QUESTÕES DOR ABDOMINAL

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1. J.P.S., sexo feminino, 25 anos, tabagista, sedentária, obesa, vendedora, procura a UBS com queixa de diarreia aquosa, 5 episódios ao dia, com presença de sangue e precedida de dor abdominal. Relata que há aproximadamente um ano apresenta episódios frequentes de diarreia, com piora nos últimos meses, apresentando perda ponderal de 3 kg em 6 meses. Nega cirurgias prévias, alergias e foi diagnosticada com episclerite há alguns meses em consulta oftalmológica de rotina. História familiar de doença intestinal em parente de 1º grau. Ao exame físico: paciente hipocorada ++/4+, abdome doloroso à palpação profunda de fossa ilíaca direita e presença de fissura anal à inspeção retal.
ANALISE o caso, considerando os possíveis diagnósticos e os exames complementares para confirmação diagnóstica.
O caso acima sugere possível quadro de diarreia (devido a eliminação numa frequência maior que 3 vezes ao dia) do tipo crônica (devido a duração de aproximadamente 1 anos dos episódios), de origem baixa (devido a presença de sangue nas fezes, que sugere acometimento do intestino grosso e do reto), com possível classificação 7 na escala de Bristol (indicativo de diarreia severa), possivelmente causado por uma Doença Inflamatória Intestinal, mais especificamente a Doença de Crohn, devido a presença de fatores de risco que culminam na hipótese: presença de história familiar de doença intestinal em parente de 1° grau, tabagista (aumenta o risco de Doença de Crohn), sedentarismo e obesidade, além de sintomas característicos (diarreia mais volumosa, dor abdominal intensa localizada no quadrante inferior direito, astenia e emagrecimento e a manifestação extraintestinal (episclerite, manifestação ocular) que, é mais frequente na Doença de Crohn. Além desse, podemos citar como outros possíveis diagnósticos: Síndrome do cólon irritável, apendicite, hemorroidas, logo é necessário a solicitação de exames complementares para confirmação do quadro, como: hemograma (avaliar possível anemia e leucocitose), PCR, VHS, colonoscopia com biópsia, exame de fezes, ASCA (marcador sorológico da Doença de Crohn), além de calprotectina e lactoferina (para análise da atividade inflamatória), além de solicitar encaminhamento para proctologista. 
2. F.F.G., 53 anos, sexo feminino, obesa, sedentária, procurou atendimento na UPA com relato de dor abdominal há 48 horas, evoluiu nas últimas 8 horas com piora do quadro de dor, 9/10, em região de epigástrio/mesogástrio, tipo barra, com irradiação para dorso. Fez uso de dipirona, porém sem melhora. Relata que durante esse período teve 3 episódios de vômitos, náuseas e sudorese desde então. Nega perda de peso e obstipação. Não realiza atividades físicas. Refere hábito alimentar rico em alimentos gordurosos. Nega tabagismo e elitismo. Ao exame físico: paciente em regular estado geral, LOTE, desidratada, taquipneica, mucosas hipocrômicas (++/IV), fácies de dor, paciente em posição antálgica. Abdome semi-globoso, RHA diminuídos, ausência de visceromegalias, doloroso à palpação profunda em epigástrio/ mesogástrio. Sem sinal de descompressão brusca. Sinal de Jobert e Murphy ausentes. Realizou os seguintes exames: hemoglobina= 10,5 g/dL; hematócrito= 35%, leucócitos totais= 18.000/mm3 (com desvio à esquerda); TGO= 250 U/L; TGP= 435 I/L; LDH= 1.000 U/L; ureia= 80 mg/dL; Creatinina= 1,4 mg/dL; K= 4,5 mE/L; Bilirrubinas Totais= 3,4 mg/dL; Amilase= 900 U/L, Lipase 600 U/L e Glicemia= 250 mg/dL. Iniciado medidas de suporte e solicitado exames de imagem para seguimento.
ANALISE o caso, considerando a principal hipótese diagnóstica e os principais diagnósticos diferenciais.
Diante do quadro clinico apresentado (dor abdominal em epigástro/mesogástro, tipo barra, com irradiação para dorso, vômitos, náuseas e sudorese), dos achados laboratoriais (anemia, leucocitose com desvio a esquerda (sugestivo de infecção sistêmica aguda), aumento de TGO, TGP (indicativo de lesão hepatocelular) e bilirrubina (suspeitando-se de colelitíase ou hepatite), LDH elevado, ureia e creatinina elevados (possivelmente devido aos vômitos e desidratação ou por uma insuficiência renal), aumento expressivo na amilase e lipase (marcadores de lesão pancreática) além do aumento da glicose (o que pode ser justificado pela lesão e inflamação do pâncreas, que interfere na produção da insulina pelas células Beta) e dos fatores de risco (idade avançada, sexo feminino, obesa, sedentária), consiste em um possível quadro de pancreatite aguda de etiologia biliar. Esse quadro é confirmado pela presença de 2 desses 3 fatores: quadro clínico sugestivo (vômitos, dor em andar superior que irradia), laboratório (amilase e lipase 3x acima do normal) e exame de imagem (TC com contraste endovenoso), logo, como a paciente já possui 2 desses critérios, o diagnóstico é confirmado. Como principais diagnósticos diferenciais podemos citra: colecistite aguda, apendicite, síndromes dispépticas, neoplasia, isquemia mesentérica, gravidez ectópica, coledocolitíase, entre outras, por isso foi solicitado exames de imagem, para se ter uma confirmação do diagnóstico. 
3. D.S.L, 68 anos, sexo masculino, comerciante, sedentário, procura seu médico em UBS para avaliação de rotina. Refere ser portador de hipertensão arterial sistêmica, com diagnóstico há 12 anos, em uso de losartana, hidroclorotiazida e anlodipino, em doses máximas diárias. Quando interrogado, referiu dispneia aos médios esforços há 03 meses, sem outras queixas ou comorbidades. Ao exame físico: PAS= 175 mmHg e PAD= 100 mmHg em membro superior esquerdo, IMC= 24 kg/m2, circunferência abdominal= 110 cm. AR: murmúrio vesicular fisiológico presente, sem ruídos adventícios. ACV: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, presença de quarta bulha. Extremidades bem perfundidas, edema em MMII +/4+. ECG: sinais de sobrecarga ventricular esquerda, Creatinina= 2,8 mg/dL (VR < 1,4 mg/dL), Ureia= 72 mg/dL (VR < 40 mg/dL), exame fundoscópico apresentando papiledema e demais exames sem alterações.
EXPLIQUE a fisiopatologia das complicações.
Devido a disfunção endotelial, estado inflamatório crônico e um desequilibrio nos processos de vasoconstricção e vasodiltação, nos pacientes com Hipertensão arterial sistêmica pode ocorrer o desenvolvimento de algumas alterações estruturais e/ou funcionais em orgãos-alvo. As complicações  indicadas no caso clínico são: Nefropatia hipertensiva ou nefrosclerose (na qual ocorre uma atrofia simétrica dos rins causada pelas altes pressões, o que leva a uma redução luminal e porterior isquemia renal, que pode ser justificado pelo aumento da creatinina e ureia (avaliam a função renal), uma cardiopatia hipertensiva (na qual devido ao auemnto pressórico contínuo, há uma hipertrofia dos cardiomiócitos, causando uma hipertrofia ventricular e um aumento na rigidez dessa parede, comprometendo o enchimento diástólico, o que justifica a presença da° bulha, a sobrecarag ventricular esquerda, a dispneia e o edema, já que o retorno venoso estará comprometido), além de uma nefropatia (representada pela presença do papiledema, já que devido as altas pressões, pode ocorrer inchaço do nervo óptico, diminuindo a acuidade visual). 
4. A.R.C., 36 anos, sexo feminino, solteira, professora universitária, comparece ao ambulatório de clínica médica com relato de dor intensa e contínua, em epigástrio, que irradia para região de escápula direita, inicia em 40 minutos após ingerir refeição colecistocinética, sem melhora com uso de omeprazol, que piora ao deitar-se e evolui com melhora gradativa em cerca de quatro horas, há seis meses. A.R.C. nega outros sinais ou sintomas. A paciente encontra-se em tratamento não farmacológico para obesidade e evolui com perda ponderal, há um ano, além de estar em uso regular de anticoncepcional hormonal oral de longa data. Ao exame físico: IMC= 32 kg/m2, paciente em bom estado geral, afebril, anictérica, abdome globoso, flácido, dor à palpação profunda em epigástrio e hipocôndrio direito, Murphy ausente; sem outros achados dignos de nota. O médico prescreve escopolamina e dipironaIV e solicita marcadores de lesão hepática, função hepática, Hemograma, PCR e Ultrassonografia de Abdome Superior.
ANALISE o caso, considerando a fisiopatologia da principal hipótese diagnóstica
5. R.B., 32 anos, tabagista, obeso, comparece à UBS para atendimento médico, queixando-se de queimação retroesternal, diariamente, principalmente após as refeições, há mais de 4 meses. Refere ainda gosto amargo frequente na boca, principalmente à noite e piora do quadro após ingesta de frituras, refrigerantes e molhos. Nega comorbidades, epigastralgia ou empachamento pós-prandial. Fez uso de Pantoprazol 40 mg ao dia, durante 8 semanas, obtendo alívio significativo dos sintomas, evoluindo com recorrência, dos sintomas, após cessar uso da medicação. Traz Endoscopia Digestiva Alta, realizada há 45 dias, normal. Exame físico sem alterações.
ANALISE o caso, considerando a propedêutica e conduta médica.
Diante do caso acima, podemos suspeitar de um quadro de doença do refluxo gastroesofágico, devido os sintomas característicos apresentados (gosto amargo na boca (regurgitação), queimação retroesternal após as refeições) e pelos fatores de risco da paciente (obesidade (o aumento da pressão intra-abdominal desencadeia o refluxo, além de que nesse caso há redução da pressão basal do EIE, esvaziamento gástrico retardado e aumento da frequência de relaxamentos transitórios do EIE, levando a um aumento da exposição ácido do esôfago), piora á noite (devido a hipersecreção de cortisol (inibe a produção de prostaglandinas) e de ácido, e como o paciente não esta comendo, ao deitar, sente dor;) e tabagismo (causa redução no tônus do EEI). Pelo paciente ser refratário ao tratamento, deve ser solicitado Phmetria de 24 horas (a fim de avaliar a motilidade esofágica e diagnosticar um possível refluxo ácido). Deve-se indicar a perda ponderal, o cessamento do tabagismo e mudanças alimentares (evitar alimentos gordurosos, chocolate, refrigerante, molhos e café), além de estimular a prática de exercícios. Pode-se mudar a via do tratamento, indicando o uso de antiácido adjunto com um Inibidor da bomba de prótons (omeprazol 40mg/dia, 2x ao dia), e se não houver melhora, adicionar um bloqueador do receptor de H2 (raniditina 75mg/ 2x ao dia).