Caso Clínico 1 de Farmacoterapia

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA - CCSST 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DEPARTAMENTO DE FARMACOTERAPIA APLICADA À ENFERMAGEM 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
MC., um adolescente de 15 anos de idade, sofre graves queimaduras ao tentar 
escapar de um incêndio em um centro de treinamento. As queimaduras extensas 
são de primeiro e de segundo graus e atingiram grande parte do corpo, incluindo 
uma queimadura local de terceiro grau no antebraço direito. MC. chega ao setor 
de emergência com dor intensa e é tratado com morfina intravenosa em doses 
crescentes, até relatar o desaparecimento da dor. A dose de morfina é então 
mantida. No dia seguinte, o paciente é submetido a enxerto de pele na região da 
queimadura de terceiro grau. Durante a operação, o anestesista administra uma 
infusão intravenosa contínua de remifentanil, com uma dose de morfina por 
injeção intravenosa direta 15 minutos antes do término da cirurgia. No final da 
cirurgia e nos 4 dias seguintes, MC. recebe morfina intravenosa através de um 
dispositivo de analgesia controlado pelo paciente. À medida que as queimaduras 
vão cicatrizando, a dose de morfina é reduzida de modo gradativo e, por fim, 
substituída por um comprimido contendo a associação codeína/acetaminofen. 
 
 
 
 
 
1 - A percepção de dor resulta do processamento neuronal e da transmissão 
de estimulação sensorial nociva, que ocorre na periferia, mas que é 
percebida no sistema nervoso central. Quando MC foi queimado, quais vias 
foram responsáveis pela transmissão sequencial e modulação dessa 
estimulação sensorial? 
 
Vias da Dor e nocicepção: Vias periférica, ascendente e descendente 
 
2 – MC foi tratado com opióides, morfina e remifentanil por via intravenosa na 
sua apresentação inicial e no perioperatório. Qual é o mecanismo de ação 
através do qual esses medicamentos aliviam a dor? 
 
A morfina liga-se aos receptores do tipo Mu opióides no sistema nervoso 
central (SNC), causando inibição das vias ascendentes da dor, alterando a 
percepção e a resposta à dor; produz depressão generalizada do SNC. 
 
Os opióides atuam promovendo a abertura dos canais de potássio e a inibição 
da abertura de canais de cálcio controlados por voltagem. Causando assim, 
hiperpolarização e redução da excitabilidade neuronal. 
 
Além disso, ocorre redução da liberação de transmissores (pela inibição da 
entrada de Ca2+). Contudo, os opióides também aumentam a atividade em 
algumas vias neuronais. Esse efeito ocorre devido a um processo de 
desinibição, em que acontece excitação dos neurônios de projeção por 
supressão da atividade de interneurônios inibitórios. 
 
O remifentanil é o mais recente opióide proposto para uso em anestesia. A 
característica que o diferencia dos demais opióides é o seu metabolismo. O 
remifentanil é um éster que, degradado por esterases plasmáticas e teciduais, 
origina metabólitos praticamente inativos com relação aos receptores µ. Além 
disso, possui volumes de distribuição extremamente pequenos. Da combinação 
destes dois fatores, resulta o efeito ultracurto do remifentanil. Tanto a 
velocidade com que se obtém equilíbrio entre as concentrações plasmática e 
cerebral como a velocidade com que ambas as concentrações decaem, após 
dose única ou interrupção da infusão, são extremamente elevadas. Por outro 
lado, ao contrário do que ocorre com alfentanil e sulfentanil, o valor da meia-
vida de eliminação plasmática é baixo, independentemente da duração da 
infusão. Isto indica que não há acúmulo da droga, mesmo após administração 
de altas doses por períodos de tempo prolongados. 
 
 
3- À medida que as queimaduras foram cicatrizando, a dose de morfina de MC 
foi reduzida de modo gradativo, e foi administrado um comprimido 
contendo a associação codeína/acetaminofen para controle da dor. Qual é o 
fundamento lógico para o uso deste medicamento de combinação para o 
tratamento da dor? 
 
Essa associação combina os efeitos analgésicos de uma substância química 
com ação central, a codeína, com o paracetamol, analgésico não-opioide. 
 
O paracetamol + fosfato de codeína é indicado para o alívio de dores de grau 
moderado a intenso. 
Como nas decorrentes de traumatismo (entorses, luxações, contusões, 
distensões, fraturas), pós-operatório, pós-extração dentária, neuralgia, 
lombalgia, dores de origem articular e condições similares). 
 
4 - Meses após ter sofrido a queimadura, MC tem uma sensação de 
formigamento persistente na área do enxerto cutâneo, com episódios 
ocasionais de dor aguda intensa. É tratado com amitriptilina. Que tipo de 
medicamento é a amitriptilina, e como ela controla a dor neuropática? 
 
O cloridrato de amitriptilina é um antidepressivo com propriedades analgésicas 
utilizado no tratamento da depressão e da dor neuropática, persistente. Ele é 
considerado o protótipo de todos os antidepressivos. A amitriptilina é um tipo 
de medicamento classificado como antidepressivo tricíclico, e só pode ser 
comercializado sob indicação médica, com retenção da receita. 
 
Os mecanismos de ação envolvem a ativação da via descendente inibitória da 
dor pelo aumento da concentração de serotonina e de noradrenalina na fenda 
sináptica em níveis espinhal e supraespinhal. 
 
5 - Quais seriam os possíveis efeitos dos opióides no SNC deste paciente? 
Logo após a injeção de opióides, o usuário experimenta um "rush", uma "onda 
de prazer". Isso ocorre devido à rápida estimulação de centros cerebrais 
superiores, que pode ser seguido de uma inibição parcial do sistema nervoso 
central (ou depressão do SNC). A dose necessária para causar esses efeitos 
pode também causar agitação, náuseas e vômitos. Com o aumento da dose, 
há a sensação de calor no corpo, boca seca, mãos e pés pesados, e um 
estado em que o "mundo é esquecido". 
 
Esses efeitos ocorrem devido à ação de opióides "exógenos" como a morfina, e 
opióides "endógenos" como as beta-endorfinas em receptores opióides do tipo 
mu. Ao se ligarem a esse receptor, essas substâncias causam analgesia, 
somente com o uso sistemático é que pode ocorrer a depressão do sistema 
nervoso central. 
 
6 - Quais as principais interações medicamentosas podem ocorrer com 
esta classe de medicamentos? 
A farmacocinética dos opióides pode ser alterada por interações 
medicamentosas. Entre as principais interações medicamentosas com 
opioides, destaca-se o grupo de sedativos hipnóticos, os antipsicóticos e os 
inibidores da MAO. O enfermeiro, ao aprazar os horários de administração dos 
opioides, deve ter conhecimento das características farmacodinâmicas do 
medicamento, garantindo a eficácia da analgesia e evitando possíveis 
interações medicamentosas. 
 
7 - Quais os cuidados de enfermagem, nesse caso, são necessários? 
 
Os cuidados para oxigenação expostos são: monitorização com oxímetro de 
pulso e elevação da cabeceira em 30º e hiperextensão da região cervical; 
 
Destaca-se a necessidade da avaliação dos sinais de choque hipovolêmico, e 
intervir de forma imediata com reposição de líquidos e eletrólitos, conforme 
indicação terapêutica adotada pelo médico; 
 
Para os pacientes pequenos queimados, a oferta de alimentos deve ocorrer 
nas primeiras horas, para médios e grandes queimados a nutrição enteral deve 
ser iniciada nas primeiras 48 a 72 horas, em posicionamento gástrico/enteral, 
mediante a utilização de Bomba de Infusão Contínua. Ressalta-se que a 
infusão contínua de alimentos mantém a motilidade gastrointestinal e a 
integridade da mucosa, minimizando a estase e a translocação bacteriana. 
Oferta da dieta deve ser rigorosamente avaliada pelo enfermeiro; 
 
Registrar e comunicar o volume, frequência e características da micção 
espontânea, realizar o cateterismo vesical e controle do débito urinário a cada 
hora para avaliar resposta à hidratação venosa nas primeiras 24 horas, bem 
como para avaliação da função renal; 
 
Realizar a limpeza prévia das lesões antes do curativo sempre com água 
corrente clorada; em casos de lesão ocular, a lavagemcopiosa do olho afetado 
com solução fisiológica 0,9%, eversão das pálpebras superiores e remoção de 
resíduos com swab estéril, após anestesia; 
 
Outros cuidados são o rompimento das bolhas e remoção dos tecidos 
desvitalizados, aplicando uma cobertura antimicrobiana, tendo a atenção 
voltada ao tratamento tópico da ferida, limpeza, desbridamento e aplicação da 
cobertura, que deve oferecer, como componente primário, condições ideais 
para reepitelização; 
 
A reavaliação deve seguir cuidados criteriosos quanto ao estado neurológico, 
padrão respiratório, temperatura corporal, principalmente em pacientes médio e 
grande queimados, que podem evoluir para hipotermia, e vou presença 
acentuada de edema em região e membros afetados; 
A elevação da cabeceira do leito, bem como a elevação dos membros, são 
cuidados citados como primordiais para a prevenção e controle do edema. 
 
 
Alguns do cuidados importantes: 
 
- Alívio da dor imediata; 
 
- Administração de morfina; 
 
- Remoção de escaras e tecido necrótico; 
 
- Administração de soro fisiológico durante todo o período; 
 
- Cuidado com a perda de líquido excessiva; 
 
- Monitorar possíveis casos de embolia gordurosa;