Obstetrícia, manejo de DMG

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Obstetrícia, 04.05.23, semana 04.
Manejo de DMG
· Após o diagnóstico #IMPORTANTE
- Monitorização glicêmica;
- Dieta;
- Atividade física;
- Insulinoterapia.
· Manejo multidisciplinar
Encaminhar ao nutricionista, psicólogo, médico especialista e enfermeiro.
· Terapia nutricional
O ideal é que seja feito com o nutricionista.
- Avaliação antropométrica: IMC e tabela de ganho de peso.
 Focar no limite inferior do ganho de peso permissivo.
- Avaliação dos hábitos alimentares: acessibilidade, alimentos in natura e integrais, refeições a cada 3 horas (6 refeições de 1.800 a 2.000kcal/dia), adoçantes (sucralose, stevia e aspartame).
· Exercícios físicos
Diminuem a resistência insulínica. 
Mínimo: 30 minutos 3x/semana. O ideal é 150 minutos/semana.
Moderado: não subir além d e30-40% da FC basal.
Refeição leve antes.
Caminhada, hidroginástica e alongamento.
Desde que não haja contraindicação.
- Contraindicações maternas: doenças cardíacas (com repercussão), anemia grave, HAC e pré-eclâmpsia e doença pulmonar (restritiva).
- Contraindicações obstétricas: trabalho de parto prematuro atual, gestação múltipla, incompetência istmocervical, RPMO, placenta prévia e hemorragias do segundo e terceiro trimestre.
· Manejo médico
- Consultas frequentes: 7 a 14 dias.
- Glicosímetro: dextros (perfil simples): jejum e 1 hora ou 2 horas após café, almoço e jantar.
 IMPORTANTE: de acompanhamento.
#ATENÇÃO: valor obtido a partir do início das refeições. Mulheres com Ht entre 30% e 55% os valores podem vir alterados.
O ideal: pré-prandial > 70 e pós-prandial > 100.
MS criou duas estratégias: viabilidade financeira e disponibilidade técnica total e viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial.
IMPORTANTE: dieta + exercícios físicos controlam de 70 a 85% dos casos de DMG.
Conferir dados no glicosímetro.
· Mau controle glicêmico
30% dos valores alterados OU média glicêmica > 120mg/dl.
Indicativo de insulinoterapia.
A insulina de escolha é a NPH.
 Pico da NPH.
· Manejo da insulina
NPH em 3 doses diárias.
- Dose: 0,5UI/kg/dia dividido em ½ + ¼ + ¼ 
Exemplo: 80kg x 0,5 = 40UI: 20 + 10 + 10.
 IMPORTANTE.
- Controle glicêmico: 6 vezes ao dia: jejum, pré-almoço, pré-jantar, 1 hora ou 2 horas pós-café, pós-almoço e pós-jantar. Ideal.
· IMPORTANTE.
Pré-prandial > 70 e pós-prandial > 100.
O ajuste será de acordo com o perfil e horário inadequado.
Em algumas situações será necessário introduzir a insulina regular (lispro e asparte – ultrarrápidas, válidas em hipoglicemias).
Quando as glicemias estão alteradas sem padrão específico aumentar a dose de NPH: aumentar 2 UI em cada dose.
Quando as glicemias estão alteradas em padrão específico, exemplo pós-prandial iniciar regular (ação rápida).
#PEGADINHA: o que fazer se a glicemia de jejum estiver alterada? Introduzir a aferição da glicemia as 03 horas da madrugada: a meta glicêmica é de 100.
- Se estiver fazendo hipoglicemia: reduzir insulina da noite;
- Se estiver fazendo hiperglicemia: aumentar a insulina da noite;
- Se estiver em euglicemia: orientar melhor alimentação da noite ou higiene do sono.
· NPH + regular
- Manhã: aplica as duas juntas.
- Almoço: aplica as duas juntas.
- Noite: no jantar aplicar a regular e as 22 horas aplicar a NPH.
ATENÇÃO: a insulina regular deve ser aspirada primeiro, pois ela tem ação rápida. 
· Hipoglicemia
É considerada quando o dextro < 70mg/dl.
- Quadro clínico: alterações do humor, fome, dor de cabeça, sudorese, tontura, visão turva, cansaço extremo ou palidez e tremores.
· Hipoglicemiantes orais
· Metformina
Categoria B (FDA - EUA).
SEM eventos adversos graves a médio prazo. SEM dados a longo prazo.
Porém, a Anvisa NÃO liberou, mas o MS e a Febrasgo liberaram. 
NÃO deve ser a primeira escolha e a paciente deve consentir.
- Monoterapia: sem adesão à insulina.
- Associada à insulina: difícil controle glicêmico.
Dose de 500 a 2.500mg/dia.
Junto ou logo após das refeições.
- Quando utilizar? Não acessibilidade à insulina, dificuldade na autoadministração de insulina, estresse para a paciente (determina restrição alimentar) – mesmo orientada, necessidade de doses altas diárias de insulina (>100UI) e ganho de peso excessivo em uso de insulina.
ATENÇÃO: NÃO há estudos que mostram benefícios dos outros hipoglicemiantes orais.
· Seguimento
- USG obstétrica mensal a partir de 28 semanas;
- Perfil biofísico fetal;
- Retornos semanais ou de acordo com controles. Não ultrapassar 3 semanas.
· Parto
- 40 semanas se bom controle.
- Macrossomia imediato.
- Difícil controle glicêmico avaliar bem, se antes de 37 semanas, devido a desconforto respiratório.
Via de parto obstétrica. 
· Intraparto
86% não necessitam de insulina.
Glicemia entre 70 e 120.
Dextro a cada: 1 a 2 horas, se inulina e 4 horas, se controle com dieta.
· Pós-parto imediato
Suspender dieta.
Suspender insulina ou hipoglicemiante.
Suspender perfil glicêmico.
· Saiu a placenta, quedas hormonais.
· Pós-parto
Em 6 semanas TOTG 75g (0 e 2 horas).
Benefício amamentação (>3 meses).
Risco de DM: 5% de DM2 e 25% de intolerância à glicose.
IMPORTANTE.
· Se normal após puerpério
Anualmente: TOTG 75g, glicemia de jejum e HbA1C.
· DM prévio
· Controle glicêmico
4, 6 ou 7 vezes ao dia: jejum, pré-almoço, pré-jantar, 3 horas, 1 hora pós-café, pós-almoço e pós-jantar.
 Valor obtido a partir do início das refeições.
Pré-prandial > 70 e pós-prandial > 100.
· Tratamento DM2
- Dieta: reforçar orientações e importância do perfil glicêmico simples (4 aferições/dia).
- Dependentes de insulina: reavaliar esquema utilizado e perfil glicêmico completo (6 aferições/dia).
- Hipoglicemiantes orais: trocar por insulina (controverso), introduzir, se dose total, insulina > 100UI.
· Tratamento DM1
- Dieta: reforçar orientações e importância do perfil glicêmico completo.
- Reavaliar esquema de insulina utilizado.
- Bomba de insulina.
· Insulinoterapia #IMPORTANTE
Esquema multifracionado 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida.
 IMPORTANTE.
· Acompanhamento
USG morfológica 1º e 2º trimestres.
USG obstétrico mensal.
Ecocardiograma fetal 26-28 semanas.
· Parto
· Puerpério
Ajustes nas medicações e doses controle glicêmico prévio à gestação.
Hipoglicemiantes oral mantidos.
Insulina: bom controle dose prévia à gestação. Controle ruim metade da dose final da gestação.
Dextro antes da amamentação pelo risco de hipoglicemia.