SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL E SUAS CAUSAS

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL E SUAS CAUSAS
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 
Etiologia 
Mnemônico PALM-COEIN (estruturais/não estruturais): 
• Pólipo 
• Adenomiose 
• Leiomioma 
• Malignidade 
 
• Coagulopatia 
• Ovulatória 
• Endometrial 
• Iatrogênica 
• Não classificada (lesões locais ou disfunções 
sistêmicas) 
 
Causas na infância 
 
Causas no menacme 
 
Causas na perimenopausa 
 
Causas na pós-menopausa 
• Atrofia de endométrio (60-80%) 
• TRH (15-25%) 
• Pólipo endometrial (2-12%) 
• Hiperplasia endometrial (5-10%) 
• CA de endométrio (10%) 
 
Diagnóstico 
• História clara do sangramento 
• Exame físico geral, abdominal e pélvico 
• Beta-HCG 
• Hemograma completo 
• USG para avaliar alterações estruturais 
 
Avaliação secundária 
• Histerossonografia 
• Histeroscopia 
• Biópsia de endométrio 
• Investigação de coagulopatia 
• Provas de função tireoidiana 
• Dosagem de prolactina 
 
Tratamento 
• Causas estruturais 
o Pólipos: polipectomia histeroscópica 
o Miomas 
▪ Farmacológico 
▪ Cirúrgico se refratário 
▪ Embolização de artérias uterinas 
▪ Histerectomia na impossibilidade 
de miomectomia e sem desejo de 
preservar fertilidade 
o Adenomiose 
▪ Histerectomia 
o Malignidade → individual 
• Causas não estruturais 
o Tratamento hormonal 
▪ Combinados 
▪ Progestágeno oral cíclico ou 
contínuo → sangramentos 
inesperados (atrofia endometrial) 
▪ Progestagênio injetável 
▪ DIU 
 
 
o Tratamento não hormonal 
▪ Anti-inflamatórios 
• Ácido mefemânico 
▪ Anti-fibrinolíticos 
• ácido tranexâmico 
o CI: insuficiência 
renal ou 
tromboembo-
lismo 
▪ Análogos do GnRH 
 
Tratamento agudo 
A escolha do tratamento depende da estabilidade 
hemodinâmica, nível de hemoglobina, da suspeita da 
etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas 
pela paciente, do desejo reprodutivo. 
 
• Medicamentoso 
o Estrogênio conjugado 25mg 4/4h EV 
o Estradiol isolado VO 
o ACO 
o Progestagênios isolados (medroxi-
progesterona, noretisterona, megestrol) 
o Ácido tranexâmico 10mg/kg 8/8h EV 
o AINES 
• Cirúrgico 
o Ablação endometrial 
o Embolização da artéria uterina 
o Histerectomia 
o Balão de tamponamento 
 
LEIOMIOMA UTERINO 
• Tumor benigno, extremamente raro malignizar 
• 20-30% das mulheres em idade fértil 
• > 40% das mulheres > 40 anos 
• Sintomático em apenas 50% dos casos 
• Raro antes do menacme 
• Geralmente regride após a menopausa 
 
São tumores hormônio-dependentes → estradiol e 
progesterona promovem seu crescimento no menacme. 
 
Fatores de risco 
• Idade entre 35-50 anos 
• Raça negra (dx mais jovem e tumores maiores e 
mais numerosos) 
• Antecedente familiar 
• Obesidade (aumento de 20% a cada 10kg de ganho) 
 
Fatores de proteção 
• Paridade 
• Uso de anticoncepcional oral combinado 
• Tabagismo 
Clínica – depende da localização 
• Assintomático (50%) 
• Sangramento genital aumentado 
• Dor pélvica crônica ou aguda (torção, infarto, 
degeneração) 
• Aumento do volume abdominal → constipação, 
obstrução intestinal, dor na defecação 
• Infertilidade 
 
Classificação 
• Subseroso → sintomas somente se muito 
volumosos 
• Intramural → podem cursar com aumento da 
intensidade e/ou duração do fluxo menstrual 
• Submucoso → sangram mais e maior associação 
com infertilidade (altera endométrio) 
 
 
 
Tipos de degeneração 
• Hialina 
• Gordurosa 
• Hemorrágica 
• Cística 
• Necrobiose asséptica/ rubra/vermelha 
• Calcificação 
 
Diagnóstico 
• Exame pélvico completo + exame de imagem → 
USG transvaginal, RM (suspeita de malignidade), 
histeroscopia 
• Definitivo = anatomopatológico 
• Diagnóstico diferencial com leiomiossarcoma, 
adenomioma, pólipo endometrial, endometriose, 
CA de endométrio, sarcoma de útero e até gravidez. 
 
USG 
• Nódulos hipoecogênicos e podem apresentar 
calcificações ou tênues reforços acústicos se 
degeneração cística 
• Contornos dependem da existência de 
pseudocapsula 
• Vascularização predominantemente periférica 
(compostos de musculatura lisa) 
 
Histeroscopia 
É um exame que consiste na introdução de uma ótica fina 
pelo canal cervical, para avaliação da cavidade uterina, 
possibilitando a visão direta dos miomas submucosos, assim 
como de outras lesões ali localizadas. 
 
Deve ser realizada, de preferência, na primeira fase do ciclo 
menstrual, tendo elevada acurácia, com sensibilidade de 
88% a 100% e especificidade próxima a 100%. 
 
Classificação FIGO 
• Submucosos 
o G0 = totalmente intracavitário 
o G1 = < 50% intramural 
o G2 = ≥ 50% intramural 
• Intramurais 
o G3 = totalmente intramural, mas atinge o 
miométrio 
o G4 = intramural 
• Subseroso 
o G5 = ≥ 50% intramural 
o G6 = < 50% intramural 
o G7 = subseroso pediculado 
• Nenhuma relação com o miométrio 
o G8 = cervical ou parasitário 
 
 
 
Tratamento clínico 
• Assintomáticas = acompanhamento clínico e 
ultrassonográfico 
• Tratamento não hormonal 
o Antiinflamatórios não hormonais = inibem 
prostaciclinas, reduzindo sangramento 
o Antifibrinolíticos = ácido tranexâmico 
• Tratamento hormonal 
o Anticoncepcional oral combinado 
o Progestágeno isolado 
o LNG-IUS (mirena) 
o Agonistas do GnRH = reduz esteroides 
sexuais e podem causar amenorreia e 
reduzir o volume dos nódulos e do útero 
em até 50% → hipoestrogenismo, 
alteração do humor, redução da densidade 
mineral óssea (“castração química”) 
▪ Pode usar 2-3 meses antes da 
miomectomia 
 
Tratamento cirúrgico 
• Conservador = se desejo de gestação = 
miomectomia 
o Via histerocópica → submucoso, com 
fatiamento do mioma e enucleação 
o Via laparoscópica → intramural/subseroso 
de 7 a 10cm únicos ou acompanhados de 
até quatro a seis nódulos menores 
o Via laparotômica → nódulos muito grande 
e/ou numerosos 
• Conservador = embolização de artérias uterinas se 
falha de tto prévio, recidiva, paciente sem condição 
de cirurgia. 
o CI = infecção genitourinária ativa, suspeita 
ou confirmação de malignidade, Artropatia 
grave, alergia ao contraste iodado, 
doenças autoimunes ativas, nódulos 
pediculados, DRC, coagulopatias/ uso de 
anticoagulantes e gravidez. 
o Há risco de amenorreia e também de 
falência ovariana prematura, assim como 
de histerectomia, diante de complicações 
do procedimento 
• Definitivo = se prole definida = histerectomia com 
salpingectomia bilateral 
 
SOP 
Hoje a SOP é olhada como uma doença metabólica, com 
todas as suas implicações. O foco deixou de ser 
exclusivamente o sistema reprodutor, mas sim o organismo 
como todo. Tem prevalência de 6 a 16%. 
 
Doença caracterizada por: 
• Hiperandrogenismo 
• Anovulação crônica 
 
Fisiopatologia 
• Hiperandrogenismo (origem ovariana, adrenal e/ou 
periférica) 
o Produção hepática de SHBG reduzida → 
aumento de androgênios e estrogênios 
livres circulantes 
o Atresia folicular → ↓↓↓ FSH 
• Produção periférica de estrona 
o ↓ Dopamina hipotalâmica 
▪ ↑↑pulsatilidade do GnRH → 
↑LH → hiperestímulo das células 
da TECA 
▪ Aumento da secreção hipofisária 
de prolactina → ↑↑Secreção 
adrenal de SDHEA 
• Aumento da resistência insulínica 
o Produção hepática de SHBG reduzida 
o Hiperestímulo das células da TECA 
• Microscistos produtores de inibina 
o ↓↓FSH = levando ao aumento na relação 
LH/FSH 
Quadro clínico 
• Resistência insulínica → acantose nigricans 
• Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico 
o Clínico 
▪ Acne 
▪ Alopécia 
▪ Hirsutismo = Indice de Ferriman ≥ 
8 
▪ Clitoromegalia 
▪ Oleosidade da pele e couro 
cabeludo 
o Laboratorial 
▪ Testosterona total (VR = 15-
80ng/dL em mulheres) 
▪ SHBG (VR = 18-114 nmol/L) 
• Anovulação 
o Irregularidade menstrual 
▪ Oligomenorreia = intervalo > 36d 
e < 90d 
▪ Amenorreia = intervalo > 90d 
o SUA não estrutural – Ovulatória 
o Infertilidade 
 
Alterações da SOP• ↑ Androgênios 
• ↑ Estrogênio 
• ↑ Prolactina 
• ↑ LH e ↓FSH 
• ↓ SHBG 
• ↓ Progesterona 
 
Diagnóstico 
Critérios de Rotterdam 
2 dos 3 critérios: 
• Ovários policísticos ao USG 
o ≥ 12 folículos de 2 a 9mm ou 
o ≥ 10cm3 ovário 
• Anovulação ou oligomenorreia 
• Hiperandrogenismo 
 
Essa definição não se aplica em mulheres em uso de 
anticoncepcionais orais. Mulheres que estejam 
menstruando regularmente deverão ser submetidas à 
avaliação US na fase folicular precoce (3-5º dia do ciclo). 
Mulheres com oligo/amenorreia poderão ser submetidas 
à US ao acaso ou do 3º-5º do fluxo menstrual após 
sangramento induzido por progestogênios. 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Tumor ovariano produtor de androgênio → 
dosagem de testosterona total > 200) 
• Tumor de suprarrenal produtor de androgênio → 
dosagem de S-DHEA > 700 
• Gravidez → beta-HCG 
• Falência ovariana precoce → solicitar FSH 
• Hiperplasia adrenal congênita → 17-OH-
progesterona elevado por deficiência de 21-
hidroxilase 
• Distúrbio tireoidiano → TSH 
• Síndrome de Cushing → teste ACTH 
 
Avaliação de síndrome metabólica 
3 dos 5 critérios fazem o diagnóstico 
• CA > 88 cm 
• Triglicérides ≥ 150* 
• HDL < 50 
• PA ≥ 130/ 85* 
• Glicemia jejum ≥ 100 
 
*Também é considerado um critério se o indivíduo estiver 
fazendo uso de medicações para tratamento dessas 
alterações. 
 
Tratamento 
Objetivos: 
• Controle da irregularidade menstrual 
• Tratar hirsutismo 
• Desejo de gestação 
• Manejo da resistência insulínica 
 
Mudança do estilo de vida = 1ª linha 
• Dieta 
• Exercício físico 
• Perda de peso (5-10% = volta a ciclar em 80%) 
 
Desejo de gestação 
• Citrato de clomifeno (indutor da ovulação) 50-
150mg/dia por 5 dias a partir do 3º ou 5º dia do 
ciclo menstrual. Limitado a 6 ciclos. 
o Se necessário: + metformina 
• Pode usar inibidor da aromatase = Letrozol 
o Dose inicial é de 2,5 mg/ dia por 5 dias, 
podendo aumentar até 7,5 mg dia. 
• Gonadotrofinas 37,5 a 50,0 UI/dia. Até 6 ciclos. 
Irregularidade menstrual, sem desejo de gestar 
• ACO ou progesterona 
o Progestágeno inibe LH → reduz conversão 
de testosterona na forma ativa 
o Estrogênio aumenta SHBG → reduz 
androgênios circulantes 
o Os derivados progestínicos com menor 
atividade androgênica (gestodeno, 
desogestrel) ou maior atividade anti-
androgênica (ciproterona, drospirenona) 
têm um perfil metabólico e biológico mais 
favorável 
o Recomenda-se ACO com baixa dosagem de 
etinilestradiol (20 ou 30 mg). 
o O progestogênio oral isolado ou o sistema 
intrauterino contendo levonogestrel (SIU-
LNG) também podem ser utilizados. 
Hirsutismo 
• Acetato de ciproterona 
• Depilação a laser 
• Contraceptivos orais 
• Espironolactona = aumento do clearance dos 
androgênios (inibição da síntese de aldosterona), 
inibição da atividade da 5a-redutase e da síntese de 
androgênios ovarianos e adrenais, elevação da 
SHBG e pelo bloqueio receptores androgênicos 
específicos da pele. 
o Dose inicial de 100mg/dia, podendo 
evoluir para 200-300mg/dia. 
 
Resistência insulínica 
• Mudança de estilo de vida 
• Pode associar com metformina (age na supressão 
da gliconeogênese hepática e na recaptação 
periférica da glicose) 
o A dose recomendada é de 850 mg a 
2.500mg/ dia (dividida em duas a três 
vezes), sendo habitualmente iniciada em 
doses menores, que podem ser 
aumentadas de acordo com 
acompanhamento clínico 
• A cirurgia bariátrica também pode trazer benefícios 
em mulheres com SOP e IMC superior a 35 Kg/m², 
melhorando irregularidade menstrual e hirsutismo, 
entre outras manifestações da SOP. 
 
Outras causas de hirsutismo 
Ovariana SOP 
Tumores 
Adrenais Hiperplasia adrenal congênita 
Tumores 
Cushing 
Hipofisária Hiperprolactinemia 
Acromegalia 
Periférica Idiopático 
 
 
 
 
 
 
 
ADENOMIOSE 
Invasão benigna do endométrio no miométrio > 2,5mm de 
profundidade. 
 
Quadro clínico 
• 40-50 anos de idade 
• Sangramento uterino anormal 
• Dismenorreia 
• Dor pélvica crônica 
• Aumento uterino difuso ao exame físico 
• Infertilidade 
 
Algumas mulheres podem apresentar miomas, pólipos e 
endometriose concomitantes. 
 
Classificação 
• Superficial (40%) 
• Intermediário (40-80%) 
• Profundo (80%) 
 
Fatores de risco 
Exposição estrogênica 
• 40-50 anos 
• Menarca precoce (< 10 anos) 
• Ciclos menstruais curtos 
• Uso prévio de contraceptivo hormonal e tamoxifeno 
• IMC elevado 
• Multiparidade (>2) 
• História de abortamento 
• Cirurgia uterina prévia 
 
Diagnóstico 
• USG transvaginal → recomendado pré-menstrual 
(adenomiose mais proeminente) 
o Aumento do volume uterino sem nódulos 
miomatosos, formato globoso 
o Assimetria entre as paredes uterinas 
o Heterogeneidade difusa ou focal 
o Cistos anecoicos no miométio e estrias 
radiadas partindo do endométrio 
o Aspecto de “queixo suíço” 
• RM 
o Espessura da zona juncional > 12mm 
o Focos de alta densidade na zona juncional 
• Histerossalpingografia 
o Sinal de Dionisi = irregularidade da 
superfície miometrial 
• Definitivo = histopatológico 
 
Adenomiose = forma difusa 
Adenomioma = configuração focal da doença (pólipo) 
 
Tratamento 
• Clínico 
o ACO = bloqueia esteroides ovarianos 
o Progestágenos = decidualização 
endometrial e atrofia 
o Análogos GnRH = hipoestrogenismo 
acentuado 
o SIU-LNG = decidualização do endométrio e 
redução do fluxo 
o Inibidores da aromatase (danazol) 
• Cirúrgico 
o Histerectomia = bem indicada nas 
mulheres com prole concluída, geralmente 
após os 40 anos de idade, com sintomas 
intensos de sangramento uterino anormal 
e dismenorreia, que não responderam a 
outra terapêutica 
o Cirurgia conservadora 
 
ENDOMETRIOSE 
Implantação endometrial fora da cavidade uterina. Doença 
crônica, benigna, estrogênio-dependente e de natureza 
multifatorial. 
 
Teorias da fisiopatologia 
• Teoria da menstruação retrógrada 
• Teoria da metaplasia celômica 
• Teoria de alterações genéticas/epigenéticas 
 
Fatores de risco 
• HF de 1º grau 
• Nuliparidade 
• Primípara tardia 
• Menarca precoce 
• Malformação (útero bicorno/didelfo) 
• Estenose cervical 
• Ciclos curtos e fluxo aumentado 
• Excesso de álcool e café 
• IMC reduzido 
 
Locais mais comuns 
• 1º >>>> ovário 
• Ligamento uterossacro 
• Fundo de saco posterior 
• Folheto posterior do ligamento largo 
• Fundo de saco anterior 
• Extragenital: intestino 
 
Infiltrativa se > 5mm 
 
Quadro clínico 
• Dismenorreia (62,2%) 
• Dor pélvica crônica/acíclica 
• Dispareunia (+ de profundidade) 
• Alterações urinárias 
• Alterações intestinais cíclicas (constipação, 
distensão abdominal, disquezia, dor anal) 
 
Ao exame: 
• Massa anexial palpável 
• Nódulo vaginal doloroso 
• Útero com menor mobilidade 
• Dissociação entre gravidade e intensidade das 
lesões 
 
Diagnóstico 
• Clínica 
• USG pélvico e transvaginal – com preparo intestinal 
• RM – Ruim para implante pequeno e para lesão 
superficial 
• Definitivo = videolaparoscopia (visualização + 
histopatológico) = padrão-ouro, mas não precisa ser 
solicitado para diagnóstico. 
• CA 125 – casos moderados e graves → usado para 
controle do tratamento e analisar recidiva 
 
Lesões típicas 
• Negras – inativas (regressão) 
• Vermelhas – ativas (início?) 
• Brancas: aderências/cicatriz 
 
Lesões atípicas 
Vesículas, lesões vermelhas em chama de vela; defeitos 
peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências no hilo 
ovariano ou fundo de saco posterior. 
 
Tratamento 
O tratamento deve ser direcionado para as queixas da 
paciente, assim como para a localização e extensão da 
doença. 
 
• Clínico = alívio dos sintomas álgicos e melhora da 
qualidade de vida 
o Progestágenos = bloqueio ovulatório e 
inibição do crescimento endometrial com 
consequente atrofia das lesões▪ Acetato de noretindrona 2,5 a 
10mg/dia contínuo (derivado da 
testosterona) 
▪ Dienogeste 2mg 
▪ Gestrinona 2,5 a 5mg/dia (efeitos 
colaterais antrogênicos) 
▪ DIU 
▪ Acetato metroxiprogesterona 
150mg a cada 3 meses 
o ACO = decidualização e atrofia do tecido 
endometrial ectópico 
o Danazol 100-200mg/dia = inibe LH e 
esteroidogênese, bloqueando a ovulação e 
cria um ambiente hipoestrogênico 
o Agonistas GnRH = inibe LH e FSH (castração 
química) 
▪ Acetato de gosserrelina 3,6 ou 
10,8mg SC a cada 28 ou 90 dias 
▪ Acetato de leuprolida 3,75 ou 
11,25mg IM a cada 29 ou 90 dias 
▪ Pamoato de triptorrelina 3,75 IM 
a cada 28 dias 
o Inibidores da aromatose = off-label 
▪ Letrozol 2,5mg/dia 
▪ Anastrozol 1mg/dia 
• Cirúrgico com remoção dos focos via laparoscopia 
ou laparotomia 
o Tratamento clínico ineficaz ou 
contraindicado por algum motivo 
o Endometrioma ovariano > 4cm3 
o Lesão em ureter, íleo, apêndice ou 
retossigmoide (com sinais de suboclusão) 
o Sintomas incapacitantes 
o Reprodução assistida sem gestação 
 
Tratamento infertilidade 
• Se já realizou cirurgia e teve recidiva ´= FIV 
• Endometrioma ovariano grande = cirurgia 
• Idade avançada, muito tempo de infertilidade, 
reserva ovariana escassa e outros fatores de 
infertilidade = FIV 
 
Endometrioma 
• Deve-se retirar a capsula durante a cirurgia para 
evitar recidiva, mas pode levar o parênquima 
ovariano e diminuir a reserva 
• A ooforectomia pode ser discutida com a paciente 
em casos de recorrência, endometriomas 
unilaterais muito grandes ou na suspeita de 
malignidade