Ginecologia - Doença Inflamatória Pélvica

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Doença inflamato ria pe lvica - DIP 
REFERÊNCIA: MEDCurso 
 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
 
O limite anatômico do trato genital feminino 
superior é o orifício interno do colo uterino. Para 
configurar um quadro de DIP, é necessário que as 
bactérias ascendam pelo orifício externo. 
Definição: A DIP é um conjunto de sinais e sintomas, 
secundário a ascensão e disseminação no trato 
genital feminino superior de microorganismos 
provenientes da vaginal e\ou endocérvice. Estes 
podem acometer útero, tubas uterinas, ovários, 
superfície peritoneal e\ou estruturas contíguas 
(fígado). È uma inflamação que compreende vários espectros inflamatórios e 
infecciosos, podendo incluir endometrite, salpingite, abcesso tubo-ovariano e peritonite 
pélvica. 
 
Obs1: Complicação mais comum das DSTs. 
 
Epidemiologia 
Devido a diversos fatores, a investigação epidemiológica no BR é limitada, sendo, 
portanto exposto aqui dados estrangeiros. 
 Prevalente entre os 15-25 anos (70% dos casos) 
 Baixa mortalidade 
 Alta morbidade (infertilidade por fator tubário 12,5-25%; aumento da incidência 
de gravidez ectópica em 6-10 vezes; dispaurenia e dor pélvica em 18%). 
 
Agentes etiológicos 
Processo agudo, exceto quando provocados pelos microorganismos 
causadores da tuberculose e actinomicose. 
A DIP turberculosa é um processo insidioso que ocorre como consequência da 
disseminação hematogênica do bacilo de Koch, ou seja não é DST. Deve ser 
suspeitada quando o pct não melhora com o tratamento convencional. 
DIP por actinomyces em usuárias de DIU. 
 
Agentes mais comuns: 
1. Neisseria gonorrhoeae (gonococo) 
2. Chlamydia trachomatis 
 
Obs2: A DIP é polimicrobiana. 
 
Fatores de risco 
 Idade menor que 25 anos: Adolescentes com vida sexual ativa apresenta 3 x 
mais risco. Estas possuem fatores predisponentes, como a baixa prevalência 
de anticorpos contra clamídia, muco cervical mais permeável e ectopia da JEC. 
Além disso, protelam a busca por auxilio médico o que retarda o diagnóstico. 
 Inicio precoce da atividade sexual 
 Estado civil solteiro 
 Estado socioeconômico 
 Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas: são imunossupressivos 
 Múltiplos parceiros sexuais 
 Historia prévia de DST ou DIP 
 Vaginose bacteriana: facilita a ascensão de gonococo ou clamídia 
 Método contraceptivo: ACO anticoncepcionais orais: altera o muco, dificulta 
ascensão de microorganismos; DIU: Interferência mecânica nos mecanismos 
de defesa do endométrio 
 
Fisiopatogenia e manifestações clínicas 
A DIP começa pela passagem dos microorganismos pelo OI do colo uterino. 
Processo facilitado no período perimenstrual e pós-menstrual imediato, devido 
a abertura do colo, fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica e sucção 
do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina. 
Principal sintoma – descarga vaginal purulenta 
Associado à: dor abdominal infraumbilical, dor em topografia anexial, dor a 
mobilização do colo uterino e febre. 
Sintomas atípicos – Hipermenorréia ou metrorragia, dispaurenia e sintomas urinários. 
 
Obs3: Pode ser assintomático. 
 
Inicia com uma endometrite (presença de plásmócitos no estroma endometrial) 
que desencadeia a dor abdominal infraumbilical e à mobilização do colo uterino. A 
seguir, o processo infeccioso segue as tubas uterinas. O gonococo e clamídia causam 
lesão direta do epitélio ciliar, que induz intensa reação inflamatória caracterizada por 
edema e infiltrado leucocitário. 
A inflamação da superfície tubária pode levar a formação de aderências, estas 
justificam as queixas de dor pélvica crônica. As aderências podem levar a oclusão do 
lúmen tubário (sequela de infertilidade) ou à formação de traves (sequela de gestação 
ectópica). A aglutinação das fímbrias pode produzir oclusão tubária total e formação 
de piossalpinge. As fímbrias podem envolver o ovário e formar o abscesso tubo-
ovariano. O processo infeccioso pode então progredir para a cavidade peritoneal. O 
conteúdo do abcesso pode cair na cavidade constituindo um abcesso em fundo de 
saco de Douglas, ou entre alças intestinais, ou no espaço subdiafragmático. Nesse 
estágio, é evidente a presença de irritação peritoneal. 
Infecção por gonococo e clamídia pode lesar a superfície hepática levando a 
síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. A fase aguda dessa síndrome se caracteriza pela 
presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson. Já na fase crônica há 
as aderências do tipo corda de violino entre a parede abdominal anterior e superfície 
hepática. As manifestações clínicas são dor pleurítica a direita e dor em hipocôndrio 
direito. 
 
 
 
Diagnóstico 
CLÌNICO: Presença de 3 critérios maiores ou mínimos (presença de dor) e 1 menor ou 
adicional (alterações no exame físico e complementares) ou 1 critério elaborado ou 
definitivo (biópsia de endométrio, exames de imagem e videolaparoscopia). 
 
Maiores ou mínimos Menores ou adicionais Elaborados ou definitivos 
Dor abdominal 
infraumbilical ou dor 
pélvica 
Temperatura axilar maior 
que 38,3 ºC 
Evidencia histopatológica 
de endometrite 
Dor a palpação dos 
anexos 
Conteúdo vaginal ou 
secreção endocervical 
anormal 
Abcesso tubo-ovariano ou 
de fundo de saco de 
Douglas em US ou RM 
Dor a mobilização do colo 
uterino 
Massa pélvica 
Videolaparoscopia com 
evidência de DIP 
 Leucocitose 
 PCR ou VHS elevados 
 
Mais de 5 leucócitos pro 
campo de imersão em 
secreção de endocérvice 
 
 
Confirmação laboratorial 
de infecção por gonococo, 
clamídia ou micoplasma 
 
 
Sinais e sintomas: Surgimento de desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade. 
Disúria (20%), corrimento purulento (50%) e febre (30-40%). Dor pélvica aguda que se 
agrava com a palpação do hipogastro e fossas ilíacas. Ao toque vaginal a mobilização 
do colo é altamente dolorosa. Com a progressão da doença, sinais de irritação 
peritoneal, exacerbação da dor, náuseas e vômitos. Sinais de defesa a palpação, dor a 
descompressão. Massa palpável nas fossas ilíacas e ruídos hidroaéreos presentes. 
 
Exames complementares 
 
 Hemograma – Indícios de infecção bacteriana: leucocitose com desvio a 
esquerda (maior que 10-12 000\mm3 e bastões), aumento de VHS (velocidade 
de hemossedimentação) e PCR (proteína C reativa). 
 Teste de gravidez – Exclusão de gravidez ectópica ou abortamento séptico. 
 EAS e urocultura – Descartar infecções do trato urinário. 
 VDRL (sorologia para sífilis), Hepatites B e C, HIV e imunoflorescência 
indireta para clamídia. 
 US abdominal e pélvica ou RM – presença de liquido livre na pelve, abcesso 
tubo-ovariano e pélvico. 
 Biópsia de endométrio – endometrite 
 Videolaparoscopia – salpingite, hiperemia da superfície tubária, edema da 
parede tubária, exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou 
extravasando pela extremidade fimbriada, quando se encontra pérvia. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Causas 
Ginecológicas 
Obstétricas Gastrointestinais Renais 
Musculo-
esqueléticas 
Dismenorreia 
Prenhez 
ectópica 
Apendicite Cistite Psoíte 
Endometriose 
Abortamento 
séptico 
Colecistite Pielonefrite Discopatias 
Cisto ovariano 
Constipação 
intestinal 
Nefrolitiase 
Torção ovariana Diverticulite Uretrite 
Tumor ovariano Gastroenterite 
Tuberculose 
Doença inflamatória 
intestinal 
 
Degeneração de 
miomas 
 
 
Estadiamento – Classificação de Monif 
 
Estágio 1 – Endometrite e salpingite aguda sem peritonite. 
Conduta – Tratamento em nível ambulatorial. 
 
Estágio 2 – Salpingite agua com peritonite. 
Conduta – Tratamento hospitalar. Sinais de peritonite justificam internação. 
 
Estágio 3 – Salpingite aguda com oclusão tubária ou abcesso tubo-ovariano. 
Conduta – Tratamento hospitalar. Sinais de peritonite e abcesso tubo-ovariano 
justificam a internação. 
 
Estágio 4 – Abcesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta na cavidade (queda 
acentuada do estadogeral, refrariedade ao tratamento clínico, febre persistente, 
comprovação na US) e abcesso acima de 10 cm. 
Conduta – Tratamento hospitalar e cirúrgico (remoção do abscesso e preservação 
dos ovários sempre que possível) 
 
Tratamento 
Ambulatorial 
Quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite e 
que possam ingerir medicação por via oral. 
1. Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única + Doxiciclina 100mg, VO de 12\12h por 14 
dias... com ou sem metronidazol 500mg, VO de 12\12h. 
2. Cefoxitina 2g, IM, dose única + Probenecide 1g, VO, dose única + Doxiciclina 
100mg, VO, de 12\12h por 14 dias... com ou sem metronidazol, IV, de 12\12h 
3. Cefalosporina de 3º geração (cefotaxime ou ceftazidime) + Doxiciclina 100mg, 
VO de 12\12h por 14 dias... com ou sem metronidazol 500mg , VO, de 12\12h. 
 
Hospitalar 
 Emergências cirúrgicas (apendicite, abcesso tubo-ovariano roto) 
 Abcesso tubo-ovariano 
 Sinais de peritonite, náuseas, vômitos e febre acima de 39ºC 
 Gestantes 
 Imunocomprometidas 
 Ausência de resposta adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72 
horas Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial 
Regime A 
1. Cefotelan 2g IV de 12\12h 
2. Cefoxitina 2g IV de 6\6h + Doxiciclina 100mg VO de 12\12h 
Regime B 
1. Clindamicina 900mg IV 8\8h + Gentamicina IV ou IM (2mg\Kg) seguido por 
dose de manutenção de 1,5mg\kg de 8\8h 
Regimes alternativos 
1. Ampicilina\Sulbactam 3g IV de 6\6h + Doxiciclina 100mg IV ou VO de 12\12h 
 
Cirúrgico 
 Falha do tratamento clínico 
 Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta 
 Suspeita de rotura do abcesso tubo-ovariano 
 Hemoperitônio 
 Abcesso do fundo de saco de Douglas 
 
1. Videolaparoscopia – dúvida diagnóstica e ausência de resposta a terapia 
parenteral após 72 h. 
2. Laparotomia – emergência que cursa com instabilidade hemodinâmica. 
 
Tratamento dos parceiros 
Em caso de contato sexual em ate 60 dias antes do aparecimento dos sintomas. 
1. Azitromicina 1g VO dose única + Ciprofloxacina 500mg dose única. 
 
Acompanhamentos das pacientes 
- Tratadas em nível ambulatorial devem ser reexaminadas em 72h. Ausência de 
melhora a internação é obrigatória. 
- Tratadas em nível hospitalar devem ser reavaliadas em 24-48h. Ausência de melhora 
a intervenção cirúrgica deve ser cogitada. 
 
Obs4:Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada 3 meses no 1º ano. 
 
Situações especiais 
Gravidez – Alto risco de morbidade materna e parto pré-maturo. Devem ser 
hospitalizadas e tratadas com antibióticoterapia parenteral. 
Infecção por HIV – Mais propensas a apresentar quadros graves com necessidade de 
intervenção cirúrgica (ainda controvérsio). 
DIU – Retirada do DIU em casos de DIP aguda ou manutenção com acompanhamento 
rigoroso. 
 
Complicações 
Sequelas precoces: Abcesso tubo-ovariano, fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis e morte. 
Sequelas tardias: Infertilidade (risco proporcional a gravidade), prenhez ectópica, dor 
pélvica crônica (aderências), dispaurenia, recorrência da DIP, fase crônica da 
síndromde Fitz-Hugh-Curtis.