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Herbert.sdp10@uni9.edu.br 1 INTRODUÇÃO • A TB é uma doença infecciosa, transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis • Bacilo, aeróbio estrito, de multiplicação muito lenta (14-24 horas) → quadro clínico pouco específico e de lenta instalação. • A TB no mundo se encontra em estado de emergência, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), desde 1993. • Cerca de 2 bilhões de pessoas, 1/3 da população mundial, está infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. CARACTERISTICA GERAIS ● século XIX - “Peste branca” ● Metade do século XX - acentuada redução da incidência e da mortalidade (melhora no saneamento e tratamento) ● Década de 1980 - recrudescimento global da TB ✓ emergência da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ● 2015: ✓ 10,4 milhões de pessoas desenvolveram TB ✓ 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR) ✓ 1,4 milhão morreram da doença. ● Região das Américas: cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose Brasil: ✓ Queda na incidência de tuberculose 2010 e 2016 ✓ Aumento na incidência em 2017 e 2018 ✓ 2019: incidência de 35,0 casos/100.000 habitantes ✓ Mortalidade: estável desde 2010, de 2,2 a 2,3 óbitos/100.000 habitantes OMS: “Estratégia pelo Fim da Tuberculose” (2014): metas para 2035: ✓ Reduzir incidência para menos de 10 casos por 100.000 habitantes ✓ Reduzir os óbitos por tuberculose em 95%. Em 2020, o Brasil registrou 66.819 novos casos de tuberculose e ficou entre os 22 países com maior incidência da tuberculose no mundo, segundo a OMS. Atualmente, a tuberculose segue sendo uma das doenças infecciosas mais mortais do mundo, com aproximadamente 30 mil casos e 4,5 mil mortes registradas todos os dias. Maiores coeficientes registrados nos estados do Amazonas (71,3), Rio de Janeiro (67,4) e Roraima (54,6), seguidos do Acre (50,3), Pernambuco (45,9), Pará (42,6), Rio Grande do Sul (36,5), Mato Grosso do Sul (34,9), Espírito Santo (34,7), Amapá (35,2) e São Paulo (33,8) Herbert.sdp10@uni9.edu.br 2 TB na infância.... ✓ Os casos de TB em crianças representam cerca de 10% do total no mundo ✓ Crianças são pouco bacilíferas ou não bacilíferas 🡪 procure o adulto que transmitiu!! ✓ Maior frequência de TB extrapulmonar 🡪 ganglionar mais comum ✓ < 5 anos (principalmente < 2 anos) 🡪 risco de tuberculose disseminada e neurotuberculose. TRANSMISSÃO ✓Através de núcleos de gotículas (1-5 µm) expelidos pela tosse, espirro... 🡪 Produção de aerossóis ✓Dose infecciosa: 5 a 200 bacilos ✓Em média pacientes infectados exalam 1,25 gotículas/hora, mas em alguns casos pode chegar a 150 a 200, com grande quantidade de bacilos vivos. ● Pessoa com baciloscopia positiva → infecta de 10 a 15 pessoas/ ano em média, em uma comunidade ● O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro (pré-tratamento) ● O adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer ● O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes, assim ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão (antigos centros em Campos do Jordão). Definição de contato para risco de tuberculose PATOGÊNESE • Bacilos alcançam alvéolo e são fagocitados por macrófagos alveolares 🡪 multiplicação intracelular (bacilo pode se multiplicar no intracelular), atraindo mais macrófagos → Granuloma ou tuberculoma = nódulo de Ghon • Em 4 a 6 semanas 🡪 disseminação linfática aos linfonodos hilares e peribronquiolares (Complexo de Ghon), que pode até calcificar • Em 6 a 8 semanas 🡪 disseminação hematogênica 🡪 focos extrapulmonares Granuloma Herbert.sdp10@uni9.edu.br 3 Adenopatia hilar direita PACIENTE PODE FICAR DOENTE NAS SEGUINTES CONDIÇÕES ✓ Evolução da tuberculose primária → mais comum na criança (<5 anos) e imunossuprimidos 🡪 ausência de controle inicial da disseminação hematogênica 🡪 tuberculose pulmonar e doença disseminada → Não controle pulmonar ou ganglionar na infecção primária • Mais comum em imunocompetentes jovens ✓ Reativação de foco previamente controlado 🡪 TB pós-primária • Adultos/idosos • Imunossupressão adquirida • Pulmonar ou extrapulmonar (renal, ganglionar...) #A tuberculose pulmonar é diferente da tuberculose ganglionar. Isso, infere tratamento diferente. #Faixa etária de risco maior em crianças menores de 1 ano. Manifestação clínica ✓ febre ✓ adinamia ✓ anorexia ✓ emagrecimento ✓ sudorese noturna ✓ Hepatoesplenomegalia ✓ Linfonodomegalia ✓ sintomas específicos do local acometido: - 85% forma pulmonar x 15% forma extrapulmonar #Evolução lenta e progressiva #Tosse mais de 2 semanas é um sinal de alerta. #A criança tem um quadro mais específico. #Não ganha peso e não cresce. #Tuberculose é um diagnóstico diferencial de sibilância recorrente. Tosse O tempo da tosse deve ser considerado dependendo da população: ■ Tosse por duas semanas ou mais, deve-se investigar tuberculose na população geral ■ Investigar tuberculose, com qualquer tempo de tosse, em: ✓ pessoas em contato com pacientes com tuberculose ✓ pessoas vivendo com o HIV (PVHIV) ✓ população privada de liberdade ✓ população em situação de rua ✓ indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa permanência ✓ indígenas ✓ profissionais de saúde ✓ imigrantes e refugiados. EXAME FÍSICO -Ausculta pulmonar: Normal ou Ruídos adventícios. DIAGNÓSTICO -Clínico + epidemiológico associado a prova tuberculínica (PT) e à radiografia de tórax. #Raio-x deve ser sempre feio em PA e Perfil. #A dificuldade para diagnóstica TB na infância se deve ao fato das crianças não sabem expectorar e apresentam baixa quantidade de bacilos no escarro ( doença paucibacilar). #Investigar sempre o adulto que teve contato com a criança, uma vez que eles os responsáveis pela transmissão. Exame Microbiológico Baciloscopia do escarro: detecta os pacientes bacilíferos, que alimentam a cadeia de transmissão da doença ✓ Sensibilidade chega a 80% na presença de lesões cavitadas e extensas ✓ Positiva em apenas 20% dos pacientes com lesão mínima e em pacientes com a coinfecção por HIV ✓ Caso persista a suspeita de tuberculose pulmonar, pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA para baciloscopia e cultura ✓ Baixa positividade em menores de 8 anos (não bacilíferos). Herbert.sdp10@uni9.edu.br 4 -PT e o IGRA exames complementares para TB, mas o PT é mais comum por ser de baixo custo em relação ao IGRA Cultura ✓ Cultura em meios sólidos e/ou líquidos: padrão ouro para o diagnóstico - sensibilidade ~ 80% - especificidade 98% ✓ Pode demorar de duas até oito semanas para a detecção do crescimento micobacteriano - em sistemas automatizados: 10-42 dias Testes moleculares GeneXpert MTB/RIF (teste rápido para tuberculose) - amplificação de ácidos nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis serve para triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR-RT) em tempo real. Resultados em aproximadamente 2 h, sendo necessária somente uma amostra de escarro - sensibilidade em amostras de escarro de adultos: 90% - Para resistência à rifampicina, a sensibilidade é de 95%. Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra: maior sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em amostras paucibacilares. -Xpert ultra: Mais sensível. - sensibilidade é comparável à da cultura líquida - já está disponível no Brasil. Outros Métodos Diagnósticos Adenosina deaminase (ADA): ✓ Em amostras de fluidos (líquido pleural, ascite e líquor) ✓ ADA: enzima intracelular presente particularmente no linfócito ativado ✓ pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa #ADA não é específico para tuberculose, pode vir aumentadopara Empiema. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO ✓ lesão histopatológica usual: granuloma com necrose caseosa, composto por histiócitos epitelióides em torno de um centro necrótico, geralmente acompanhado de um número variável de células gigantes multinucleadas e linfócitos, encontrados em até 80% dos casos. Alterações radiográficas Tuberculose primária: - Opacidades parenquimatosas (consolidações) - Linfonodomegalia hilares e/ou mediastinais - Redução volumétrica do pulmão por compressão (síndrome do lobo médio) - Eventualmente, imagens cavitarias (padrão de disseminação brônquica) - Padrão difuso/ miliar - Comprometimento de outros locais, como a pleura. Tuberculose secundária ou de reinfecção (forma mais comum entre adolescentes e adultos) - Pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas segmentares ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro - Cavitações com paredes espessas, principalmente em lobos superiores em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores nos segmentos apicais - Podem comprometer mais de um lobo e são bilaterais - Derrames pleurais (tuberculose pleural) Tomografia de tórax / pulmonar - mais sensível e específica do que a radiografia do tórax: ● Aparecem lesões iniciais ainda não visíveis pelo RX Herbert.sdp10@uni9.edu.br 5 ● Indicação: pacientes sintomáticos respiratórios com alterações duvidosas ao RX e com epidemiologia positiva ● Padrão → consolidação (com ou sem broncograma aéreo), nódulos, cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento) e alterações brônquicas, como espessamento das paredes e dilatação e lesões em brotamento. Lembrete: dissociação semiologia-radiológica! -Tuberculose miliar- apresenta infiltrado micronodular difuso Sd. Lobo médio SINAL DA ÁRVORE EM BROTAMENTO Tomografia de tórax #sempre associar a clínica e imagem radiológica para definir o diagnóstico de tuberculose. EM CRIANÇAS NEM SEMPRE É FÁCIL ACHAR A MICOBACTÉRIA • Pouco bacilíferas •Dificuldade de escarrar • < 5 anos ou dificuldade de escarrar 🡪 alternativa = lavado gástrico 3 amostras •Diagnóstico e tratamento em crianças pode ser feito de acordo com a suspeita clínica 🡪 sistema de pontuação. #O suco gástrico é melhor que ovalado brônquico para criança. Herbert.sdp10@uni9.edu.br 6 Escore recomendado pelo MS -escala de ponto se base no quadro clínico, radiológico. #TB doença de notificação e deve ser notificado na suspeita. Tratamento - princípios ✓ A tuberculose é uma doença curável, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa ✓ Se o esquema terapêutico é errado, realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem ser selecionadas (alcoolismo, privados de liberdade, usuários de drogas, etc.) - Os medicamentos anti TB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento - Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico. - Fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e em pH ácido: Rifampicina, pirazinamida e etambutol - Fármacos com melhor ação na lesão cavitária: a rifampicina, isoniazida e estreptomicina - Maior atividade bactericida precoce: isoniazida, estreptomicina e rifampicina - Etambutol: bacteriostático e estrategicamente associado aos medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes. - Após duas a três semanas de tratamento com esquema anti TB que contenham fármacos com atividade bactericida precoce, ocorre significativa diminuição da capacidade de transmissão de bacilos pelos indivíduos doentes: fim do isolamento. ✓ Em todos os esquemas de tratamento, os medicamentos devem ser ingeridos diariamente e de uma única vez ✓ O tratamento das formas extrapulmonares também tem a duração de seis meses, exceto as formas meningoencefálica e osteoarticular ✓ Em casos individualizados, quando a TB apresentar evolução clínica não satisfatória, o tratamento pode ser prolongado na sua segunda fase, de quatro para sete meses (total de 9) ✓ Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudança de diagnóstico. #Todos os esquemas de tratamentos devem ser de 6 meses, com exceção da TB meníngea que deve ser de 12 meses #Criança em uso de isoniazida, infectadas pelo HIV, desnutridas, lactentes em amamentação exclusiva, adolescente gravidas ou amamentando deve receber suplementação de Vitamina B6. #Consultas de acompanhamento deve ser mensais. Esquemas de Tratamento para a Tuberculose Duas fases: intensiva (ou de ataque), e de manutenção ✓ Fase intensiva: reduzir rapidamente a população bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência natural a algum medicamento - diminuição da contagiosidade (feito com todas as drogas, para impedir cepas resistentes). ✓ Fase de manutenção: eliminar os bacilos latentes ou persistentes e redução da possibilidade de recidiva da doença. No Brasil: ✓ quatro fármacos na fase intensiva (RHZE) - 2 meses ✓ dois na fase de manutenção (RH) - 4 meses R – Rifampicina; I– isoniazida; P – Pirazinamida; E – Etambutol. Herbert.sdp10@uni9.edu.br 7 TRATAMENTO •A partir de 10 anos e adultos • Fase de indução RIPE por 2 meses (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) • Fase de manutenção R+I por 4 meses totalizando 6 meses de tratamento • Se TB osteoarticular ou de SNC 12 meses de tratamento total • < 10 anos ➢ Fase inicial de indução com RIP (não toma etambutol) Acompanhamento do tratamento Acompanhamento clínico para todos os casos ✓ Mensalmente ✓ Sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença ✓ Monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos das medicações ✓ Ocorrência de reações adversas ✓ Monitoramento da adesão ao tratamento Controle bacteriológico para os casos pulmonares (adultos bacilíferos) ✓ Baciloscopia mensal ✓ Espera-se a negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento. Controle radiológico, ✓ Após o segundo mês de tratamento ✓ Evolução clínica favorável, outro exame radiológico pode ser realizado somente ao final do tratamento DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE POR M. TUBERCULOSIS ● Pessoa saudável exposta ao bacilo da TB = 30% de chance de infectar-se ● Infecção latente (ILTB): indivíduo infectado pelo M. tuberculosis no período entre o primeiro contato com o bacilo e o desenvolvimento da tuberculose ativa ✓ Não tem manifestação da doença ativa. ✓ Esses indivíduos são reservatórios do bacilo, os quais podem ser reativados ✓ Estima-se que 1/4 da população global esteja infectada pelo M. tuberculosis e que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam ● Maior risco de adoecimento: primeiros 2 anos após a primoinfecção e o grupo com maior risco de adoecimento é o de menores de 5 anos. Investigação da ILTB Dois métodos atualmente validados: - Prova tuberculínica (PT ou PPD) - Interferon gamma release assay (IGRA) [ensaio de liberação de IFN-γ] ambos são métodos imperfeitos e indiretos: - Avaliam a resposta do indivíduo à exposição a antígenos micobacterianos, e não a identificação desse antígeno de forma latente no organismo. Prova tuberculínica (PT) - Teste mais antigo e classicamente utilizado - Reação de hipersensibilidade do tipo tardia ao antígeno micobacteriano - Ponto de corte padronizado no valor de 5 mm no Brasil. #PT Positivo significa que a pessoa teve contato com agente da TB. IGRA (Interferon gamma release assay) ✓ Avalia a respostaimune mediada por células in vitro a partir da mensuração de IFN-γ liberado por linfócitos T estimulados por antígenos específicos de M. tuberculosis ✓ Supera as principais limitações da prova tuberculínica (reação cruzada com a vacinação com BCG e infecção por MNT) - A prova tuberculínica e o IGRA podem ser utilizados como métodos para diagnóstico da ILTB - PT e o IGRA são incapazes de prever a evolução de ILTB para tuberculose ativa. Herbert.sdp10@uni9.edu.br 8 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ILTB TB latente = paciente com sinal de infecção por TB (principalmente se evidência de ser recente) + ausência de sinais/sintomas da doença • Sinal de infecção por TB 🡪 PPD >5mm OU IGRA positivo •Ausência de sinais e sintomas • História clínica e exame físico • Raio X de tórax • Escarros negativos -Caso Assintomático recebe o diagnóstico de ILTB. -Para caso com diagnóstico e o tratamento TB ativo, o paciente deve apresentar confirmação bacteriológica ou avaliação clínica e raio-x compatível com a doença. Fluxograma para investigação de contatos de casos de tuberculose maiores de 10 anos de idade (adultos e adolescentes). Nota: PT: prova tuberculínica; RX: radiografia de tórax; TB: tuberculose; ILTB: infecção latente TB. Fonte: Ministério da Saúde Brasil.9 -Contato > 10 anos deve iniciar com PT e se for reator, realizar raio-x de tórax. https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555767476/epub/OEBPS/xhtml/pt20ch22.xhtml?favre=brett#ref9 Herbert.sdp10@uni9.edu.br 9 Fluxograma para investigação de contatos de casos de tuberculose menores de 10 anos de idade (exceto neonatos). Nota: *utilizar o quadro diagnóstico da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes com baciloscopia negativa, baseado em sistema de escores, proposto pelo MS, Brasil, 2010; †PT ≥ 5 mm (em crianças não vacinadas com bcg, vacinadas há mais de 2 anos ou imunodeprimidos) ou PT ≥ 10 mm em crianças vacinadas com bcg há menos de 2 anos; PT: prova tuberculínica; RX: radiografia; TB: tuberculose; ILTB: infecção latente TB Fonte: Ministério da Saúde Brasil.9 -Crianças <10 anos são sempre avaliados com PT e raio-x de tórax. TB latente( ILTB) ✓Tratamento com Isoniazida na dose 10 mg/ Kg, dose única diária, em jejum, por 6 a 9 meses. OU Rifampicina na dose 15 mg/Kg/dia por 4 meses. Prevenção ✓Profilaxia primaria→Vacina BCG( bactéria viva atenuada) esse protege contra a forma grave da doença( Meningoencefalite e TB miliar) ✓Quimioprofilaxia primária, exclusiva do RN, acontece quando a mãe ou qualquer pessoa próxima está com TB+, nessa situação não deve-se vacinar com BCG. Primeiramente, iniciar a quimioprofilaxia primaria com Isoniazida por 3 meses, depois faz o PT(teste tuberculínico). A partir do resultado, se o PT >5mm, mantem o tratamento por mais 3 meses com Isoniazida e não vacinar com a BCG. No entanto, se o PT <5mm deve suspender o tratamento com Isoniazida e vacinar com BCG. QP:Quimioprofilaxia primária; H:Isoniazida R:Rifampicina; PT: Prova tuberculínica. TRATAMENTO DA ILTB Novo esquema a partir de 2021 disponíveis pelo SUS: • Isoniazida por 6 meses (6H) ou 9 meses (9H), preferencialmente 9 meses • Rifampicina por 4 meses (4R) • Rifampicina associado a isoniazida por 3 meses (3HP) → doses semanais # não confundi TB latente com infecção. Vacinação https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9786555767476/epub/OEBPS/xhtml/pt20ch22.xhtml?favre=brett#ref9 Herbert.sdp10@uni9.edu.br 10 - A vacina previne especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança - A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena Controle de Contatos Busca ativa de casos de TB: - 3,5% a 5,5% dos membros da família ou dos contatos próximos a uma pessoa com TB tinham a doença prévia não diagnosticada Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após contato com um adulto baculífero, preconiza-se a investigação de todos os seus contatos, independentemente da forma clínica da criança -Não há contraindicação da amamentação caso a mãe esteja baculífera, nesse caso, ela pode amamentar com uso de máscara. REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA JÚNIOR, Dioclécio C.; BURNS, Dennis Alexander R.; LOPEZ, Fábio A. Tratado de pediatria. v.1. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2021. E-book. ISBN 9786555767476. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/# /books/9786555767476/. Acesso em: 09 mai. 2023.