Cirrose

Prévia do material em texto

Cirrose
Definição
Desorganização da arquitetura lobular, por conta de fibrose e nódulos regenerativos. 
Etiologias
· Hepatites virais: C, B e Delta
· Agentes: álcool, drogas (isoniazida, A-metildopa, vit A, metrotrexato)
· Autoimune: hepatite autoimune, colangite biliar primaria, colangite esclerosante primária.
· Metabólica: hepatite não alcoolica, hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1-antitripsina, tirosinemia.
· Distúrbios vasculares: insuficiência cardíaca direita, sd Budd-Chiari
· Doenças hepatobiliares: cirrose biliar secundária, atresia de VB, ductopedia do adulto, colestase intra-hepatica familiar progressiva, criptogênica. 
· Doença hepática gordurosa 
Fisiopatologia
O fígado conta com um tipo de célula que será importante na fisiopatologia da cirrose, as células estreladas ou células de ITO.
Essas células são quiescentes, ou seja, apresentam pouca atividade metabólica. A sua função é armazenar vitamina A.
Na cirrose, há estímulos patológicos (advindos das células de Kupffer, fagócitos, que ‘’avisam’’ as células estreladas sobre agressores) sobre essas células que a transformam em células altamente capazes de cintetizar matriz extracelular (colágeno tipo I e III).
Com isso, com a produção de colágeno pela célula estrelada, há o deposito dessa substancia no espaço de disse, fazendo com que haja obliteração das fenestras dos sinusoides hepáticos, impedindo o contato entre os hepatócitos e as substancias vindas do sangue. 
O processo cursa com desaparecimento das microvilosidades na membrana hepatocitária diminuição na captação celular. Com isso, a capacidade de metabolização hepática vai se tornando progressivamente comprometida.
Diminuição do calibre dos sinusoides aumento da resistência vascular intra-hepática (*** hipertensão portal***)
O sangue então passa a circular dentro dessas traves fibróticas sem entrar em contato com os hepatócitos indo diretamente dos espaços portas para as veias centrolobulares shunt intra- hepático. 
Portanto, a cirrose é uma doença hepática crônica com atividade necroinflamatória persistente (com ciclos de necrose, fibrose e regeneração celular) nódulos de regeneração (tentativa de se regenerar – que não são funcionais). 
Os nódulos de regeneração representam uma tentativa (frustrada) do fígado em reestabelecer sua citoarquitetura funcional em meio a fibrose intensa e disseminada. Eles são constituídos por uma massa de hepatócitos desprovida de funcionalidade. 
Resumidamente:
· Distorção da arquitetura vascular hipertensão portal.
· Extinção parenquimatosa insuficiência hepatocelular
Quadro clinico
Hipertensão portal
· Ascite
· Esplenomegalia
· Varizes esofagogástricas sangramento digestivo
· Circulação colateral
Insuficiência hepatocelular
· Hiperestrogenismo – telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar.
· Hipoandrogenismo – atrofia testicular, redução importante de massa muscular, rarefação de pelos, impotência sexual, queda de libido
· Metabolismo geral hepático – hipoalbuminemia, icterícia, coagulopatia, imunodepressão. 
Distúrbios hemodinâmicos
· Debito cardíaco aumentado
· Hipovolemia relativa
· Vasodilatação
· Retenção hidrossalina 
Síndrome hepatorrenal 
Surge uma insuficiência renal FUNCIONAL, sem alterações histopatológicas.
Ocorre em pacientes crônicos, causado por conta da vasoconstrição renal (queda da TFG) e vasodilatação extrarrenal (hipotensão). 
Encefalopatia hepática
É causada pela passagem de substâncias tóxicas (proveniente dos intestinos) para o cérebro. Em uma pessoa normal essas substâncias seriam depuradas pelo fígado, como ele perdeu seu citoesqueleto e está todo fibrosado, essas substâncias tóxicas ganham a circulação e chegam ao cérebro. 
NH3/amônia é uma das substâncias principais desse mecanismo (proveniente do metabolismo de aminoácidos e da degradação do metabolismo de bactérias colônicas). 
Manifestações da encefalopatia hepática:
· 
· Distúrbios do comportamento (agressividade, agitação)
· Sonolência / letargia
· Inversão do ciclo sono-vigília 
· Fala arrastada com bradipsiquismo
· Hálito hepático ( fetor hepaticus) cheiro de terra molhada
· Asterixis/ flapping – dorsiflexao prejudicada por conta da perda do tonus muscular. É o da imagem.
· Incoordenação muscular e hipertonia
· Escrita irregular
· Reflexos tendinosos exacerbados
· Crises convulsivas 
Tratamento da encefalopatia hepática:
1. Restrição proteica: não é mais utilizada de rotina. Só está indicada em casos refratários ao tratamento com lactulona e/ ou ATB.
2. Corrigir a constipação: A lactulose é considerada a “pedra mestre” do tratamento da encefalopatia hepática. O tempo que o bolo fecal fica em contato com a parede intestinal é descritor de maior ou menor atividade das bactérias sobre esse bolo fecal. Quanto maior tempo de contato entre as bactérias com o bolo fecal, maior a produção de metabólitos tóxicos. 
 A lactulose quando é metabolizada pelas bactérias colônicas é capaz de alterar o ph colônico (aumenta H+) e assim o NH3 é convertido em NH4+ (inabsorvível pela mucosa intestinal). 
 3. ATB: certos antibióticos podem ser usados com o intuito de reduzir a flora bacteriana colônica produtora de amônia. EX: neomicina (ototoxica), metronidazol. 
Exame físico
· Icterícia bilirrubina direta aumentada. 
· Ascite
· Edema de MMII
· Circulação venosa colateral na parede abdominal cabeça de medusa caracteriza-se por ser periumbilical e se estender a partir do umbigo. 
· Esplenomegalia o baço é responsável pela hemocaterese. Na cirrosse hipertensão portal congestão esplênica . Como o baço está congesto de sangue ele aumenta seu trabalho de hemocaterese ( contribuindo pra anemia) e sequestra um numero maior de plaquetas, causando plaquetopenias/ trombocitopenia (30 000 – 60 000). 
· Fígado com bordas irregulares
· Lobo hepático direito reduzido, associado com lobo esquerdo aumentado.
· Asterixis – Flapping repercussão de encefalopatia metabólica (uremica, toxica, cirrose...). Não é patognomonico de cirrose. 
· Telangiectasias e aranhas vasculares desaparecem a digitocomprensão e o seu enchimento se dá do centro para periferia. Encontradas em regiões do pescoço, na porção superior do tronco e dos membros superiores. 
· Eritema palmar 
· Ginecomastia 
· Baqueteamento digital
Diagnóstico
Por meio de sinais e sintomas clínicos + exames complementares
Exames laboratoriais:
· Hemograma – plaquetopenia (principal, primeira alteração do hemograma), anemia, leucopenia.
· Coagulopatia – INR, fator V.
· Hiponatremia
· Hipoalbuminemia
· Hepatograma – é bem variável de paciente para paciente. Auxilia na definição da etiologia da cirrose, no estadiamento e no grau de descompensação do paciente. 
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico por imagem:
Os exames de imagem são uteis nas fases AVANÇADAS para corroborar o diagnostico. Nas fases iniciais estarão normais. 
· Fígado reduzido
· Heterogêneo
· Bordas irregulares
· Presença de nodularidade 
· Podem ser encontrados sinais de hipertensão portal
 Fígado normal.
 Fígado cirrótico. De laranja está marcada a ascite. 
Possíveis sinais encontrados na EDA:
· Varizes esofágicas
· Varizes gástricas
· Gastropatia hipertensiva
· Ectasias vasculares antrais (GAVE) não é patognomonico de cirrose. 
PADRÃO OURO DIAGNÓSTICO – BIÓPSIA não é feito sempre. Nem sempre necessária.
Podem ser utilizados alguns escores também, como:
· METAVIR
· ISHAK
· SBP
Métodos não invasivos e diagnósticos:
· Eslastografia – uSG e RM
· Cálculo – APRI e FIB-4
Complicações da cirrose
· Ascite
· Peritonite bacteriana difusa
· Síndrome hepatorrenal
· Encefalopatia hepática
· Hemorragia digestiva alta varicosa
· Síndrome hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar
Manejo ambulatorial da cirrose
Objetivos:
· Realizar estadiamento
· Prevenção de progressão da doença
· Prevenção de insultos sobrepostos
· Tratar e evitar complicações
· Rastreio de carcinoma hepato celular e trombose de veia porta
· Indicações de transplante
Estadiamento do paciente:
Child-Pugh mais indicado a médio e longo prazo. 
MELD mais indicadoa curto prazo grande indicador de posição de fila de transplante
As variáveis importantes são: creatinina, bilirrubina e INR.
Utilizar uma calculadora para fazer o cálculo.
Prevenção:
· Vacinação contra Hepatite
· Evitar toxinas – álcool, chás, AINEs, medicamentos hepatotóxicos.
Rastreamento:
Carcinoma hepatocelular rastreio feito pela dosagem de alfafetoproteína + USG abdome com doppler 6/6 meses. 
Trombose de veia porta USG abdome com doppler 6/6 meses (a trombose de veia porta pode contraindicar o transplante de fígado em alguns pacientes). 
Principais indicações de transplante:
Cirrose descompensada Child-Pugh B e C
Hepatopatia grave MELD >igual 15
Situação especial pacientes que não preenchem os critérios acima, uma comissão de especialistas irá discutir o caso e indicar o transplante.
Tratamento
A cirrose é uma condição IRREVERSÍVEL.
O tratamento é baseado no manejo de suas complicações.
A cura completa somente é alcançada por meio do transplante hepático.