Infecções das vias aéreas inferiores - Pediatria

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Introdução 
O sistema respiratório é composto pelo trato respiratório 
superior, que contempla o nariz, seios paranasais, orelhas, 
faringe e laringe (os elementos acima da epiglote) e pelo 
trato respiratório inferior que contempla a traqueia, 
brônquios, bronquíolos e o parênquima pulmonar que é o 
alvo do nosso estudo de hoje. Importante lembrar que não 
serão abordadas inflamações relacionadas com particular 
inorgânicas, isso será assunto para outro momento. 
Afecções da traqueia 
Laringotraqueíte viral aguda 
É um quadro de infecção respiratória alta em que o 
acometimento por multiplicação viral que desce vai para a 
região da laringe e para traqueia. 
A principal característica é a tosse ladrante ou rouca, que é 
um estridor inspiratório que se segue após um Pródromos 
viral (coriza, febre baixa.). Acomete a faixa etária de 3 
meses a 6 anos com pico de incidência no segundo ano de 
vida, geralmente ocorre no final do outono e durante o 
inverno, sendo os meninos mais afetados que as meninas 
Etiologia: o agente mais envolvido é o vírus parainfluenza 
I, responsável por cerca de 75% dos casos, mas pode 
ocorrer também o parainfluenza II, adenovírus, VSR e mais 
raramente o Mycoplasma pneumonie. 
Quadro clínico: inicia com uma coriza, febre baixa e 
sintomas gripais que precedem a tosse ladrante, que é um 
estridor inspiratório (inicialmente) e pode chegar a ser 
expiratório. Podem ocorrer retrações supraesternal e 
supraclaviculares nos casos mais graves (não é comum) 
Diagnóstico: história clínica + exame físico. A radiologia é 
utilizada para excluir outras causas de obstrução de VAS, 
pode-se observar um afilamento abaixo das cordas vocais, 
causado pelo edema, conhecido como sinal da ponta do 
lápis. O laboratório os exames são inespecíficos e de pouco 
auxílio diagnóstico, o Leucograma pode mostrar 
leucocitose e linfocitose na infecção viral. A gasometria 
pode ser usada em casos mais graves. 
 
 
Escore clínico para avaliar a gravidade da Laringotraqueíte 
viral aguda chamado de Escore clínico de Westley 
modificado. 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
Vai depender se estamos diante de um quadro leve, 
moderado e grave. Em paciente com quadro leve 
realizamos hidratação + NBZ com soro fisiológico 0,9% + 
corticóide oral. Para quadros de leve a moderado 
utilizamos NBZ com adrenalina + corticóide por via oral ou 
IM ou inalatório + observar por um período de 4h em 
ambiente hospitalar. Quadro moderado deve-se internar 
e repetir a NBZ com adrenalina + corticoide por via IM, 
oral ou inalatório + avaliação contínua a cada 2h, repetir a 
NBZ caso seja necessário. Já no quadro grave devemos 
manter o oxigênio úmido sob máscara enquanto aguarda 
vaga para a UTI. 
Os tipos de corticoide pode ser a prednisolona (via oral), 
dexametasona (via intramuscular) e a budesonida (via 
inalatória). 
Traqueíte Bacteriana 
Caracteriza-se por obstrução e acúmulo de grande 
quantidade de secreção mucopurulenta. É interessante que 
o acometimento inicial lembra muito uma Laringotraqueíte 
viral aguda, mas pelo acometimento bacteriano os sintomas 
se tornam mais fortes,febre mais alta e aumento da 
secreção, com queda do estado geral. 
Mais frequente em crianças do sexo masculino e acomete 
mais a faixa de 2 a 3 anos. 
Etiologia: o agente etiológico principal é o Sthaphylococus 
aureus, mas podem estar presentes o Haemophilus, 
pneumococo e pseudomonas. 
Quadro clínico: de febre alta, tosse ladrante, estridor 
inspiratório, retração supraesternal, intercostal e subcostal. 
Pode ocorrer toxemia e sofrimento respiratório. 
Diagnóstico: historia clínica de um paciente que de uma 
gripe evolui rapidamente para um quadro de estridor, febre 
alta toxemia e no exame físico percebemos retrações 
supraesternal, intercostal ou subcostal. A radiologia do tórax 
 (Leve: 4 – 5 ou menos; Leve a moderado: 5 – 6; 
Moderado: 7 – 8; Grave: maior que 8). 
encontramos também o sinal da ponta do lápis. No 
Laboratório podemos ver uma leucocitose com importante 
desvio a esquerda. A hemocultura, na maioria das vezes, é 
negativa. 
Tratamento 
Intubação endotraqueal, com tempo de intubação 
prolongado, em torno de 4 a 7 dias. É necessário realizar 
aspiração frequente e intensa devido o acúmulo de secreção 
mucopurulenta. 
Os antibióticos utilizados são: Oxacilina (200mg/kg/dia) + 
cloranfenicol (100mg/kg/dia) ou cefalosporina de terceira 
geração (ceftriaxone). 
O corticoide + adrenalina tem sua melhor ação quando 
usada no período pós-extubação. 
Afecções de Brônquios e Bronquíolos 
Bronquiolite viral aguda 
É a infecção do trato respiratório inferior mais comum em 
menores de 2 anos. É a primeira infecção que causa 
sibilância no lactente. Primeiro evento de cansaço no bebê 
com Pródromos gripais. É causado por um edema dos 
brônquios e bronquíolos com secreção que impede que o 
bebe consiga respirar bem, se comporta como asma, mas 
não é, pois a obstrução é pelas bolhas de secreção. 
Obs: se for perguntado qual a causa mais comum de 
sibilância no lactente a resposta é infecções respiratórias 
virais aguda na infância, dentre elas temos a bronquiolite 
viral aguda. 
Etiologia: VSR (vÍrus sincicial respiratório) A e B, outros 
vírus podem estar presentes como Rhinovirus, 
parainfluenza, influenza, adenovírus, bocavirus e 
metapneumovírus. A taxa de coinfecção com Mycoplasma 
pneumoniae (agente bacteriano) é em torno de 10 a 30%. 
A característica importante desse vírus é a aderência no 
epitélio respiratório causando inflamação local e 
desgarrando em forma de células e muco, causando a 
obstrução dos bronquíolos. Atenção a broncoconstricção é 
pouco importante!! Na asma esse mecanismo é presente. 
Vírus penetram nas células epiteliais dos brônquios e 
bronquíolos 
Lesão e inflamação direta da mucosa 
Edema de parede, muco e células 
 
Obstrução dos bronquíolos 
 
Quadro clínico: Pródromos de infecção das vias aéreas 
superiores (2 a 3 dias antes) com rinorreia, obstrução nasal 
e febre. Seguido de dificuldade respiratória com 
taquipneia, sibilância e tosse. Não se encontra estridor!! 
Diagnóstico: geralmente na bronquiolite viral aguda não é 
solicitado hemograma e nem radiografia do tórax. O 
hemograma não auxilia torna-se inespecífico, já a 
radiografia de tórax tem achados inespecíficos, portanto, 
não servem para dar o diagnóstico. Servem para avaliar 
complicações como atelectasias, pneumotórax e excluir 
mal formações pulmonares. 
Atenção: Radiografia de tórax não é utilizado de forma 
sistemática, deve existir: Agravamento súbito, ausência da 
melhora esperada e recorrência de sintomas 
 
Importante avaliar na bronquiolite viral aguda 
• Saturometria de oxigênio: avaliação da hipoxemia, 
identifica a necessidade de suporte de oxigênio e desse 
ser um parâmetro de gravidade (abaixo de 94 indica 
gravidade) 
• Gasometria arterial: realizada na artéria radial do braço 
com inserção entre 75 e 90 graus e é retirado sangue 
arterial. É um método invasivo que identifica a 
necessidade de oxigênio intensivo e pode ser útil na 
insuficiência respiratória aguda. 
Atenção: Testes virológicos não se recomenda sua 
utilização de forma sistemática, pois não muda conduta 
clínica. São coletados secreções de nasofaringes e pode ser 
realizado teste rápido, PCR ou estudo molecular (usado mais 
para pesquisa) 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Critérios de internamento 
1) Recomendado: 
• Idade < 4-6 semanas 
• Dificuldades alimentares 
• Desidratação 
• Apneia 
• Saturação < 90% 
• Letargia 
• Evolução rápida sintomatológica 
• Presença de comorbidades 
• Diagnóstico duvidoso 
2) Considerar 
• Situação econômica 
• Dificuldade de transporte 
• Capacidade dos pais 
Medidas de suporte 
Deve assegurar boa oxigenação, com suporte de oxigênio 
seja por canula nasal, CPAP, VNI ou intubação. Todo 
paciente que tenha uma saturação de oxigênio <90% (AAP – 
SBP < 92%) de receper O2 suplementar. 
Manter adequada hidratação e nutrição, usar, se 
necessário fracionamento das refeições ou sonda 
nasogástrica. 
Realizar a desobstrução nasal e pequena aspiração de 
secreções 
Evitar que existam fatores que agravam os sintomas (mofo, 
animais e tabagismo). 
A solução salina hipertônica é feita com o paciente 
internado. 
 
 
 
 
 
 
Afecções no Parênquima Pulmonar 
 Pneumonias Agudas 
É uma alteração do interstício pulmonar com secreções 
presentes nos alvéolos ou no próprio interstício, alguns 
pontos chamam atenção em relação a pneumonia aguda 
• É a infecção que mais causa aumento da 
morbimortalidade em crianças < 5 anos (já superou 
as diarreias) 
• Retirando as infecções neonatais a causa mais comum 
do aumento da morbimortalidade em crianças < 5 
anos são as pneumonias 
• Os grupos de risco com erros inatos da imunidade, 
doenças de base, como diabetes, doença autoimunes, 
paralisia cerebral. 
• Valorizar o diagnóstico clínico e conhecer os métodos 
complementares 
• Indicar tratamento adequado e reconhecer as complicações 
• Medidas preventivas (aleitamento materno, evitar 
aglomerações, boa alimentação e evitar tabagismo) 
A pneumonia é classificada de duas formas: A pneumonia 
comunitária e a pneumonia relacionada aos cuidados de 
saúde. 
➔ Pneumonia comunitária: 
• Típica – quando tem características como febre, tosse e 
evolução arrastada do quadro 
• Atípica – ausência de febre, com tosse, letargia e é 
observado um padrão de condensação no raio x. 
➔ Pneumonia relacionada aos cuidados de saúde 
(permanência por mais de 72 horas de internamento) 
Epidemiologia: no mundo ocorre em torno de 156 milhoes 
de casos por ano, mais em países em desenvolvimento e 
causa mortes em menores de 5 anos. 
A morbimortalidade está relacionada com o baixo peso ao 
nascer, desnutrição e comorbidades, episódios prévios de 
sibilância e pneumonia, ausência de aleitamento materno, 
vacinação incompleta e variáveis socioeconômicas e 
ambientais. 
Etiologia: Em países desenvolvidos a maioria da etiologia é 
viral já em países em desenvolvimento é bacteriana. 
Agentes etiológicos segundo a faixa etária 
< 12 semanas: Streptococus b-hemolítico (Streptococus 
agalactine), S. aureus, gram negativo, Chlamydia 
trachomatis, ureplasma urealyticum e vírus. 
Lactentes: S. pneumoniae (pneumococo), H. influenzae, 
chlamydia trachomatis, S.aureus e vírus 
Até 5 anos: S. pneumoniae, H. influenzae e vírus 
>5 anos: S. pneumoniae(pneumococo), Mycoplasma 
pneumoniae, Streptococus b- hemolítico, S. aureus, gram 
negativo e vírus. 
Fisiopatologia 
O trato respiratório com o epitélio pseudoestratificado 
cilíndrico ciliado tem células de defesa com os macrófagos. 
A filtração das partículas inaladas, o reflexo da tosse ajudo 
os cílios a exarcebar seu movimento ascendente através do 
transporte mucociliar e a própria defesa imunológica 
(macrófagos, alveolares e imunoglobulinas) auxiliam na 
barreira a essas bactérias. Quando ocorre um desequilíbrio 
nesse tipo de proteção ocorre a patologia 
Vias de infecção bacteriana 
Aspirativa: uma infecção de via aérea superior como um 
quadro de sinusite pode facilitar uma infecção pulmonar 
(infecção sino pulmonares). 
Hematogênica: um paciente com furunculose que tem 
como porta de entrada a pele e a bactéria cai na circulação 
sanguínea e na passagem pelo pulmão adentra no interstício. 
Outro quadro também que pode acontecer é da artrite 
séptica e a bactéria pode cair na corrente sanguínea. 
Vias de infecção viral 
Pode ocorrer por contato direto ou por aspiração da via 
aérea superior. 
Atenção: a infecção viral prévia é a responsável 
Fases da Pneumonia 
• Congestão: ocorre importante reação inflamatória local 
com edema alveolar e infiltrado leucocitário. 
• Hepatização vermelha: congestão dos vasos 
interalveolares e invasão alveolar por exsudato de 
fibrina e leucocitose. 
• Hepatização cinzenta: deposição de fibrina no interstício 
pulmonar (após o tratamento) 
• Resolução: retorno do parênquima pulmonar 
Em média uma radiografia de tórax que se realiza no 
quadro agudo de pneumonia, a imagem só se normaliza 
após 2 meses do quadro infeccioso (desaparecimento da 
condensação) 
Quadro clínico: Sinais e sintomas gerais, como febre alta, 
tosse produtiva de 7 a 10 dias, anorexia, calafrios e 
dificuldades de respirar. No exame físico observamos: 
Inspeção – taquipneia e / ou dispneia (sem a taquipneia não 
é possível dizer que é pneumonia, no caso poderia ser uma 
pneumonia atípica) → Importante essa frequência 
respiratória é contada com o paciente sem febre. A tiragem 
que caracteriza a dispneia, supraclavicular, 
supraesternal, intercostal ou subcostal é considerado 
pneumonia grave. 
 
 
Ausculta – MV diminuído, estertores finos e/ou sopro 
tubário 
Palpação – frêmito toracovocal aumentado 
Percussão – submacicez 
No RN e abaixo de 2 meses de idade todo paciente que 
tiver taquipneia e/ ou tiragem é sinal de Pneumonia grave. 
→ internamento; Pode existir outros sinais como sinais de 
sepse, recusa alimentar, letargia, convulsões, vômitos, 
palidez, cianose, hipotermia, distensão abdominal e 
hipotonia. (RN e < 2 meses com infecção = internamento) 
Entre 2 meses e 4 anos de idade internamento com a 
presença de tiragem subcostal e intercostal são sinais de 
pneumonia grave. Somente a taquipneia não é suficiente 
para o internamento. 
 
 
Diagnóstico: A clínica é o meio diagnostico mais 
importante, com anamnese e exame físico cuidadosos. 
O diagnóstico de pneumonia é puramente clínico não é 
necessário existir um exame radiológico para diagnosticar o 
paciente. 
Radiografia de tórax: 
• Imagens que sugerem etiologia viral – lesões bilaterais, 
reticulo-nodulares, de baixa densidade, sinais de 
hiperinsuflação pulmonar, aumento hilar e áreas de 
atelectasia 
 
• Imagens que sugerem etiologia bacteriana – condensações 
unilaterais, lesões densas, broncograma aéreo, derrames 
pleurais, pneumatoceles e abcessos. 
 
Hemograma somente é solicitado em pacientes internados. 
Pode indicar ou ser inespecífico 
Leucocitose com desvio → bacteriana 
Leucopenia com linfocitose → viral 
Leucopenia com importante desvio → gram – 
Eosinofilia → Chlamydia, P. carinii, Mycoplasma. 
(principalmente em criança abaixo de 2/ 3 meses de idade 
com parto vaginal) 
Outros métodos diagnósticos para pesquisa 
• Vírus – IMF, ELISA, detecção de antígenos, inoculação 
de cultura de células, pesquisa de anticorpos 
• Bactérias – gram e cultura de escarro, hemocultura, 
cultura de aspirado traqueal ou punção pulmonar, 
ELISA e radioimunoensaio. 
Tratamento 
Conduta Ambulatorial – 
Antibioticoterapia 
• 1 escolha: 
1) Amoxicilina (50mg/Kg/dia 8/8h) 
2) Ampicilina (100mg/Kg/dia 6/6h) 
3) Penicilina Procaína (400.000U/ 20 Kg/dia) 
4) Sulfametaxazol + trimetropin (40mg/kg/dia 12/12h) 
Não se recomenda fenoximetil penicilina ou penicilina 
Benzatina (não se deve usar Benzetacil) 
• 2 escolha: O cloranfenicol e cefuroxima (em pacientes 
com reações a penicilina) 
Conduta hospitalar – 
• Indicação de internação – 
o Pneumonia < 2 meses 
o Falha no tratamento ambulatorial 
o Pneumonia grave com ou sem sibilância 
o Pneumonia não grave associado com fatores 
agravantes (doenças de base) 
o Incapacidade de tratamento pela família 
Antibioticoterapia 
1) Ampicilina (100mg/Kg/dia 6/6h) 
2) Penicilina Cristalina endovenosa (150.000 -
200.000U/kg/dia 6/6h) 
3) Cloranfenicol endovenoso 
4) Oxacilina endovenoso 
5) Ceftriaxona 
 
Caso a toracocentese seja vista que é exsudato é necessário 
realizar a drenagem. Após a drenagem avaliar se melhorou 
ou não. Caso seja transudato observar melhorar após a 
retirada do líquido. 
Complicações das pneumonias 
• Derrame pleural (mais comum –causado pelo 
Pneumococo, o de maior gravidade é S. aureus) 
• Abscesso pulmonar 
• Pneumatocele 
• Pneumotórax 
• Atelectasia 
• Bronquiectasia 
 
1) Derrame pleural 
É a complicação mais comum das pneumonias graves na 
qual forma-se liquido entre o espaço pleural intersticial que 
fica colado com o pulmão e a pleura parietal. 
O liquido da pleura tem sua formação pela a pressão 
hidrostática dos capilares e a permeabilidade capilar e sua 
absorção se da pelos linfáticos da pleura parietal e pela 
pressão oncótica dos capilares. 
Observamos uma curva de liquido que faz a obliteração do 
seio cardiofrênico e costofrênico do diafragma. Sem 
visualização do interstício pulmonar 
 
 
 
 
 
2) Atelectasia 
 
Na atelectasia temos uma faixa branca com desvio da 
traqueia para o lado ipsilateral. 
3) Pneumatocele 
 
 Observamos cistos que não é observado liquido apenas ar e 
são rodeados por uma parede fina. 
 
 
 
 
 
 
4) Abscesso Pulmonar 
 
Observamos um cisto com parede espessada e com 
nível hidroaéreo, com líquido 
5) Pneumotórax 
 
Atenção: toda pneumonia tem taquipneia, mas quando 
se apresenta com dispneia é considerado pneumonia 
grave. 
Quando borra a silhueta da borda cardíaca → lobo 
médio.