BASES EPISTEMOLÓGICAS 4

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AULA 4 
BASES EPISTEMOLÓGICAS, 
TEÓRICAS E EMPÍRICAS DA 
PSICOTERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL 
Prof.ª Andreia Cristina dos Santos Kleinhans 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Avaliação, formulação de caso e conceitualização em terapia cognitiva 
A avaliação clínica em Terapia Cognitiva é realizada por meio de 
entrevista completa e anamnese para a adequada coleta de dados 
desenvolvimentais e da história de vida do paciente. É um passo extremamente 
importante para a realização da formulação de caso, como também da 
conceitualização clínica. 
Muitos autores diferenciam a formulação de caso em TC da 
conceitualização. Nesta aula, veremos quais são os componentes fundamentais 
para que a formulação de caso auxilie na busca das melhores intervenções. Da 
mesma forma, aprenderemos sobre os fatores relevantes para a 
conceitualização colaborativa e os cuidados necessários para que o terapeuta 
auxilie na diminuição dos sintomas, bem como, por meio de manejo adequado, 
possibilite o fortalecimento de comportamentos resilientes do paciente. 
TEMA 1 – AVALIAÇÃO 
Anteriormente estudamos sobre os dez importantes princípios da TC. O 
primeiro princípio enfatiza que a terapia cognitiva se baseia em uma formulação 
continuada dos problemas do paciente em termos cognitivos (J. Beck, 1997). Ao 
retomarmos esse princípio, compreendemos melhor a necessidade de uma 
avaliação completa do paciente. 
Para o objetivo principal da terapia cognitiva, que é coletar os dados do 
histórico de vida para o entendimento completo do caso, em termos da tríade 
cognitiva (pensar, sentir e comportar-se), o terapeuta irá utilizar a anamnese, 
que poderá ser obtida nos manuais de terapia cognitivo-comportamental. 
Segundo Nogueira (2012), a entrevista psicopatológica inclui: anamnese; 
exame psíquico; e/ou exame do estado mental atual. Dependendo do objetivo 
principal do encaminhamento do paciente, o médico neurologista ou psiquiatra, 
em acordo com os familiares (em situação em que o paciente esteja com 
dificuldade de escolha no momento), poderão solicitar a avaliação 
neuropsicológica bem como o psicodiagnóstico. Tanto a avaliação 
neuropsicológica como o psicodiagnóstico são realizados pelo profissional 
especializado para esse fim. 
 
 
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Independentemente do modelo de questionário escolhido para a 
anamnese completa, é necessário que o terapeuta conheça as especificidades 
de cada paciente para que a avalição clínica do paciente seja conduzida de 
maneira colaborativa e eficaz. 
A avaliação poderá ser realizada por meio de entrevista aberta ou 
entrevista estruturada. As entrevistas abertas requerem experiência clínica e 
conhecimento adequado por parte do terapeuta, pois, nesses casos, questões 
importantes poderão ser deixadas de lado, ao passo que outros elementos não 
significativos podem ser considerados, porém, sem auxiliar na busca de dados 
que promovam o entendimento do caso. 
Como sabemos, um dos princípios da terapia cognitiva é o 
estabelecimento seguro da relação terapêutica. Assim, o terapeuta utiliza o seu 
conhecimento para usar o modelo adequado para a coleta de dados. 
Dalgalarrondo (2010, p. 50) comenta que “uma entrevista bem conduzida 
é aquela na qual o profissional fala muito pouco, ouve pacientemente o enfermo. 
Outras vezes o paciente e a situação “exigem” que o entrevistador seja mais 
ativo, mais participante, falando mais, fazendo muitas perguntas, intervindo mais 
frequentemente”. Segundo o autor, o comportamento do terapeuta mudará de 
acordo com as características do paciente, assim, quando o paciente necessita 
desabafar ou falar muito, a postura do clínico indicada é a da escuta, em outras 
situações, o clínico interage mais para que o paciente não fique nervoso ou 
tenso. Dessa maneira, o autor ressalta que as características pessoais do 
paciente, como estado mental e afetivo, bem como o local da entrevista e os 
objetivos dela, devem ser levados em conta para que a coleta de dados seja 
realizada com eficácia. 
Sobre a postura adequada do terapeuta, Dalgalarrondo (2000) atenta para 
que o profissional evite postura rígida, atitude fria, reações exageradamente 
emotivas (calorosas, de pena ou compaixão excessivas), da mesma forma, 
comentários ou julgamentos, entrevista prolixa e excesso de anotações durante 
a entrevista devem ser evitados de acordo com o autor. Em casos de agressão 
ou respostas hostis do paciente: 
[...] o profissional deve esforçar por demonstrar serenidade e firmeza 
ao doente agressivo ou muito hostil. Também deve ficar claro que na 
entrevista há limites. O profissional procura responder ao paciente que 
eleva a voz e se exalta, sempre em voz mais baixa do que ele. Em 
algumas situações, apesar de não revidar a essa grosseria, o 
profissional deve mostrar ao paciente que ele está sendo 
 
 
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inadequadamente hostil, e que não aceita agressão física ou verbal 
exagerada. Querelas e discussões acirradas costumam ser inúteis no 
contato com os pacientes. (Dalgalarrondo, 2000, p. 48) 
Sobre a avaliação, as autoras Oliveira, Silva e Szupszynski (2012, p. 136) 
explicam que: 
[...] A avaliação cognitivo-comportamental tem um papel educativo e 
ressalta a possibilidade de mudança. Os problemas são classificados 
em diferentes categorias de respostas e a aferição desses problemas 
deve ocorrer não só no início do processo, mas durante as sessões, o 
que permite modificações no plano de tratamento. Por exemplo, 
durante a sessão pode-se avaliar o nível de ansiedade no momento 
em que se trabalha um tipo de fobia específica, e deixar como tarefa 
de casa que o paciente olhe e traga fotos do objeto fóbico. Na sessão 
seguinte avalia-se novamente a intensidade dos sintomas de 
ansiedade em relação à essa fobia e, dessa forma, a avaliação correta 
em relação a efetividade da técnica utilizada. A avaliação visa à 
identificação do que pode estar mantendo o problema e precisa ser 
modificado. Ao avaliar os problemas é necessário avaliar quatro 
categorias de respostas: fisiológica, comportamental, cognitiva e 
emocional. 
Kuyken, Padesky e Dudley (2010) publicaram um modelo de anamnese 
que pode ser usado como guia para sessões iniciais em terapia cognitiva, o 
material pode ser acessado facilmente com o nome de “Formulário de auxílio à 
coleta da história” (Kuyken, Padesky & Dudley, 2010, p. 335). Recomenda-se 
que o terapeuta aplique o questionário nas primeiras sessões. A forma de 
aplicação é variável. Há pacientes que irão preferir ler e preencher em casa. Em 
caso de atendimento remoto, utilizando-se a internet, o terapeuta poderá enviar 
o material por e-mail, nesses casos, é necessário reafirmar o sigilo ao enviar o 
formulário e ao recebê-lo. 
Além da anamnese, outros instrumentos, formulários e escalas serão 
selecionados ao longo do tratamento para a checagem de sintomas específicos 
da ansiedade, depressão, transtorno de personalidade ou outros transtornos que 
o terapeuta esteja avaliando para desenvolver a hipótese diagnóstica. Há vários 
exemplos de instrumentos validados de acesso gratuito disponibilizados no livro 
dos autores Gorenstein, Wang e Hungerbühler (2016), além disso, no Conselho 
de Psicologia, o terapeuta tem acesso aos testes validados permitidos no Brasil. 
Algumas escalas e questionários são encontrados em livros de terapia cognitiva, 
como o questionário para sintomas do Transtorno obsessivo-compulsivo 
encontrado em Cordioli (2007). 
 
 
 
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TEMA 2 – FORMULAÇÃO DE CASO 
Muito embora a formulação de caso clínico em terapia cognitiva tenha sido 
usada como sinônimo de conceitualização – veremos o conceito de 
conceitualização no próximo tema a ser estudado –, a formulação de caso é 
diferente em termos conceituais. 
Dobson e K. Dobson (2010, p. 35) ressaltam que “a formulação do caso é 
a ponte que liga a avaliação ao tratamento. O estabelecimento de metas e o 
planejamento do tratamento seguem-se logicamente naturalmente da 
formulaçãodo caso”. As autoras explicam que a formulação de caso é utilizada 
em muitas abordagens psicoterápicas, uma vez que organizam as informações 
relevantes com base no relato verbal dos pacientes como o da anamnese. 
A formulação de caso é um roteiro que auxilia o terapeuta a compreender 
as queixas do paciente. Dobson e K. Dobson (2010) descrevem três passos para 
auxiliar o profissional a montar o diagrama de formulação de caso: passo 1-
desenvolver a lista de problemas; passo 2- desenvolver a parte inicial da 
formulação; e passo 3- comunicação da formulação de caso e resultados da 
avaliação. 
No primeiro passo, as autoras comentam que o desenvolvimento da lista 
de problemas ou demandas a serem trabalhados ao longo da terapia aumenta a 
chance do sucesso do tratamento, pois permite o melhor aproveitamento do 
tempo e trabalho focados em cada problema. As autoras, porém, chamam a 
atenção para que a lista de problemas seja específica, listas abrangentes 
sobrecarregam a dupla terapêutica e ambas perdem o foco dos pontos principais 
a serem trabalhados. Sobre esses cuidados, as autoras enfatizam que: 
[...] Quando você for desenvolver uma lista de problemas na entrevista 
de avaliação, tente fazer com que os clientes listem todos os grandes 
problemas relacionados ao fato de terem procurado a terapia. À 
medida que a entrevista prosseguir, porém, será importante para o 
clínico organizar e categorizar os problemas. [...] Os clientes podem 
também não estar cientes de todos os problemas, ou podem não 
articular todos os problemas que estão experimentando, no momento 
da avaliação. É importante observar com cuidado e perguntar ao 
cliente sobre possíveis problemas que não tenham sido expressos. Por 
exemplo, um cliente pode parecer ter poucas habilidades sociais ou 
está muito ansioso na entrevista, mas não pode explicitar em palavras 
nenhum dos problemas. Observar as reações do cliente na avaliação 
e a fazer perguntas específicas pode elucidar os problemas que não 
estiverem imediatamente manifestos. (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 
40) 
 
 
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Uma recomendação importante é não adicionar na lista de problemas o 
transtorno, como listar a depressão, a ansiedade ou outra disfunção, o que 
parece não ser eficaz, antes disso, listar algumas dificuldades relacionadas ao 
transtorno apresenta maior nível de eficácia terapêutica. Sobre esse ponto, as 
autoras comentam que: 
[...] Normalmente incluímos os fatores correntes relacionados ao 
diagnóstico na Lista de Problemas, mas não o próprio diagnóstico. Por 
exemplo, se uma cliente de 36 anos apresentar sintomas que atendam 
aos critérios para um transtorno de ansiedade generalizada e sintomas 
adicionais que quase atendam aos critérios para um transtorno 
depressivo maior, ela pode estar experimentando muitos problemas 
atuais que tanto levam a sintomas de ansiedade quanto resultam deles. 
Esses sintomas podem incluir dificuldade em lidar com atividades 
diárias, como trabalho, cuidado das crianças e obrigações familiares. 
Ela pode também experimentar baixa autoeficácia, pensamentos 
negativos sobre si própria e padrões ruins de sono. Uma estratégia útil 
nos estágios iniciais da formulação de caso pode simplesmente ser a 
de preencher duas listas, uma relacionada aos sintomas de um ou mais 
diagnósticos, e outros relacionados aos problemas de vida. A Lista de 
Sintomas ajuda a formular o diagnóstico, e a Lista de Problemas ajuda 
a guiar a formulação. (Dobson e K. Dobson, 2010, p. 41) 
No segundo passo descrito pelas autoras, há a descrição de um formulário 
para ser preenchido com dados pessoais, informações de identificação, seguida 
da lista de problemas e diagnósticos. O terapeuta preencherá sobre o uso de 
medicações e outras informações relevantes. Consta, também, nesse formulário, 
as crenças nucleares hipotéticas ou iniciais a serem confirmadas ao longo do 
tratamento. O terapeuta anota as situações precipitadoras ou ativadoras para, 
em seguida, desenvolver as hipóteses de trabalho. As autoras incluem ainda as 
origens de desenvolvimento sobre as queixas para, a partir de então, listar o 
plano de tratamento e as metas da terapia, além disso, é importante preencher 
os obstáculos e os auxílios potenciais para que as metas sejam alcançadas, 
Dobson e K. Dobson (2010). 
O terceiro e último passo descrito fala da comunicação da formulação e o 
resultado da avaliação para o paciente e equipe de trabalho quando necessários. 
Os pontos principais da formulação para o paciente são: informações 
necessárias sem muito detalhamento; usar termos da linguagem corrente do 
paciente; evitar termos técnicos; utilizar o feedback; demonstrar mais 
curiosidade do que certeza; fornecer um resumo escrito ou diagrama da 
formulação inicial do caso para que o paciente possa levar para casa. 
Wright, Basco e Thase (2008, p. 55) apresentam um modelo simples de 
formulação de caso que poderá ser refinado e completado à medida que o 
 
 
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processo terapêutico tenha prosseguimento. Os autores comentam que à 
medida que aprende a conhecer melhor o paciente, mais observações e níveis 
de complexidade podem ser acrescentados à formulação”. Segundo os autores, 
a formulação deverá ser revisada com frequência, e poderá ser reformulada caso 
as hipóteses e/ou métodos de tratamento não estejam ajudando o paciente a 
lidar com suas demandas e dificuldades. 
Figura 1 - Modelo de diagrama de formulação de caso baseada em Wright, 
Basco e Thase (2008) 
Nome do paciente: 
Diagnóstico/ sintomas: 
Influências do desenvolvimento: 
Questões situacionais: 
Fatores biológicos, genéticos e médicos: 
Pontos fortes e recursos: 
Objetivos do tratamento: 
Hipótese de trabalho: 
Plano de tratamento: 
Situação/evento 
Pensamento automático: 
Emoções: 
Comportamento: 
Fonte: Wright; Basco; Thase, 2008, p. 55. 
Outro modelo detalhado e viável para o exercício da formulação e caso 
foi apresentado por Dobson e K. Dobson (2010, p. 42): 
Figura 2 – Modelo de formulação de caso fundamentado em Dobson e K. Dobson 
Nome: Data: 
Informações de identificação: 
Lista de problemas: 
Diagnósticos: 
Medicações: 
Crenças nucleares hipotéticas 
 
 
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Eu sou: 
Os outros são: 
O mundo é: 
O futuro é: 
Situações precipitadoras ou ativadoras: 
Hipóteses de trabalho: 
Origens de desenvolvimento: 
Plano de tratamento/metas: 
Auxílios potenciais às metas: 
Fonte: Dobson; K. Dobson, 2010, p. 42. 
Podemos perceber, por meio desse modelo, que as autoras incluíram as 
crenças que o paciente pode ter em relação a si próprio, ao outro e ao futuro, 
designado por Beck como tríade cognitiva. Outra recomendação é a de que o 
terapeuta treine e aprimore a formulação à medida que o tratamento avance, 
devido às complexidades de cada um, as autoras reforçam para que cada 
formulação seja específica e individualizada, respeitando-se, dessa maneira, o 
histórico de vida do paciente. 
TEMA 3 – CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO EM TERAPIA COGNITIVA 
Muitos autores consideram a conceitualização de caso em terapia 
cognitiva como parte da formulação, ou seja, a conceitualização está inclusa no 
diagrama da formulação (Wenzel, 2018; Wright, Basco & Thase, 2008). 
Sobre esse ponto, Kuhn e Andreatta (2012, p. 168) detalham da seguinte 
forma: 
[...] A confusão entre conceitualização e formulação não é rara. Isso se 
deve ao fato de que diversos materiais que trazem conteúdo referente 
à formulação de caso a referem como conceitualização de caso. De 
fato, a denominação conceitualização de caso não está incorreta, e o 
conhecimento de que esse termo é usado por alguns autores é 
bastante útil ao pesquisarmos materiais para estudo, mas justamente 
para fins didáticos, achamos que o termo formulação evita maiores 
confusões com a conceitualização cognitiva. A conceitualização 
cognitiva está contida na formulação de caso (ou conceitualização de 
caso), edifere desta, pois trata-se de um retrato do processamento da 
informação do paciente, exemplificado por situações no formato de um 
Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Ou seja, enquanto a 
formulação é um retrato de um caso específico, a conceitualização 
seria o recorte deste retrato que se refere à cognição do paciente em 
questão. 
 
 
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Esse trecho traz a explicação das autoras que preferem separar os 
conceitos de formulação e conceitualização para facilitar o entendimento sobre 
o paciente. Outro ponto importante é a sinonímia do termo, por exemplo, J. Beck 
(1997) utiliza o termo conceituação como sinônimo de conceitualização. Assim, 
podemos resumir da seguinte forma para esclarecer ao aluno que esteja 
iniciando seus estudos em terapia cognitiva: a formulação de caso poderá ser 
encontrada como sinônimo de conceitualização em muitos livros de autores 
cognitivistas; conceitualização apresenta como sinônimo o termo conceituação. 
Para o objetivo desta aula, trabalharemos com o conceito de 
conceitualização de caso utilizando como modelo a conceitualização 
colaborativa de Kuyken, Padesky e Dudley (2010). Dessa forma, veremos a 
definição do conceito, sem, contudo, aprofundar em demasia, pois esse 
conteúdo será abordado de forma mais aprofundada em outro momento no 
decorrer do curso. 
De acordo com os autores, a conceitualização é definida como: 
“Conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e cliente trabalham 
em colaboração para primeiro descrever e depois explicar os problemas que o 
cliente apresenta na terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a 
aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a sua resiliência” Kuyken, Padesky 
e Dudley (2010, p. 21). Os autores explicam que utilizam o modelo do caldeirão 
como metáfora para a compreensão dos elementos importantes a serem 
considerados na conceitualização. 
Sobre a metáfora do caldeirão, os autores explicam: 
[...] Um caldeirão é um recipiente usado para combinar substâncias 
diferentes de modo que elas sejam transformadas em algo novo. 
Tipicamente, aquecer o caldeirão facilita o processo de mudança. O 
processo de conceitualização de caso é assim, na medida em que ela 
combina as dificuldades e as experiências que o cliente apresenta com 
a teoria e a pesquisa da TCC para formarem um novo entendimento, 
que é original e único daquele cliente. A teoria e a pesquisa em TCC 
são ingredientes essenciais no caldeirão; é a integração do 
conhecimento empírico que diferencia a conceitualização de caso dos 
processos naturais de obtenção de significado das experiências em 
que as pessoas se envolvem a todo o momento. 
Os autores entendem que o aquecimento do caldeirão é a relação que se 
estabelece entre a dupla terapêutica, essa deve ser pautada na colaboração 
empírica, ou seja, “a colaboração ajuda a assegurar que os ingredientes certos 
sejam misturados de forma adequada. As perspectivas do terapeuta e do cliente 
se combinam para desenvolver uma compreensão compartilhada que seja 
 
 
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adequada, que seja útil para cliente e informe a terapia”, Kuyken, Padesky e 
Dudley (2010, p. 21). Outro ponto utilizado na metáfora do caldeirão diz respeito 
aos elementos que serão combinados, sobre isso, os autores entendem da 
seguinte forma: 
[...] novas substâncias formadas em um caldeirão dependem das 
características dos materiais colocados dentro dele. As experiências 
do cliente, juntamente à teoria e à pesquisa em TCC são os 
ingredientes principais em uma conceitualização. Tradicionalmente, a 
ênfase tem sido nos problemas do cliente. Em vez de simplesmente 
examiná-las, nosso modelo incorpora os pontos fortes do cliente em 
cada estágio do processo de conceitualização. Independente da sua 
apresentação e da sua história, todos os clientes têm seus pontos 
fortes que usam para lidar com os problemas de forma eficaz nas suas 
vidas. A incorporação dos pontos fortes do cliente à conceitualização 
aumenta as possibilidades de que o resultado seja o alívio do 
sofrimento e o desenvolvimento da resiliência do cliente. 
Para finalizarmos a explicação com a utilização da metáfora do caldeirão, 
os autores entendem que o resultado proveniente da combinação dos elementos 
dentro do caldeirão são: os problemas apresentados pelo paciente, os fatores 
desencadeantes das dificuldades, os fatores que mantêm o problema, assim 
como os fatores que predispõem o paciente sem deixar de mencionar os fatores 
protetores. 
J. Beck (1997, p. 34) comenta que: 
[...] A conceituação inicia no primeiro contato com um paciente e é 
refinada em cada contato subsequente. O terapeuta levanta hipótese 
sobre o paciente com base nos dados que o paciente apresenta. 
Hipóteses são confirmadas, desconfirmadas ou modificadas à medida 
que novos dados são apresentados. A conceituação, portanto, é fluida. 
Em pontos estratégicos, o terapeuta verifica diretamente suas hipótese 
e formulações com o paciente. Em geral, se a conceituação está sob a 
mira, o paciente confirma que ela “parece certa” - ele concorda que o 
quadro que o terapeuta apresenta verdadeiramente ressoa nele. 
O Registro de pensamentos disfuncionais e a tríade cognitiva fornecem 
dados para uma boa conceitualização. Os autores cognitivistas priorizam 
algumas informações relevantes para o entendimento adequado do mapa da 
conceitualização. Segundo Sudak (2008), o terapeuta busca entender quais 
fatores são relacionados às crenças centrais, crenças intermediárias e 
pensamentos automáticos disfuncionais. Tais fatores são, por ela, descritos da 
seguinte forma: 
[...] Em qualquer sistema de psicoterapia, um elemento vital é a 
conceituação do paciente. Esta formulação visa explicar quatro áreas 
básicas de informações - fatores que predispõem o indivíduo ao 
transtorno (por que eu?), fatores precipitantes (por que agora?), fatores 
 
 
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perpetuadores (o que faz este problema continuar?) e fatores de 
proteção (por que não piora?). Um arcabouço teórico específico 
também informa a formulação, ou seja, a maneira como o terapeuta 
acredita que a perturbação psicológica ocorre e como ele entende o 
desenvolvimento e as interações humanas. (Sudak, 2008, p. 29) 
Conceitualizar um caso clínico, portanto, é identificar os níveis cognitivos 
acionados para cada situação problemática (crenças nucleares ou centrais, 
crenças intermediárias, pensamentos automáticos), mas também os pontos 
fortes ou os comportamentos resilientes que permitem ao paciente lidar com 
suas dificuldades. 
Assim, J. Beck (1997, p. 34) resume: 
[...] É útil para o terapeuta ver a terapia como uma jornada e a 
conceituação como um mapa rodoviário. O paciente e ele discutem as 
metas da terapia, o destino final. Há diferentes modos para atingir esse 
destino; por exemplo, por autoestradas principais ou estradas 
secundárias. Às vezes, retornos mudam o plano original. À medida que 
o terapeuta se torna experiente e melhor em conceituação, ele 
preenche os detalhes relevantes no mapa rodoviário e sua eficiência e 
efetividade melhoram. No começo, no entanto, é razoável supor que 
ele pode não realizar a terapia da forma mais efetiva. Uma 
conceituação cognitiva correta o auxilia em determinar quais são as 
principais autoestradas e como melhor viajar. 
O terapeuta deve escolher o melhor formulário de conceitualização com o 
qual se familiariza, sendo possível encontrar vários modelos nos manuais de 
terapia cognitiva. Em todos eles, o objetivo é de o terapeuta entender, com base 
nos fatores já mencionados, quais crenças nucleares se relacionam aos 
pensamentos, emoções e comportamentos do paciente. 
J. Beck (1997) apresenta um diagrama de conceitualização bastante 
simples a ser utilizado e compartilhado com os pacientes tão logo eles tenham 
sido psicoeducados para os conceitos principais da terapia cognitiva. 
Figura 3 – Diagrama de Conceitualização Cognitiva 
Nome do paciente:Data: 
Diagnóstico: 
Dados Relevantes de Infância 
Que experiências contribuíram para o desenvolvimento e manutenção da 
crença central? 
Crença Central 
Qual a crença mais central sobre si mesmo? 
Suposições Condicionais/ Crenças/Regras 
 
 
12 
Que suposição positiva a ajudou a lidar com a crença central? 
Qual é a contraparte negativa para essa suposição? 
Estratégia(s) compensatória(s) 
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crença? 
 
Situação 1 Situação 2 Situação 3 
Qual a situação 
problemática? 
 
Pensamento 
automático 
O que passou por sua 
cabeça? 
Pensamento 
automático 
Pensamento 
automático 
Significado do P. A 
Que emoção associada 
ao pensamento 
automático? 
Significado do P. A Significado do P. A 
Emoção 
Que emoção esteve 
associada ao 
pensamento 
automático? 
 
Emoção Emoção 
Comportamento 
O que o paciente fez 
então? 
Comportamento Comportamento 
Fonte: J. Beck, 1997, p. 149. 
J. Beck (1997) sugere que o terapeuta inicie preenchendo a metade 
inferior do diagrama com as informações fornecidas pelo paciente para cada 
situação em que se sentiu aflito. A autora explica ainda que o sentido do 
pensamento automático se relaciona à crença central. Sobre a parte superior do 
diagrama, a autora orienta: 
[...] Para preencher a parte superior do diagrama, o terapeuta pergunta 
a si mesmo (e ao paciente): Como a crença central se originou e foi 
mantida? Que eventos de vida (em especial os da infância) o paciente 
experimentou que poderiam estar relacionados ao desenvolvimento e 
 
 
13 
a manutenção da crença? Dados típicos e relevantes da infância 
incluem eventos significativos como conflitos contínuos ou periódicos 
entre pais ou outros familiares; divórcio parental; interações negativas 
com pais, irmãos, professores, pares ou outros nas quais a criança se 
sentiu incriminada, criticada ou de outro modo desvalorizada; doença; 
morte significativa de outros; abuso físico ou sexual e outras condições 
de vida adversos, como crescer na pobreza, enfrentar discriminação 
crônica e assim por diante. Os dados relevantes de infância podem, no 
entanto, ser mais sutis: por exemplo, a percepção da criança (que pode 
ou não ter sido válida) de que os pais favoreceram um irmão em 
relação a ela; a autocritica contínua da criança por não chegar à altura, 
de algum modo importante, em relação a um irmão; a criança sentir-se 
diferente de ou rebaixada por pares ou a percepção da criança de que 
ela não preencheu expectativas de pais, professores ou outros. A 
seguir, o terapeuta pergunta a si mesmo “Como o paciente enfrentou 
essa dolorosa crença central? Que crenças intermediárias (ou seja, 
suposições subjacentes, regras e atitudes) ele desenvolveu? (J. Beck, 
1997, p. 148) 
As estratégias compensatórias se relacionam às crenças centrais, são 
comportamentos que o paciente se engaja para lidar com a dor emocional 
quando as crenças estão ativadas e são disfuncionais. O diagrama de 
conceitualização será refinado a cada sessão e o terapeuta compartilha com o 
paciente no processo colaborativo (um dos princípios fundamentais), como 
afirmam Kuyken, Padesky e Dudley (2010), é necessário conceitualizar tanto as 
dificuldades como os pontos fortes e resilientes do paciente. Falaremos sobre 
isso no próximo tema. 
TEMA 4 – CONCEITUALIZAÇÃO DOS PONTOS FORTES 
Uma das funções da conceitualização colaborativa descrita por Kuyken, 
Padesky e Dudley (2010) é identificar os pontos fortes do paciente e sugerir 
formas para desenvolver a resiliência. 
O termo resiliência é bastante complexo e trabalhado não somente na 
Psicologia como também em outras áreas de conhecimento, como a Física, de 
onde o termo foi primariamente utilizado para falar da propriedade que um 
elemento possui de voltar ao seu estado anterior após passar por alterações. 
Para o objetivo desse tema, compreenderemos a resiliência como a capacidade 
da qual o indivíduo apresenta para lidar com as adversidades de maneira mais 
adaptativa possível. 
Embora o construto teórico “resiliência” seja utilizado de maneira 
generalizada, parece existir um consenso entre os teóricos de que a resiliência 
é a “capacidade de as pessoas pessoalmente ou em grupo resistirem a situações 
 
 
14 
adversas sem perderem o seu equilíbrio inicial, isto é, a capacidade de se 
acomodarem e reequilibrarem constantemente” (Tavares, 2001,p. 46). 
A conceitualização, como vimos anteriormente, é considerada o mapa 
para o entendimento de como as crenças nucleares disfuncionais promovem 
modificações ou interferem nos pensamentos, sentimentos e comportamentos 
dos pacientes. Kuyken, Padesky e Dudley (2010) enfatizam que, além da 
conceitualização das crenças disfuncionais, os pontos fortes de cada pessoa e 
a sua capacidade resiliente podem ser conceitualizados paralelamente no 
processo terapêutico. 
Os autores entendem que o primeiro passo é a distinção entre os pontos 
fortes e resilientes para, então, partir para o desenvolvimento da 
conceitualização da capacidade resiliente de cada paciente. 
Neste contexto, os autores abordam da seguinte maneira: 
[...] A resiliência possui múltiplas dimensões; existem muitos 
caminhos até ela, e as pessoas não precisam ter pontos fortes em 
todas as áreas para serem resilientes. Assim, a resiliência é talvez 
“comum” porque existem muitas diferentes combinações de 
capacidades que, reunidas, ajudam alguém a ser resiliente. Masten 
faz uma distinção importante entre os pontos fortes e as boas 
condições para resolver problemas ou circunstâncias protetoras 
como ter um parceiro apoiador. Resiliência refere-se aos processos 
em que esses pontos fortes possibilitam a adaptação durante os 
períodos de desafios. Assim sendo, depois que os terapeutas 
ajudam aos clientes a identificar os pontos fortes, essas 
capacidades podem ser incorporadas às conceitualizações para 
ajudar a entender a resiliência do cliente. (Masten 2001, citada por 
Kuyken, Padesky & Dudley, 2010, p. 123) 
Kuyken, Padesky e Dudley (2010) descrevem três níveis de 
conceitualização, tanto para os pontos problemáticos, como para os pontos 
fortes necessários ao desenvolvimento da resiliência, como visto anteriormente. 
Os autores entendem que a conceitualização se inicia a partir da 
descrição das dificuldades em termos cognitivos, em seguida, caminha para um 
delineamento transversal cujo objetivo principal é o entendimento dos fatores 
que desencadearam as dificuldades bem como o porquê da dificuldade para 
continuar (fatores de manutenção), à medida que a terapia continua, a dupla 
terapêutica irá tentar elucidar quais os fatores protetores que o paciente 
apresenta em seu histórico, assim como elencarão os fatores predisponentes 
para o desenvolvimento das dificuldades. De forma resumida, a conceitualização 
inicia de forma descritiva e segue para uma forma explanatória (considerada 
longitudinal). 
 
 
15 
A compreensão desses níveis de conceitualização permite o 
entendimento de como conceitualizar os pontos fortes e a resiliência do paciente. 
Sobre isso, os autores explicam: 
[...] A identificação e o trabalho com os pontos fortes dos clientes 
iniciam na avaliação e continuam em cada nível de 
conceitualização. Quando os clientes articulam as dificuldades 
atuais, os terapeutas podem indagar sobre as vezes em que os 
clientes conseguiram lidar com elas com sucesso. [...] A 
conceitualização dos fatores desencadeantes e de manutenção 
inclui os recursos do cliente que impediram que as dificuldades 
piorassem. Quando a conceitualização se torna mais longitudinal, 
os fatores que predispuseram e protegeram o cliente são 
identificados. Durante a terapia, defendemos que os terapeutas 
identifiquem os valores do cliente, seus objetivos de longo prazo e 
as qualidades positivas que podem servir como base para 
desenvolver uma recuperação duradoura e uma participação 
integral na vida. (Kuyken, Padesky e Dudley, 2010, p. 75)Com base no que vimos até agora, podemos resumir, portanto, que a 
conceitualização dos pontos fortes pode ser realizada desde o início do processo 
terapêutico de maneira paralela ao levantamento dos fatores desencadeantes, 
precipitadores e mantenedores. 
O terapeuta utiliza o questionamento socrático para buscar as evidências 
de como o paciente conseguiu manejar as situações de dificuldades e lidar com 
as adversidades ao longo de sua vida. O objetivo para a conceitualização dos 
pontos fortes é auxiliar o paciente a desenvolver a resiliência e acreditar em seu 
potencial resolutivo frente às dificuldades, em outras palavras, os autores 
comentam que: “os pontos fortes do cliente são encorpados em cada nível de 
conceitualização com o objetivo de revelar caminhos positivos para mudar e para 
desenvolver resiliência” Kuyken, Padesky e Dudley (2010, p. 77). 
TEMA 5 – CONCEITUALIZANDO: EXEMPLO CLÍNICO 
A partir de agora, trabalharemos com um exemplo clínico publicado para 
compreendermos como o diagrama de conceitualização poderá ser preenchido. 
O primeiro caso clínico foi descrito por Wright, Basco e Thase (2008, p. 52): 
[...] Gina descreveu uma série de sintomas relacionados à ansiedade, 
inclusive ataques de pânico, hiperventilação, suores e evitação de 
situações temidas (p. ex., estar em multidões, comer em locais 
públicos, dirigir carros e pegar elevadores). Ela disse ter esses 
sintomas há mais de três anos. Não havia um precipitante claro, mas 
ela observou que a ansiedade começou a aumentar depois de ela ter 
conseguido um novo emprego, que exigia que ela dirigisse em tráfego 
pesado para ir à cidade e trabalhar em um movimentado prédio de 
 
 
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escritórios. Várias influências desenvolvimentais dos primeiros anos de 
vida de Gina pareciam ter mudado sua vulnerabilidade a sintomas de 
ansiedade. Gina era a segunda de duas filhas criadas em um ambiente 
familiar amoroso com ambos os pais presentes em casa. Embora não 
tenha relatado nenhum trauma específico na infância, ela tinha 
lembranças da chegada de sua avó do hospital, depois de uma 
operação de câncer, quando Gina tinha cerca de 7 anos. Sua avó 
estava tão doente que não conseguia mais cuidar de si mesma; por 
isso, ficou na casa de Gina até morrer, cerca de seis meses depois. 
Gina lembrava que sua avó sentia muita dor e muitas vezes chorava à 
noite. Além disso, a mãe de Gina ficou muito nervosa durante essa 
doença e por muitos anos mais. A visão de mundo de Gina também foi 
influenciada por ter uma irmã mais velha com uma doença cardíaca 
congênita. Seus pais sempre diziam à sua irmã para tomar muito 
cuidado para não exagerar e para evitar o estresse, sua mãe foi 
descrita como extremamente preocupada. Preocupa-se especialmente 
com Gina quando a filha estava aprendendo a dirigir, dando-lhe 
instruções repetidamente para tomar cuidado por causa do alto risco 
de um acidente como motoristas adolescentes. Embora nunca tivesse 
recebido tratamento para ansiedade sua mãe era uma mulher tensa 
que parecia se preocupar excessivamente com o perigo e passou a 
mensagem para suas duas filhas de que o mundo é um lugar perigoso. 
Felizmente, Gina tinha vários pontos fortes que podiam ser incluídos 
no processo da TCC. Ela estava genuinamente interessada em 
aprender sobre a TCC e disposta a se engajar na terapia de exposição 
- um elemento - chave da TCC para transtornos de ansiedade. Ela era 
articulada e inteligente e tinha um bom senso de humor. Ela não 
apresentava problemas de Eixo II e tinha excelente apoio de seu noivo 
e familiares. No entanto, tinha sintomas de ansiedade há muito tempo 
instalados com padrões bem-arraigados de evitação, os quais 
provavelmente necessitariam de TCC extensiva para sua resolução. 
Também parecia que seu noivo, os colegas de trabalho e os amigos 
estavam reforçando inadvertidamente a ansiedade ao participarem de 
seus métodos elaborados de evitação (p. ex., levando-a de carro para 
o trabalho, protegendo-a de ir sozinha ao refeitório, fazendo pequenas 
tarefas na rua para ela). 
Com base no relato, os autores explicam que o diagnóstico provável para 
a paciente Gina é o transtorno de pânico com agorafobia. Aqui, é importante 
ressaltar que, na prática clínica, os dados são coletados a cada sessão, assim, 
a conceitualização se torna um processo em contínuo desenvolvimento. Gina 
apresenta algumas influências em seu desenvolvimento, como o câncer e a 
morte da avó, a doença da irmã e a preocupação excessiva da mãe. Para as 
questões situacionais, Gina havia conseguido um novo emprego e necessitava 
dirigir em rodovias com tráfego pesado; o noivo, porém, reforçava o 
comportamento ansioso ao levá-la ao trabalho. 
O primeiro passo para a conceitualização é a coleta criteriosa dos dados 
de história de vida do paciente, que pode ser realizada por questionário de 
anamnese. No entanto, situações semanais e dificuldades trazidas a cada 
sessão demonstram como o paciente pensa a respeito de si, do outro, e futuro. 
A conceitualização conduzirá o terapeuta a levantar os pensamentos 
 
 
17 
automáticos, as crenças intermediárias (regras, suposições) e crenças nucleares 
e centrais. 
No relato, Gina apresentava – com base em suas vivências – crenças de 
que o mundo é um lugar perigoso, contudo, a paciente apresentava pontos fortes 
e resilientes que permitiam o seu desenvolvimento sem maiores dificuldades. 
O levantamento dos pontos fortes foi identificado como importante 
ferramenta de auxílio à melhora clínica do paciente, pois aumenta o potencial de 
resolução e alternativas para as dificuldades. 
A conceitualização busca identificar, em um primeiro momento, quais as 
situações que geram os pensamentos. Com base nisso, o terapeuta pergunta ao 
paciente sobre o que ele sente quando tais pensamentos são percebidos e quais 
os comportamentos prováveis. Esses relatos trazem informações relevantes 
sobre os fatores desencadeantes ou precipitadores do problema, os fatores 
predisponentes (como ter uma mãe ansiosa no caso de Gina), além disso, o 
terapeuta busca levantar o que mantém o problema (o namorado leva Gina ao 
trabalho, por exemplo). Em seguida, como já visto, os fatores que protegem o 
paciente (fatores protetores, como ter uma família afetuosa) também serão 
identificados com base nos relatos. Importante ressaltar que os pontos fortes do 
paciente, suas habilidades e componentes resilientes são considerados fatores 
protetores (J. Beck, 1997; Wright, Basco & Thase,2008; Sudak, 2008). 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
BECK, J. S. Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. 
CORDIOLI, A V. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o 
transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2007. 
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos 
mentais. Porto Alegre: Editora Artes Médicas do Sul, 2000. 
DOBSON, D. & DOBSON, K. S. A terapia cognitivo-comportamental baseada 
em evidências. Porto alegre: Artmed, 2010. 
GAZZANIGA, M. S.; HEATHERTON, T. F. Ciência Psicológica: mente, cérebro 
e comportamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. 
GORENSTEIN, C.; WANG, Y. P. & HUNGERBÜHLER, I. Instrumentos de 
avaliação em saúde mental. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
KUHN, R. P & ANDREATTA, I. Formulação de caso. In: Manual prático de 
terapia cognitivo-comportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012. 
KUYKEN, W.; PADESKY, C. A. & DUDLEY, R. Conceitualização de casos 
colaborativa: O trabalho em equipe com clientes em terapia cognitivo-
comportamental. (Tradução de S. M. M. da Rosa). Porto Alegre: Artmed, 2010. 
NOGUEIRA, M. J. (Org.) Exame das funções mentais: um guia. São Paulo: 
Livraria Médica Paulista Editora, 2011. 
OLIVEIRA, M. S.; SILVA, J. G & SZUPSZYNSKI, K. P. DEL RIO. Avaliação 
cognitivo-comportamental. In: Manual prático de terapia cognitivo-
comportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012. 
SUDAK, D. M. Terapia cognitivo-comportamental na prática. (Tradução de R.C. Costa). Porto Alegre: Artmed, 2008. 
WENZEL, A. Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções 
estratégicas para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
WRIGHT; BASCO; THASE. Aprendendo a terapia cognitivo-
comportamental: Guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.