fisiologia renal

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fisiologia renal
funções 
regulação da pressão arterial 
Excreção do sódio- quanto mais sódio tem no organismo, mais sódio se perde, e com ele se perde água (presente em alguns medicamentos, como diuréticos, diminui a reabsorção de sódio e consequentemente ele é excretado na urina)
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (sraa)
· CONCEITO: mecanismo do corpo para conseguir um ajuste da pressão arterial sistêmica em médio e longo prazo.
· ÓRGÃOS ENVOLVIDOS: envolve o sistema renal, sistema adrenal, fígado, hipófise e o endotélio dos vasos
· inicia nas células justaglomerulares (RIM) que produzem renina, elas estão na arteríola aferente dos néfrons 
· elas possuem fibras do SNS e barorreceptores, que detectam o nível de pressão arterial 
· no túbulo contorcido distal existem células da mácula densa que possuem sensores dos níveis de sódio 
3 fatores para ativação do SRAA:
1. Queda da PA, que pode ser sentida pelos barorreceptores e faz as células justaglomerulares produzirem renina
2. Ativação do SN Simpático
3. Diminuição de sódio nos túbulos contorcidos distais que são sentidas pelas células da mácula densa 
· No fígado produz Angiotensinogênio RENINA Angiotensina I (Angio I) ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (ECA) produzida pelo endotélio pulmonar e dos vasos Angiotensina II (Angio II) 
Angio II
· atua nos receptores dos vasos sanguíneos (AT1R) que provoca vasoconstrição e aumenta a pressão arterial 
· também atua na adrenal e aumenta a quantidade de aldosterona aumenta a reabsorção de sódio, aumenta a quantidade de água aumenta a pressão arterial
· A nível renal, causa vasoconstricção da arteríola eferente, assim, mesmo promovendo redução do fluxo renal, ela mantém a taxa de filtração glomerular, mas com o aumento de reabsorção osmótica do líquido presente nos túbulos, visto que o fluxo nos capilares peritubulares também está aumentado
· Estimula a hipófise a secretar ADH síntese de aquaporinas
· aumento da secreção de aldosterona (na adrenal) síntese de canais de Na+, juntos agem no túbulo distal e ducto coletor aumentando a reabsorção de água e de sódio, aumentando o volume circulante 
Mecanismo de autorregulação
Regular a osmolaridade dos líquidos corporais 
· De acordo com a quantidade de íon que é consumido (ex: sódio)
· O rim regula, separadamente, a perda de água e a perda de solutos na urina, conseguindo manter uma osmolaridade sanguínea relativamente constante (300 miliosmóis/L)
Regulação eletrolítica 
· Cada tipo de eletrólito tem uma concentração especifica no meio em que está, e o rim controla essa concentração
· Os mais importantes são os íons sódio (Na + ), potássio (K +), cálcio (Ca 2+ ), cloreto (Cl – ) e fosfato (HPO4 2– )
Líquido no organismo
· Líquido plasmático 
· Líquido intersticial 
– Extracelular 
-- intracelular 
· São compartimentos específicos, em que, na teoria, é possível calcular a concentração de alguns eletrólitos e consequentemente o volume do meio analisado 
Regulação hídrica
· Quanto mais água é consumida, mais é eliminada. Ela dilui os elementos do plasma
· Controle da volemia 
Regulação do pH
· De acordo com a quantidade de H+ e Bicarbonato pode deixar o organismo em acidose ou alcalose
· Os rins excretam uma quantidade variável de íons hidrogênio (H +) para a urina e preservam os íons bicarbonato (HCO3 –), que são um importante tampão do H+ no sangue
Ex: diarreia, vômito, dificuldade respiratória
Produção de hormônios 
Calcitriol- vitamina D ativa (ajuda a regular a homeostasia do Ca+) 
Eritropoetina- estimula a maturação de glóbulos vermelhos de acordo com a quantidade de oxigênio, testosterona, estimula a produção de eritrócitos 
Renina – aumenta a pressão arterial
GLICONEOGÊNESE
Síntese de glicose a partir de moléculas de três e quatro carbonos, como o piruvato. Essas moléculas podem ser sintetizadas a partir de alguns aminoácidos e triglicerídeos
Filtração do plasma
Excretas metabólicas e resíduos estranhos 
Escorias metabólicas- substâncias que não tem função útil ao corpo
Anatomia fisiológica dos rins
· Rins estão na cavidade retroperitonial, por isso geralmente a dor é irradiada para a região dorsal 
componentes renais 
· Componente parenquimatoso (célula elementar que define a estrutura principal do órgão) – NÉFRON
· Componentes ureterais 
néfron- principais partes
1. Rede de capilares glomerulares que formam o glomérulo
2. Capsula de Bowman circundando o glomérulo 
3. Um longo túbulo, no qual o líquido é filtrado até virar urina na pelve renal 
PARTES DO TÚBULO:
1. Túbulo proximal- no córtex
2. Alca de Henle- ramos ascendente e descendente que penetram na medula
3. Túbulo distal- no córtex 
4. Túbulo conetor, túbulo coletor cortical e ducto coletor cortical
5. Ducto coletor medular 
OBS: Corpúsculo glomerular (glomérulo + cápsula )- no córtex, mas há néfrons em que fica mais próximo a medula (néfron justamedular)
OBS: A artéria arqueada também faz o limite entre córtex e medula 
· Arranjo vascular em série, aumenta a resistência, mas isso pode ser perigoso, pois um prejuízo a uma arteríola pode prejudicar a vascularização e falhar o rim
· Os ductos coletores do néfron passam pela papila renal e adentram o cálice menor, tudo que passa pela papila já é urina 
Etapas da função renal 
1. Filtração- corpúsculo
· Não deve ter proteína, tanto pelo diâmetro como pela carga
2. Reabsorção tubular 
3. Secreção tubular 
· Creatinina – é só filtrado, não é reabsorvida. É o espelho da filtração, pois se ela aparecer no plasma, tem algo errado na filtração
· Ureia- filtrada e parcialmente reabsorvida 
· Glicose, aminoácido- totalmente reabsorvidos 
· Elementos estranhos e drogas- filtrado, não é reabsorvido e é secretado 
mecanismos renais de manipulação do plasma
Filtração glomerular, secreção tubular e reabsorção tubular 
Filtração glomerular 
· Os capilares glomerulares são responsáveis pela filtração 
· Quase 180L de líquidos são filtrados por dia, a maior parte deste filtrado é reabsorvida, deixando apenas cerca de 1L de líquido para excreção por dia
· Urina = Filtração glomerular – Reabsorção tubular + Secreção tubular 
Composição do filtrado glomerular
· É quase igual ao plasma sanguíneo, exceto que não tem praticamente nenhuma proteína, cerca de 0,03%
A parede do capilar glomerular tem 3 camadas de células (diferente dos capilares sistêmicos):
· 1 camada de células Endoteliais, com a presença de poros, filtra solutos com diâmetro maior que os poros, como as HEMÁCIAS
· Membrana basal glomerular
-formada de colágeno tipo 4
-tem também a presença de proteoglicanos (proteínas que apresentam carga elétrica negativa) para impedir a filtração de albumina, que também tem carga negativa 
-ela é importante para atrair os solutos com carga positiva, como Na+ e K+, que repelem a albumina - pois ela passa pela primeira camada, na urina de um indivíduo saudável não deve ter albumina
· Células epiteliais (podócitos, possuem fendas de filtração, também auxiliam a passagem de ions positivos) 
· A membrana do capilar glomerular tem elevada permeabilidade (água, solutos e proteínas de baixo peso molecular) e permeabilidade seletiva (discrimina solutos/proteínas na dependência do tamanho, carga e forma)
Alterações na membrana basal
· Doenças autoimunes (característica clínica: proteinúria- presença de proteína, geralmente albumina, na urina)
· Albumina mantem o fluxo sanguíneo circulando no vaso, evitando edemas
OBS: Cel. mesangial- dá suporte aos capilares, pode influenciar no processo de filtração glomerular quando ela contrai 
 
Função da célula mesangial: 
· - Suporte estrutural;
· - Fagocitose;
· - Produção de agentes vasoativos;
· - Modular a filtração glomerular.
Determinantes da filtração glomerular
 Coeficiente de ultrafiltração glomerular
Kf = k.S
k = coeficiente de permeabilidade hidráulica (definido pelas características da parede do capilar glomerular)
S = área da superfície dos capilares disponível para filtração (determinado pela atividade da célula mesangial)
As forças de Starling pelos capilares glomerulares
· Entre as forças de Starling existea pressão hidrostática e a pressão oncótica. A pressão hidrostática (Ph) é uma força exercida pelos líquidos que tende a expulsar o líquido de seu compartimento. A pressão oncótica ou coleidosmótica (Pπ) é uma força que atrai água para o compartimento
· A pressão hidrostática no capilar (Phc) permanece constante, acontece porque a arteríola aferente tem maior calibre que a eferente
· Phc- força que favorece filtração
· Pheb (pressão hidrostática no espaço de bowman): força de oposição 
· Pπcg (pressão oncótica/ coleidosmótica): força de oposição (tende a manter os líquidos no intravascular pela presença de proteínas como a albumina)
· Quando vai chegando perto da arteríola eferente, a Pπcg + Pheb = Phc, ou seja, não há filtração nesse momento 
· OBS: a pressão coleidosmotica aumenta nos CAPILARES PERITUBULARES, sendo isso importante para a reabsorção
A pressão líquida de filtração 
· Soma das forças hidrostática e coleidosmótica agindo através dos capilares glomerulares 
· Pressões:
1. PG- Pressão hidrostática glomerular: pressão hidrostática no interior dos capilares, normalmente 60mmHg e promove a filtração 
2. PB- Pressão hidrostática na Cápsula de Bowman: normalmente 18mmHg e se opõe a filtração
3. πG- Pressão coleidosmótica das proteínas plasmáticas dos capilares glomerulares: normalmente 32mmHg e se opõe a filtração 
4. πB- Pressão coleidosmótica das proteínas na capsula de Bowman: próxima do 0, pouco efeito sobre a filtração
PRESSÃO EFETIVA DE FILTRAÇÃO= PG – PB – ΠB = 10mmHg 
FG= Kf x (PG – PB – ΠB) = 125 mL/min 
OBS: aumento da pressão na cápsula de Bowman diminui a FG (ex: obstrução do trato urinário, como pedras)
Aumento da pressão oncótica nos capilares diminui a FG
Aumento da pressão hidrostática aumenta a FG
O que acontece com filtração, pressões e fluxo sanguíneo caso ocorram modificações nas arteríolas 
regulação dos liquidos corporais e formação do edema
Manutenção da tonicidade
· A regulação de solutos precisa ser constante entre os meios intra e extracelular 
· Um aumento da concentração de solutos desencadeia duas coisas: o reflexo da sede e o aumento da secreção de vasopressina (ADH), ambos aumentam a retenção de água e diluição do soluto 
· A vasopressina além de reter água promove regulação da pressão arterial 
Existem 3 tipos de receptores para vasopressina: V1A, V1B e V2: 
· Nos VASOS SANGUINEOS- V1A E V1B- Efeito de constrição nas células por conta do aumento de cálcio no meio intracelular 
· No RIM- V2- eleva os níveis de AMPc, adenosina cíclico 
Mecanismos de ação da vasopressina
· Retenção de água pelos rins (principal efeito) 
· Controle da osmolaridade do líquido Extracelular
· Controle da pressão arterial
Pouca água 
· Aumenta osmolaridade;
· Diminui pressão arterial; 
· Reflexo da sede no hipotálamo, liberação do ADH pela hipófise aumento da reabsorção de água, pouco volume de urina, urina amarelada
Muita água 
· Diminui a osmolaridade; 
· Cessa a sede e liberação do ADH;
· Diminuição da reabsorção de água muito volume de urina, urina clara 
· Na ausência do ADH, no túbulo distal e ducto coletor, os canais (aquaporinas) não são formados e por isso a água é eliminada 
Implicações clínicas 
· Diabetes insípido- sintomas semelhantes ao mellitus (tipo 1 e 2) mas está relacionado a deficiência do ADH ou nos seus receptores renais 
· Tem dois tipos: central (tem a ver com a produção do hormônio) e nefrogênica (receptor no rim)
· Sintomas: poliuria e polidipsia 
Manutenção do volume 
· Papel do sist. Renina- angio- aldost. 
· A quantidade de Na+ no meio extracelular é o determinante mais importante no vol.
· Angio II- vasoconstrição, aumento da secreção de ADH síntese de aquaporinas, aumento da secreção de aldosterona (na adrenal) síntese de canais de Na+, juntos agem no túbulo distal e ducto coletor aumentando a reabsorção de água e de sódio, aumentando o volume circulante 
Edema 
Acúmulo de líquido intersticial em qualquer parte do organismo 
Podem ser classificados como cardíaco, renal, cirrótico ou nutricional 
Capilares 
De acordo com o lado do capilar, se é arterial ou venoso, acontecem movimentos de líquido diferentes 
Relação entre capilares e vasos linfáticos 
· Os vasos linfáticos existem para evitar a formação de edema 
· Formação da linfa 
· Bomba linfática 
· Pico de pressão arterial pode gerar edema agudo de pulmão 
· Insuficiência cardíaca direita- edema de membro inferior, geralmente por problemas no bombeamento do ventrículo direito 
· Edema cirrótico
Casos clínicos 
Sintomas: edema facial que melhora ao longo do dia com início há seis dias, aumento no volume abdominal, edema nos membros inferiores, teve amidalite antes, náuseas e cefaleia 
Exames: creatinina alta, ureia alta, albumina baixa (hipoalbuminemia) alta de leucócitos, hemácias no sangue, proteinúria (proteína no sangue)
Infecção bacteriana na amigdala migra para os rins
Streptococus hemolíticos do grupo alfa- afinidade por membranas, como a membrana basal glomerular 
Lesão na membrana basal do glomérulo, há perda da seletividade e acontece a hipoalbuminemia
Quando ele perde albumina, há diminuição da pressão coleidosmotica, aumento da pressão hidrostática e formação de edema, o que diminui o volume circulante e consequentemente a pressão arterial, o que faz o corpo entender que tem que aumentar a pressão, ativando o SNS para vasoconstrição, sistema RAA e aumento de ADH
A nefrite, menos comum em adultos, pode começar a ser notada de duas a três semanas após o início da amigdalite. Os sintomas são inchaço, aumento da pressão arterial e redução do volume de urina, com presença de sangue (um indício é o escurecimento da cor do líquido)
MECANISMOS DE REABSORÇÃO TUBULAR
· Excreção = Filtração – (Reabsorção + Secreção)
· Alterações pequenas na filtração ou na reabsorção pode causar grandes alterações na excreção urinaria 
· Diferentemente da filtração, que não é seletiva, a reabsorção é seletiva (EX.: glicose é totalmente absorvida e creatinina e totalmente excretada)
· A reabsorção inclui mecanismos ativos e passivos: nos capilares peritubulares 
reabsorção no tubulo proximal
· A maior parte da reabsorção de solutos e água acontece no túbulo proximal, cerca de 67%
· Nacl, K+ e H2O são reabsorvidos no túbulo proximal 
· Bomba de sódio e potássio (sódio-potássio ATPase): transporte ativo secundário, usa a energia vinda de um transporte ativo primário, não é ela que modifica o gradiente de concentração EX: cotransportador Na+- glicose, cotransportador Na+ aminoácido 
· O conteúdo reabsorvido nessa região é iso-osmótico, ou seja, de mesma proporção de solutos e água
· Segunda metade do túbulo proximal reabsorve NaCl pela via paracelular 
Alça de henle
· Ramo ascendente grosso – 25% de reabsorção de Na+
Proteína Na+K+2Cl- (sódio potássio dois cloros)
· Importância clínica: o diurético furosemida bloqueia essa proteína, ele compete com o cloro pelo sitio ativo da proteína, se ele consegue se ligar a proteína ela não funciona 
Se a proteína não funciona, o sódio permanece na luz tubular e é eliminado na urina junto com a água e outros solutos 
O medicamento age aí porque aí só tem um tipo de proteína responsável pela reabsorção, enquanto que no túbulo proximal tem várias maneiras
tubulo distal inicial 
· Reabsorve aprox. 5% do Na
· Segmento diluidor cortical, é impermeável a água 
· Tem reabsorção apenas de solutos, a água permanece na luz tubular, o que dilui o meio 
· Diuréticos tiazídicos: poder diurético menor, pois lá reabsorve menor quantidade de sódio 
Túbulo distal final e ducto coletor
· Aprox. 3% de Na+
· Regulados hormonalmente- aldosterona, ADH 
· A aldosterona estimula a síntese de canais para Na+, aumenta a atividade da bomba de sódio potássio no túbulo distal final e no ducto coletor 
· OBS: tdf e dc são impermeáveis a água na ausência do ADH, pois o ADH é o que estimula a formação de aquaporinas, que são canais permeáveis a água 
· Diuréticos poupadores de potássio- bloqueia a entrada do sódio e o potássio não é secretado 
Regulação Renal de Potássio, Cálcio, Fosfatoe Magnésio
· Manutenção do balanço de K+ é importante para o funcionamento normal dos tecidos excitáveis 
· Porque o gradiente de concentração de K+ através das membranas das células excitáveis, determina o potencial de repouso da membrana destas células
Fatores que afetam o balanço interno do K+
· Insulina: estimula captação de K+ pelas células por aumentar a atividade da bomba Na+K+ATPase
· Alterações na osmolaridade do LEC causam aumento de potássio no sangue (HIPERCALEMIA)
· Exercício físico: aumenta frequência de disparos de potencial de ação e o K+ move para fora das células musculares (HIPERCALEMIA)
· Lise celular: libera K+ para o LEC (HIPERCALEMIA)
· Distúrbios ácidos-básicos: acidose gera HIPERCALEMIA e alcalose gera HIPOCALEMIA
· Nas células alfa-intercaladas (tcd e dc) a reabsorção do potássio depende da secreção de íons hidrogênio- servem para evitar perdas excessivas de potássio
NÃO PRESTEI ATENÇÃO DEPOIS DISSO
micção 
· Mecanismos reflexos 
· Na parede da bexiga tem musculo liso com receptores de estiramento, que identificam quando ela está enchendo 
· Esfíncter externo é de musculo esquelético 
Depuração renal
· A remoção de uma substância do plasma e sua excreção na urina. 
· É o volume de plasma a partir do qual uma substância específica é totalmente removida na unidade de tempo
· TFG = taxa de filtração glomerular 
· Em resumo: é a capacidade dos rins de retirar uma determinada substância da corrente sanguínea.
· Unidades: volume por tempo 
· A substância a ser medida não pode ser alguma que é reabsorvida 
· Clearance = depuração 
· É o volume de plasma que fica livre de uma substância em uma unidade de tempo, indicador do índice de filtração glomerular 
Características de um bom marcador da função renal: 
· SER LIVREMENTE FILTRADA PELO GLOMÉRULO
· NÃO SER REABSORVIDA PELO TÚBULO
· NÃO SER SECRETADA PELO TÚBULO
· NÃO SER SINTETIZADA OU METABOLIZADA
· O melhor a ser usado para marcador de função renal: INSULINA (polissacarídeo)
· Mas, por ser uma substancia exógena, o paciente pode ter uma reação adversa, nem todo laboratório usa
· Na pratica utiliza CREATININA, que é uma substancia endógena e não há perigos de reação
· Existe creatinina secretada pelo túbulo, mas existem valores de referencia que não invalida o exame, inclusive considerando o peso corporal do paciente e sua quantidade de massa muscular
· Elevação nos níveis plasmáticos de creatinina indica redução do RFG- ela não está sendo devidamente filtrada e o rim está com alguma insuficiência 
· Estimativa do fluxo sanguíneo renal- ácido para-aminohipurato (PAH), serve para medir o fluxo pois é pouco filtrado e o restante totalmente secretado 
Avaliação clinica
Hipertensão- tem a ver com a hipervolemia
Características na urina- espuma (muita proteína), sangue (calculo renal ), noctúria (urinar muito a noite)