TUBERCULOSE em Pediatria-PASSEIDIRETO

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INTRODUÇÃO 
 • A TB é uma doença infecciosa, transmissível, 
causada pelo Mycobacterium tuberculosis 
 • Bacilo, aeróbio estrito, de multiplicação muito 
lenta (14-24 horas) → quadro clínico pouco 
específico e de lenta instalação. 
• A TB no mundo se encontra em estado de 
emergência, segundo a Organização Mundial da 
Saúde (OMS), desde 1993. 
 • Cerca de 2 bilhões de pessoas, 1/3 da 
população mundial, está infectada pelo 
Mycobacterium tuberculosis. 
 
CARACTERISTICA GERAIS 
● século XIX - “Peste branca” 
● Metade do século XX - acentuada redução da 
incidência e da mortalidade (melhora no 
saneamento e tratamento) 
● Década de 1980 - recrudescimento global da 
TB ✓ emergência da infecção pelo Vírus da 
Imunodeficiência Humana (HIV) 
● 2015: ✓ 10,4 milhões de pessoas 
desenvolveram TB ✓ 580 mil na forma de TB 
multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à 
rifampicina (TB RR) ✓ 1,4 milhão morreram da 
doença. 
 ● Região das Américas: cerca de 3,0% da carga 
mundial de tuberculose 
Brasil: 
✓ Queda na incidência de tuberculose 2010 e 
2016 
 ✓ Aumento na incidência em 2017 e 2018 
✓ 2019: incidência de 35,0 casos/100.000 
habitantes 
 ✓ Mortalidade: estável desde 2010, de 2,2 a 2,3 
óbitos/100.000 habitantes OMS: “Estratégia pelo 
Fim da Tuberculose” (2014): metas para 2035: 
 ✓ Reduzir incidência para menos de 10 casos 
por 100.000 habitantes 
✓ Reduzir os óbitos por tuberculose em 95%. 
 
 
Em 2020, o Brasil registrou 66.819 novos casos 
de tuberculose e ficou entre os 22 países com 
maior incidência da tuberculose no mundo, 
segundo a OMS. Atualmente, a tuberculose 
segue sendo uma das doenças infecciosas mais 
mortais do mundo, com aproximadamente 30 
mil casos e 4,5 mil mortes registradas todos os 
dias. 
 
 
Maiores coeficientes registrados nos estados do 
Amazonas (71,3), Rio de Janeiro (67,4) e 
Roraima (54,6), seguidos do Acre (50,3), 
Pernambuco (45,9), Pará (42,6), Rio Grande do 
Sul (36,5), Mato Grosso do Sul (34,9), Espírito 
Santo (34,7), Amapá (35,2) e São Paulo (33,8) 
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TB na infância.... 
✓ Os casos de TB em crianças representam 
cerca de 10% do total no mundo 
✓ Crianças são pouco bacilíferas ou não 
bacilíferas 
 🡪 procure o adulto que transmitiu!! 
✓ Maior frequência de TB extrapulmonar 
 🡪 ganglionar mais comum 
 ✓ < 5 anos (principalmente < 2 anos) 🡪 risco de 
tuberculose disseminada e neurotuberculose. 
 
TRANSMISSÃO 
✓Através de núcleos de gotículas (1-5 µm) 
expelidos pela tosse, espirro... 
🡪 Produção de aerossóis 
✓Dose infecciosa: 5 a 200 bacilos 
 ✓Em média pacientes infectados exalam 1,25 
gotículas/hora, mas em alguns casos pode 
chegar a 150 a 200, com grande quantidade de 
bacilos vivos. 
● Pessoa com baciloscopia positiva → infecta de 
10 a 15 pessoas/ ano em média, em uma 
comunidade 
● O risco de transmissão da TB perdura 
enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro 
(pré-tratamento) 
● O adoecimento não confere imunidade e 
recidivas podem ocorrer 
 ● O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação 
de ar possibilita a dispersão de partículas 
infectantes, assim ambientes ventilados e com 
luz natural direta diminuem o risco de 
transmissão (antigos centros em Campos do 
Jordão). 
Definição de contato para risco de 
tuberculose 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE 
• Bacilos alcançam alvéolo e são fagocitados por 
macrófagos alveolares 🡪 multiplicação 
intracelular (bacilo pode se multiplicar no 
intracelular), atraindo mais 
macrófagos → Granuloma ou 
tuberculoma = nódulo de Ghon 
 • Em 4 a 6 semanas 🡪 
disseminação linfática aos 
linfonodos hilares e 
peribronquiolares (Complexo de 
Ghon), que pode até calcificar 
• Em 6 a 8 semanas 🡪 disseminação 
hematogênica 🡪 focos extrapulmonares 
 
 
Granuloma 
 
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Adenopatia hilar direita 
 
PACIENTE PODE FICAR DOENTE NAS 
SEGUINTES CONDIÇÕES 
 ✓ Evolução da tuberculose primária → mais 
comum na criança (<5 anos) e 
imunossuprimidos 🡪 ausência de controle inicial 
da disseminação hematogênica 🡪 tuberculose 
pulmonar e doença disseminada 
 → Não controle pulmonar ou ganglionar na 
infecção primária 
• Mais comum em imunocompetentes jovens 
✓ Reativação de foco previamente controlado 🡪 
TB pós-primária 
 • Adultos/idosos 
• Imunossupressão adquirida 
 • Pulmonar ou extrapulmonar (renal, 
ganglionar...) 
 
#A tuberculose pulmonar é diferente da 
tuberculose ganglionar. Isso, infere tratamento 
diferente. 
#Faixa etária de risco maior em crianças 
menores de 1 ano. 
Manifestação clínica 
✓ febre 
✓ adinamia 
✓ anorexia 
✓ emagrecimento 
 ✓ sudorese noturna 
✓ Hepatoesplenomegalia 
✓ Linfonodomegalia 
✓ sintomas específicos do local acometido: - 
85% forma pulmonar x 15% forma 
extrapulmonar 
#Evolução lenta e progressiva 
#Tosse mais de 2 semanas é um sinal de alerta. 
#A criança tem um quadro mais específico. 
#Não ganha peso e não cresce. 
#Tuberculose é um diagnóstico diferencial de 
sibilância recorrente. 
 
Tosse 
O tempo da tosse deve ser considerado 
dependendo da população: 
 ■ Tosse por duas semanas ou mais, deve-se 
investigar tuberculose na população geral 
■ Investigar tuberculose, com qualquer tempo de 
tosse, em: 
✓ pessoas em contato com pacientes com 
tuberculose 
✓ pessoas vivendo com o HIV (PVHIV) ✓ 
população privada de liberdade 
 ✓ população em situação de rua 
 ✓ indivíduos que vivem em albergues ou 
instituições de longa permanência 
✓ indígenas 
 ✓ profissionais de saúde 
✓ imigrantes e refugiados. 
 
EXAME FÍSICO 
-Ausculta pulmonar: Normal ou Ruídos 
adventícios. 
 
DIAGNÓSTICO 
-Clínico + epidemiológico associado a prova 
tuberculínica (PT) e à radiografia de tórax. 
#Raio-x deve ser sempre feio em PA e Perfil. 
#A dificuldade para diagnóstica TB na 
infância se deve ao fato das crianças não 
sabem expectorar e apresentam baixa 
quantidade de bacilos no escarro ( doença 
paucibacilar). 
#Investigar sempre o adulto que teve 
contato com a criança, uma vez que eles os 
responsáveis pela transmissão. 
 
Exame Microbiológico 
Baciloscopia do escarro: detecta os pacientes 
bacilíferos, que alimentam a cadeia de 
transmissão da doença 
✓ Sensibilidade chega a 80% na presença de 
lesões cavitadas e extensas 
 ✓ Positiva em apenas 20% dos pacientes com 
lesão mínima e em pacientes com a coinfecção 
por HIV 
✓ Caso persista a suspeita de tuberculose 
pulmonar, pode-se proceder com broncoscopia e 
coleta de LBA para baciloscopia e cultura 
 ✓ Baixa positividade em menores de 8 anos 
(não bacilíferos). 
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-PT e o IGRA exames complementares para TB, 
mas o PT é mais comum por ser de baixo custo 
em relação ao IGRA 
Cultura 
✓ Cultura em meios sólidos e/ou líquidos: 
padrão ouro para o diagnóstico - sensibilidade ~ 
80% - especificidade 98% 
✓ Pode demorar de duas até oito semanas para a 
detecção do crescimento micobacteriano - em 
sistemas automatizados: 10-42 dias 
Testes moleculares 
 GeneXpert MTB/RIF (teste rápido para 
tuberculose) - amplificação de ácidos nucleicos 
para a detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis serve para triagem de 
cepas resistentes à rifampicina pela técnica de 
reação em cadeia da polimerase (PCR-RT) em 
tempo real. Resultados em aproximadamente 2 
h, sendo necessária somente uma amostra de 
escarro - sensibilidade em amostras de escarro 
de adultos: 90% - Para resistência à rifampicina, 
a sensibilidade é de 95%. 
Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra: maior 
sensibilidade na detecção da tuberculose, 
principalmente em amostras paucibacilares. 
-Xpert ultra: Mais sensível. 
 - sensibilidade é comparável à da cultura líquida 
 - já está disponível no Brasil. 
Outros Métodos Diagnósticos Adenosina 
deaminase (ADA): 
✓ Em amostras de fluidos (líquido pleural, ascite 
e líquor) 
✓ ADA: enzima intracelular presente 
particularmente no linfócito ativado 
✓ pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa 
#ADA não é específico para tuberculose, pode 
vir aumentadopara Empiema. 
 
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 
✓ lesão histopatológica usual: granuloma com 
necrose caseosa, composto por histiócitos 
epitelióides em torno de um centro necrótico, 
geralmente acompanhado de um número 
variável de células gigantes multinucleadas e 
linfócitos, encontrados em até 80% dos casos. 
 
 
 
 
Alterações radiográficas 
Tuberculose primária: 
- Opacidades parenquimatosas (consolidações) 
- Linfonodomegalia hilares e/ou mediastinais 
 - Redução volumétrica do pulmão por 
compressão (síndrome do lobo médio) 
- Eventualmente, imagens cavitarias (padrão de 
disseminação brônquica) 
- Padrão difuso/ miliar 
- Comprometimento de outros locais, como a 
pleura. 
 
Tuberculose secundária ou de reinfecção 
(forma mais comum entre adolescentes e 
adultos) 
- Pequenos nódulos agrupados, opacidades 
heterogêneas segmentares ou lobares, nódulos 
de 1-3 cm de diâmetro 
- Cavitações com paredes espessas, 
principalmente em lobos superiores em seus 
segmentos apicais e posteriores e nos lobos 
inferiores nos segmentos apicais 
- Podem comprometer mais de um lobo e são 
bilaterais 
- Derrames pleurais (tuberculose pleural) 
Tomografia de tórax / pulmonar - mais sensível 
e específica do que a radiografia do tórax: 
● Aparecem lesões iniciais ainda não visíveis 
pelo RX 
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 ● Indicação: pacientes sintomáticos 
respiratórios com alterações duvidosas ao RX e 
com epidemiologia positiva 
● Padrão → consolidação (com ou sem 
broncograma aéreo), nódulos, cavidades, 
nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento) 
e alterações brônquicas, como espessamento das 
paredes e dilatação e lesões em brotamento. 
 
 
Lembrete: dissociação semiologia-radiológica! 
-Tuberculose miliar- apresenta infiltrado 
micronodular difuso 
 
 
Sd. Lobo médio 
 
 
 
SINAL DA ÁRVORE EM BROTAMENTO 
Tomografia de tórax 
 
#sempre associar a clínica e imagem radiológica 
para definir o diagnóstico de tuberculose. 
 
EM CRIANÇAS NEM SEMPRE É FÁCIL ACHAR A 
MICOBACTÉRIA 
• Pouco bacilíferas 
•Dificuldade de escarrar 
• < 5 anos ou dificuldade de escarrar 🡪 
alternativa = lavado gástrico 3 amostras 
•Diagnóstico e tratamento em crianças pode ser 
feito de acordo com a suspeita clínica 🡪 sistema 
de pontuação. 
#O suco gástrico é melhor que ovalado 
brônquico para criança. 
 
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Escore recomendado pelo MS 
 
 
-escala de ponto se base no quadro clínico, 
radiológico. 
#TB doença de notificação e deve ser 
notificado na suspeita. 
 
Tratamento - princípios 
✓ A tuberculose é uma doença curável, desde 
que obedecidos os princípios básicos da terapia 
medicamentosa 
 ✓ Se o esquema terapêutico é errado, realizado 
de maneira irregular, com doses inadequadas ou 
interrompido precocemente, cepas resistentes 
aos medicamentos podem ser selecionadas 
(alcoolismo, privados de liberdade, usuários de 
drogas, etc.) 
- Os medicamentos anti TB, em geral, interferem 
no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a 
síntese de algum metabólito essencial para o seu 
crescimento 
 - Os fármacos só atuam quando há atividade 
metabólica, ou seja, bacilos em estado de 
latência não são atingidos pelos medicamentos, 
mas são destruídos pelo sistema imunológico. 
- Fármacos que melhor se difundem no meio 
intracelular e em pH ácido: Rifampicina, 
pirazinamida e etambutol 
- Fármacos com melhor ação na lesão cavitária: 
a rifampicina, isoniazida e estreptomicina 
- Maior atividade bactericida precoce: 
isoniazida, estreptomicina e rifampicina 
- Etambutol: bacteriostático e estrategicamente 
associado aos medicamentos mais potentes para 
prevenir a emergência de bacilos resistentes. 
- Após duas a três semanas de tratamento com 
esquema anti TB que contenham fármacos com 
atividade bactericida precoce, ocorre 
significativa diminuição da capacidade de 
transmissão de bacilos pelos indivíduos doentes: 
fim do isolamento. 
✓ Em todos os esquemas de tratamento, os 
medicamentos devem ser ingeridos diariamente 
e de uma única vez 
✓ O tratamento das formas extrapulmonares 
também tem a duração de seis meses, exceto as 
formas meningoencefálica e osteoarticular 
✓ Em casos individualizados, quando a TB 
apresentar evolução clínica não satisfatória, o 
tratamento pode ser prolongado na sua segunda 
fase, de quatro para sete meses (total de 9) 
 ✓ Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve 
ser interrompido, salvo após uma rigorosa 
revisão clínica e laboratorial que determine 
mudança de diagnóstico. 
#Todos os esquemas de tratamentos devem ser 
de 6 meses, com exceção da TB meníngea que 
deve ser de 12 meses 
#Criança em uso de isoniazida, infectadas pelo 
HIV, desnutridas, lactentes em amamentação 
exclusiva, adolescente gravidas ou 
amamentando deve receber suplementação de 
Vitamina B6. 
#Consultas de acompanhamento deve ser 
mensais. 
 
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose 
Duas fases: intensiva (ou de ataque), e de 
manutenção 
✓ Fase intensiva: reduzir rapidamente a 
população bacilar e a eliminação dos bacilos 
com resistência natural a algum medicamento - 
diminuição da contagiosidade 
 (feito com todas as drogas, para impedir cepas 
resistentes). 
✓ Fase de manutenção: eliminar os bacilos 
latentes ou persistentes e redução da 
possibilidade de recidiva da doença. 
No Brasil: 
✓ quatro fármacos na fase intensiva (RHZE) - 2 
meses 
✓ dois na fase de manutenção (RH) - 4 meses 
R – Rifampicina; I– isoniazida; P – Pirazinamida; 
E – Etambutol. 
 
 
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TRATAMENTO 
 •A partir de 10 anos e adultos 
 
 • Fase de indução 
 RIPE por 2 meses (rifampicina + 
isoniazida + pirazinamida + etambutol) 
 
• Fase de manutenção 
 R+I por 4 meses totalizando 6 meses de 
tratamento 
 
 • Se TB osteoarticular ou de SNC 
 12 meses de tratamento total 
 
 • < 10 anos 
➢ Fase inicial de indução com RIP (não 
toma etambutol) 
 
Acompanhamento do tratamento 
Acompanhamento clínico para todos os casos 
 ✓ Mensalmente 
 ✓ Sinais e sintomas que indicam a evolução 
e/ou regressão da doença 
 ✓ Monitoramento do peso para eventuais 
ajustes posológicos das medicações 
 ✓ Ocorrência de reações adversas 
 ✓ Monitoramento da adesão ao tratamento 
 
Controle bacteriológico para os casos pulmonares 
(adultos bacilíferos) 
✓ Baciloscopia mensal 
✓ Espera-se a negativação da baciloscopia a 
partir do final da segunda semana de 
tratamento. Controle radiológico, 
✓ Após o segundo mês de tratamento 
✓ Evolução clínica favorável, outro exame 
radiológico pode ser realizado somente ao final 
do tratamento 
 
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE 
POR M. TUBERCULOSIS 
 ● Pessoa saudável exposta ao bacilo da TB = 
30% de chance de infectar-se 
 ● Infecção latente (ILTB): indivíduo 
infectado pelo M. tuberculosis no período entre 
o primeiro contato com o bacilo e o 
desenvolvimento da tuberculose ativa 
✓ Não tem manifestação da doença ativa. 
 ✓ Esses indivíduos são reservatórios do bacilo, 
os quais podem ser reativados 
 ✓ Estima-se que 1/4 da população global esteja 
infectada pelo M. tuberculosis e que 10% das 
pessoas que foram infectadas pelo M. 
tuberculosis adoeçam 
● Maior risco de adoecimento: primeiros 2 anos 
após a primoinfecção e o grupo com maior risco 
de adoecimento é o de menores de 5 anos. 
 
Investigação da ILTB 
 Dois métodos atualmente validados: 
 - Prova tuberculínica (PT ou PPD) 
- Interferon gamma release assay (IGRA) [ensaio 
de liberação de IFN-γ] ambos são métodos 
imperfeitos e indiretos: 
- Avaliam a resposta do indivíduo à exposição a 
antígenos micobacterianos, e não a identificação 
desse antígeno de forma latente no organismo. 
 
Prova tuberculínica (PT) 
- Teste mais antigo e classicamente utilizado - 
Reação de hipersensibilidade do tipo tardia ao 
antígeno micobacteriano - Ponto de corte 
padronizado no valor de 5 mm no Brasil. 
 
 
#PT Positivo significa que a pessoa teve contato 
com agente da TB. 
 
IGRA (Interferon gamma release assay) 
 ✓ Avalia a respostaimune mediada por células 
in vitro a partir da mensuração de IFN-γ liberado 
por linfócitos T estimulados por antígenos 
específicos de M. tuberculosis 
 ✓ Supera as principais limitações da prova 
tuberculínica (reação cruzada com a vacinação 
com BCG e infecção por MNT) 
- A prova tuberculínica e o IGRA podem ser 
utilizados como métodos para diagnóstico da 
ILTB 
 - PT e o IGRA são incapazes de prever a 
evolução de ILTB para tuberculose ativa. 
 
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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ILTB 
TB latente = paciente com sinal de infecção 
por TB (principalmente se evidência de ser 
recente) + ausência de sinais/sintomas da 
doença 
• Sinal de infecção por TB 🡪 PPD >5mm OU 
IGRA positivo 
•Ausência de sinais e sintomas 
• História clínica e exame físico 
• Raio X de tórax 
• Escarros negativos 
 
-Caso Assintomático recebe o diagnóstico de 
ILTB. 
-Para caso com diagnóstico e o tratamento 
TB ativo, o paciente deve apresentar 
confirmação bacteriológica ou avaliação 
clínica e raio-x compatível com a doença. 
 
Fluxograma para investigação de contatos de casos de 
tuberculose maiores de 10 anos de idade (adultos e 
adolescentes). 
Nota: PT: prova tuberculínica; RX: radiografia de tórax; TB: 
tuberculose; ILTB: infecção latente TB. 
Fonte: Ministério da Saúde Brasil.9 
-Contato > 10 anos deve iniciar com PT e se 
for reator, realizar raio-x de tórax. 
 
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555767476/epub/OEBPS/xhtml/pt20ch22.xhtml?favre=brett#ref9
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Fluxograma para investigação de contatos de casos de 
tuberculose menores de 10 anos de idade (exceto 
neonatos). 
Nota: *utilizar o quadro diagnóstico da tuberculose pulmonar 
em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa, 
baseado em sistema de escores, proposto pelo MS, Brasil, 
2010; †PT ≥ 5 mm (em crianças não vacinadas com bcg, 
vacinadas há mais de 2 anos ou imunodeprimidos) ou PT ≥ 
10 mm em crianças vacinadas com bcg há menos de 2 anos; 
PT: prova tuberculínica; RX: radiografia; TB: tuberculose; 
ILTB: infecção latente TB 
Fonte: Ministério da Saúde Brasil.9 
-Crianças <10 anos são sempre avaliados 
com PT e raio-x de tórax. 
 
TB latente( ILTB) 
✓Tratamento com Isoniazida na dose 10 
mg/ Kg, dose única diária, em jejum, por 6 a 
9 meses. OU Rifampicina na dose 15 
mg/Kg/dia por 4 meses. 
 
Prevenção 
✓Profilaxia primaria→Vacina BCG( bactéria 
viva atenuada) esse protege contra a forma 
grave da doença( Meningoencefalite e TB 
miliar) 
✓Quimioprofilaxia primária, exclusiva do 
RN, acontece quando a mãe ou qualquer 
pessoa próxima está com TB+, nessa 
situação não deve-se vacinar com BCG. 
Primeiramente, iniciar a quimioprofilaxia 
primaria com Isoniazida por 3 meses, depois 
faz o PT(teste tuberculínico). A partir do 
resultado, se o PT >5mm, mantem o 
tratamento por mais 3 meses com Isoniazida 
e não vacinar com a BCG. No entanto, se o 
PT <5mm deve suspender o tratamento com 
Isoniazida e vacinar com BCG. 
 
QP:Quimioprofilaxia primária; H:Isoniazida R:Rifampicina; PT: 
Prova tuberculínica. 
 
TRATAMENTO DA ILTB 
Novo esquema a partir de 2021 disponíveis 
pelo SUS: 
 • Isoniazida por 6 meses (6H) ou 9 meses 
(9H), preferencialmente 9 meses 
• Rifampicina por 4 meses (4R) 
• Rifampicina associado a isoniazida por 3 
meses (3HP) → doses semanais 
 
# não confundi TB latente com infecção. 
 
Vacinação 
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10 
- A vacina previne especialmente as formas 
graves da doença, como TB miliar e meníngea 
na criança 
- A BCG não protege indivíduos já infectados 
pelo M. tuberculosis e nem evita o adoecimento 
por reativação endógena ou reinfecção exógena 
 
Controle de Contatos 
Busca ativa de casos de TB: 
 - 3,5% a 5,5% dos membros da família ou dos 
contatos próximos a uma pessoa com TB tinham 
a doença prévia não diagnosticada 
Tendo em vista que crianças com TB em geral 
desenvolvem a doença após contato com um 
adulto baculífero, preconiza-se a investigação de 
todos os seus contatos, independentemente da 
forma clínica da criança 
-Não há contraindicação da amamentação 
caso a mãe esteja baculífera, nesse caso, ela 
pode amamentar com uso de máscara. 
 
REFERÊNCIA 
BIBLIOGRAFICA 
 
JÚNIOR, Dioclécio C.; BURNS, Dennis 
Alexander R.; LOPEZ, Fábio A. Tratado de 
pediatria. v.1. [Digite o Local da Editora]: 
Editora Manole, 2021. E-book. ISBN 
9786555767476. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#
/books/9786555767476/. Acesso em: 09 
mai. 2023.