Doença Inflamatória Pélvica: Causas e Sintomas

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Doença inflamatória pélvica 
Conjunto de sinais e sintomas secundários a ascensão e à disseminação de microorganismos provenientes da vagina e ou endocérvice. Há a propagação de microorganismo do TGI para o TGS. 
A DIP representa um grupo de afecções, que incluem desde endometrite, salpingite, hidrosalpingite (liquido nas trompas) abscesso tubo-ovariano até peritonite pélvica. 
EPIDEMIOLOGIA 
Jovens de 15 a 25 anos, atividade sexual desprotegida.
A investigação de DIP é prejudicada por alguns fatores a saber:
· depende da realização de testes laboratoriais e de imagem que sejam simples, baratos e eficazes para um diagnóstico de certeza
· os critérios clínicos dificultam a definição dos casos de DIP, pois não existem sinais e sintomas patognomônicos da doença
· Os sistemas de notificação e de informação são precários em nosso país.
AGENTES ETIOLOGICOS 
· Neisseria gonorrhoeae 
· Chlamydia trachomatis 
· DIP TUBERCULOSA bacilo de Koch. A salpingite tuberculosa, afecção rara, não é uma infecção sexualmente transmissível e ocorre como consequência de disseminação hematogênica do Babilo de KOCH. Em 80% dos casos, a bactéria provém de focos pulmonares.
· DIP por Actinomyces usuárias de DIU. Não precisa retirar o DIU se melhora com tratamento. 
Agentes patogênicos sexualmente transmissíveis ou associados à vaginose bacteriana.
Bactérias facultativas anaeróbias que compõem a flora vaginal, também tem sido associada à DIP.
POLIMICROBIANA: ascensão favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. 
muco cervical menor efeito bacteriostático (pílula anticoncepcional, muco espesso pela progesterona) 
menstruação retrógrada (sangue ascende pelas trompas) ascensão de agentes
Em pacientes com HIV os agentes são os mesmos, porém as soropositivas possuem mais infecções concomitantes por Mycoplasma hominis, candida, estreptococos, HPV.
FATORES DE RISCO 
· Atividade sexual precoce. adolescentes - baixa prevalência de anticorpos anticlamidia, muco cervical mais permeável, ectopia da junção escamo colunar
· Estado civil (promiscuidade)
· Condições socioeconômicas desfavoráveis 
· Tabagismo, alcoolismo, vícios 
· Múltiplos parceiros sexuais
· Parceiro sexual portador de uretrite 
· História de IST ou DIP prévias
· Vaginose bacteriana. Facilita a ascendência da clamidia, gonococo e outros microorganismos.
· Uso de método contraceptivo 
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 
Método de barreira 
ACO: alteram o muco cervical, dificultando a ascensão de microorganismos. Porém, nas usuárias de ACO pode ter menos adesão ao uso de preservativos, o que facilita a exposição a ISTs. 
DIU: o risco de DIP é maior nas 3 primeiras semanas após a inserção por infecção pré-existente, precauções assépticas ou falta de técnica. 
FISIOPATOLOGIA
Ascensão de microorganismos pelo trato genital. Passagem destes pelo orifício interno do colo uterino. Pode ser facilitado pelo ciclo menstrual (variações hormonais). Muco cervical e menstruarão retrógrada. 
ENDOMETRITE 
Presença de plasmócitos no estroma endometrial (biopsia). Exame de histeroscopia.
Manifestação inicial da DIP: dor à mobilização do colo uterino e dor abdominal infraumbilical.
SALPINGITE 
Lesão direta e indireta do epitélio ciliar (presente no lúmen da trompa, favorece a chegada do ovulo e espermatozoide). 
Reação inflamatória: edema, infiltrado leucocitário.
Aderências (oclusão do lúmen tubário): repercussões como infertilidade e dor pélvica crônica. Responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas (traves). 
Piossalpinge (pus nas trompas), repercuti com abcesso tubário. 
ABCESSO TUBO-OVARIANO
Aderência das fímbrias com os ovários, e formam o abscesso tubo-ovariano. o processo infeccioso pode, então, progredir em direção a cavidade peritoneal.
Sinais de irritação peritoneal: quadro de abdome agudo. Febre, astenia, secreção purulenta pela vagina. 
· Abscesso fundo de saco de Douglas
· Abscesso alças intestinais 
· Abscesso espaço subdiafragmático
SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
Nas infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecido como SIND FITZ-HUGH.
· Fase aguda: exsudato purulento visível na cápsula de Glisson, sem aderências ou acometimento do parênquima hepático. 
· Fase crônica: aderências do tipo cordas de violino (entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática). 
· Dor pleurítica à direita
· Dor em hipocôndrio direito
Os achados laparoscópicos da peri-hepatite incluem uma cápsula hepática edemaciada apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral, chamadas de aderências em corda de violino. 
QUADRO CLÍNICO 
· Descarga vaginal purulenta 
· Dor abdominal infraumbilical (em topografia anexial e a mobilização do colo uterino)
· Sintomas atípicos: febre, dispareunia, disúria devido a uretrite, suor. 
A dor pélvica aguda se exacerba quando são realizadas manobras de palpação do hipogástrio e/ou fossas ilíacas.
Com a progressão da doença podem surgir, sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos. Sinais de irritação peritoneal: defesa e descompressão dolorosa. 
DIAGNÓSTICO 
Exames laboratoriais:
· Teste de gravidez
· Hemograma completo leucocitose com amento de bastões
· VHS e PCR
· EAS e urocultura
· Cultura de materiais da cérvice com antibiograma 
· Exame bacterioscópico
· Sorologia para outras IST
Exames de imagem:
· Ultrassonografia pélvica e abdominal liquido livre na pelve, presença de abcessos tubo-ovarianos, camada de liquido preenchendo a tuba com presença ou não de liquido livre na peleve.
· RNM
· Biópsia do endométrio
· Laparoscopia visualiza o órgão acometido, no caso da salpingite, observa-se edema e eritema tubário, exsudato purulento e aderência peritubárias. 
Diagnóstico diferencial: 
causas ginecológicas: dismenorreia, endometriose, cisto ovariano, torção ovariana, tumor, tuberculose, degeneração de miomas. 
Causas obstétricas: abortamento séptico, gestação ectópica. 
Causas renais: cistite, pielonefrite, nefrolitíase, uretrite. 
Causas gastrointestinais: apendicite, colecistite, diverticulite, DII, gastroenterite. 
TRATAMENTO 
Iniciar o tratamento em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor pélvica e que preencham os critérios clínicos para DIP.
TRATAMENTO AMBULATORIAL: quadro clinico leve e sem sinais de pelveperitonite.
· Ceftriaxona 500mg IM 1x ou outra cefalosporina de 3º geração + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias. 
· Cefoxitina 2g IM1x + Probenecide 1g VO 1x + Metronidazol 500mg VO, 12-12h por 14 dias.
Os parceiros sexuais nos 2 meses anteriores ao diagnóstico, sintomáticos ou não, devem ser convocados e tratadas empiricamente para neisseria e clamidia. Recomenda-se ceftriaxone 500mg IM associado a azitromicina 1g VO ambos em dose única.
A melhora clínica das pacientes com DIP deverá acontecer nos 3 primeiros dias após o início do tratamento antimicrobiano. A cura é baseada no desaparecimento dos sinais e sintomas.
TRATAMENTO HOSPITALAR: abcesso tubo ovariano, sinais de peritonite (náuseas, vômitos, febre), gestantes, imunodeprimidos, ausência de resposta ao tratamento ambulatorial. 
· Ceftriaxona 1g IV 1x + Doxiciclina 100mg VO ou IV 24/24h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO ou IV 12/12h por 14 dias
· Cefotetan 2g IV 12/12h ou Cefoxitina 2g, IV, 6/6h + Doxiciclina 100mg, VO, 12-12h 14 dias.
· Ampicilina/Sulbactam 3g IV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO 12/12h ou Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina IV ou IM (2mgkg de peso), seguida dose manutenção 1,5mg/kg 8/8h.
A terapia parenteral pode ser substituída 48 a 72 horas após a melhor clínica, sendo continuada por via oral com doxiciclina, 100mg, a cada 12h, até complementar 14 dias de tratamento.
Na presença de abscesso tubo ovariano, o uso de clindamicina ou metronidazol em adição a doxiciclina provê cobertura mais efetiva contra anaeróbios
TRATAMENTO CIRÚRGICO: massa pélvica que persiste ou aumenta suspeita de rupturado abcesso. 
· LAPAROSCOPIA: recomendada nos casos de dúvida diagnóstica e na ausência de resposta à terapia parenteral após 72 horas.
Caso as condições clínicas da paciente permitam, a abordagem primária por laparoscopia favorecerá resultados imediatos.
· LAPAROTOMIA: emergência com instabilidade hemodinâmica. Em casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou que se rompem. 
ADOLESCENTES: maior risco de DIP com complicações. Inicia com tto hospitalar devido a baixa adesão ao tto oral. 
GRAVIDEZ: tratamento hospitalar por risco de abortamento e corioamnionite. 
IMUNOCOMPROMETIDAS: hospitalização e geralmente repercutem com abscesso tubo ovariano.
DIU: não precisa remover, só se não houver melhora de 48 a 72h.
SEQUELAS 
A longo prazo:
· Infertilidade por fator tubário 
· Aumento da incidência de gravidez ectópica 
· Dispareunia e dor pélvica 
· Fase crônica SD FITZ-HUGH
· Recorrência da DIP 
Precoces: 
· Abcesso tubo ovariano choque séptico 
· Fase aguda de SD FITZ-HUGH
· Morte