Diabetes Mellitus Gestacional

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Diabetes Mellitus Gestacional 
Epidemiologia
Doença muito prevalente no mundo. São 415 milhões no mundo, sendo 318 com intolerância à glicose. 
Brasil ocupa a 4ª posição no mundo
Responsável por 1 em cada 12 mortes no mundo é associada a DM 
Mulheres: principal fator de risco para DM2 é ter tido DMG
Maior prevalência com aumento da obesidade 
Brasil tem uma população de 20,8% de obesos 
50,8% dos casos de DM é relacionado a obesidade 
Hiperglicemia na gestação leva ao risco de filhos com obesidade, síndrome metabólica e DM
DMG no mundo corresponde a 16,2% das gestantes 
No brasil: 18-25% 
84-90% dos casos de diabetes na gestação são DMG.
Definições
Distúrbios metabólicos (que tem relação com deficiência insulínica) que leva ao quadro de hiperglicemia
Produção
Liberação 
Resistência
· DM1 
Ausência de produção da insulina 
Insulino dependente
· DM2
Redução na produção e liberação da insulina, além de resistência. 
Faz hiperglicemia 
Diabetes Mellitus Gestacional
Fatores de risco: 
DMG anterior 
Idade ≥35 anos
Obesidade
Sedentarismo 
Feto GIG: percentil >90
Antecedente familiar 
Malformação fetal
Óbito fetal anterior 
Polidrâmnio (diabetes causa)
Síndrome hipertensiva
História clínica 
Fisiopatologia
A placenta é o principal causador de resistência insulínica na gestante. 
Ao longo da gestação a placenta vai crescendo e produzindo hormônios, sendo o principal o lactogênio placentário. Mas também há a produção do cortisol e da prolactina. E todos esses hormônios atuam como contra insulínicos, e o lactogênio placentário é o principal deles e esse vai aumentando a sua produção ao longo da gestação. Assim, esse aumento do lactogênio placentário acarreta aumento da resistência insulínica, dessa forma a redução da atuação da insulina no receptor acarreta maior produção de insulina. Mas algumas mulheres conseguem compensar isso, entretanto outras evoluem com diabetes gestacional uma vez que o pâncreas não consegue suprir a necessidade de insulina ao longo da gestação. 
Os hormônios contrainsulinicos na gestação tem a intenção de fornecer mais glicose para o feto. 
Diagnóstico: 
· TOTG: teste padrão para o diagnóstico do DMG.
Jejum: ≥ 92
1h depois: ≥ 180
2h depois: ≥ 153
Realizado entre 24-28 semanas (porque ao longo da gestação o lactogênio placentário vai subindo)
Deve ser realizado pela manhã (jejum de pelo menos 8 horas)
Apenas um resultado alterado basta para determinar.
# O teste oral de tolerância à glicose está contraindicado em gestantes com história de cirurgia bariátrica pelo risco de dumping. Nesses casos, é recomendado repetir apenas a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação, caso a glicemia de jejum no início do pré-natal seja menor do que 92 mg/dL.
· OVERT DIABETES: A mulher não tem o diagnóstico de DM2 mas tem glicemias tão altas durante a gestação que é possível fazer o diagnóstico ainda na gestação. 
Glicemia de Jejum ≥ 126
TOTG ≥ 200 após 2 horas
Glicemia ocasional ≥ 200 com algum sintoma
HbA1C ≥ 6,5 
Seguimento é feito como diabetes pré gestacional.
#Quem já tem diagnóstico não realiza TOTG entre 24-28 semanas. Quem tem Glicemia < 92 no início, deve ser realizado. 
· Início de pré natal < 20 semanas: 
Glicemia de Jejum imediatamente 
GJ ≥ 126: DM prévio a gestação 
GJ 92-125: DMG 
GJ < 92: normal 
realiza TOTG com 24-28 semanas 
· Início do pré natal 20-28 semanas: 
Entre 24 a 28 semanas faz o TOTG
· Início do pré natal > 28 semanas: 
TOTG imediatamente
 
Se não tiver viabilidade financeira: 
· Início do pré natal ou qualquer idade gestacional: 
Glicemia de Jejum: 
≥ 126: DM prévio a gestação 
92-125: DMG 
<92 e <24 semanas: 
faz GJ entre 24-28 semanas
≥126: DM prévio 
92-125: DMG 
< 92: normal
Risco fetal e neonatal: 
GIG (percentil >90) e macrossomia (>4kg)
Hipóxia fetal
Óbito fetal intra útero
Desconforto respiratório 
Hipoglicemia neonatal
Policitemia
Hipoglicemia RN
A hemoglobina glicada maior que 6% no período periconcepcional está relacionada a maior incidência de malformações fetais. 
Risco para o feto: 
Obesidade
Síndrome metabólica
DM
Hipertensão
Risco Materno
Infecções (ITU e corrimentos)
Polidrâmnio
Pré eclâmpsia 
TPP
RPMO
Atonia uterina 
Cesárea
Risco futuro de diabetes e intolerância a glicose (obesas e usuárias de insulina durante a gestação)
Manejo: 
· Terapia nutricional 
Avaliação antropométrica 
IMC (na gestante é diferente)
Tabela de ganho de peso
Avaliação de hábitos alimentares
Orientações da terapêutica nutricional
alimentos in natura, integrais 
Refeições a cada 3 horas ( 6 refeições de 1800 a 2200 kcal por dia)
Adoçantes: sucralose, stevia e aspartame (melhor)
· Atividade física 
Diminuem a resistência insulínica
30 minutos, 3x por semana 
Caminhada
 Hidroginástica (melhora resistência insulinica e dores, postura)
Alongamento 
Naquelas mulheres que não possuem contraindicações (DPP, PP, insuficiência istmo cervical 
· Manejo multidisciplinar
· Consultas frequentes 
7 a 14 dias
· Glicosímetro 
Perfil simples inicialmente:
Jejum
1h após café, almoço e jantar
METAS: 
Jejum ≤ 95
1h pós prandial ≤ 140
2h pós prandial ≤ 120
#Mau controle glicêmico: 
30% dos valores alterados = insulina
20% dos valores alterados + fetopatia ( percentil >70/75 ou >90, polidrâmnio)
Tratamento: 
· Insulina
Iniciada quando se apresenta mais de 30% dos valores glicêmicos alterados
I. NPH
3 doses diárias
Dose: 0,4-0,5 UI/kg/dia: sendo ½ no café + ¼ no almoço + ¼ às 22h
Controle glicêmico 7x ao dia: Jejum, 1h após café, pré almoço, 1h após almoço, pré jantar, 1h após jantar e 3 horas
II. Regular 
Se necessário 
Os alvos glicêmicos são: 
jejum menor do que 95 mg/dL
1 hora após as refeições menor do que 140 mg/dL
2 horas após as refeições menor do que 120 mg/dL. 
A insulinoterapia é indicada quando não se alcança adequado controle glicêmico. 
· HIPOGLICEMIA: 
Alterações do humor 
Fome
Dor de cabeça
visão embaçada
tonteira 
cansaço extremo ou palidez
tremores
Dextro < 70
Correção :
4 balas mastigáveis ou
½ copo de suco de laranja 
1 colher de sopa rasa de açúcar 
· copo de leite (é o que vai manter a glicemia elevada)
A hipoglicemia na gestante torporosa é a prescrição de 300 ml de soro glicosado 5% endovenoso.
O glucagon subcutâneo é indicado quando não se consegue acesso venoso para administração de soro glicosado 5% para correção da hipoglicemia ou ainda, quando não houve melhora após duas correções com soro glicosado 5%.
· Metformina
É considerada categoria B 
Não apresentou eventos adversos graves a médio prazo, mas não tem dados a longo prazo. 
Não deve ser considerada primeira escolha (FEBRASGO usa possibilidade)
Paciente deve consentir (assinar termo)
É usada como monoterapia:
se não adesão à insulina
Associada a insulina:
se difícil controle glicêmico 
Dose de insulina > 100 UI dia 
Dose: 500 a 2500 mg/dia
Junto ou logo após as refeições
Se dificuldade na auto administração de insulina 
Estresse para a paciente (determina restrição alimentar) mesmo orientada
Ganho de peso excessivo em uso de insulina 
Seguimento: 
Hb glicada bimensal
Urocultura bimensal
USG obstétrico mensal a partir de 28 semanas 
PBF (semanal a partir de 34 semanas, mas varia )
Retornos semanais no início
Parto: 
Se bom controle glicêmico: 
40 semanas 
Se macrossomia
imediato
Se difícil controle glicêmico
Avaliar bem se antes de 37 semanas: 
desconforto respiratório 
Via de parto: obstétrico 
· Intraparto: 
86% não necessitam de insulina 
Glicemia entre 70-140 
Dextro a cada: 
1-2h: se precisar de insulina
4h: se controle com dieta
· Se indução 
Alimentação 
⅓ dose NPH pela manhã 
Total de regular (se usar)
Soro glicosado 5%
· Se cesária: 
Jejum 
⅓ da dose de NPH
SUSPENDE A REGULAR 
Soro glicosado 5%
Pós parto imediato: 
Suspende dieta 
Suspende insulina
Perfil glicêmico simples: 
Objetivo: DM2
Glicemia sérica de jejum >126 ou aleatória >200: pensa em DM2
Pós parto: 
Após de 6 semanas: TOTG 75g em 0 e 2 horas 
Normal :
Jejum: <100
2h: <140
Glicemia de Jejum alterado
Jejum 100-125
2h: <140
Intolerância à glicose: 
Jejum <126 
2h: 140-199
DM:
Jejum >126 e/ou 
2h: >200
Se normal apóspuerpério: 
repete anualmente TOTG, GJ e HbA1c
Benefício da amamentação 
Orientar o risco de DM
DM prévio: 
· Insulinoterapia
NPH ⅔ + ⅓ Regular 
1º TRI: 0,5-0,6 UI/kg/dia
2º TRI: 0,7-0,8
3º TRI: 0,9-1,0
· Avaliação fetal: 
USG morfológica 1 e 2º TRI
USG obstétrica mensal 
ECO fetal entre 26-28 semanas (risco de malformação cardíaca)
Vitalidade fetal:
Doppler com 20,26 e 32 semanas
PBF semanal, a partir de 28 semanas 
· Parto 
Mesma coisa da DMG
Restrição de crescimento: 37 semanas 
GIG sem contraindicações 38 semanas 
Contra Indicação para indução: 39-40 semanas
ILA reduzido: 
internação + PBF completo até 39-40 semanas 
Piora do controle glicêmico após 37 semanas:
interna + controle glicêmico até 39-40 semanas 
Impossibilidade de controle glicêmico adequado, apesar de otimização de tratamento: 
37 semanas 
Nefropatia:
37 semanas se Cr >1,4 e ou PTu 24 horas > 3g na 36 semanas ou se piora progressiva da função renal 
· Puerperio
Ajuste das medicações e doses: controle glicêmico prévio a gestação 
DEVEM FAZER DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO PARA EVITAR HIPOGLICEMIA GRAVE