SOP

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SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
INTRODUÇÃO 
• É uma das causas mais comuns de infertilidade 
• Caracterizada por: anovulação; hiperandrogenismo 
(hirsutismo); ovário policísticos; resistência à insulina; 
obesidade 
• Policístico: quando apresenta em média apresenta 20 
folículos 
• Relacionada com irregularidades menstruais 
• 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva e 10% dos 
adolescentes apresentam SOP 
• Essa síndrome acompanha a mulher em toda sua vida 
reprodutiva, manifestando-se desde a adolescência com 
distúrbio menstrual e hiperandrogenismo cutâneo, em 
geral, passando por infertilidade na idade adulta e podendo 
evoluir para maior risco de desenvolvimento de doenças 
cardiometabólicas antes e após a menopausa 
• OBS: adolescente tem ovário policístico transitoriamente 
• US transvaginal é o melhor exame para avaliar a pelve 
feminina 
CAUSAS 
• Multifatorial 
• Hipótese genética 
• Influência de fatores ambientais (poluentes, disruptores 
endócrinos) 
FISIOPATOLOGIA 
• Hiperandrogenismo é muito marcante, o qual interfere no 
sistema reprodutor tanto central quanto perifericamente 
– a maior produção de androgênios leva à anovulação e 
inadequação endometrial 
• Diminuição de FSH, devido ao aumento dos níveis de 
inibina B, decorrentes da maior produção de 
androstenediona 
• As alterações gonadotróficas causam a interrupção do 
crescimento folicular e o aparecimento de alterações 
histomorfológicas, como micropolicistose e hipertrofia do 
estroma ovariano, que constitui grande fonte de 
androgênios 
• Outra hipótese seria a de que as mulheres com SOP 
teriam estruturalmente maior população folicular do que 
apenas uma disfunção hormonal → isso levaria a maior 
produção de esteroides sexuais e, consequentemente, 
de androgênio, o que interfere na retroalimentação do 
eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano 
• Além disso, há maior concentração de hormônios 
mulleriano nessas mulheres, não havendo formas de 
poupar os folículos 
• Relação com a resistência insulínica: relacionado com 
defeito pós-receptor de insulina, envolvendo deficiência 
do substrato 1 da tirosina. O resultado desse processo seria 
maior fosforilação nos resíduos de serina do receptor de 
insulina ou de proteínas dessa via de sinalização, bem 
como a queda do número de proteínas GLUT-4 na 
superfície da membrana plasmática, dificultando o 
ingresso de glicose para o meio intracelular. Com isso, há 
hiperinsulinismo compensatório, podendo levar à 
intolerância à glicose e DM 
• A insulina tem ação sinérgica ao LH nas células da teca 
interna e do estroma ovariano, consequentemente 
levando ao aumento da produção de androgênios 
• Além disso, a hiperinsulinemia causa redução da SHBG 
(globulina carreadora de esteroides sexuais, o que permite 
que maior fração de estrogênios circule em sua forma 
ativa 
• Além disso, há queda na síntese de outras proteínas 
carreadores de fatores de crescimento, o que favorece 
maior ação nos tecidos periféricos, como o endométrio 
– aumenta o risco de lesões precursoras de câncer, bem 
como aumento o risco de DCV, obesidade, apneia do 
sono e NASH 
CLÍNICA 
• A síndrome é caracterizada por oligomenorreia e 
hiperandrogenismo, bem como pela presença frequente 
de fatores de risco associados para doenças 
cardiovasculares, incluindo obesidade, intolerância à 
glicose, dislipidemia, fígado gorduroso e apneia obstrutiva 
do sono. 
• Irregularidade menstrual: oligomenorreia ou amenorreia 
• Hiperandrogenismo: acne, hirsutismo ou queda de cabelo 
de padrão masculino, Oleosidade de pele e cabelos 
• Acantose nigrans 
• Esterilidade conjugal 
• Obesidade androide (circunferência do abdome > 88 cm) 
• Abortamento habitual ou recorrente 
• Sinais de virilização (pelo que cresce em direção ao 
umbigo) 
• Transtornos de humor 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnóstico de exclusão com: disfunção da tireoide, 
hiperprolactinemia, tumor ovariano ou da suprarrenal, 
defeitos de síntese da suprarrenal, síndrome de Cushing 
e uso de substâncias androgênicas (anabolizantes). 
• Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) 
• Irregularidade menstrual com oligomenorreia ou períodos 
de amenorreia 
• Antecedente de pubarca precoce excessiva 
• Muitas vezes, o diagnóstico é feito tardiamente quando a 
mulher procura atendimento por dificuldade reprodutiva 
• Exame físico: sinais de hiperandrogenismo como acne e 
hirsutismo; presença de acantose nigrans (resistência 
insulínica); presença de ovários aumentados de tamanho, 
em alguns casos aumento de clitóris; obesidade 
 
Critérios de Rotterdam 
• Presença de 2 dos critérios para fazer diagnóstico 
• Para o diagnóstico de SOP na adolescência, deve-se ter 
os 3 critérios 
 
• Além disso, esse critério cria 4 fenótipos de mulheres 
com SOP 
• A: clássico ou completo – com as 3 características 
• B: anovulação com hiperandrogenismo sem as imagens 
de ovários policísticos 
• C: hiperandrogenismo com imagens de ovários 
policísticos, mas a pacientes tem ciclo regular – 
ovulatórios 
• D: paciente não tem hiperandrogenismo 
• Fenótipos mais comuns são os A e B – 80% dos casos 
Classificação dos fenótipos da SOP de acordo com os critérios 
de Rotterdam 
 
Forma clássica: alteração menstrual, hiperandrogenismo e 
ovários policísticos ao US 
• Dessa forma, o diagnóstico é estabelecido afastando-se as 
afecções com quadro clínico semelhante e com base nos 
critérios de Rotterdam 
EXAMES 
Dosagens hormonais: 
• LH > FSH 
• Andrógenos normais ou elevados (testosterona) 
• Hiperinsulinismo basal 
• Dislipidemia (colesterol total > 190mg/dl // HDL < 40 mg/dl 
LDL > 130 mg; triglicerídeos > 130 mg 
• Afastar outras afecções: TSH, T4 livre, 17-OH-
progesterona (hiperplasia adrenal congênita), testosterona 
total (tumor ovariano ou suprarrenal) e cortisol (Cushing) 
Ecografia pélvica / TRV 
• Pode apresentar ovários com volume aumentado, em 
geral acima de 10 ml 
• Hiperecogenicidade central que reflete hiperplasia 
estromal 
• Número de folículos > 18 a 20 (se tiver de 10 a 12 é um 
ovário multifolicular – pode levar a irregularidade 
menstrual, dificuldade para engravidar – sem relações 
com hirsutismo, acne – fatores que estão relacionados ao 
hiperandrogenismo) 
• Endométrio: avaliar a espessura 
• Adolescentes: pode ser transitório 
• US isolado não faz diagnóstico 
TRATAMENTO 
Objetivos gerais 
• Melhora das características hiperandrogênicas (hirsutismo, 
acne, queda de cabelo no couro cabeludo) 
• Manejo de anormalidades metabólicas subjacentes e 
redução de fatores de risco para diabetes tipo 2 e 
doenças cardiovasculares 
• Prevenção de hiperplasia endometrial e carcinoma, que 
podem ocorrer como resultado de anovulação crônica 
• Contracepção para quem não pretende engravidar, pois 
as mulheres com oligomenorréia ovulam 
intermitentemente e pode ocorrer gravidez indesejada 
• Indução da ovulação para aquelas que buscam a gravidez 
Primeira linha 
• Modificação de estilo de vida 
• Citrato de clomifeno – 50 mg 5 dias (3º, 4º ou 5º dia do 
ciclo) → estimulante de ovulação 
• Letrozol 2,5 mg/dia por 5 dias → estimulante de 
ovulação – mais usado pois tem menos efeitos sobre o 
endométrio 
• Gonadotrofinas 
• Pacientes com obesidade mórbida – cirurgia bariátrica 
• Tratamento da resistência insulínica com Metformina 
1500mg – melhora o padrão menstrual e os níveis de 
androgênio, bem como tem efeito positivo na indução da 
ovulação. Deve ser administrada junto às refeições e 
iniciar o tratamento com dose mais baixa (250 a 500 mg 
por dia) e aumentar progressivamente (até 2500mg por 
dia) 
Segunda linha 
• Gonadotrofinas 
• VLPSC 
Terceira linha 
• IAH/IAD – inseminação artificial com sêmen homólogo ou 
de doador 
• FIV – fertilização in vitro 
Modificação do estilo de vida 
• Dieta, exercícios, nutricionais 
• A conduta inicial é expectante, principalmente na 
adolescência, quando o diagnóstico for duvidoso 
• Sugere-se aumentar aatividade física – diariamente ou 3 
vezes na semana, bem como acompanhamento com 
nutricionista para a redução calórica e adequação da dieta 
• A queda de 5 a 10% do peso corporal pode melhorar o 
padrão menstrual, reduzir a resistência insulínica e atenuar 
os efeitos do hiperandrogenismo cutâneo 
• A longo prazo – busca-se atingir o IMC ideal – abaixo de 
25 
Contraceptivos orais 
• Os contraceptivos orais combinados de estrogênio-
progestina são a base da terapia farmacológica para 
mulheres com SOP para controlar o hiperandrogenismo 
e a disfunção menstrual e para fornecer contracepção. 
• Avaliar critérios de elegibilidade 
• Pode ser 20 ou 30 mg de estrógeno 
• Alternativas: terapia com progestágeno isolado ou DIU 
liberados de progestágeno 
Pacientes com disfunção menstrual 
• Uso de progestagênios 
• Desogestrel (75 ug ao dia) – hiperandrogenismo leve 
• Regularizar o ciclo: acetato de diidrogesterona (10 mg por 
dia), o acetato de medroxiprogesterona (2,5 a 10 mg por 
dia) e a progesterona micronizada (100 a 200 mg por dia) 
→ possuem maior ação antiandrogênica 
• Uso de DIU de levonorgestrel 
 
• Em mulheres que o padrão menstrual não regularizou, 
emprega-se o uso de ACHO 
• Pacientes com hiperandrogenismo cutâneo: ciproterona, 
espironolactona, flutamida, finasterida 
Hirsutismo, acne e alopecia 
• Marcador de hiperandrogenismo. OBS: diferenças étnicas 
• Deve avaliar laboratorialmente 
• Tratamento acima de 6 meses para avaliar efetividade 
Infertilidade/mulheres que desejam engravidar 
• Utiliza-se os indutores de ovulação como clomifeno, 
tamoxifeno e letrozol 
• FIV 
• SOP e gravidez aumento de risco de DM 
gestacional/hipertensão 
• Cuidados com a saúde pré-gestação 
• Risco de abortamento semelhante a população infértil 
• RN com risco aumentado de morbidade, mortalidade 
• Pode ser feito uso de metformina na gestação 
 
HIPERANDROGENISMO 
INTRODUÇÃO 
• Aumento da circulação de androgênios devido ao 
aumento da produção ovariana ou adrenal e conversão 
periférica 
• Os androgênios promovem a conversão dos pelos finos 
em pelos terminais (grossos e escuros) 
FISIOLOGIA DOS ANDROGÊNIOS NA MULHER 
• A secreção de androgênios deve-se à estimulação do LH 
nos ovários e do ACTH nas glândulas suprarrenais 
• Na mulher os androgênios mais importantes são a 
androstenediona e a testosterona 
Tipos de androgênios 
Androstenediona 
• 50% na suprarrenal e 50% nos ovários 
• Convertida em testosterona 
• Menos potente que testosterona, quando em excesso 
causa efeitos androgênios significantes 
• Níveis: 60 a 300 mg/dl 
Testosterona 
• Androgênio mais potente 
• Nas mulheres, é produzido 30% pelos ovários e 25% 
pelas adrenais 
• A maior parte é originada da conversão periférica ou 
hepática 
• 65% da testosterona circula ligada a SHBG 
• Níveis: 20 a 80 mg/dl 
• Diminui com a idade – uma das queixas na paciente na 
menopausa é diminuição da libido 
DHEA e SHDEA 
• Andrógeno precursor da testosterona 
• Menos potente 
• Produzido pela suprarrenal, ovário e tem conversão 
periférica 
• Se SDHEA elevado – atentar para alteração de adrenal 
• DHEA é metabolizada rapidamente – pouco utilizada 
• SDHEA tem meia vida mais longa 
• Níveis de SDHEA: 38 a 338 mg/dl 
Di-hidrotestosterona (DHT) 
• Testosterona sob efeito da 5-alfa-redutase é convertida 
em DHT 
• Andrógeno potente que atua nos folículos pilosos 
SHBG 
• Androgenicidade é determinada pela concentração livre 
hormonal 
ETIOLOGIA 
• Pode ter origem ovariana como a SOP ou tumores 
ovarianos produtores de androgênios 
• Ou origem suprarrenal como hiperplasia adrenal congênita 
não clássica (causa mais comum entra as de origem 
suprarrenal); síndrome de Cushing (distúrbio menstrual, 
hirsutismo, infertilidade, obesidade e DM) e neoplasias 
adrenais produtoras de androgênios (nestes casos, a 
testosterona sérica costuma ser > 150 e o SDHEA 
elevado) 
• Outras endocrinopatias podem associar-se com 
alterações na produção/metabolismo de androgênios 
como doenças de tireoide, hiperprolactinemia e 
acromegalia 
• Alguns fármacos podem induzir quadros de 
hiperandrogenismo (iatrogenia) como anticonvulsivantes, 
antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos, 
imunomoduladores, alguns progestogênios derivados da 
testosterona, tratamentos para endometriose, 
corticoterapia, testosterona e esteroides anabolizantes 
• Hiperandrogenismo periférico: caracteriza-se por 
manifestações cosméticas isoladas, desvinculadas de 
outras manifestações clínicas ou alterações hormonais. 
Nessas pacientes, observa-se maior atividade da 5- α -
redutase junto ao folículo piloso, quando comparadas às 
mulheres normais, não hirsutas. O diagnóstico de 
hirsutismo idiopático é evidenciado em pacientes hirsutas 
com ciclos regulares e ovulatórios, níveis de androgênios 
circulantes normais, ovários normais à US e exclusão de 
outras causas. 
CLÍNICA 
• Concentrações séricas elevadas de androgênios 
• Exame físico: pelos escuros, abundante e espessos, acne, 
hirsutismo, alopecia 
• Excesso de androgênios: mudança e engrossamento da 
voz e hipertrofia da musculatura. Aumento do clitóris. 
Diminuição das mamas. Distúrbios menstruais e 
anovulação crônica. 
Modificações dos pelos 
• Lanugo: fino não pigmentado (feto) 
• Terminal: pelo espesso e escuro (homens) 
• Veludo (vellus): pelo fino, pouco pigmentado (mulheres) 
Ciclo de crescimento do pelo 
• Fase anagênica (crescimento) → catagênica (involução) 
→ telogênica (repouso) 
Hirsutismo 
• Crescimento excessivo dos pelos e distribuição de 
característica masculino 
• Face/tórax/dorso/baixo abdome 
Influencia hormonal 
• Andrógenos estimulam o crescimento, diâmetro e 
escurecem a pigmentação do pelo 
• Estrógenos: diminuem o crescimento dos pelos e seu 
diâmetro 
Hipertricose 
• Crescimento excessivo de pelo veludo 
• Causas: genética, exposição a drogas (fenitoína, penicilina, 
minoxil), anorexia nervosa, hipotireoidismo, má nutrição, 
dermatomiosite, síndrome para-neoplásica 
Perda de pelos 
• Inexplicável que excesso de andrógenos estimula o 
crescimento de pelos em partes do corpo e perda em 
outras partes 
Modificação da pele 
• Oleosa e acne 
Modificação da voz 
• Situação irreversível 
Aspecto corporal masculino 
• Por hipertrofia dos músculos dos braços e pernas 
Clitoramegalia 
• Aumento de clitóris 
• Irreversível 
Virilização 
• Estagio mais avançado do excesso androgênico envolve 
os aspectos anteriores com diminuição das mamas 
• Raro 
• Pode estar associado a tumor virilizante como de ovários 
e suprarrenal 
 
DIAGNÓSTICO 
Anamnese 
• Investigar idade de aparecimento do hirsutismo ou outro 
sinal de hiperandrogenismo, modo de instalação, evolução 
(numero de depilações mensais), história de acne, 
seborreia e alopecia 
• História menstrual: menarca, regularidade dos ciclos, 
gestação, uso de ACO, sintomas ovulatórios 
• Origem étnica e antecedentes familiares 
• Doenças de tireoide 
• Hiperinsulinêmica 
• Tratamento anteriores e qual o método anticoncepcional 
Exame físico 
• Pesquisar distribuição e aspecto dos pelos 
• Exame físico e ginecológico completo 
• Galactorreia 
• Acantose nigrans 
Escore de Ferriman-Gallwey 
• Classifica o crescimento de pelos em mulheres 
• Considera-se hirsutismo um escore FG ≥ 8. 
 
Exames laboratoriais 
• Os exames hormonais, exceto a progesterona, devem 
ser coletados na fase folicular precoce – entre 0 2 e o 
7º dia do ciclo menstrual – com pelo menos 2 ciclos sem 
uso de ACHO 
• Testosterona 20 a 80mg/ml 
• SDHEA: 80 a 350 
• SDHEA: 700 – hiperplasia de suprarrenal 
• 17-OH: 100 a 300 
• Prolactina: até 20 a 25 
• TSH: 0,4 a 4,5 
• T4 livre: 0,8 a 2,3 
• Insulina/glicemia jejum 70 a 99 
Exame de imagem 
• USTV: útil para rastrear neoplasia de ovário quando 
suspeita ou aparência policística 
• Em casos específicos exames de imagem para avaliação 
de tumores secretores de androgênios 
TRATAMENTO• Objetivo de suprimir o excesso de androgênios e 
bloquear a ação dos androgênios circulantes no folículo 
piloso 
• Casos de tumores – cirurgia 
Medidas cosméticas 
• Tratamentos tópicos dermatológicos, como sabonetes, 
cremes, loções, pomadas ou gel, com ou sem antibióticos. 
• Acne: ácido retinóico e isotretinoína 
Tratamento farmacológico 
• Limitado a pacientes não gestantes e que não estejam 
pretendendo engravidar. 
• Uso de ACOs e antiandrogênios 
Antiandrogênios 
• Atuam competindo com o androgênio endógeno pelo 
seu receptor ou pela inibição da 5- α -redutase 
• Podem ser associados ao tratamento com ACO 
• Espironolactona (100 a 200mg por dia), acetato de 
ciproterona 
• Inibidor da 5ª redutase – finasterida – dose de 2,5 a 5 
mg/dia 
SOP 
• Supressão de andrógenos não alteram pelos 
previamente hipertrofiados 
• Associar anticoncepção 
• Modificação de estilo de vida 
• ACO isolado ou mais ciproterona, espironolactona 
• MPA (5 a 10 mg) 
• Metformina (500 mg/d – contínuo 1500mg/d) 
• Flutamida (250 mg/dia) 
• Finasterida (5 mg/dia) 
• Minoxidil 
• Corticosteroides 
• Hidrocloreto de efornitina – creme tópico 2x/dia na face 
• Cirurgia: pós menopausa ooforectomia bilateral 
Hiperplasia adrenal não clássica 
• Prednisona 5 mg/noite - glicocorticoide 
• ACO 
• ACO mais dexametasona 
Tumores de ovário ou suprarrenal 
• Raros 
• Texto > 200mg e ou SDHEA > 1000 mg/dl 
• Tratamento: cirúrgico, mas também é clínico 
Síndrome de cushing 
• Clínico ou cirúrgico 
• Glicocorticoide 
Idiopático ou induzido por medicação 
• Sensibilidade dérmica aos andrógenos 
• 5-alfa redutase 
• Danazol 
• Metil testosterona 
• Mesmo tratamento PCOs 
SEGUIMENTO E PROGNÓSTICO 
• Espera-se melhora da acne e seborreia em 3 meses 
• Do hirsutismo e da alopecia após 6 a 9 meses