNÓSTICO TB-HIV
● Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV
● Utilizar TR (Preferencial) para identificação de HIV em pessoas com TB
● Caso o teste anti-HIV seja positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Serviço de
Atenção Especializada (SAE) ou Unidades Dispensadoras de Medicamentos para PVHIV
mais próximos de sua residência, a fim de dar continuidade ao tratamento da TB e iniciar
tratamento para HIV.
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TRATAMENTO
● A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos
medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a
adequada operacionalização do tratamento.
● A associação medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente são os
princípios básicos para o adequado tratamento, evitando a persistência bacteriana e o
desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando, assim, a cura do paciente.
● O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que
permite interromper a cadeia de transmissão.
Esquema Básico Adultos ( >10 anos )
Fase intensiva de 2 meses
Esquema RHZE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) sob a forma de DFC,
Fase de manutenção de 4 meses
Esquema RH (Rifampcina + Isoniazida) (DFC)
Crianças (< de 10 anos de idade)
Fase intensiva
RHZ (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida)
Fase de Manutenção
RH (Rifampicina + Isoniazida)
Os medicamentos devem ser ingeridos diariamente e de uma única vez.
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Meningoencefalite e Osteoarticular
A exceção é nos casos de pacientes com meningite por tuberculose, os quais, na fase de
manutenção, são tratados por 7 meses e com a associação de um corticosteróide oral
(prednisona, na dose 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou um corticosteróide i.v. (dexametasona, na
dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia, por 4-8 semanas). Os medicamentos são em comprimidos em DFC.
Cada comprimido contém 150 mg de rifampicina, 75 mg de isoniazida, 400 mg de pirazinamida e
275 mg de etambutol.
*Quadro de Medicamento para paciente com hepatopatias*
Tratamento de Infecção Latente
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Efeitos Adversos aos Medicamentos
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TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
❖ Miliar
Também conhecida como tuberculose hematogênica generalizada, a tuberculose miliar ocorre
quando uma lesão tuberculosa ulcera em um vaso sanguíneo, disseminando milhões de bacilos
da tuberculose pela circulação sanguínea e ao longo do corpo. Pode ocorrer disseminação maciça
descontrolada durante a infecção primária ou após a reativação de um foco latente.
Frequentemente, são afetados pulmões e medula óssea, mas qualquer local pode ser envolvido.
Tuberculose miliar é mais comum entre
Crianças < 4 anos de idade
Pessoas imunocomprometidas
Idosos
Tuberculose miliar
Tuberculose miliar
BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Os sintomas incluem febre, calafrios, fraqueza, mal-estar e frequentemente dispneia progressiva.
A disseminação intermitente de bacilos tuberculosos pode leva à febre de origem indeterminada
prolongada. O envolvimento de medula óssea pode produzir anemia, trombocitopenia, ou uma
reação leucemóide.
❖ Ganglionar
É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em
crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e
posterior, além da supraclavicular.
Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior
comprometimento do estado geral.
Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si
e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a
inflamação da pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou
ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos. A biopsia de
gânglio pode cursar com fístula no pós-operatório.
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❖ Óssea
É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas
entre a quarta e a quinta década de vida.
Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer
em outros locais.
A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50%
de todos os casos de TB óssea. Ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar e
seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
❖ Urinária
A infecção do rim pode se apresentar como pielonefrite (p. ex., febre, dor lombar e piúria) sem o
patógeno habitual de vias urinárias na cultura de rotina (piúria estéril). A infecção geralmente se
dissemina para a bexiga e, em homens, para a próstata, as vesículas seminais, ou o epidídimo,
provocando um aumento na massa escrotal. A infecção pode se disseminar para o espaço
perinefrético e abaixo do músculo psoas, causando, algumas vezes, um abscesso na coxa
anterior.
Salpingooforite pode ocorrer após a menarca, quando as tubas uterinas ficam vascularizadas. Os
sintomas incluem dor pélvica crônica e esterilidade, ou gestaçãoectópica na cicatriz tubária.
❖ Pleural
É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV.
Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica.
A tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse
seca, em 60%.
Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda.
Nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia.
O líquido pleural tem características de exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento
tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%).
Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como critério
diagnóstico de TB. A cultura para TB do escarro induzido é positiva em até 50% dos pacientes,
mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural
Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o
espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também
pneumotórax secundário à fístula broncopleural. Clinicamente, é indistinguível de um empiema
pleural por bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na TB pleural, o rendimento da
baciloscopia direta e da cultura para TB no líquido do empiema tuberculoso é alto.