Doenças malignas da tireoide - Tut 4

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EMANUELA HANNOFF PILON 1 
 
Tutorial 4 – mod XVII 
Tireoide e doenças malignas
Nódulos tireoidianos 
EPIDEMIOLOGIA 
- São comuns e detectados pela palpação em 6% das 
mulheres e 2% nos homens. 
- US identifica nódulos na tireoide em até 50% de todos 
os adultos. Embora a maioria represente pequenos 
nódulos adenomatosos benignos ou cistos, 5-10% são 
nódulos malignos. 
- É menos comum os nódulos serem problemas clínicos e 
virtude de serem hiperfuncionantes, por provocarem 
sintomas compressivos locais, ou insatisfação cosmética. 
- NT são mais comuns em pessoas idosas, mulheres, 
indivíduos com deficiência de iodo e naquelas com hist. 
de exposição à irradiação. 
- Predisposição para CA de tireoide é sugerida com 
história pessoal de irradiação do pescoço na infância. 
História familiar pode ser informativa se os genitores 
tiverem CA medular ou papilar de tireoide, familiar em 
50% e 10% dos casos, respectivamente. 
- É importante manusear os NT, mesmo benigno, para 
descartar possibilidade de CA, 5-10% dos casos em 
adultos e 26% em crianças. 
- As causas mais comuns de NT são cistos coloides e 
tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares 
benignas (10-15%) e carcinoma (5-10%). 
- Mecanismo de formação de NT é pouco entendido. 
Fatores causais como TSH, fatores de crescimento e 
mutações com BRAF e Ras. TSH e TRAb tem efeito 
mitogênicos a antiapoptóticos sobre as células foliculares 
tireoidianas. 
- Principais causas de nódulos tireoidianos: bócio coloide 
ou adenomatoso, cistos simples ou secundários a outras 
lesões de tireoide; tireoidites; doenças granulomatosas; 
neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores 
raros; doença tireoidiana policística. 
DIAGNÓSTICO 
- Observados pelo pcte ou médico na ausência de outras 
queixas. É menos comum que os nódulos sejam 
detectados em procedimentos que imagem, US, TC, RM 
da coluna. 
Exame físico 
- Buscar definir tamanho do nódulo, consistência, textura 
da superfície, mobilidade e sensibilidade. Fixação e 
adenopatia regional ipsilateral ou paresia das cordas 
vocais sugere malignidade. 
- História completa, EF, teste de função tireoidiana, 
exames de imagem e se precisar, PAAF. 
História clínica 
- Nódulos 8x mais comum em mulheres, risco de 
malignidade 2-3x no sexo masculino. Mais comum em 
crianças (10-26% maligno) e pessoas idosas, mas a 
maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é 
benigna. Nódulo <20 e >70, mais risco de malignizar. 
- Os sintomas de compressão e invasão de tecidos 
adjacentes sugerem que um nódulo possa ser maligno. 
Estes incluem dor na porção inferior do pescoço anterior, 
tosse ou dispneia por compressão traqueal, hemoptise 
por invasão na traqueia, disfonia ao comprimir nervo. 
- Locais comuns de metástase CA tireoide: dor torácica, 
dispneia, dor óssea e achados neurológicos. Nódulos 
tireoidianos raramente decorrem de metástase de outras 
neoplasias malignas primárias. 
- Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25-
33% dos pctes com carcinoma papilífero, mas já foram 
relatados em igual percentual em pctes com doença 
benigna. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
- TSH e T4L. Maioria dos pctes com CA tem eutireoidismo. 
Achado de hipert em pcte com bócio é indicativo contra dx 
de neoplasia maligna. Anti-TPO pode confirmar 
Hashimoto, porém não descartar neoplasia. 
- Hipercalcitonemia associada com metástase do CA 
medular de tireoide pode provocar prurido, rubores e 
diarreia. Se dosa calcitonina em pcte com hist ou suspeita 
de CMT, se resultado do PAAF sugestivo ou pcte com 
bócio a fazer Tireoidectomia. 
- Calcitonina pode estar elevada em outros tumores. 
Consumo de álcool, tabagismo, sepse. Sexo, idade, peso, 
aumento de cálcio podem afetar a [ ]. 
AVALIAÇÃO POR IMAGEM 
Cintilografia 
- Radioiodo ou tecnécio tem pouco valor para diferenciar 
lesões malignas de benignas. A maioria dos nódulos se 
mostram hipocaptantes (“frios”) ou normocaptante à 
cintilografia (>90%), porém não mais do que 15% dos 
nódulos “frios” são malignos. Já nos nódulos “quentes” ou 
hipercaptantes a maioria são malignos. 
- Baixa especificidade, deve ser reservada para situações 
especificas. A principal indicação seria a patologia 
nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso 
diagnostico do adenoma toxico ou do bócio multinodular 
toxico. Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deve 
ser seguido o protocolo de investigação com PAAF, 
mesmo quando detectado em pcts com doença de 
Graves. 
- Nos casos com diagnostico citológico de neoplasia 
folicular ou suspeito de neoplasia folicular, a cintilografia 
com radioiodo ou tecnécio pode ser realizada na tentativa 
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de se identificar um adenoma hipercaptante autônomo, o 
que afastaria a malignidade. 
- Também se deve considerar a cintilografia em suspeita 
de tecido tireoidiano ectópico ou bócio retroesternal. 
Também tem que ficar atento a ocorrência de 
hemiagenesia tireoidiana congênita, que pode simular a 
presença de bócio nodular (por causa do aumento 
compensatório do lobo único) e que, a cintilografia, pode 
se manifestar com um nódulo autônomo. 
Ultrassonografia → é o melhor exame de imagem para 
a detecção de nódulos, com sensibilidade de 95%, 
superior a outros métodos mais sofisticados, como a TC e 
a RM. Torna possível a visualização de nódulos não 
palpáveis, avalia com precisão as características desses 
nódulos e diferencia cistos simples, que tem baixo risco 
de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, 
pode servir como guia para procedimentos diagnósticos 
(PAAF) e terapêutico (aspiração de cistos, injeção de 
etanol e terapia com laser), assim como para o 
monitoramento de crescimento do nódulo. 
- Na tireoidite de Hashimoto, apesar da presença de 
contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente 
grosseiro e noduliforme (pseudonódulos) seja o achado 
mais característico, formações nodulares verdadeiras, 
solidas hipo e/ou hiperecoicas também podem ser 
encontrados. 
- A grande maioria (82-91%) dos CA de tireoide são 
sólidos ou com pouco conteúdo cístico. A presença do 
artefato “cauda de cometa” indica benignidade para o 
nódulo, principalmente quando associado a área cística, 
quando o foco hiperecogênico representa o coloide 
espessado. Em nódulo solido, a presença de “cauda de 
cometa curta” associada a focos ecogênicos puntiformes 
pode representam microcalcificações. 
- De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos 
podem ser classificados como hipoecoicos, isoecoicos ou 
hiperecoicos, quando apresentam amplitude de ecos, 
respectivamente, menor, igual ou maior que o parênquima 
tireoidiano normal. A hipoecogenicidade tem elevada 
sensibilidade (55-95%), mas menor especificidade, já que 
a maioria dos nódulos hipoecoicos são benignos. Nódulos 
classificados como marcadamente hipoecoicos 
(ecogenicicade menor ou igual à musculatura adjacente) 
apresentam risco bastante aumentado de malignidade. 
- As especificidades relatadas para prever malignidade 
foram de 41-92% para marcante hipoecogenicidade; 44-
95% para microcalcificações; 48-91% para margens 
infiltrativas, irregulares ou microlobuladas e cerca de 80% 
para arranjo caótico ou imagens vasculares 
intranodulares. 
- Outros achados associados a maior risco de malignidade 
são aumento do diâmetro AP em relação ao transverso e, 
particularmente, adenomegalia regional suspeita. 
- Classicamente, nódulos císticos são considerados 
benignos, mas a presença de vegetação solida, 
vascularizada, de localização intracística pode indicar 
malignidade em 50% dos casos. Além disso, 25% dos 
carcinomas papiliferos contem elementos císticos em seu 
interior. 
- Na exploração dos linfonodos cervicais, a configuração 
de sua forma e o seu padrão ecotextural podem ajudar na 
identificação de lesões suspeitas de malignidade. 
Linfonodos com diâmetro >5mm que apresentamcalcificações finas e/ou degeneração cística em seu 
interior tem quase sempre uma etiologia maligna. Na 
ausência dessas características, o achado de forma 
arredondada, ausência de hilo e contornos irregulares ou 
espiculados são também fortes indicativos de 
malignidade. Já linfonodos de forma alongada com 
mediastino ecogênico indica benignidade. 
- Na presença de linfonodos “suspeitos” à US, a 
combinação de citologia por PAAF e dosagem de 
tireoglobulina no aspirado da agulha possibilitam uma 
definição etiológica com elevada sensibilidade e 
especificidade de até 100%. 
TC e RM → não possibilitam diferenciar lesões benignas 
de malignas, e sua utilidade na avaliação de nódulos 
tireoidianos fica restrita quando há suspeita de bócios 
mergulhantes e compressão traqueal. 
PAAF (punção aspirativa por agulha fina) → é o melhor 
método para diferenciação entre lesões benignas e 
malignas da tireoide. 
- Padronizar a interpretação dos resultados, o sistema 
Bethesda, estima o risco de malignidade. Amostra 
classificada em 6 categorias: 
1. Amostra não diagnostica (Rm de 1-4%) 
2. Benigno (0-3%) 
3. Atipia ou lesão folicular de significado 
indeterminado (10-30%) 
4. Neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia 
folicular (25-40%) 
5. Suspeita para malignidade (50-75%) 
6. Maligno (97-99%) 
- Os erros mais comuns são em lesões >4cm ou <1cm, 
assim como nos nódulos císticos. A incidência de falso- 
positivo varia de menos de 1-7%. 
- Na indicação para PAAF, se deve levar em conta o 
tamanho do nódulo e seu aspecto US. O colégio 
americano de radiologia recomendou a avaliação dos 
nódulos tireoidianos por sistema de pontos, semelhantes 
ao que já havia para outros órgãos. Nesse sistema 
chamado de TI-RADS, são atribuídas pontuações a cinco 
características ultrassonográficas: composição, 
ecogenicidade, forma, margens e presença de focos 
ecogênicos, devendo ser escolhida apenas uma opção 
em cada característica. A pontuação de cada 
característica deve ser somada e ao final se estima o risco 
de malignidade e são atribuídos pontos de corte como 
recomendações para PAAF. 
• Composição 
o Ciístico ou pred. Cístico – 0 ponto 
o Espongiforme – 0 ponto 
o Misto (cístico e sólido) – 1p 
o Sólido ou pred sólido – 2p 
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• Ecogenicidade 
o Anecoico – 0p 
o Hiperecogênico ou isoecogêico – 1p 
o Hipoecogênico – 2p 
o Marcadamente hipoecogênico – 3p 
• Forma 
o Largura > altura – 0p 
o Altura > largura – 3p 
• Margens 
o Regulares – 0p 
o Mal definidas – 0p 
o Lobulares ou irregulares – 2p 
o Extensão extratireoidiana – 3p 
• Focos ecogênicos 
o Ausente ou “cauda de cometa” alongada 
– 0p 
o Microcalcificação – 1p 
o Calcificações periféricas em rim – 2p 
o Focos ecogênicos puntiformes – 3p 
- Se 1p, benigno, PAAF não sugerida. 2p, não suspeito, 
PAAF não sugerida; 3p, levemente suspeito, PAAF se ≥ 
2,5cm e acompanha US se ≥ 1,5cm; 4-6p, 
moderadamente suspeito, PAAF se ≥1,5 e acompanha 
com US se ≥1; ≥7p, altamente suspeito, acompanha US 
se ≥0,5cm. 
- Acompanhamento clínico: US 6-24m após PAAF inicial, 
repetindo-o apenas se nódulo aumentar mais de 20% em 
2 dimensões, aumento de volume >50%. 
- Indicação de PAAF se nódulo <1cm: >40a, ou 
metástase a distância, nódulo com extensão extratir, 
traqueia ou nervo; nódulo suspeito em US; linfonodo 
suspeito de metástase; hipercalcitoninemia; 
microcarcinoma papilífero confirmada por PAAF trataria 
com levotiroxina; desejo do pcte. 
- Juntas, as mutações BRAF, RAS, TERT e PAX8/PPARγ, 
e as translocações RET/PTC, representam cerca de 70% 
de todas as alterações genéticas conhecidas no 
carcinoma diferenciado de tireoide (CDT). 
- Enquanto a presença de mutações no genes BRAF e 
TERT indicam malignidade em 100% dos casos, 
sugerindo ainda maior agressividade, mutações no RAS 
ocorrem também em adenomas foliculares, associadas a 
variantes de menor agressividade. 
MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 
- PAAF guiada por US, solicitam TSH, T4L e US. Na 
ausência de hipert, todo nódulo sólido ou 
predominantemente sólido hipoecoico >1cm deve ser 
puncionado. No caso de nódulos menores, só faz PAAF 
se tiver aspectos sugestivos de malignidade. 
Categoria I (não dx ou insatisfatório) → se submete o 
pct à nova PAAF que possibilitara a definição dx em cerca 
de 60-80% dos casos, sobretudo quando o componente 
cístico for <50%. Persistindo a indefinição, se indica 
cirurgia para os pcts considerados de alto risco pela 
avaliação clínica e ultrassonográfica (ex: presença de 
sintomas compressivos, nódulos > 4cm ou nódulos 
menores que apresentem aspectos de suspeita maior 
para malignidade à US). Os demais pcts poderão ser 
acompanhados clinicamente, com acompanhamento 
periódico por US. 
Categoria II (benigno) → o seguimento do pct poderá ser 
feito com US, inicialmente a cada ano e depois em 
intervalos maiores. As diretrizes da ATA recomendam 
repetir a PAAF apenas em caso de detecção de 
crescimento nodular > 20% em pelo menos 2 dimensões, 
aumento no volume total > 50% ou aparecimento de 
características ultrassonográficas sugestivas de 
malignidade. Se a segunda amostra citológica for 
benigna, as chances de falso-negativo para malignidade 
são praticamente nulas e não há necessidade de 
avaliação ultrassonográficas posteriores. 
Categoria III (AUS/FLUS) → o risco estimado de 
malignidade varia de 10-30%. Se deve repetir a PAAF e, 
diante da manutenção do resultado, se costuma indicar 
cirurgia, na dependência de fatores de risco, aspectos 
ultrassonográficos e preferência do pcte. Os testes 
moleculares podem também ser uteis na decisão da 
cirurgia. 
Categoria IV (FN/SFN) → o risco estimado de 
malignidade é de 25- 40%. Lobectomia é a conduta mais 
habitualmente recomendada. Mas, ela pode não ser 
considerada de imediato em pcts de baixo risco, sem 
nódulos de aspecto de alto risco à US e teste molecular 
negativo para malignidade. Por outro lado, nódulos 
citologicamente classificados como AUS/FLUS ou 
FN/SFN, e que sejam positivos para mutações de BRAF, 
RET/PTC ou PAX8/PPARγ, tem um risco estimado de 
malignidade >95% e devem ser considerados como 
categoria similar a carcinoma da tireoide citologicamente 
confirmado. Para esses casos, a tireoidectomia total seria 
preveriel à lobectomia. 
Categoria V (suspeito de malignidade) → Nessa 
situação, a conduta é sempre cirúrgica, por causa do risco 
estimado de 50-75% para malignidade. 
Categoria VI (maligno) → nessa situação, se indica 
tireoidectomia total, seguida, na maioria das vezes, de 
ablação do tecido tireoidiano remanescente com iodo 
radioativo, 8 a 12 semanas depois da cirurgia. 
OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO 
Terapia supressiva → no passado, se costumava 
empregar a terapia supressiva com levotiroxina em pcts 
cujo nódulos se mostrassem benignos à PAAF, com 
intuito de inibir o crescimento desses nódulos pela 
supressão do TSH. Mas, além de ser pouco eficaz, essa 
conduta não é isenta de risco, podendo predispor a 
osteoporose e distúrbios cardíacos importantes, como 
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taquicardia, fibrilação atrial e aumento da massa 
ventricular esquerda. 
Injeção percutânea com etanol ou “escleroterapia → 
foi inicialmente usada no tratamento de nódulos 
autônomos. Mais recentemente, também passou a usar 
esse tipo de terapia em nódulos císticos e sólidos 
considerados benignos pela PAAF, com indicação 
terapêutica, seja por queixas compressivas, seja por 
motivos estéticos. Dor, febre e extravasamento de etanol 
para tecidos adjacentes estão entre os principais efeitos 
adversos. A necessidade frequente de múltiplas sessões 
é um importante inconveniente para o procedimento. 
Radioiodoterapia → outra possibilidade terapêutica 
(ainda pouco utilizada) para o bócio multinodular é o iodo 
radioativo. Foi observado redução significativa maior do 
tamanho do bócio do que com a terapia supressiva,depois de 2 anos. 
Ablação percutânea com laser guiada por US → se 
trata de uma modalidade ainda pouco utilizada no Brasil, 
reservada para nódulos benignos atóxicos, propiciando 
redução do volume nodular e dos sintomas compressivos. 
Pode ser uma alternativa potencial para a cirurgia em pcts 
de alto risco cirúrgico com sintomas de compressão, ou 
aqueles que se recusem a se submeter a cirurgia. 
Câncer de Tireoide - Cecil 
- Raro, cerca de 1% de todas as neoplasias, mas entre as 
endócrinas, é o mais frequente. 
- Neoplasias malignas podem ser originar de 3 tipos 
celulares: foliculares, parafoliculares e outras céls 
existentes na tireoide. Células foliculares são 
responsáveis por 90% ou mais dos carcinomas 
tireoidianos. 
- Os carcinomas bem diferenciados, que são a maioria 
absoluta dos derivados das células foliculares, são 
subdivididos em 3 grupos: os papilíferos, os foliculares e 
os de células de Hurthle. 
- Os indiferenciados ou anaplásicos são menos de 5% dos 
carcinomas tireoidianos. Os carcinomas pouco 
indiferenciados, são o grupo intermediário. Já os 
carcinomas medulares são derivados das células 
parafoliculares, produtoras de calcitonina, representam 3-
4% dos carcinomas tireoidianos e podem ser esporádicos 
(75-80% dos casos) ou, menos comum, hereditários ou 
familiares (isoladamente ou associados a neoplasia 
endócrina múltipla tipo 2). Ex: linfomas. 
CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREOIDE 
- Carcinomas papilíferos (80% ou mais), folicular e céls de 
Huthle. São encontrados na tireoide, com um ou mais 
nódulos num individuo eutireoideo. Pode ser apresentar 
como nódulo tireoidiano autônomo e hipertireoidismo. 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
- Derivam do epitélio folicular e conservam a 
responsividade ao TSH, produzem tireoglobulina e 
concentram iodo. Se distinguem pelo seu aspecto 
histológico e padrões característicos de progressão. 
EDIDEMIOLOGIA 
-. O CA é 3x mais comum em mulheres, onde a ascensão 
é mais rápida do que qualquer outra malignidade. 
- Carcinoma papilar é a forma mais comum de CA de 
tireoide, representando 80% dos casos. 
- A idade média no momento do dx é de 45a (entre 3ª e 5ª 
década), o carcinoma papilar de tireoide não ocorre em 
crianças e têm sua incidência aumentada com a idade. 
- Seu crescimento é lento e apresenta baixo grau de 
progressão, de modo que sua detecção leva um longo 
período. O prognostico é bom, e pelo menos 80% dos pcts 
permanecem vivos cerca de 10 anos depois do 
diagnóstico. Costuma ter excelente evolução nos adultos 
jovens e raramente leva a óbito pcts com menos de 40-45 
anos de idade. 
FISIOPATOLOGIA 
- Pelo que se sabe, há mutações dos genes RET/PTC e 
B-Raf quinase que ativam via de MAP cinase na 
patogênese do CA papilar. Microadenomas papilares são 
achados comuns em 5% da glândula excisadas por outros 
motivos. 
- Alguns carcinomas papilares são mais agressivos, com 
extensão para tecidos adjacente, envolvimento nodal e 
disseminação metastática à distância, como pulmões. 
Comum em pctes idosos. 
- A disseminação se dá por meio dos linfáticos 
intraglandulares, evoluindo do foco inicial para as outras 
partes da tireoide e para linfonodos cervicais. Dessa 
forma, lesões multicêntricas na tireoide são comuns e 
25% dos pctes tem metástases cervicais, 20% têm 
invasão extratireoidiana e 5% apresentam metástases a 
distância, principalmente para os pulmões. As metástases 
pulmonares podem ter distribuição limiar (com boa 
resposta ao radioiodo) ou podem se apresentar na forma 
de imagens numulares. 
- Os 5-10% dos casos de carcinoma papilífero que 
evoluindo para morte são essencialmente constituídos 
pelo grupo de pctes com idade superior a 45 anos que 
apresentam lesões aderentes às estruturas adjacentes, 
com metástases invasivas cervicais ou a distância e que 
apresentam variantes histológicas mais agressivas, como 
a variante de células altas ou colunares ou com invasão 
vascular. 
 
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CARCINOMA FOLICULAR 
- Corresponde a até 10% de todos os carcinomas 
tireoidianos e apresenta maior prevalência em regiões 
onde a ingestão de iodo é deficiente. 
- Ocorre em um grupo etário mais avançado do que o 
papilífero, com pico de incidência na 5ª década de vida. 
- É diagnosticado pelo achado de nódulo único na tireoide, 
descoberto casualmente. Mas, outras vezes, se 
apresentam como crescimento recente de um nódulo em 
bócio de longa duração ou por metástase a distância (15-
20% dos casos), com envolvimento pulmonar ou 
comprometimento ósseo, associado ou não a fraturas 
patológicas. 
- Quando eles têm invasão limitada à cápsula tumoral são 
minimamente invasivos e se comportam como papilares. 
Porém, quando invasão vascular, estão associados com 
metástase à distância, mais comum no pulmão e 
esqueleto. 
- Metástases a distância podem ser a manifestação inicial 
do carcinoma folicular, mesmo quando o tumor é 
pequeno. Menos comum são as metástases cerebrais. 
Diferente do carcinoma papilífero, o folicular raramente 
cursa com metástases para linfonodos cervicais. Além 
disso, são também raras metástases cutâneas, hepáticas, 
adrenais, renais, cardíacas ou para região selar. 
- Existem alguns casos de hipertireoidismo causados por 
metástases funcionantes localizadas em pulmões, 
esqueleto e, mais raramente, fígado ou glândulas 
adrenais. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICO-LABORATORIAIS 
- A apresentação dos carcinomas diferenciados da 
tireoide é de um nódulo, associado a valores normais de 
TSH e T4L. Na maioria das vezes, o carcinoma 
diferenciado é descoberto incidentalmente, seja por 
ultrassonografia cervical, seja pelo pcte ou pelo médico, 
pela inspeção ou palpação do pescoço. 
- Cada vez menos, é detectado como massa que causa 
sintomas compressivos, levando a rouquidão, disfagia, 
disfonia e/ou dificuldade para respirar. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
TRATAMENTO 
- O tratamento inicial envolve a definição e a indicação do 
tratamento cirúrgico, da radioiodoterapia, da terapia 
supressiva com levotiroxina e/ou vigilância ativa. 
TTO cirúrgico: Tireoidectomia tota é o procedimento 
clássico e habitual para o tto do carcinoma diferenciado 
de tireoide. 
- Vantagens: evitar reintervenção cirurgia, assegurar 
remoção de todos os focos tumorais, papilífero é 
multicentro, bbilateral, além de permitir negativação da 
tireoglobulina, facilita o acompanhamento. 
- Tireoidectomia subtotal ou lobectomia tem vantagens do 
menor risco de complicações cirúrgicas e a menor 
incidência de hipotireoidismo pos-operatorio. 
- De acordo com a ATA, tireoidectomia total deve sempre 
ser realizada na presença de um ou mais dos seguintes 
fatores: tumores >4cm, extensão extratireoidiana 
grosseira (T4), metástases linfonodais clinicamente 
aparentes ou presença de metástases a distância. 
- Lobectomia pode ser considerada suficiente em tumores 
de baixo risco, com 1-4cm, sem extensão extratireoidiana, 
sem acometimento linfonodal (N0) e sem metástases a 
distância (M0). Pode ser indicada para tumores menores 
de 1cm, unifocais, sem extensão extratireoidiana e sem 
acometimento lindonodal. 
Terapia com radioiodoterapia (RAI) 
- Realizada depois de tireoidectomia total e tem como 
objetivos: ablação dos remanescentes tireoidianos, 
terapia adjuvante ou tratamento de doença persistente. 
Não deve ser realizada em pctes com lobectomia. 
- Se preconiza que a indicação de RAI após tireoidectomia 
seja individualizada, considerando as estratificações 
iniciais de risco e a avaliação pós-operatória. 
- Baixo risco – não está indicada de rotina. Pode ser 
considerada com objetivo de ablação de remanescentes 
tireoidianos, para facilitar acompanhamento em pcts 
específicos, de acordo com características individuais, 
tumorais, níveis séricos de tireoglubulina e rotina de 
acompanhamento local. 
- Risco intermediário – uso selecionado de RAI deve ser 
considerado depoisde tireoidectomia total em carcinoma 
diferenciado de risco intermediário, de acordo com 
características individuais. Pode ser usada para reduzir o 
risco de recorrência em casos selecionados, 
principalmente nos tumores de risco intermediário-alto ou 
com níveis de tireoglobulina detectáveis. 
- Alto risco – RAI está indicada de rotina nesses 
pacientes. RAI adjuvante ou terapêutico está associado 
ao aumento de sobrevida e sobrevida livre de doença. 
Terapia supressiva com levotiroxina 
- Repor tiroxina, reduzir TSH, evitando potencial estímulo 
do TSH no crescimento tumoral. 
- Nos pcts com tumores de alto risco, avançados e/ou 
metastáticos, a terapia supressiva com levotiroxina atua 
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como terapia-alvo, reduzindo a progressão tumoral e 
melhorando o prognostico. Já em pcts de baixo risco, não 
foram mostrados benefícios no prognostico. Ou seja, a 
indicação deve ser individualizada. Usa estratificação de 
risco: 
• Alto risco: recomendada supressão completa, 
mantendo níveis de TSH < 0,1 
• Risco intermediário: recomenda supressão leve, 
mantendo níveis de TSH entre 0,1 e 0,5 
• Baixo risco: não recomenda terapia supressiva, 
mantendo níveis de TSH entre 0,5 e 2. 
ACOMPANHAMENTO 
- Avaliação clínica periódica com dosagem de 
tireoglobulina, imagens com radioiodo na fase pós-
operatória inicial e o eventual uso da ultrassonografia. 
- QT convencional tem eficácia limitada no tto do CA 
diferenciado de tireoide, mas novos agentes biológicos 
que objetivam a patogênese molecular desses tumores 
são promissores, como motesanibe. 
PROGNÓSTICO 
- Idade é o fator prognóstico mais importante. Pctes com 
menos de 45 anos tem melhor prognóstico do que 
indivíduos mais velhos. Taxa de sobrevida 10a são de 
98% e 92% para CA papilar e folicular. A recidiva é comum 
(31% e mortalidade 6% para papilífero e 24% e 15% para 
folicular), por isso o monitoramento. 
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE 
- Se origina das células C ou parafoliculares e pode se 
apresentar de duas formas: esporádica ou familiar. Cerca 
de 75-80% desses tumores são de origem esporádica, 
enquanto 20-25% podem fazer parte da síndrome 
genética conhecida como neoplasia endócrina múltipla do 
tipo 2 (MEN-2), ela é transmitida de modo autossômico 
dominante (ou seja, 50% dos filhos de um indivíduo 
afetado tem o risco de apresentar a doença), com alta 
penetrância e expressão variável. 
- Pode vir isoladamente ou como parte da MEN-2A 
clássica e da MEN-2B, com mentrancia > 90%. A 
concomitância do carcinoma medular e carcinoma 
papilifero ou folicular já foi relatada, mas é bastante rara. 
- Entre as formas familiares ou hereditárias do carcinoma 
medular, a MEN-2A é a doença mais comum (55-80% dos 
casos), seguida pelo carcinoma medular familiar (15-35%) 
e a MEN-2B (5%). 
EPIDEMIOLOGIA 
- Tem leve predominância pelo sexo feminino e se 
apresentam em qualquer faixa etária. A forma esporádica 
tem pico de incidência durante a 5ª e a 6ª década de vida, 
enquanto as formas familiares se manifestam mais 
precocemente. 
QUADRO CLÍNICO 
- Seja na forma esporádica ou familiar, se apresentam 
com um nódulo palpável, duro, localizado nos dois terços 
superiores da tireoide, onde se concentram as células 
parafoliculares. Às vezes, o tumor pode ser detectado 
incidentalmente em exames de imagem da região 
cervical. 
- É um tumor indolente e solitário, enquanto o hereditário 
é multicêntrico. Sintomas como disfagia, rouquidão e 
pressão local são pouco frequentes e dependem do 
tamanho e da invasibilidade do tumor. 
- Metástases linfonodais ocorrem em 50% dos pcts ao 
diagnóstico e podem ser o primeiro achado ao exame 
físico. Metástases para fígado, pulmão e ossos são 
observadas em 20% dos pcts ao diagnostico. Podem ter 
também manifestações sistêmicas como diarreia aquosa 
ou rubor facial e torácico. Síndrome de Cushing também 
pode ocorrer por causa da produção de ACTH. 
DIAGNÓSTICO 
Dosagens hormonais → se caracteriza por função 
tireoidiana normal e níveis séricos elevados de 
calcitonina. Valores de calcitonina > 100 pg/ml basais são 
altamente sugestivos de carcinoma medular, na ausência 
de insuficiência renal. Níveis < 10 pg/ml praticamente 
excluem o diagnostico, há valores entre 25 e 100 pg/ml 
implicam um risco de 25%. 
- PAAF → a sensibilidade da citologia obtida pela PAAF 
para diagnosticar carcinoma medular em um nódulo 
tireoidiano varia entre 45-89%. 
- O diagnostico diferencial entre o carcinoma medular e 
outras neoplasias malignas da tireoide (lesões foliculares) 
pode ser difícil por causa das semelhanças dos achados 
citológicos. A dosagem de calcitonina no lavado da agulha 
tem sido recomendada para melhorar a acurácia 
diagnostica da PAAF em casos de carcinoma medular. 
RASTREAMENTO 
- Uma vez confirmado o carcinoma medular, se deve 
submeter os pcts a análise direta do DNA para mutações 
do RET. Se a pesquisa for positiva, o rastreamento 
familiar deve ser realizado o quanto antes, já que a 
mutação torna possível o diagnóstico e o tratamento 
precoce do carcinoma medular, ou mesmo sua profilaxia. 
TRATAMENTO 
Avaliação pré-operatória e planejamento cirúrgico → 
inicialmente, é importante determinar se existe a mutação 
no RET. Nos portadores da mutação, ou quando a 
pesquisa genética não estiver disponível, se recomenda a 
investigação de feocromocitoma, já que tem risco 
cirúrgico associado e a necessidade de tratamento 
previamente à tireoidectomia. 
- Cabe lembrar que nem sempre é possível uma avaliação 
pré-operatória adequada, pois muitas vezes o carcinoma 
medular é diagnosticado incidentalmente em pcts com 
outras doenças tireoidianas. 
- Relevância dos níveis de calcitonina → na ocasião do 
diagnostico, ate 75% dos pcts com lesão palpável tem 
metástases locorregionais, enquanto 7-17% apresentam 
metástases a distancia. A dosagem de calcitonina serica 
é fundamental na avaliação pre-operatoria. O risco de 
EMANUELA HANNOFF PILON 7 
 
metástases linfonodais é quase nulo quando a calcitonina 
pré-operatoria esta abaixo de 20 pg/ml. Mas quando 
excede 20,50, 200 e 500 pg/ml, pode estar associada a 
metástases em linfonodos ipsilaterais centrais e laterais, 
contralaterais centrais, contralaterais laterais e mediastino 
superior. 
Exames de imagens → a US cervical é mandatória para 
todos os pcts na avaliação pré-operatória e influencia na 
extensão da cirurgia. Além disso, se houver doença 
cervical extensa ou sintomas e sinais de doença 
metastática, exames de imagem adicionais devem ser 
solicitados. 
Extensão da cirurgia → tireoidectomia total associada a 
dissecção de linfonodos do compartimento central é o 
procedimento cirúrgico de escolha, já que a cirurgia é 
única opção terapêutica curativa para carcinoma medular. 
A extensão da abordagem cirúrgica para os 
compartimentos cervicais laterais depende dos níveis de 
calcitonina e dos achados da US cervical pré-operatória, 
o que reforça a importância desses exames papa o 
planejamento terapêutico. 
PROGNOSTICO 
- É um tumor bem mais agressivo que os carcinomas bem 
diferenciados da tireoide, implicando redução de 
sobrevida, a qual está muito relacionada com a idade, 
sexo e estádio da doença. A sobrevida em 10 anos é 
cerca de 90% em doença confinada à tireoide, 70% no 
comprometimento de linfonodos cervicais e 20% quando 
há metástases a distância. 
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIREOIDE 
- Uma neoplasia maligna, histologicamente rara, 
indiferenciada e agressiva. Surge tipicamente em mais 
velhos (pico 65-70a), ¼ dos quais tem evidência de CA 
diferenciado de tireoide prévio. 
- Pctes afetados tem uma massa de crescimento rápido 
no pescoço anterior ou lateral associado à dor, 
sensibilidade e sintomas compressivos, incluindo disfagia, 
disfonia e dispneia estridorosa. 
- Biópsia por PAAF obtém grandes células pleiomórficas 
indiferenciadas, mas a biópsia cirúrgica abertaé exigida 
algumas vezes para confirmar dx. 
- Maioria dos casos é irressecável no momento da 
apresentação por ter invasão de estruturas cervicais. Há 
muitas metástases à distância (pulmão). Cirurgia não é 
curativa. 
- Terapia convencional consiste entre RT e QT com 
doxirrubicina com ou sem cisplatina, com resposta inicial 
em 25% dos pctes. 
- Os com doença limitada ao pescoço tem sobrevida 
estendida, mas quase todos tem recidiva em poucos 
memes e sucumbem à sua doença, com sobrevida de 3-
7 meses. 
- Fatores que favorecem um melhor prognostico são idade 
mais jovem, tumor < 5 a 6cm e ausência de metástase a 
distância ao diagnóstico e cirurgia radical associada a 
radioterapia ou a combinação de cirurgia + radioterapia + 
quimioterapia. 
LINFOMA DE TIREOIDE 
- Raramente surge na glândula tireoide, se apresentando 
nas pessoas mais velhas como um bócio difuso e doloroso 
de crescimento rápido. Os pctes muitas vezes têm um 
histórico de tireoidite autoimune (Hashimoto). A idade 
media de ocorrência é de 62 anos. Ele é 2 a 3 vezes mais 
comum no sexo feminino. 
- Em 50% dos casos, linfoma primário à glândula tireoide 
é um de grau intermediário de tipo Não Hodgkin. Vários 
pcts se queixam de dor, rouquidão, disfagia, dispneia ou 
estridor. Muitas vezes, ocorre rouquidão quando não há 
paralisia das cordas vocais. 
- Suspeita-se ainda mais desse dx quando PAAF rende 
muitos linfócitos sem outras características celulares de 
tireoidite autoimune. Coloração imuno-histoquímica e 
citometria do material coletado podem caracterizar 
linfócitos monoclonais. Biópsia cirúrgica às vezes é 
necessária para estabelecer dx. 
- Ressecção cirúrgica da tireoide não está indicada, mas 
a traqueostomia eletiva deve ser considerada como 
profilaxia quando a compressão traqueal é iminente. A 
maioria dos pctes responde ao tto com uma combinação 
de RT e QT. Taxa de sobrevida aria com o estágio no dx 
e com resposta à terapia combinada. 
 
FONTES 
- Villar 
- Cecil