CIRROSE HEPÁTICA

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CIRROSE HEPÁTICA
Profundo REMODELAMENTO da citoarquitetura do parênquima hepático + extensa FIBROSE tecidual.
A cirrose é o resultado da doença hepática crônica de QUALQUER etiologia. 
Consequentemente, a cirrose leva à hipertensão portal e disfunção hepática, evoluindo para complicações como: 
1. ascite, 
2. sangramento varicoso, 
3. encefalopatia hepática, 
4. síndrome hepatorrenal, 
5. síndrome hepatopulmonar, 
6. cardiomiopatia cirrótica, 
7. sarcopenia, 
8. carcinoma hepatocelular e 
9. distúrbios da coagulação.
Os critérios clínicos para pacientes com doença hepática avançada incluem o seguinte:
1. Cirrose avançada com um ou mais das seguintes complicações incluindo ascite refratária, HE, HRS, PAS recorrente e sangramento varicoso recorrente.
2. Albumina sérica <2,5 g/dL com INR prolongado ou tempo de protrombina.
HISTOLOGIA DO FÍGADO: 
Sangue das circ. porta e sistêmica (ramos da veia porta + artéria hepática) -> Sinusoides -> veia centrolobular -> Hepatócitos -> metabolização de substâncias.
ATENÇÃO!! Características fundamentais dos SINUSOIDES HEPÁTICOS para o processo de METABOLIZAÇÃO: 
1. altamente FENESTRADOS;
2. são desprovidos de MEMBRANA BASAL, o que facilita a saída de macromoléculas para fora do vaso. 
As substâncias podem atravessar livremente as fenestras sinusoidais e alcançar o ESPAÇO DE DISSE (INTERSTÍCIO LOBULAR), que fica entre o sinusoide e o hepatócito. 
O ESPAÇO DE DISSE contém as células mais importantes para a GÊNESE da cirrose hepática – as CÉLULAS ESTRELADAS (ou células de Ito). PORQUE ESSAS CÉLULAS SÃO TÃO IMPORTANTES PARA A CIRROSE???? 
NORMAL = "quiescentes" e armazenamento de vitamina A. 
ANORMAL = Estímulo -> Células de Kupffer -> citocinas pró-inflamatórias -> alteração das células ESTRELADAS em células altamente capazes de sintetizar matriz extracelular, princ. COLÁGENO TIPO I E III -> Deposição de fibras colágenas no Espaço de Disse -> capilarização dos sinusoides -> obliteração das fenestras -> queda da metabolização hepática -> aumento da resistência intra-hepática -> HIPERTENSÃO PORTAL.
O DESARRANJO ESTRUTURAL que caracteriza a cirrose hepática pode ser decorrente de qualquer doença hepática crônica, e quando bem estabelecido, infelizmente, é IRREVERSÍVEL. Evidências sugerem que a regressão da fibrose foi demonstrada na hepatite viral crônica relacionada ao HBV e HCV, hepatite autoimune, colangite biliar primária, cirrose biliar secundária, doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e hemocromatose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Hipertensão Porta + Insuficiência Hepatocelular
HIPERTENSÃO PORTA =
Ascite: deve ser realizada sempre uma paracentese diagnóstica e pensar em PBE.
Acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. Quase 15% dos pacientes com ascite morrem dentro de um ano após o diagnóstico e 44% podem morrerão nos próximos 5 anos.
Varizes esofagogástricas: sangramento digestivo; Pacientes com cirrose compensada e sem varizes: repetir EDA em 2–3 anos // Pacientes com pequenas varizes: repetir EDA em 1–2 anos
Gastropatia Hipertensiva Portal: Após o sangramento por varizes, a mucosa gástrica é a fonte mais comum de sangramento do trato gastrintestinal alto em pacientes com cirrose e hipertensão portal. As alterações da gastropatia hipertensiva portal são mais evidentes na mucosa do corpo e fundo do estômago. Os aspectos endoscópicos incluem um padrão de eritema fino, difuso e pontilhado, rash escarlatiniforme ou o padrão conhecido como "pele de cobra" ou "mosaico", onde se observa áreas avermelhadas, pequenas e poligonais delimitadas por bordas deprimidas e amarelo claras. A gastropatia severa é caracterizada pela presença de pontos vermelho escuros ( "cherry red spots" ) e áreas de hemorragia mucosa difusa ("gastrite hemorrágica"). O uso do propranolol reduz sangramentos ativos, reduz o risco de sangramento e melhora o aspecto endoscópico da gastropatia hipertensiva portal em cirróticos. O shunt portocava parece reduzir significativamente o risco de sangramento e é um tratamento efetivo para o sangramento agudo provocado pela gastropatia hipertensiva portal, mas o procedimento está associado a um considerável risco operatório e efeitos colaterais a longo prazo.
Esplenomegalia congestiva: hiperesplenismo → trombocitopenia, leucopenia, anemia (pancitopenia);
Circulação porta visível no abdome ("cabeça de medusa"). 
Hidrotórax hepático: é uma manifestação de ascite com acúmulo de líquido na pressão negativa da cavidade pleural através de defeitos diafragmáticos. As características clínicas do hidrotórax incluem falta de ar, tosse, hipoxemia e parada respiratória.
Carcinoma hepatocelular (CHC): Pacientes com cirrose devem ser submetidos a vigilância para CHC por ultrassonografia abdominal a cada seis meses. A adição de alfafetoproteína sérica (AFP) ao ultrassom aumenta a sensibilidade para vigilância de CHC em NAFLD-cirrose, mas resulta em menor especificidade e maior custo.
Hipertensão portopulmonar: Presença de hipertensão pulmonar (pressão média da artéria pulmonar > 25 mmHg e pressão capilar pulmonar < 15 mmHg) em pacientes com hipertensão portal.
Sarcopenia: Perda de massa muscular, ou seja, sarcopenia e desnutrição. Pessoas obesas com cirrose podem ter uma combinação de perda de músculo e aumento da adiposidade que é denominado “obesidade sarcopênica”. A cirrose é um estado de fome acelerada, com metabolismo proteico alterado devido à hiperamonemia, baixa cobalamina e vitamina D, efeitos diretos do etanol, inflamação sistêmica e anormalidades das citocinas, má ingestão oral, inatividade física.
INSUFICIÊNCIA HEPATOCELULAR DESCOMPENSADA =
Síndrome hepatorrenal: Diagnóstico de exclusão em pacientes com insuficiência renal. Aumento da creatinina em relação aos critérios basais ou estimados com base na TFG. Os sinais incluem taxa de filtração glomerular < 40 mL/min, creatinina sérica > 1,5 mg/dL, excreção de sódio < 10 mmol/L, hiponatremia (<130 mmol/L), diminuição da diurese (<500 mL) e maior urina vs. osmolalidade plasmática.
Síndrome hepatopulmonar: Diagnosticada como um teste de hipoxemia, ortodeoxia e shunt arteriovenoso pulmonar. Os pacientes com HPS recebem pontos de exceção MELD. As características clínicas incluem dispneia, síndrome de ortodeoxia e hipoxemia durante o sono. A tríade de vasodilatação intrapulmonar, oxigenação arterial prejudicada (hipoxemia) e disfunção hepática é usada para caracterizar síndrome hepatopulmonar.
Hiponatremia: A hiponatremia ocorre frequentemente na cirrose com ascite, mas é amplamente assintomático, a menos que a concentração sérica de Na seja <110 mmol/L ou haja uma mudança rápida nos níveis de sódio. A hiponatremia grave justifica a restrição de fluidos. ATENÇÃO: A correção agressiva da hiponatremia pode predispor para mielinólise pontina central se houver uma mudança de Na de >12 mEq/L por dia. 
Trombose da veia porta e defeitos de coagulação: Os pacientes com cirrose têm um bom reequilíbrio dos fatores de coagulação fator VIII derivado do endotélio aumentado, von Willebrand fator), proteína C e S reduzida, com deficiência de dependentes de vitamina K Fatores II, VII, IX e X. É também evidente que a contagem de plaquetas, INR e fibrinogênio níveis não são indicativos de risco de sangramento na cirrose. Pacientes com cirrose pode ter trombose em um local, por ex. e varizes sangrando simultaneamente.
Encefalopatia: uma alteração potencialmente reversível na função neuropsiquiátrica na insuficiência hepática aguda e cirrose, que é observado predominantemente em pacientes com HP. O início da EH é insidioso e diagnosticado por mudanças sutis e flutuantes na memória, concentração, personalidade e tempos de reação. Todas as outras etiologias de estado mental alterado devem ser excluídas antes do diagnóstico de EH. 
Cardiomiopatia cirrótica: função cardíaca comprometida secundária à cirrose caracterizada por disfunção diastólica, disfunção sistólica ou resposta sistólica prejudicada ao estresse e anormalidades nas respostas eletrofisiológicas na ausência de cardiopatia primária subjacente. ECG, ECO 2D comDoppler tecidual ou rastreamento de manchas são testes de diagnóstico para CCM.
"HIPERESTROGENISMO-HIPOANDROGENISMO" = (presente já nas fases iniciais da cirrose) ● Eritema palmar; ● Telangiectasias ("aranhas vasculares"); ● Ginecomastia; ● Atrofia testicular; ● Perda da libido, disfunção erétil; ● Rarefação de pelos (no homem, os pelos assumem "padrão feminino").
CIRROSE / INFLAMAÇÃO / SEPSE: Os fatores de risco para sepse na cirrose incluem sangramento varicoso recente, abuso de álcool, ingestão de esteróides, hospitalização recente e sepse prévia. O local mais comum de infecção é a PBE. Sepse hospitalar pode ser causada por intervenções invasivas, como a colocação de cateteres vasculares, cateteres urinários endoscópicos, escleroterapia, ligadura de varizes, paracentese, colocação de TIPS e assim por diante. Após a PBE, os locais comuns de sepse são trato urinário (20%), pneumonia (15%) e bacteremia (12%).
Peritonite fúngica Espontânea: Diabetes, IRA, hemodiálise, uso prévio de antibióticos e IB de admissão são fatores de risco para sepse fúngica, especialmente no período peritransplante.
DIAGNÓSTICO: 
PADRÃO-OURO = “panorama histopatológico" (fibrose em ponte + nódulos de regeneração). Lembrar que o processo de lesão e regeneração contínuos deixam o paciente mais propenso a um CARCINOMA HEPATOCELULAR. 
DIAGNÓSTICO COMUM = quadro clínico, laboratorial e radiológico.
Dado semiológico PATOGNOMÔNICO de cirrose: REDUÇÃO do lobo hepático DIREITO (< 7 cm) à hepatimetria de percussão + lobo esquerdo AUMENTADO, palpável abaixo do gradil costal, de superfície NODULAR e consistência ENDURECIDA.
O PACIENTE TEM CIRROSE??
ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
Os portadores de cirrose hepática podem se apresentar de variadas maneiras: 
1. Hemorragia digestiva alta ou baixa;
2. Ascite;
3. Hepatomegalia e/ou esplenomegalia;
4. Detecção de estigmas periféricos de insuficiência hepatocelular crônica; 
5. Assintomático, sendo o diagnóstico aventado a partir do achado acidental de anormalidades laboratoriais ou radiológicas sugestivas da doença;
6. Sinais incipientes ou manifestos de encefalopatia hepática;
7. Sinais e sintomas sugestivos de carcinoma hepatocelular (CHC).
ATENÇÃO!! Os achados clínicos da cirrose hepática não são específicos de nenhuma etiologia, exceção feita aos seguintes sinais, que são sugestivos de ETIOLOGIA ALCOÓLICA: 
1. Intumescimento de parótidas;
2. Contratura palmar de Dupuytren;
3. Neuropatia;
4. Pancreatite crônica associada.
EXAMES LABORATORIAIS: 
Se as AMINOTRANSFERASES estão aumentadas, sugerem atividade inflamatória no parênquima:
a) (TGP) ALT/AST (TGO) > 1: hepatopatia SEM CIRROSE => os níveis de ALT (TGP) costumam ser MAIORES que os de AST (TGO).
b) ALT/AST < 1: hepatopatia COM CIRROSE. Normais ou discretamente elevadas. 
c) EXCEÇÃO: hepática alcoólica – ALT/AST < 1 mesmo nas fases pré-cirróticas.
FA e GGT: Elevam-se de maneira mais significativa nas hepatopatias COLESTÁTICAS. Logo, diante da suspeita de cirrose hepática, sugere-se etiologias como cirrose biliar primária e colangite esclerosante.
BILIRRUBINAS: A HIPERbilirrubinemia é um fator de MAU PROGNÓSTICO na cirrose hepática (princ. BD). Na cirrose biliar primária, por exemplo, bilirrubina total superior a 10 mg/dl indica a necessidade de transplante ortotópico de fígado! 
HIPOALBUMINEMIA: Denota INSUFICIÊNCIA CRÔNICA de síntese hepatocelular. O déficit de síntese costuma se associar à desnutrição proteicocalórica, comum no paciente cirrótico, o que piora ainda mais a hipoalbuminemia. Isto é particularmente frequente nos etilistas crônicos portadores de cirrose alcoólica.
ALARGAMENTO DO TP e DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE DE PROTROMBINA: Considerando que o fígado é a principal sede da síntese de fatores de coagulação, incluindo a síntese dos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X), fica fácil entender que uma redução significativa da função hepática resulta em COAGULOPATIA (tendência hemorrágica).
HIPERGAMAGLOBULINEMIA: O cirrótico apresenta tendência aumentada à ocorrência do fenômeno de TRANSLOCAÇÃO INTESTINAL BACTERIANA (bacteremia espontânea a partir do trato gastrointestinal). Assim, os linfócitos B sofrem um certo grau de hiperestimulação constante na cirrose hepática, o que pode resultar em hipergamaglobulinemia policlonal quando da presença de cirrose hepática avançada e hipertensão porta grave. 
a) doença hepática alcoólica há típico aumento da fração IgA; 
b) na cirrose biliar primária há aumento característico da fração IgM; 
c) e na hepatite autoimune há elevação de IgG.
SÓDIO SÉRICO: A HIPOnatremia é um marcador de PÉSSIMO prognóstico na cirrose avançada com ascite. Redução do volume circulante efetivo -> Aumento do ADH -> baixa excreção de água -> hiponatremia dilucional. 
PANCITOPENIA: Na cirrose AVANÇADA complicada por hipertensão porta há esplenomegalia e hiperesplenismo, com consequente redução do número de plaquetas circulantes (sinal mais precoce), mas também da hematimetria e da contagem de leucócitos (sinais mais tardios). 
EXAMES DE IMAGEM: 
1. avaliar as alterações morfológicas da doença;
2. avaliar a vascularização hepática e extra-hepática;
3. detectar e estimar os efeitos da hipertensão porta;
4. identificar tumores hepáticos, diferenciando o carcinoma hepatocelular (CHC) de outros tipos de tumor. 
● Ultrassonografia convencional do abdome (USG);
● Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD); 
● Tomografia computadorizada do abdome (TC); 
● Ressonância Magnética (RM); 
● Angiorressonância Magnética (ARM); 
● Arteriografia com ou sem lipiodol (AG).
Observe as ALTERAÇÕES mais encontradas na cirrose hepática bem estabelecida:
1. Nodularidade da superfície hepática;
2. Heterogeneidade do parênquima hepático;
3. Alargamento da porta hepatis e da fissura interlobar;
4. Redução volumétrica do lobo hepático direito e do segmento médio do lobo hepático esquerdo;
5. Aumento volumétrico do lobo caudado e do segmento lateral do lobo hepático esquerdo;
6. Identificação de nódulos regenerativos. Neste caso, a RM constitui método superior aos demais.
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
A USG (e com menor frequência, a TC) é utilizada no RASTREAMENTO SEMESTRAL de CHC em pacientes sabidamente cirróticos, juntamente com a dosagem sérica da alfafetoproteína. 
Em caso de dúvida diagnóstica, a AG com lipiodol pode ser empregada, dada sua alta especificidade para o diagnóstico de CHC! Este último método torna-se particularmente útil na presença de um nódulo parenquimatoso com características intermediárias entre CHC e nódulo regenerativo. 
A AG, a USG com Doppler e a ARM também podem ser usadas para o estudo do sistema porta e identificação de possíveis shunts portossistêmicos secundários à hipertensão porta.
ATENÇÃO!! A BIÓPSIA HEPÁTICA PERCUTÂNEA não deve ser realizada em pacientes com atividade de protrombina < 50% OU INR > 1,30 OU plaquetas < 80.000/mm³.
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL: Avalia a possibilidade do paciente realizar cirurgias eletivas. A: sem contraind / B: avaliar custo-benefício / C: não realizar
ESCORE DE MELD: não cai na prova o cálculo, mas cai quem está nele = BILIRRUBINA, INR e CREATININA (score p/ TRANSPLANTE!!!).
O modelo para doença hepática terminal (MELD) é melhor do que o Child para prever o curto prazo e a mortalidade a médio prazo. Adição de sódio sérico ao escore MELD (MELDNa) melhora a acurácia diagnóstica para mortalidade em curto prazo e é atualmente o método mais utilizado índice de risco para lista de transplantes.
Pacientes com cirrose que descompensaram com ascite, encefalopatia hepática ou uma terceira complicação (sepse, PBE) provavelmente não terão boa sobrevida de 1 ano e devem ser aconselhados a realizar o transplante precocemente.
ETIOLOGIA:
Podemos agrupar as principais causas de cirrose hepática em grandes grupos:
V – Vírus B/C
I – Infiltração gordurosa (álcool/drogas/não-álcool)
D – Depósito (cobre – Wilson; ferro – Hemocromatose)
A – Autoimune (colangite biliar primária, hepatite)
Estima-se que a hepatite C crônica e a doença hepática alcoólica sejam responsáveis por cerca de 80% doscasos de cirrose no Brasil!