Tuberculose: Epidemiologia, Clínica e Diagnóstico

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@ju.raminelli - infectologia 
Tuberculose 
EPIDEMIOLOGIA 
• 1/3 pop infectada; 
• 8 mi casos novos e 3 mi mortes por ano; 
• Acomete mais países em desenvolvimento; doença 
endêmica no Brasil; o RS é um estado de 
prevalência intermediária; 
• Amplo espectro clínico; 
• HIV aumenta número de casos; 
• Maior incidência entre jovens e homens; 
• Relação com baixas condições econômicas, 
aglomerações, sobretudo entre apenados; 
• 7ª principal causa de morte em países de baixa 
renda; 
• Maior risco para pessoas vivendo em situação de 
rua, HIV+ e apenados. 
CLÍNICA 
• Mycobacterium tuberculosis: pequeno bacilo de 
reprodução lenta (duplicação em até 18h e formação 
de colônias e culturas em 30 dias), não esporulado, 
aeróbio, com parede celular rica em lipídeos; 
o Bacilo de Koch; 
o BAAR: bacilo álcool ácido resistente; 
o Parasita intracelular facultativo. 
• Locais com tensão elevada de oxigênio (já que são 
aeróbios), principalmente os alvéolos apicais, são 
propícios à sua proliferação; 
• Um indivíduo que se tratou, estava curado e após 
um tempo passou a apresentar sintomas novamente 
→ reinfectou-se ou um bacilo indetectável voltou à 
ativa; 
• PI: 6-14 semanas levando a lesões primárias e 12 
meses levando à doença; 
• A maioria dos infectados não adoecem; 
• A evolução depende da imunocompetência; 
• Das formas extrapulmonares a TB gânglio-cervical é 
a mais comum e entre os imunossuprimidos. 
TB primária: infecção por mycobactéria em hospedeiro não 
imune e frequentemente criança; 
• Início insidioso; curso geralmente autolimitado; 
• Tosse seca, febre leve; pode ser também 
assintomática; 
• Escarro esverdeado com hemoptoicos (raias de 
sangue), dor torácica; 
• Mais frequente em lobo superior direito e posterior 
disseminação broncogênica; 
• Pode haver disseminação para outros órgãos; 
• Ghon: linfangite tuberculosa local e envolvimento de 
linfonodos regionais; 
• Complexo primário de Ghon, nódulo hilar, forma 
granuloma, reação inflamatória, bacilos fagocitados; 
o Granuloma: forma necrose caseosa. 
• Pode curar espontaneamente e quadro de Ghon ser 
achado, pode evoluir como pneumonia (TB primária) 
ou pode evoluir com disseminação (maior 
imunodeficiência); 
• Após essa fase, o infectado pode desenvolver TB 
pós primária ou direto TB secundária; 
• Resolução em 95% dos casos. 
TB latente: ¼ pop mundial; 
• Pessoas com testes que detectam a imunidade 
contra o bacilo, mas não apresentam nenhum 
sintoma e não transmitem a doença; 
• Maior risco de adoecimento nos 2 primeiros anos 
após primo-infecção; 
• Não há indicação de investigação de TB latente na 
pop geral, apenas sob indicações de risco. 
TB pós-primária: sinais e sintomas clássicos de TB como 
sudorese noturna, emagrecimento e tosse; não é 
autolimitada; 
• Tosse produtiva, febre baixa vespertina, sudorese 
noturna, adinamia, hiporexia, emagrecimento, 
inapetência; 
• Forma crônica de reativação ou reinfecção; 
• Progressão lenta para fibrose das lesões cavitarias, 
evolui para insuficiência hepática após tto; 
• Cavidade pulmonar com pus, o qual sai pelo escarro. 
TB miliar: disseminação hematogênica, forma mais grave; 
Caseificação: latência de microrganismos inativos 
(pulmonares ou extrapulmonares); 
• Cicatrizes pulmonares. 
TB secundária: reativação pulmonar ou extrapulmonar; 
hospedeiro parcialmente imune e em geral adulto. 
• Também pode evoluir para TB miliar caseificação; 
• 5-10% dos casos. 
TRANSMISSÃO 
• Via gotículas: as partículas menores ficam 
suspensas no ar e permanecem mais tempo ativas 
no ambiente úmido e quente sem circulação de ar; 
• Inalação de núcleos secos de partículas contendo 
bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro com TB 
ativa; 
• As formas transmissíveis são TB pulmonar e TB 
laríngea (não muito comum); 
• A luz solar inativa as bactérias rapidamente portanto 
a transmissão está relacionada com o convívio 
domiciliar prolongado e ambientes escuros, o que 
explica e epidemia em presídios. 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
• Sempre suspeitar quando tosse há mais de 3 
semanas (2 em crianças), febre, perda de peso e 
apetite ou imagem radiológica suspeita → sempre 
notificar e investigar; 
• 85% dos doentes são maiores de 15 anos, dentre os 
quais 70% são formas pulmonares e positivam na 
baciloscopia; no caso de menores de 15 anos, a 
baciloscopia tem menor predição pela dificuldade de 
escarrar de crianças; 
• Sintomático respiratório: pessoa com tosse há 3 
semanas; 
• Bacilífero: baciloscopia+ = principal fonte de 
infecção; 
• Técnica do escarro induzido: nebulização com 
solução salina hipertônica para fazer pcte escarrar; 
o NaCl 3% 5 mL SF 0,9% + 0,5 mL NaCl 20%. 
• Todo pcte diagnosticado com TB deve ser testado 
para HIV → maior falha terapêutica, recidiva e 
resistência; 
• O diagnóstico em crianças negativas à baciloscopia 
conta com um escore de probabilidade (sem 
certeza) avaliando clínica, RX, teste tuberculínico, 
exposição de risco e estado nutricional; 
• PVHIV com CD4+ < 350: tratar mesmo sem TT 
porque não ocorre reação imunológica intradérmica 
com reação local. 
BAAR (bacterioscopia de escarro): visualização do bacilo por 
coloração de Ziehl-Neeisen; 
• Sensibilidade: 60-80% dos casos em adultos; 
• Primeira coleta no momento e outra no dia seguinte 
ao acordar; 
• Lembrar de sempre fazer em um ambiente aberto e 
sozinho pelo material ser altamente contagioso; 
• Indicações: sintomático respiratório, suspeita clínica 
ou radiológica, acompanhamento e controle de cura 
quando já confirmação laboratorial; 
Cultura: identificação e teste de sensibilidade; 
• Rendimento em 20-40%; 
• Boa especificidade e sensibilidade; 
• Detecta resistência a Estreptomicina, Isoniazida, 
Rifampicina, Etambutol e Pirazinamida; 
• Em meio sólido demora 14-30 dias até 8 semanas e 
em meio líquido 5-12 dias até 42 dias; 
Teste rápido molecular (TRM-TB): TB pulmonar e laríngea; 
• Detecta DNA de bacilos e tria cepas resistentes a 
Rifampicina por PCR; 
• Resultado em 2h; 
• Usa apenas uma amostra de escarro; 
• Boa sensibilidade de DNA e PCR em adultos e mais 
baixa em crianças; 
• Não usar para diagnosticar retratamento porque 
identifica também bacilos mortos ou inviáveis; 
• Escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, 
lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos. 
RX tórax: deve ser solicitado para todo pcte com suspeita 
clínica de TB pulmonar; 
• Até 15% dos casos de TB pulmonar não apresentam 
alterações radiológicas, sobretudo 
imunodeprimidos; 
• Cavidades apicais associadas a opacidades 
nodulares confluentes difusamente distribuídas; 
• Infiltrado intersticial micronodular difuso → TB miliar 
granúlica; 
• Nódulos maiores coalescentes → TB provavelmente 
pós-primária nodular-coalescentes; 
• Opacidade parenquimatosa com aerobroncograma 
de permeio localizada no lobo superior direito. 
Prova Tuberculínica (PT/TT): 
• PPD ou Mantoux: inoculação intradérmica de um 
derivado proteico do bacilo para medir resposta 
imune celular a esses antígenos; 
• Utilizada em adultos e crianças para diagnóstico de 
TB latente; 
• Falsos positivos: coinfecções de micobactérias ou 
vacinados com BCG, quanto mais tempo longe da 
BCG, menor a reação; 
• Resultado: 48-72h (ler até 96h); 
• Alta especificidade e sensibilidade um pouco menor; 
• PT igual ou maior que 10 mm não retestar. 
LF-LAM: detecção do antígeno lipoarabinomanano na urina 
em PVHIV; 
• Incorporado ao SUS em 2021, é um método 
diagnóstico auxiliar de TB, deve estar disponível na 
APS; é um teste rápido de urina; 
• Indicações: CD4+ ≤ 200 hospitalizado ou ≤ 100 
ambulatorial; pcte com sinais e sintomas de TB 
pulmonar ou extrapulmonar; pctes gravemente 
doentes (MS); 
• Resultado reagente já inicia tto, mas resultado 
negativo pode ser falso negativo então continuar 
investigação; 
• Sempre complementar comTRM-TB e cultura, não 
dispensa investigação. 
Diagnósticos diferenciais: CA pulmão (carcinoma de células 
escamatosas_, linfomas, sarcoma de Kaposi, carcinomatose 
metastática, M. avium, M. kansasii, M. abscessos, M. xenopi, 
Histoplasmose, paracoccidioidomicose, aspergiloma, 
criptococose, pneumonia necrotizante, Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella 
pneumoniae, Staphylococcus aureus, actinomicose e 
nocardiose; 
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR): 
diagnóstico evidenciado após início do tto. 
• Febre, perda de peso, sinais de intensa reação 
inflamatória local (linfadenite, consolidação 
pulmonar, infiltrados e nódulos). 
TRATAMENTO 
• Caso novo e retratamento é feito na APS, enquanto 
falência terapêutica, resistência ou gravidade devem 
ser encaminhados ao hospital e referência; 
 
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• Falência terapêutica: baciloscopia permanece 
positiva até 4 meses de tto; 
• Tratamento diretamente observado (TDO): ver o 
pcte tomando a medicação. 
Esquema básico para maiores de 10 anos: 
RHEZE: Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + 
Pirazinamina 400 mg + Etambutol 275 mg por 2 meses; 
→ Fase intensiva; 
→ 2 cps 20-35 kg; 
→ 3 cps 36-50 kg; 
→ 4 cps 51-70 kg; 
→ 5 cps > 70 kg. 
RH: Rifampicina 300 mg + Isoniazida 150 mg por 4 
meses. 
→ Fase de manutenção; 
→ 1 cp 20-35 kg; 
→ 1,5 cp 36-50 kg; 
→ 2 cps 51-70 kg; 
→ 2,5 cps > 70 kg. 
Esquema básico para TB meningoencefálica + osteoarticular 
para maiores de 10 anos: 
 RZE: 150 – 75 – 400 – 275 mg por 2 meses; 
 RH: 300 – 150 mg por 10 meses; 
 + Prednisolona (1-2 mg/kg/dia) por 4 sem ou 
Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/dia) por 4-8 sem nos casos 
graves. 
Esquema básico para TB em menores de 10 anos: 
 
→ HIV+/desnutridos, gestantes e lactantes: 
suplementar piridoxina vit B6 (5-10 mg/dia); 
→ TB meningoencefálica e osteoarticular: tto 2+10 
meses. 
TB Latente: 
Isoniazida por 6-9 meses; 
→ Adultos e adolescentes (>10 anos): 5-10 mg/kg/dia 
de peso até a dose máx de 300mg/dia; 
→ Crianças (< 10 anos): 10 mg/Kg/dia de peso até dose 
máx de 300mg/dia; 
→ Reduz risco de adoecimento por TB em relação à R. 
Rifampicina por 4 meses; 
→ Indicação: preferencial em indivíduos > 50 anos, 
crianças (< 10 anos), hepatopatas, contatos de 
monorresistentes à H e intolerância à H. 
→ Contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de 
protease ou de Dolutegravir; 
→ Adultos e adolescentes (>10 anos): 10 mg/kg/dia de 
peso até a dose máx de 600 mg por dia; 
→ Crianças (< 10 anos): 10 mg/kg/dia de peso até a 
dose máx de 600 mg por dia. 
Crianças menores de 10 anos: 
→ Fazer quando PT ≥ 5mm independentemente do 
tempo decorrido da vacinação por BCG. 
Gestantes: 
→ Postergar o tratamento da ILTB para após o parto; 
→ Em gestante com infecção pelo HIV tratar a ILTB 
após o 3º mês de gestação. 
Adultos e adolescentes maiores de 10 anos: 
• PT ≥ 5mm: 
→ PVHIV; 
→ Contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos); 
→ Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de 
sequela de TB; 
→ Uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente 
antes da sua utilização); 
→ Uso de corticosteróides (>15mg/dia de prednisona 
por >1mês); 
→ Pré-transplante que fará uso de terapia 
imunossupressora. 
• PT ≥ 10mm: 
→ Silicose; 
→ Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras 
neoplasias hematológicas; 
→ Insuficiência renal em diálise; 
→ Neoplasias com quimioterapia imunossupressora; 
→ Diabetes mellitus; 
→ Baixo peso (<85% do peso ideal); 
→ Tabagistas (> 20 cigarros/dia); 
→ Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia. 
• Conversão (segunda PT com incremento de 10 mm 
em relação à 1ª PT): 
→ Contatos de TB confirmada por critério laboratorial; 
→ Profissional de saúde; 
→ Profissional de laboratório de micobactéria; 
→ Trabalhador do sistema prisional e instituições de 
longa permanência. 
Interação – Diabetes: 
• Resposta microbiológica retardada; 
• Taxas de cura diminuídas; 
• Taxas de recaídas aumentadas; 
• Maior evolução para TB resistente; 
• Rifampicina: potencializa hipoglicemiantes orais 
(metformina); 
 
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• Isoniazida: diminui metformina; 
• Se baciloscopia demorar pra negativar baciloscopia 
no tto, prolongar fase de manutenção por 3 meses. 
Controle: 
• Baciloscopia+ ao final do 2º mês do tto → solicitar 
cultura com TS, prolongando a fase de ataque 
(RHZE) por mais 30 dias + reavaliar o esquema de 
tratamento com o resultado do TS; 
o Após 30 dias, caso o TS sensível às drogas 
de primeira linha ou ainda sem resultado, 
especialmente em pctes com boa evolução 
clínica e/ou bacteriológica, iniciar fase de 
manutenção (RH) por mais 4 meses. 
 
• Em locais que tenham disponível o TRM-TB, 
solicitar, além da cultura e TS para rastreio de 
resistência à rifampicina. 
o Caso o TRM-TB evidencie resistência à 
rifampicina, encaminhar para referência 
terciária, e, em caso de sensibilidade à 
Rifampicina, prolongar a 1ª fase do tto 
(RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o 
esquema de tratamento com o resultado do 
TS. 
Efeitos adversos: 3-8% apresentam EA maiores e os fatores 
de risco são: +40 anos, alcoolismo, desnutrição, doença 
hepática, HIV com muita imunossupressão; 
 
 
 
 
HIV & TB 
Fase de ataque: 2 meses; 
→ Rifabutina 2,5-5 mg/kg/dia + Isoniazida 4-6 
mg/kg/dia + Pirazinamida 20-30 mg/kg/dia + Etambutol 15-25 
kg/kg/dia. 
Fase de manutenção: 4 meses; 
→ Rifabutina + Isoniazida. 
• NÃO USAR RIFABUTINA EM GESTANTES; 
• Pode-se associar Dolutegravir 100 mg/dia na TARV. 
Conduta: 
• Sinais de imunodeficiência avançada/CD4+ < 50 → 
iniciar TARV em até 2 semanas após iniciar tto de 
TB; 
• HIV mais controlado → iniciar TARV na 8ª semana 
após início do tto de TB; 
• TB no SNC → iniciar TARV 2 meses após início do 
tto de TB; 
• O início concomitante pode trazer EA intolerantes e 
pior adesão. 
TB Latente: 
• RX tórax normal + CD4+ ≤ a 350, 
independentemente da PT ou CD4+ > 350 com PT ≥ 
5 mm ou contato intradomiciliar ou institucional de 
pctes com TB pulmonar ou laríngea, 
independentemente do resultado da PT ou registro 
documental de ter tido PT ≥ 5mm e não submetido 
ao tratamento da ILTB na ocasião; 
• RX tórax com cicatriz radiológica de TB, sem 
tratamento anterior para TB, independentemente do 
resultado da PT (desde que afastada a possibilidade 
de TB ativa). 
 
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PROFILAXIA 
Quimioprofilaxia em RN’s: 
Rifampicina ou Isoniazida por 3 meses e depois fazer PT 
 → TB ≥ 5 mm? Manter Rifampicina por 3 meses ou 
Isoniazida por 1 mês; 
 → TB < 5 mm? Suspender tto e vacinar BCG; 
 → Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado, 
usar Isoniazida por 6 meses e não indicar a realização da PT. 
Avaliar individualmente a necessidade de revacinar para BCG 
após esse período, já que a Isoniazida é bactericida e pode 
interferir na resposta imune aos bacilos da BCG efetuada; 
 → É mais fácil usar Rifampicina: usar por 3 meses e 
aplicar a PT. Caso o resultado for ≥ 5mm, a R deve ser 
mantida por +1 mês; caso < 5mm, suspender a R e vacinar 
com BCG. 
BCG: 
• Bacilo de Calmette-Guerin (M. bovis atenuado); 
• Dose única ao nascer via intradérmica; 
• Proteção contra formas graves da TB; 
• Evolução: nódulo → pústula → crosta → úlcera e de 
6 a 12 semanas forma cicatriz; 
• EA: abscesso, úlcera, linfadenite; 
• Dificilmente evolui com complicações, tratar com 
Isoniazida; 
• CI: HIV+ sintomático. 
Quimioprofilaxia de contatos: prevenção de adoecimento oara 
contatos intradomiciliares infectados com PPD+. 
• Isoniazida por 6 meses; 
• Descartar doença ativa antes de iniciar 
quimioprofilaxia. 
OBS.: quando suspeite/confirmação, o profissional deve usar 
máscara N95 para biossegurança.