TENDINOPATIA, TENDINITE, TENOSSINOVITE, DORT, TUMORES DE PARTE MOLE

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TENDÃO
Tendinopatia: doença do tendão.
Tendinite: inflamação do tendão.
Tenossinovite: inflamação da bainha do tendão.
Tendão
Constituído de fibras colágenas (30%), elásticas (2%) e o
restante é água;
Pouco vascularizada, mas nutridas o suficiente para o
reparo - Reativas;
Os pontos de ruptura são limitados a determinadas zonas
– zona críticas, locais hipovascularizados;
O traje to dos tendões em túneis, cujo assoalho é ós seo e
o teto é cons tituído de tecido inelástico, como as fás cias e
os reti ná cu los, pode produzir o “efeito-polia”. Tal efei to, no
qual os ten dões têm a sua melhor efetividade funcional,
pode gerar des gaste mecânico pelo atrito. Por
coincidência, nessas re giões ocorrem, com maior
 incidência, as roturas;
O processo de reparação é notável e desenvolve-se a
partir de moléculas de colágeno no período de 6 a 14 dias.
A movimentação precoce auxilia no alinhamento das fibras
e, dessa forma, melhora com mais rapidez a resistência à
tração. Portanto a imobilização prolongada deve ser
evitada;
Exercícios de treinamento durante a idade ativa de jovens
e adultos favorecem a tração e as estáticas dos tendões,
devido ao estímulo à síntese de colágeno, ao número e ao
tamanho das fibras e à concentração de enzimas
metabólicas;
No idoso, devido ao processo de senescência, ocorre
alterações degenerativas dos tendões.
Os tendões são submetidos a forças de tração e
deformação, mas retorna ao seu tamanho original, isso se
dá pelas propriedades viscoelásticas que faz o tendão
suportar forças de tração maiores que os músculos. Dessa
forma, não há contração muscular capaz de romper um
tendão normal.
Esforço de repetição: o mecanismo de adaptação ao
esforço é a adaptação da matriz celular, mas sobrecargas
bruscas ou acumulativas podem quebrar o ciclo de
resposta adaptativo e resultar em microrrotura. Ocorre
uma progressão para degeneração estrutural, rotura
parcial e por fim, secção completa.
Fatores predisponentes estruturais:
- Trajeto anatômico
- Função exercida
- Atrito
- Compressões contra as estruturas adjacentes
- Irrigação peculiar
Fatores ambientais:
- Atividades por esforço de repetição
- Doenças sistêmicas
- Tabagismo
- Influência dos hormônios
- Tipo sanguíneo O
- Uso de ATB – Quinolona e ciprofloxacino
Considerar:
- Carga genética
- Local da lesão
- Idade
- Local da lesão
- Esporte praticado
- Tipo de treinamento
Na atividade física, ocorre hipertrofia muscular e
adaptações metabólicas evidentes, mas nem todos os
tecidos reagem da mesma forma. Um tendão normal
suporta 50 a 100 N/m2. Capacidade de estiramento em
4% do seu comprimento total
Baixa taxa metabólica e vascularização, proporcionando
baixo fluxo de oxigenação em exercícios intensos;
Quando uma tensão longitudinal é aplicada aos poucos
sobre a unidade músculo-tendão-osso, costuma ocorrer
ruptura próxima à junção musculotendínea. Se aplicada na
unidade osso-tendão, produz avulsão da inserção óssea.
Alguns aspectos devem ser salientados com relação aos
tendões:
Espessura. Quanto mais largo, maior a capacidade de
suportar cargas.
Comprimento. Quanto mais comprido, maior a
capacidade de suportar o estiramento.
Composição. A capacidade tênsil correlaciona-se com a
quantidade de colágeno, maturação e organização celular.
Condições de sobrecarga. Conforme o tipo de
sobrecarga (fricção, tensão ou compressão), ocorrem
fenômenos fisiopatológicos diferentes, assim como a
intensidade da força exercida, sendo que a capacidade
média é de 50 a 100 megapascals. O tendão reagirá de
formas diferentes com sobrecargas agudas ou esforços
repetitivos.
Idade. Ocorrem transformações estruturais com o decorrer
dos anos, havendo diminuição da taxa de reparação do
colágeno, aumento do diâmetro das fibras, diminuição da
vascularização e reabsorção óssea dos locais de inserção.
Exercício. Atividades esportivas regulares aumentam o
tamanho e a capacidade de resistência do colágeno.
Imobilização. Aumenta a degradação e altera a
orientação do colágeno, diminuindo sua capacidade tênsil.
Vascularização. Alterações vasculares sistêmicas podem
alterar a estrutura tendinosa.
Hormonal. A tendinose nas mulheres pode ser sugestiva
da falta de estrogênio característica na menopausa.
Medicamentos. Injeções de corticosteróides podem inibir
a síntese de colágeno, com progressivo afilamento e
diminuição da capacidade tênsil, facilitando a ocorrência
de lesões.
Os tendões apresentam uma característica de
cicatrização, tanto intrínseca quanto extrínseca, dividida
em três fases: inflamatória, fibroblástica ou produção de
colágeno e remodelação.
A fase inflamatória dura cerca de três dias, iniciando
imediatamente após a lesão, quando o local lesionado é
invadido por coágulos de sangue e debris. Tal fato induz a
migração de fagócitos para remoção das células e matriz
intracelular. Na fase fibroblástica ou produtora de
colágeno, ocorre predomínio de fibroblastos organizados
no maior eixo do tendão, ocorrendo importante
angiogênese. Na fase final ou remodeladora, no final da
quarta semana, ocorre reorientação dos fibroblastos e
realinhamento do colágeno. Somente em um período de 4
a 6 meses, o tecido lesionado torna-se maduro,
permanecendo um tecido capaz de suportar as mesmas
cargas anteriores.
As tendinites podem dividir-se segundo o tempo, sendo
agudas (menor que 4 semanas), subaguda (4 a 6
semanas) e crônica (acima de 6 semanas).
TENDINOPATIA
As tendinopatias são condições crônicas e de etiologia
multifatorial. São mais comuns no gênero masculino,
sendo considerados fatores de risco intrínsecos o déficit
de flexibilidade, as alterações biomecânicas, a sobrecarga
e o sobrepeso, enquanto erros de treinamento, superfícies
e equipamentos de treinamento são considerados fatores
de risco extrínsecos. Essa afecção tem início e evolução
graduais e, portanto, o paciente não é capaz de identificar
o episódio que desencadeou o início dos incômodos.
Quando o acometimento é no ligamento da patela, ao
realizar o exame físico, o paciente refere dor e
incapacidade funcional gradual ao realizar atividades que
exigem flexão de joelho e, geralmente, apresenta dor à
palpação no polo inferior da patela.
As tendinopatias são frequentes na prática esportiva
devido ao acúmulo de microtraumas relacionados a
frequência, volume e intensidade de treinamentos,
calendário de competições e repouso inadequados, sendo
a maior incidência em joelho, tendão calcâneo, cabeça
longa do bíceps braquial e tendão do músculo
supraespinal. Essas afecções apresentam desorganização
das fibras de colágeno, redução da elasticidade,
espessamento do tendão, presença de mediadores
pró-inflamatórios e neovascularização.
Tratamento
Exercício excêntrico
A contração excêntrica consiste na desaceleração do
movimento (importante para absorção de impacto), ou
seja, o músculo é contraído de forma simultânea ao
distanciamento entre sua origem e inserção. Em um
estudo realizado por Henriksen e colaboradores com 16
indivíduos saudáveis, observou-se menor atividade
eletromiográfica durante o trabalho excêntrico. Tal achado
pode estar relacionado ao menor recrutamento de
motoneurônios, sendo os de alto limiar excitatório (geram
maior força por fibra em relação aos de baixo limiar) os
principais recrutados e/ou em função da capacidade de as
fibras de colágeno suportarem maior carga à medida que
ocorre a fase excêntrica, diminuindo o trabalho muscular.
No entanto, o tema ainda é controverso. A cinesioterapia
composta por exercício excêntrico é a primeira opção no
tratamento conservador das tendinopatias, sobretudo de
tendão calcâneo e de ligamento da patela. As respostas
ao exercício excêntrico são dependentes da velocidade de
execução e apresentam maiores ganhos de força e
hipertrofia muscular em relação a exercícios concêntricos.
É provável que o resultado positivo do tratamento seja por
estimular tenócitos, mas os mecanismos ainda não estão
elucidados por completo.
O tratamento por ondas de choque parece promissor,
tendo como possível mecanismo de ação a estimulação
da cicatrização de tecidos moles e a inibiçãode receptores
de dor direta ou indiretamente através de forças
mecânicas. Os resultados ainda são contraditórios, sendo
necessários estudos com melhor qualidade metodológica.
O mecanismo das respostas ao tratamento por ondas de
choque ainda não foi bem esclarecido. A maioria dos
estudos é realizada em animais, o que dificulta extrapolar
a dosagem ideal e a eficácia em seres humanos.
TENDINITE
A tendinite é uma inflamação dos tendões, resultante de
repetidos traumas, em geral associados ao excesso de
atividades físicas e/ou períodos de repouso insuficiente
após o recrutamento das fibras musculares.
Manifesta-se com sinais clássicos de inflamação, como
edema, dor, rubor e queimação, evoluindo com restrição
de movimentos e perda de força muscular. Ocorre com
maior frequência nos músculos da mão, dos ombros, dos
cotovelos, dos punhos, do quadril, do joelho e do
tornozelo, musculaturas mais recrutadas durante as
atividades físicas do dia a dia.
O diagnóstico é realizado por meio de uma detalhada
anamnese e do exame físico do paciente, que evidencia
os sinais cardinais da inflamação no local. Quando,
mesmo com o exame clínico, não é possível estabelecer
um diagnóstico preciso da enfermidade, podem-se pedir
exames complementares por imagem. Entre esses
exames, os mais comuns são radiografia, USG e RM, que
são bastante sensíveis a alterações teciduais
desencadeadas pelas tendinites.
O tratamento é individualizado, mas normalmente é
conservador, composto por fisioterapia (com analgesia,
alongamento e fortalecimento da musculatura afetada),
uso de anti-inflamatórios não esteroidais (pelo menor
período e na menor dose possíveis), gelo e repouso na
fase inicial. O reforço físico para fortalecimento do
músculo também pode ser indicado na fase tardia de
fisioterapia para reabilitação da musculatura acometida
após a fase aguda ser tratada com eficácia. Geralmente
essas duas etapas do tratamento clínico são suficientes
para solucionar o problema do paciente. Contudo, há
casos em que é necessário indicar uma cirurgia eletiva
para que a causa do problema seja definitivamente
tratada.
TENOSSINOVITE
A tenossinovite é a inflamação de um tendão e do tecido
que recobre um grupo de tendões, chamada bainha
tendinosa, o que gera sintomas como dor local e sensação
de fraqueza muscular na área afetada. Alguns dos tipos de
tenossinovite mais comuns incluem a tendinite de De
Quervain e a síndrome do túnel do carpo, ambas no
punho.
A bainha do tendão impede o tendão de desgastar
indevidamente ou de ser exposto à fricção excessiva. O
interior da bainha é revestido com líquido sinovial. Isso
permite que o tendão deslize para a frente e para trás. Se
este sistema de proteção engenhoso for sobrecarregado -
por exemplo, por causa de muito desporto ou trabalho
monótono de computador, a bainha do tendão fica
inflamada. A área afetada dói, incha e fica muitas vezes
vermelha.
Sinais e sintomas
O sintoma cardinal é severo com recorrentes pontadas de
dor. No início, os sintomas ocorrem acima de tudo, quando
a articulação é movida, mais tarde, também dói em
repouso. Se a articulação correspondente não estiver
suficientemente em repouso ou mesmo imobilizada, os
sintomas pioram. Pressionar no local afetado é doloroso.
Também poderá ouvir um ruído quando move a
articulação.
PATOLOGIAS RELACIONADAS AOS ESPORTES
Cotovelo do golfista
Epicondilite medial → flexor
O movimento de “swing” no golf gera contração dos
músculos e tendões do cotovelo podendo gerar inflamação
local. Muitas outras atividades repetitivas podem gerar
epicondilite: pintar, serrar e outras atividades manuais.
Qualquer atividade que gera estresse repetitivo nos
músculos do antebraço pode gerar esta patologia.
É uma patologia dolorosa da região medial do cotovelo,
numa região chamada de epicôndilo medial. Os músculos
presentes na região anterior do punho e antebraço (volar)
são chamados de flexores e se ligam em forma de leque
num único tendão que é conectado ao epicôndilo medial.
Nos casos mais agudos, o processo inflamatório inicia-se
gerando dor.
Sintomas: dor na região ao redor do epicôndilo. Pode
irradiar para a região do antebraço e piora nas atividades
com “punho cerrado”.
Diagnóstico: clínica + exame físico. Radiografias, US e a
RM podem ser solicitados para confirmar o diagnóstico,
quantificar a lesão e evidenciar possíveis outras
patologias.
Tratamento: prevenir maiores lesões e o objetivo é gerar
a cicatrização completa dos tendões.
- AINEs: quando processo inflamatório presente.
- Injeção de cortisona.
- Fisioterapia
- Cirurgia: exclusão, quando todas as opções
terapêuticas não cirúrgicas foram esgotadas.A
cirurgia tem como objetivo retirar todo o tecido
degenerado da região do epicôndilo e propiciar um
aumento da vascularização do tendão para
aumentar a cicatrização.
Cotovelo do tenista
Epicondilite lateral → extensor
É uma condição dolorosa que ocorre quando os tendões
que se fixam no epicôndilo lateral estão inflamados. Isso
ocorre em decorrência de uma sobrecarga, geralmente por
movimentos repetitivos destes tendões, os quais têm a
função de levantarem a mão e o punho. Apesar do nome,
a condição está ligada à prática do tênis em menos de 5%
dos casos. Muitos movimentos comuns do braço, não
relacionados ao esporte, podem levar a esta sobrecarga e
desencadear a epicondilite lateral, incluindo: uso de
ferramentas; pintura; cortar alimentos, particularmente a
carne; uso repetitivo do mouse do computador; segurar
um copo ou panela; apertar as mãos ou fechar o punho;
girar a maçaneta da porta.
Geralmente afeta homens e mulheres entre 30 e 50 anos
de idade.
No caso da epicondilite lateral, o processo inflamatório
agudo NÃO é o principal causador da dor. Na verdade o
que ocorre é uma degeneração dos tendões (tendinose),
gerando uma organização anormal das fibras de colágeno.
Nestes casos, em vez de células inflamatórias, o corpo
produz outras células chamadas fibroblastos. Quando isso
ocorre, os tendões perdem sua força de tensão normal. O
tendão fica frágil, enfraquecido, afinado e predisposto a
lesões. Cada vez que uma fibra do tendão é machucada
pelas atividades, o corpo gera um tecido cicatricial
diferente do tecido normal dentro do tendão. Algumas
vezes, devido a grande quantidade de tecido cicatricial, o
tendão fica espessado.
Diagnóstico: clínica + exame físico. O diagnóstico deve
ser sempre feito após a avaliação, uma vez que outras
condições podem causar sintomas que imitam o cotovelo
de tenista e precisam ser descartados. Isso inclui artrite do
cotovelo, lesões ligamentares, irradiação proveniente de
problemas no pescoço e aprisionamento de nervos.
Exames de imagem poderão ser solicitados para descartar
estes outros problemas.
Tratamento: autolimitada e resolve-se com o afastamento
da atividade desencadeante e medidas como o gelo e o
uso pontual de AINEs. Fisioterapia, órteses, infiltração
com corticóides, terapia por ondas de choque.
Cirurgia: quando os sintomas não melhoram após seis a
12 meses de tratamento não cirúrgico adequadamente
instituído. O procedimento mais indicado para isso é a
liberação dos tendões extensores sobre o epicôndilo
lateral. Os tendões são cortados e deixados para cicatrizar
em uma posição de menor tensão. No início, o paciente é
imobilizado com uma órtese removível, retirando a mesma
para a mobilização do cotovelo. A fisioterapia é mantida
por dois a três meses, sendo que o retorno esportivo é
permitido geralmente após quatro a seis meses.
Joelho do saltador
Tendinite patelar
Patologia do tendão patelar normalmente relacionada às
atividades esportivas que demandam saltos e
desacelerações bruscas, como o vôlei, basquete, atletismo
e futebol. Em casos extremos, o joelho pode até ser
completamente rompido.
O joelho do saltador normalmente afeta a fixação do
tendão patelar do polo inferior da patela, devido ao
mecanismo de cisalhamento que ocorre durante a
desaceleração no esporte. A tendinite patelar é uma das
doenças do joelho mais comuns que afetam atletas.
Ocorre em até 20% dos atletas que praticam salto.
Acredita-seque a patologia do tendão patelar seja
causada por esforços repetitivos sobre o tendão patelar
durante o salto, mas principalmente durante a
desaceleração, quando o atleta retorna ao solo. É uma
lesão específica para atletas, principalmente aqueles que
participam de esportes envolvidos na desaceleração,
como vôlei, basquete, handebol, corrida de rua e futebol.
Fatores predisponentes incluem maior peso corporal, geno
varo e valgo, um ângulo Q do joelho aumentado, patela
alta, diferença no comprimento do membro, encurtamento
das cadeias musculares, principalmente da posterior
(isquiotibiais), desequilíbrio muscular e alteração do tipo
de pisada. Fatores ligados ao treino incluem falta de
preparo físico direcionado ao esporte, técnica inadequada
e aumento importante da intensidade e frequência da
prática do esporte (Overtraining).
Nos esportes que envolvem as articulações dos MMII, o
joelho é a principal articulação envolvida na absorção e
transmissão da energia cinética gerada pelo contato do pé
ao solo e transmissão do movimento aos demais
seguimentos do corpo. Isto se deve a dois mecanismos
básicos: a chamada contração muscular excêntrica, em
que a fibra muscular contrai e é alongada, resistindo ao
movimento sob tensão, e a concêntrica.
Sintomas: dor na região do joelho, piora com atividade
física.
Classificação segundo Blazina:
Fase 1: dor apenas após a atividade, sem prejuízo
funcional.
Fase 2: dor durante e após a atividade, embora o paciente
ainda seja capaz de executar satisfatoriamente seu
esporte.
Fase 3: prolongada durante e após a atividade, com a
dificuldade crescente na realização de um nível
satisfatório.
Fase 4: ruptura completa do tendão exigindo reparação
cirúrgica.
Exame físico: ponto de dor no polo inferior da patela, o
polo superior da patela, ou tuberosidade tibial;
encurtamento dos isquiotibiais e quadríceps;
Exames de imagem: US e RM são altamente sensíveis
para a detecção de anomalias do tendão em ambos os
atletas sintomáticos e assintomáticos. As radiografias
também são de extrema importância já que podem nos
fornecer com clareza se houve ossificação do polo inferior
da patela ou se existem anormalidades ósseas na patela,
que podem estar associadas à sobrecarga do tendão
patelar.
Tratamento:
Na fase aguda, impreterivelmente, institui-se os programas
de reabilitação, incluindo fisioterapia, crioterapia, ondas de
choque, aplicação de plasma rico em plaquetas.
Cirurgia: após falha do tratamento conservador, indica-se
o tratamento cirúrgico. Os dois principais procedimentos
cirúrgicos incluem a retirada de parte da ossificação por
cirurgia de Artroscopia (minimamente invasiva) e
tratamento cirúrgico artroscópico da lesão tendínea.
Complicações: dor persistente durante o esporte, ruptura
espontânea do tendão.
Tendinite do Corredor
Síndrome do atrito iliotibial
Uma das lesões mais comuns em atletas como corredores
e ciclistas. Trata-se de uma inflamação da Bursa, que se
encontra entre o epicôndilo lateral e a fáscia lata/trato
iliotibial, uma banda de tecido fibroso que passa sobre a
região lateral do fêmur e se insere na porção anterolateral
da tíbia, que se comporta como um tendão – estrutura que
conecta o músculo ao osso.
Tal inflamação é consequência da flexo-extensão
excessiva do joelho ligada a alguns fatores que aumentam
a tensão ou atrito nesta região.
Sintomas:
- Hipersensibilidade na região lateral do fêmur
(próximo ao joelho);
- Dor e queimação quando essa região é palpada.
A fricção da banda iliotibial ocorre predominantemente no
contato do pé com o solo na fase de desaceleração da
marcha. Por conta disso é uma lesão muito comum em
corredores. Entretanto, também tem sido encontrada em
ciclistas.
Corridas em regiões com muito desnível de terreno
também facilitam o aparecimento da dor. Essa dor
normalmente pode começar após o atleta ter percorrido
uma longa distância e pode ir aumentando até que ele não
consiga mais correr. A dor pode desaparecer após o
descanso, mas reaparece se a corrida for reiniciada.
Calçado inadequado, sobrecarga de treinamentos e
competições, encurtamentos musculares, principalmente
de músculos da região lateral da coxa, e tensão na banda
iliotibial favorecem o aparecimento dessa lesão.
Exercícios de alongamentos de músculos laterais e
posteriores da coxa são estratégias preventivas que
devem constar em planilhas de treinamento. Outras
técnicas como KinesioTaping, Mobilização Fascial e
Muscular, têm se mostrado muito eficientes no tratamento
dessa síndrome.
Alongamento da Banda Iliotibial
Síndrome da Banda iliotibial à Inflamação da banda
iliotibial pode causar dores na região lateral do joelho ou
do quadril.
Veja alguns fatores relacionados à causa da síndrome da
banda iliotibial:
● Excesso de pronação ou supinação da pisada
(principalmente pronação).
● Fraqueza muscular (principalmente glúteo médio).
● Corrida em terrenos muito rígidos como o asfalto.
● Corrida em locais de muito declive, como as
margens da rua, muita subida ou descida. - Tênis
inadequado ou muito gasto nas laterais (um tênis
normalmente deve ser usado para 500 km)
● Overtraining (excesso de atividade e cadência
elevada).
● Joelhos para fora (geno varo)
A Síndrome do trato iliotibial (STIT) é uma lesão
inflamatória aguda que provoca dor do lado de fora do
joelho, um pouco acima da superfície articular. Raramente
é grave a ponto de necessitar tratamento cirúrgico, mas
pode ser extremamente desconfortável e afastar os atletas
de suas atividades.
Ombro do arremessador
Conjunto de alterações que ocorrem nos ombros de
algumas pessoas que realizam esportes de arremesso por
período prolongado. Essas alterações podem ocorrer em
qualquer idade, mas são mais comuns nas pessoas que
fizeram esses esportes por período prolongado (em geral
desde a adolescência) Dentre os esportes de arremesso,
os que mais geram esse tipo de lesão são: tênis, vôlei,
handball e baseball. Nestes esportes, o movimento do
ombro no arremesso é muito amplo, com o braço saindo
por trás da cabeça, passando pelo arremesso da bola e
finalizando com o braço próximo ao corpo. O ombro do
arremessador é caracterizado pela contratura da cápsula
posterior, lesões do lábio superior (SLAP) e discinesia da
escápula.
A primeira alteração que ocorre nos arremessadores é a
limitação de um movimento específico do ombro, chamado
de rotação interna. Nessa fase, consideramos que o
ombro está "em risco", pois pode ser iniciada toda a
cascata de alterações do funcionamento do ombro durante
o arremesso. Muitos arremessadores podem ter essa
restrição de movimento e não apresentarem nenhum
sintoma, mas consideramos que devem ser tratados para
evitar o início da cascata.
Após longos períodos com essa restrição de movimento, o
ombro passa a funcionar de modo alterado e sua rotação
não ocorre mais no centro da articulação. Com o centro de
rotação desviado para cima e para trás, ocorre uma torção
excessiva de um tendão que está inserido dentro da
articulação, chamado de "cabeça longa do bíceps". Se
essa torção ocorrer por muito tempo ou de modo muito
intenso, esse tendão pode começar sofrer e se soltar do
osso, gerando uma lesão chamada SLAP.
E, a partir desse momento, o indivíduo pode passar a
sentir dor durante o movimento do arremesso,
principalmente na fase de armação (braço atrás da
cabeça), que pode ser inicialmente leve e progredir para
uma sensação de braço morto. Outras lesões podem
ocorrer, como uma frouxidão dos ligamentos do ombro e
lesões dos tendões do manguito rotador (tendão do
músculo supraespinal). Com essas lesões, a limitação do
arremessador passa a ser importante, dificultando ou
impossibilitando qualquer tipo de arremesso. O movimento
da escápula também pode ficar alterado, piorando a dor
no ombro e gerando dor na parte de trás do ombro,
próximo à coluna vertebral. É importante destacar que a
doença chamada "Ombro do Arremessador" não é a única
causa das lesões nos pacientes que arremessam e seu
diagnóstico é complexo. Outras doenças também podem
causar dor durante o arremesso, como a síndrome do
impacto,bursite, tendinite, lesão dos tendões do manguito
rotador e a subluxação do ombro (instabilidade oculta).
O alongamento frequente do ombro é importante para os
praticantes de esportes de arremesso e realizar o
alongamento de rotação interna é o melhor método para
prevenir essa doença. Nos pacientes com o ombro em
risco, esse alongamento é essencial e deve ser feito várias
vezes ao dia. O fortalecimento dos músculos rotadores do
ombro também é importante, principalmente dos rotadores
externos, que podem "amortecer" a fase final do
arremesso e diminuir a chance do desenvolvimento do
"ombro do arremessador".
Tratamento: programa de reabilitação, que consiste no
reequilíbrio do alongamento do ombro, fortalecimento dos
músculos do manguito e dos músculos da escápula.
Mesmo que algumas lesões não cicatrizem, como a lesão
de SLAP ou do manguito, os sintomas podem diminuir e
permitir o retorno ao esporte. Para o retorno ao esporte,
deve ser realizada a correção do gesto esportivo. Deve-se
evitar o movimento extremo de rotação na armação do
arremesso, utilizando mais a rotação do tronco do que do
ombro.
- Alongamento da cápsula posterior - "SLEEP
STRECH"
- Fortalecimento do manguito rotador - rotadores
externos.
Cirúrgico: lesões mais crônicas e graves, pode ser
necessário o tratamento cirúrgico. Vale lembrar que,
mesmo nesses casos, a reabilitação deve ser feita
inicialmente, pois pode melhorar os sintomas ou mesmo
preparar o ombro para uma recuperação mais rápida após
a cirurgia. A cirurgia pode ser feita por artroscopia e
consiste na correção das lesões dos tendões e ligamentos
e varia de acordo com cada. O reparo da lesão de SLAP é
o procedimento mais comum. A liberação das contraturas
e desequilíbrios da parte de trás do ombro pode ser feita
nos casos em que os alongamentos não foram suficientes.
Após a cirurgia, a reabilitação é feita por um tempo de 3 a
6 meses e segue os mesmos princípios descritos
previamente.
Ombro do tenista
Tendinite do manguito rotador
O manguito rotador corresponde a um grupo de quatro
músculos do ombro, que são responsáveis pela
estabilidade e movimentação dessa articulação.
Na tendinite do manguito rotador, os tendões que se
localizam nesse grupo muscular se tornam inflamados.
Isso acontece porque o tendão não é tão forte quanto o
osso e nem tão elástico quanto o músculo. Com isso, é a
estrutura que mais sofre com a sobrecarga dessa região.
A sobrecarga costuma ocorrer por falta de alongamentos
ou pela execução equivocada dos movimentos no tênis.
Sintomas:
- Dor nos ombros;
- Dor e sensibilidade ao tentar alcançar algo acima
da cabeça ou nas costas;
- Dificuldade em atingir todos os movimentos dos
ombros;
- Dificuldade de dormir sobre o ombro afetado;
- Fraqueza progressiva dos ombros;
- Inchaço local e presença de calor e/ou
vermelhidão.
Tratamento: repouso do tendão afetado é crucial no
tratamento, por isso é necessário o uso da tipoia. Outras
medidas necessárias são: aplicação de gelo, uso de
AINEs e fisioterapia. Em casos mais graves, quando o
tratamento conservador não surte efeito, pode ser
necessário realizar um procedimento cirúrgico.
PATOLOGIAS RELACIONADAS AO TRABALHO - DORT
Tenossinovite de Quervain
Condição dolorosa, habitualmente crônica, que afeta o
abdutor longo e o extensor curto do polegar, que
compõem o primeiro compartimento dos tendões dos
extensores das mãos.
Acomete predominantemente mulheres entre 30-50 anos
de idade.
Trata-se de uma tenossinovite (do estilóide radial) dos
tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do
polegar em decorrência de microtraumas de repetição.Os
achados são predominantemente degenerativos, com
inflamação de baixo grau em resposta à lesão gerada.
A principal queixa é de dor na borda radial do punho,
próximo ao processo estilóide do rádio.A dor é exacerbada
com o desvio ulnar do polegar e com atividades que
utilizem ativamente os tendões afetados, como manusear
uma tesoura.Pode haver discreto edema no processo
estilóide, que é variável.
Entre os fatores de risco estão o sexo femino, meia idade,
artropatias inflamatórias(AR,artrite reumatóide), gestaçãi,
pós parto,determinadas profissões.
No exame físico, ocorre dor à palpação do tendão,
próximo ao processo estilóide do rádio.Um discreto edema
local pode estar presente.
A manobra clássica usada no diagnóstico é a manobra de
Finkelstein. O paciente apresenta exacerbação da dor no
trajeto do tendão, quando abraça o polegar com os demais
dedos da mão e realiza um desvio ulnar passivo do punho.
Positivo: dor intensa na base do polegar a flexão radial do
carpo com a mão fechada e os dedos envolvendo o
polegar;pode-se perceber tumefação regional.
O diagnóstico é clínico e prescinde de exames
complementares. Exames de imagem devem ser
solicitados em casos duvidosos ou em programação
cirúrgica.
A radiografia de punho pode ser útil na investigação de
diagnósticos diferenciais, fraturas, por exemplo.
A ultrassonografia pode evidenciar a distensão líquida da
bainha sinovial do primeiro compartimento (sinal do halo),
com irregularidade ou espessamento tendíneo. Sinal
peritendíneo ao power Doppler pode ser identificado em
alguns casos.
Tratamento:
Não farmacológicas:
Medidas de reabilitação, como orientação do paciente,
proteção articular e conservação de energia;
Os pacientes devem ser orientados quanto ao
alongamento das estruturas acometidas, que pode ser
obtido através da adução e flexão passiva do polegar, com
leve distração radiocarpal;
A contratura da musculatura tenar também pode ser fonte
de dor e deve ser alongada;
O uso de órteses noturnas para rizartrose pode auxiliar na
recuperação; estas também podem ser usadas durante os
períodos de atividades que geram mais dor;
O uso contínuo de órteses não é recomendado, visto que
pode levar à atrofia da musculatura intrínseca da mão e à
piora do quadro;
Deve-se encaminhar o paciente para um fisioterapeuta
especialista em mão para realização de cinesioterapia
para reforço muscular;
Farmacológicas:
Para controle da dor, podem ser utilizados analgésicos
comuns e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs);
A infiltração com corticoide e anestésico local,
especialmente a guiada por ultrassonografia, pode ser
uma opção em pacientes muito sintomáticos, de modo a
permitir a reabilitação;
Cirúrgicas: Devem ser indicadas em casos refratários ao
tratamento clínico.
- Doença de Dupuytren
- Síndrome de Guyon
- Quervain
TUMORES DE PARTES MOLES
Os sarcomas de tecidos moles (STM) são raros e representam um grupo heterogêneo de neoplasias. Representam 1%
de todos os tumores malignos do adulto e 12% das neoplasias pediátricas.
Cerca de 80% dos sarcomas surgem nos tecidos moles, sendo menos de 20% originados no esqueleto.
Os tumores benignos de partes moles superam os malignos em incidência, sendo cerca de 100 vezes mais frequentes.
Isso muitas vezes induz o médico a considerar os tumores de tecidos moles como sinônimo de lesões sem
importância, especialmente lesões superficiais, que em 30% dos casos são lipomas.
Cerca de 75% dos STM surgem nos membros, sendo a maioria deles na coxa. O restante ocorre igualmente na parede
torácica e no retroperitônio.
Por ordem de frequência, os STM surgem no membro inferior (46%), dorso (18%), membro superior (13%),
retroperitônio (13%) e cabeça e pescoço (9%).
Estágio Grau Localização Metástase
IA Baixo - G1 T1 - Intracompartimental M0
IB Baixo - G1 T2 - Extracompartimental M0
IIA Alto - G2 T1 - Intracompartimental M0
IIB Alto - G2 T2 - Extracompartimental M0
III Metástase (qualquer grau)
T1 - Intracompartimental
M1 (regional ou distante)
EXAMES DE IMAGENS ÚTEIS PARA AVALIAÇÃO DE LESÕES EM TECIDOS MOLES
RN é o melhor exame para avaliação dos tumores de
partes moles, permitindo melhor contraste entre os planos
teciduais e aquisição de imagens multiplanares. A RM
permite diferenciar tumores verdadeiros de
pseudotumores e de lesões não tumorais, apresentando
melhor visibilização das estruturas musculares e fasciais.
Tumores benignos: homogêneos e bem delimitados.
Tumores Malignos: heterogêneas,margens irregulares.
Mas é sempre necessário a biópsia. A ultrassonografia é
útil na avaliação de tumores superficiais, principalmente
para a diferenciação entre cistos e nódulos sólidos, assim
como nos casos suspeitos de lipomas. Auxílio para guiar
biópsia percutânea
Sarcomas indiferenciados pleomórficos
Informações sobre o tamanho e a extensão do tumor,
passando para o patologista a responsabilidade de definir
o diagnóstico.
Os dois tumores mais comuns nos tecidos moles,
histiocitoma fibroso maligno (HFM) e lipossarcoma,
recentemente receberam nova classificação, feita por
patologistas, sendo reunidos em uma única nomenclatura
como sarcomas indiferenciados pleomórficos.
Sarcomas sinoviais
São um dos dois tipos de tumores (juntamente com
tumores neurais) que tipicamente apresentam
sinal brilhante homogêneo na ressonância magnética, ao
ponto de poderem ser confundidos com uma coleção de
líquido.
RM que se assemelha a uma coleção de líquido e em
localização atípica para um cisto sinovial ou uma bursa,
gadolínio tem de ser administrado para que seja possível
determinar se é líquido ou massa sólida.
Osteocondromatose sinovial.
Lesão articular benigna com metaplasia da sinovia e
,múltiplos corpos livres calcificados
Diagnóstico radiográfico
Cistos sinoviais atípicos
Mais comum é o cisto de Baker, ao redor do joelho.
Pode acontecer que na TC essas lesões não sejam
visualizadas como lesões cheias de líquido, e sua
associação à articulação pode facilmente não ser
percebida. A RM pode evidenciar a formação cística com a
presença de líquido.
O uso de contraste - Gadolínio é usado para determinar se
realmente se trata de uma coleção de líquido ou de massa
sólida.
Encondroma
Os neoplasmas benignos localizados dentro da cavidade
medular são compostos de cartilagem de hialina madura.
As lesões costumam ser assintomáticas e descobertas
incidentalmente, mas muitos pacientes se apresentam
com fraturas patológicas.
As lesões podem ser individuais ou múltiplas, mas os
pacientes com encondromatose múltipla têm um risco de
30 a 50% de desenvolver condrossarcoma.
Condroblastoma ( tumor de codman)
É uma neoplasia benigna incomum que consiste em tecido
condróide misturado a tecidos celulares.
A localização na epífise é característica (aproximadamente
98%), muitas vezes com extensão para dentro da
metáfise.
Acomete jovem, entre 5-25 anos de idade. A aparência
radiográfica é uma lesão epifisária ovóide ou arredondada
que está excentricamente localizada. As margens são
geográficas, geralmente com uma borda óssea reativa e
fina.
Defeitos corticais fibrosos e fibromas não ossificantes
São lesões não neoplásicas histologicamente idênticas,
consideradas como o resultado de uma ossificação
defeituosa na placa de crescimento.
Autolimitados, sem porém de crescimento ou
alastramento. Regra-se espontaneamente.
Visto em crianças com idade 4-8 anos
Fibromatose agressiva
É uma neoplasia verdadeira dos tecidos moles que surge
das coberturas fascial e músculo
aponeuróticas, algumas vezes no local de uma cicatriz
traumática ou pós-cirúrgica.
As radiografias podem mostrar massa de tecido mole,
engrossamento periosteal localizado e destruição óssea
nítida. Em razão dos variados graus de celularidade, de
conteúdo líquido na matriz e infiltração, a fibromatose
agressiva pode ser bem ou muito mal definida, demonstrar
uma atenuação variável e intensificação na TC e
intensidade de sinal variável na RM. O tratamento é a
ressecção ampla. A mortalidade é baixa, mas as
recorrências locais são frequentes
Lipoma
São tumores benignos comuns de gordura madura. Eles
são clinicamente evidentes como massas moles e
indolores que se alargam gradualmente. Embora a maioria
seja subcutânea, podem ocorrer em localização
intramuscular. Um diagnóstico definitivo é feito por meio da
TC quando a lesão possui características atenuantes da
gordura. A gordura também possui características de sinal
distintas na RM.
Elastofibroma
É uma lesão fibrosa reativa benigna que produz fibras
elásticas anormais. Esse pseudotumor é considerado o
resultado da fricção mecânica crônica entre a ponta da
escápula e a parede torácica.
- Comum em mulheres idosas.
Assintomáticas, mas pode apresentar dor.
USG: filamentos hipoecoicos curvilíneos contra uma base
ecogênica ( gordura).
TC: atenuação de tecido mole
RM: massa de tecido mole heterogênea, semilunar, mas
circunscrita