21 - Semiologia Respiratoria

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- ÍNDICE -
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
INTRODUÇÃO
ROTEIRO
TÉCNICA
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA
INTRODUÇÃO
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ROTEIRO
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
1) INSPEÇÃO
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INSPEÇÃO ESTÁTICA
Deve-se procurar e descrever, caso presente, a ocorrência e a localização de depressões,
abaulamentos, lesões e cicatrizes na caixa torácica do paciente Também
deve ser determinado o tipo torácico do paciente: tórax em tonel (aumento do diâmetro
anteroposterior; hiperinsuflação pulmonar), tórax plano (redução do diâmetro
anteroposterior: indivíduos longilíneos, doenças consuptivas) pectus excavatum (tórax
infundibiliforme) ou pectus carinatum (também chamado de tórax em quilha ou tórax
em peito de pombo ou tórax cariniforme).
INSPEÇÃO DINÂMICA
Nesse momento, é avaliada a dinâmica ventilatória do paciente, devendo-se contar sua
frequência respiratória, verificar se há dispneia e classificá-la: ortopneia (ocorrência
em decúbito horizontal), platipneia (posição ortostática) e trepopneia (decúbito lateral).
De acordo com o uso da musculatura respiratória, o tipo respiratório pode ser
classificado em abdominal, torácico ou toracoabdominal. Se houver algum padrão
(ritmo) respiratório específico, o mesmo também deve ser explicitado:
➤ Cheyne-Stokes: períodos de hiperpneia e apneia intercalados. Ocorrência em ICC,
uremia e lesões em SNC.
➤ Kussmaul: respiração rápida e profunda. Surge classicamente em situações de acidose
metabólica.
➤ Biot (atáxica): completamente irregular, alternando periodicidade e profundidade
das incursões respiratórias. Ocorre em situações de hipertensão intracraniana e lesões
em SNC.
(FIGURA 1). 
FIGURA 1: linhas de referência torácica.
2) PALPAÇÃO
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EXPANSIBILIDADE
Deve ser avaliada a expansibilidade dos ápices pulmonares, bem como das bases do
pulmão. Aqui, avalia-se a amplitude e a simetria de expansão torácica. A forma correta
de avaliação dos ápices é feita apoiando as mãos nos ombros do paciente, de modo que
os polegares do examinador fiquem aproximados na linha média posterior do paciente.
Em seguida, pede-se para o paciente realizar uma inspiração profunda, notando o
afastamento dos polegares (manobra de Ruault). Para a expansão das bases, a manobra
é semelhante: o examinador apoia as mãos no dorso médio do paciente, mantendo os
polegares aproximados e então solicita uma inspiração profunda (manobra de
Laségue).
ELASTICIDADE
É avaliada pressionando o tórax do paciente com as 2 mãos, tanto no sentido
anteroposterior, quanto no sentido laterolateral.
FRÊMITO TORACOVOCAL
TÉCNICA
O Frêmito Toracovocal (FTV) é a sensação tátil produzida pela voz do paciente na
parede torácica. Em geral, pede-se ao paciente que fale “trinta e três”, fato que deriva
do francês “trois-trois” que produz um boa ressonância do ar ao longo da via aérea do
paciente.
A avaliação correta do FTV é feita utilizando a porção anterior dos dedos e devemos
lembrar que ela é sempre comparativa entre os 2 hemitóraces Lembre-se
sempre de avaliar o FTV nas regiões laterais do tórax e também no ápice pulmonar,
onde a percepção é feita com a ponta dos dedos na fossa supraclavicular.
(FIGURA 2). 
ALTERAÇÕES
Qualquer alteração toracopulmonar que interponha um obstáculo à passagem da
vibração aérea até a mão do examinador acaba por reduzir a intensidade do frêmito.
Em contrapartida, uma alteração que homogeneíze o parênquima pulmonar facilita a
transmissão da vibração e, assim, aumenta a intensidade do frêmito.
➤ Aumento do frêmito toracovocal: consolidação pulmonar.
➤ Redução do frêmito toracovocal: derrame pleural, atelectasia, pneumotórax.
3) PERCUSSÃO
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TÉCNICA
A técnica de percussão pulmonar é executada apoiando-se o dedo médio no espaço
intercostal e percutindo, com a outra mão, a articulação interfalangeana distal do dedo
apoiado. Devemos atentar para o correto movimento pendular de flexão única do
punho: o restante do braço não deve apresentar movimento significativo Há
também quem prefira percutir a interfalangeana distal com o martelo, estratégia útil
nos casos de examinadores pequenos e pacientes grandes e obesos.
FIGURA 2: avaliação comparativa do frêmito toracovocal.
(FIGURA 3). 
Da mesma forma que na palpação, a percussão deve ser feita de modo sempre
comparativo, não esquecendo da avaliação do ápice pulmonar, frequentemente
negligenciado pelos candidatos mais desatentos.
OBSERVAÇÕES
A descrição de uma percussão torácica normal é feita usando os termos “som claro
pulmonar” ou “som claro atimpânico”.
ALTERAÇÕES
➤ Macicez/submacicez: consolidação pulmonar, atelectasia e derrame pleural.
➤ Hipertimpanismo: pneumotórax.
4) AUSCULTA
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TÉCNICA
A ausculta respiratória é capaz de nos fornecer dados sobre o estado da via aérea do
paciente, bem como do próprio parênquima pulmonar. Assim como na palpação e na
percussão, essa parte da semiologia deve ser feita de modo sempre comparativo, não
esquecendo, mais uma vez, da avaliação do ápice pulmonar. O examinador deve
solicitar ao paciente que respire profundamente e lentamente pela boca.
OBSERVAÇÕES
FIGURA 3: correto movimento de flexão do punho na percussão torácica.
Os sons devem ser interpretados quanto a sua qualidade, intensidade, transmissão e
presença de ruídos adventícios.
Como a ausculta torácica é feita com o diafragma do estetoscópio ao longo das projeções
pulmonares no tórax, a percepção normal é de um som vesicular ao longo de toda a
periferia pulmonar. Assim, frequentemente a ausculta é descrita como “murmúrio
vesicular universalmente audível”, que muitos simplesmente abreviam com o já
clássico MVUA.
ALTERAÇÕES
Qualquer alteração toracopulmonar que interponha um obstáculo à passagem do som
da via aérea até o estetoscópio acaba por reduzir a intensidade do murmúrio vesicular.
Em contrapartida, uma alteração que homogeneíze o parênquima pulmonar facilita a
transmissão do som e, assim, aumenta a intensidade do murmúrio. Ou seja, é o mesmo
comportamento do frêmito toracovocal:
➤ Aumento do murmúrio vesicular: consolidação pulmonar.
➤ Redução do murmúrio vesicular: derrame pleural, atelectasia e pneumotórax.
Enquanto realiza a ausculta, o examinador deve estar atento à presença de ruídos
adventícios, isto é, sons adicionais que surgem associados à respiração do paciente:
➤ Sibilo: sons contínuos polifônicos percebidos durante a expiração. Refletem um fluxo
rápido de ar através de brônquios e bronquíolos obstruídos.
➤ Ronco: som contínuo, grave e monofônico, melhor audível na inspiração. Reflete a
presença de secreções em brônquios maiores.
➤ Estridor: som alto e agudo percebido na inspiração. Encontrado em obstruções altas,
isto é, extratorácicas (laringe, traqueia...).
➤ Atrito Pleural: som áspero percebido tanto na inspiração quanto na expiração e bem
localizado em uma área da parede torácica. Reflete a presença de superfícies pleurais
inflamadas e um atrito entre elas.
➤ Estertor Crepitante: som descontínuo e monofônico percebido no final da inspiração;
som semelhante a um roçar de cabelo ou abertura de velcro. Reflete a abertura das
unidades respiratórias terminais, antes fechados, por exemplo, por secreção.
- Estertor Subcrepitante: som descontínuo semelhante a estouro de bolhas, percebido
na inspiração e na expiração. É provocado pelo que ar que passa por brônquios e
bronquíolos e entre em conflito com líquido colecionado nessas regiões.
A avaliação da transmissão da voz é um trecho da ausculta que muitos estudantes
fazem confusão com relação à sua interpretação. Ela é feita pedindo-se para o paciente
falar enquanto se ausculta o tórax com o diafragma do estetoscópio. Devemos ter em
mente que essa transmissão pode ser influenciada pela condição do parênquima
subjacente, bem como do espaço pleural. O ar contido no pulmão é sabidamente um
transmissor desom ruim e, enquanto essa transmissão pode ser ainda mais prejudicada
em caso de derrame pleural ou pneumotórax, ela acaba se intensificando em uma
situação de consolidação pulmonar. Atualmente, sugere-se a simplificação dos termos
usados na avaliação da transmissão da voz:
➤ Broncofonia: se, ao pedir para o paciente falar “noventa e nove”, o som percebido for
mais nítido (o normal é ser abafado), diz-se que há broncofonia, o que é sugestivo de
consolidação.
➤ Pectorilóquia Afônica (ou áfona): da mesma forma, se, ao pedir para o paciente
sussurrar, o som percebido for mais nítido (o normal é ser abafado), diz-se que há
pectorilóquia afônica, o que também é sugestivo de consolidação.
➤ Egofonia: é um caso especial de alteração de transmissão. A consolidação (e até
mesmo o derrame pleural) permite que apenas algumas frequências sejam
corretamente percebidas pelo examinador, enquanto outras são distorcidas. Se o som
da vogal “E” for percebida pelo examinador como um “A”, diz-se que há egofonia.
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SAIBA MAIS
Utilizamos aqui a descrição clássica dos sons respiratórios presentes em vários
manuais de Semiologia. Entretanto, devido à grande discordância entre os termos,
desde 1987 a American College of Chest Physicians vem tentando estabelecer uma
padronização. Por suas normatizações, existiriam apenas quatro tipos de sons
principais: roncos, sibilos, crepitações finas e crepitações grossas. Não existiriam mais,
pelo menos para as publicações da revista, termos como estertores crepitantes,
subcrepitantes, bolhosos, úmidos etc.
SAIBA MAIS
Conheça alguns sinais descritos na síndrome do derrame pleural:
➤ Sinal de Lemos Torres: abaulamento expiratório dos últimos espaços intercostais, na
face lateral do hemitórax, com os derrames de pequeno e médio volume.
➤ Sinal de Signorelli:  som maciço durante a percussão da 7ª a 11ª vértebra, nos
grandes derrames.
➤ Sinal ou fenômeno de Litten:  visualização do diafragma quando faz sua incursão
durante a inspiração e expiração. Na verdade, ele estará abolido nos derrames
moderados e volumosos.