Antianginosos: Tratamento para Angina

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Antianginosos 
LARA CAMILA DA SILVA ALVES – MEDICINA – 3º SEMESTRE 
ANGINA: é uma dor no peito temporária ou uma sensação de pressão que ocorre quando o músculo cardíaco 
não está recebendo oxigênio suficiente. 
• Estável: o desconforto aparece apenas em situação de esforço; 
• Instável: o desconforto aparece até mesmo em repouso; 
• Angina de prinzmetal: os vasos têm vasoespasmos; 
A angina é o desequilíbrio de dois fatores: a demanda de O2 e o consumo de O2. 
Quando falamos da demanda de O2, estamos nos relacionando ao coração. Por isso, terapeuticamente, é 
necessário reduzirmos a demanda cardíaca. Ou seja, fármacos que atuam na redução da FC e da força cardíaca: 
B-bloqueadores e bloqueadores de canal de Ca+ não di-hipropiridínico (Verapamil, diltiazém). 
OBS: deve-se evitar a associação dessas duas classes de fármacos para evitar que o débito cardíaco caia muito. 
Por outro lado, podemos aumentar o fluxo sanguíneo para aumentar o aporte de O. Por isso, terapeuticamente, 
é necessário usarmos vasodilatadores, no caso da angina, nitrovasodilatadores (nitroglicerina, nitrito de amila). 
 
>> ANGINA ESTÁVEL 
Vasodilatadores – têm como objetivo aumentar o fluxo sanguíneo, para aumentar a oferta de O2. 
Cada nitrovasodilatador permite a dilatação de um vaso específico. 
A nitroglicerina causa a vasodilatação nas veias, ou seja, causa a venodilatação e, portanto, ela reduz a pré-carga. 
Assim, se o indivíduo tiver um infarto no ventrículo direito, não é cabível administrar nitroglicerina, pois embora 
a tensão esteja reduzida, o volume de sangue será maior, o que exige mais trabalho para o coração – aumenta a 
demanda cardíaca. Por isso, só é recomendada quando o problema está na câmara esquerda do coração, pois 
ela reduz a pressão diastólica. 
OBS: utilizada também para tratar a congestão pulmonar (devido a um problema na contração do VE). 
O nitrito de amila ocasiona uma vasodilatação das artérias, 
reduzindo a pós-carga. Ele também irá causar a 
vasodilatação das artérias coronarianas, auxiliando na 
perfusão sanguínea do coração. Assim, se o indivíduo tiver 
um infarto no VD, é cabível administrar nitrito de amila, 
pois ele reduz a pressão sistólica. 
➢ Os vasodilatadores têm uma meia-vida curta de 
aproximadamente 3min. Entretanto, o efeito permanece em torno de 48h. 
OBS: os nitratos orgânicos entram nas células da 
musculatura lisa, aumentam o NO que ativa a guanilil 
ciclase e converte GTP em GMPc. O aumento do GMPc 
ativa a enzima fosfatase, que leva ao relaxamento. Esse 
GMPc produzido pode ser degradado pela fosfodiesterase 
5, fazendo uma regulação do GMPc, evitando o seu excesso 
e consequentemente, o relaxamento excessivo. 
Entretanto, se um indivíduo faz uso de um 
nitrovasodilatador e faz a associação com viagra (que inibe 
a fosfodiesterase), aumentará muito o GMPc e levará a um relaxamento exagerado. A pessoa terá morte súbita, 
uma vez que o débito cardíaco irá cair significativamente levando a um infarto. 
>> Não se pode associar nitratos orgânicos com viagra → efeito sinérgico positivo. 
>> O indivíduo pode tolerar os nitratos orgânicos, ou seja, as enzimas podem se acostumar com eles e não mais 
ocasionar seus efeitos. 
A contratilidade cardíaca depende da pré-carga e 
da pós-carga → LEI DE FRANK STARLING 
Pré-carga: tensão que o sangue exerce na parede 
da câmara do coração. 
Pós-carga: resistência vascular periférica. 
 DC = FC X VS 
Síndrome da segunda-feira: algumas pessoas que 
trabalham com petróleo durante a semana, têm 
muito contato (inalação) com nitratos orgânicos, 
havendo uma vasodilatação e causando uma 
tolerância. Embora a meia vida seja curta, o efeito 
permanece até 48h. Então, após esses 2 dias os 
vasos estão se contraindo, voltando ao normal, o 
que gera uma dor de cabeça 
 
 
B- bloqueadores – têm como objetivo reduzir a demanda cardíaca. 
Metoprolol – age diretamente no coração, é um B1 específico – reduz a FC. Ou seja, tem efeito cronotrópico 
negativo. 
Atenolol – é um composto seletivo relativo, ou seja, depende da dose. Até certa dose é seletivo para B1, mas se 
aumentar muito a dose, ele perda a seletividade e passa a bloquear B2 também. 
Carvedilol – utilizado para o tratamento de anginas refratárias. Não é seletivo, é cardiosseletivo, se liga a A1 
(vasodilatação) e B1 (reduz a FC). Portanto, tem efeito cronotrópico negativo e, indiretamente inotrópico 
negativo (diminui a força de contração) ao promover a vasodilatação. 
Nebivolol - tem ação vasodilatadora – bloqueia A1. 
 
Bloqueadores de canais de cálcio não-dihipropiridínicos – atuam reduzindo a força cardíaca, embora possam 
interferir um pouco na redução da frequência cardíaca. 
➢ A maior parte dos canais lentos de cálcio, encontram-se principalmente nas regiões ventriculares – que é a 
principal força de ejeção cardíaca. 
Verapamil e diltiazem bloqueiam o canal lento de cálcio (através de mecanismos diferentes), o que faz com que 
a contração ocorra com menos força e a condução será mais lenta – pois evita a entrada de cálcio. Assim, são 
fármacos inotrópicos negativos, pois reduzem a força cardíaca. Entretanto, também podem interferir um pouco 
na FC e, por isso, podem ser utilizados como antiarrítmicos. 
OBS: evitar associar B-bloqueadores com BCCND, pois o débito cardíaco pode cair significativamente – reduzindo 
a FC e a força de contração, respectivamente. A associação de beta-bloqueadores e BCCND com vasodilatadores 
são mais eficazes e mais comuns. 
 
>> ANGINA INSTÁVEL 
Fisiopatologia da aterosclerose: a aterosclerose é um processo inflamatório, e todo processo inflamatório está 
associado a um processo coagulativo. Ambos os processos dialogam numa via chamada de via das cininas 
calicreínas. 
Os vasos são compostos histologicamente por três camadas: camada íntima, média (rica em musculatura lisa, 
fibroblastos, colágeno, elastina) e a camada adventícia. 
A oxidação do LDL, lipoproteína que transporta colesterol, causa complicações cardiovasculares pela correlação 
com outras comorbidades como sedentarismo e tabagismo. Ou seja, apenas o aumento do LDL não tem relação 
direta com complicações cardiovasculares, mas sim a oxidação do LDL. 
O LDL é oxidado e é levado para a periferia do vaso, onde parte desse colesterol é doado para a síntese de alguns 
compostos que dependem do colesterol. Em seguida, serão captadas pelos macrófagos residentes, que irão 
fagocitar o LDL oxidado. Quando o macrófago capta o LDL, ele fica envolvido por uma vesícula, o fagossomo. Na 
superfície da membrana do fagossomo, existe uma enzima chamada de NADPH oxidase, ou seja, ela irá doar um 
elétron para o oxigênio, deixando o oxigênio com um elétron desemparelhado, transformando-o em radical livre 
– um superóxido, uma espécie reativa de oxigênio. Uma espécie reativa de oxigênio é muito instável, e está 
sempre em busca da estabilidade, ou seja, rouba elétrons de outros compostos. Por isso, a existência de muito 
superóxido pode causar lesão na célula. Para diminuir o impacto dos radicais livres, as células liberam uma 
enzima chama de superóxido dismutase, que converte o superóxido de oxigênio em peróxido de hidrogênio, que 
irá reagir com o cloro (reação de Phanton), formando o hipoclorito. O hipoclorito é o composto que irá tentar 
destruir o que foi fagocitado pelo macrófago. 
Ao mesmo tempo, o lisossomo, com pH ácido, também tenta degradar o LDL, porém ele já está oxidado, e assim, 
o LDL se torna resistente. Com isso, o LDL se acumula nos macrófagos e faz com que eles cresçam e passem a 
ser chamados de macrófagos espumantes ou células de Foan – se tornam ativas e passam a liberar citocinas, 
atraindo fibroblastos que irão passar da camada média para a camada íntima, juntamente com os linfócitos TCD8 
que também liberam citocinas ativando ainda mais os macrófagos. Assim, teremos uma redução da camada 
média, com aumento da camada íntima. Os macrófagos começam a destruir a matriz extracelular da íntima e 
essa começa a expressar colágeno, ativando, assim, umacascata de coagulação com plaquetas. A placa tende a 
crescer e pode até obstruir a luz dos vasos. 
 
A primeira linha terapêutica da angina instável é a colocação do stent farmacológico que evita a progressão da 
placa. Juntamente com o stent, acrescenta fármacos como anticoagulantes e anti-inflamatórios que evitam a 
reestenose do vaso. 
O uso de trombolíticos é uma terapêutica de emergência para dissolver o trombo. 
A terapêutica na angina estável é dupla, ou seja, é baseada em dois processos: evitar que o trombo se solte, e 
uma vez que ele se soltou – formando êmbolos -, devemos destruí-lo com a utilização de trombolíticos. Portanto, 
atua agindo diminuindo a inflamação, a coagulação ou ambos. 
OBS: outra possibilidade é reduzir a oxidação do LDL, ou seja, reduzindo a quantidade de LDL em indivíduos que 
já possuem comorbidades que propiciem para o quadro de aterosclerose. 
 
Como ocorre o processo coagulativo? 
A função da coagulação é evitar a perda de sangue. A coagulação pode ser dividida em dois momentos: 
hemostasia primária e hemostasia secundária, ambas acontecem simultaneamente – a divisão é apenas para 
melhor compreensão. 
A lesão que ocorre no vaso é proveniente da liberação de citocinas que fazem a destruição da MEC, que expõe o 
colágeno. Quando a lesão ocorre, há liberação de histamina e a vasodilatação causada irá reduzir a força de 
cisilhamento, pois aumentou o fluxo sanguíneo – processo conhecido como estase. Assim, a plaqueta começa a 
migrar para a periferia do vaso, e se liga à ptn do colágeno (chamada fator de Von Willebran) através do receptor 
da plaqueta (glicoproteína 1B)– esse processo é chamado de adesão plaquetária. Quando essa plaqueta se liga 
ao colágeno, a plaqueta muda de conformação, se torna ativa e libera no sangue tromboxana do tipo A2 e ADP. 
Assim, haverá a atração de outras plaquetas. As plaquetas se ligam à plaqueta aderida por meio de uma proteína 
chamada de fibrinogênio, unindo as glicoproteínas 2A (receptor de superfície de membrana plaquetária) e 3B 
(localizada na plaqueta que está aderida). A plaqueta que está se agregando a plaqueta aderida, consegue fazer 
isso porque possui um fibrinogênio que permite a ligação entre a glicoproteína 2A de uma, com a glicoproteína 
3B da outra. Esse processo é chamado de agregação plaquetária. 
No geral, teremos fibrinogênio, glicoproteína 2A e glicoproteína 3B. 
Indivíduos que têm deficiência de glicoproteína 2A/3B têm uma doença chamada de trombastenia de Glazmann, 
que leva a processos de perda de sangue constante, pois a agregação plaquetária – necessária para o processo 
de coagulação – estará comprometida. 
 
Antiplaquetários – interferem somente na hemostasia primária (processos em que participam apenas as 
plaquetas). 
Aspirina (AAS): inibe a liberação de tromboxana, impossibilitando a agregação plaquetária. 
Clopidogrel: diminui a liberação de ADP (impedindo a agregação plaquetária) e bloqueia as glicoproteínas 1B 
(impedindo a adesão plaquetária), 2A e 3B. Por inibir os dois processos, é um fármaco muito potente. 
>> Esses dois fármacos podem ser associados. 
 
>> A hemostasia primária e secundária acontece ao mesmo tempo. Ou seja, teremos uma ativação de um 
processo coagulativo e a ativação de um processo inflamatório ao mesmo tempo. 
 
OBS: A hemostasia secundária (não envolve plaquetas, apenas proteínas séricas) passa por três vias: via 
intrínseca, via extrínseca e via comum. É uma cascata de coagulação com uma proteína ativando as outras. 
Via intrínseca: existe um fator de Hangeman ou fator 12, esse fator é inativo, porém, quando ocorre uma lesão 
e a liberação de cálcio, esse cálcio ativará o fator 12 e ele se tornará 12A. O fator 12A ativará o fator 11, virando 
fator 11A. Já o fator 11A irá ativar o fator 9 que vira fator 9A. O fator 9A, junto com o cálcio, ajuda na ativação 
do fator 8, que irá se tornar fator 8A. Esse fator 8 é muito instável, ou seja, facilmente degradado. Para que se 
torne estável, ele precisa do fator de Von Willebran. A estabilidade proporcionada pelo fator de Von Willebran 
permite que o fator 8 não seja facilmente degradado e, assim, possa ser ativado. 
O complexo fator 8A e fator 9A ativa a via comum (uma deficiência nesses fatores causa hemofilia). Ativando a 
via comum, o fator 10 (tromboplastina) é ativado se tornando fator 10A. 
A via extrínseca depende de outro fator, o fator 7. Ele, na presença do cálcio, é ativado em fator 7A que também 
ativa a via comum. 
 
>> A via comum é chamada de comum, pois tanto a via intrínseca, quanto a via extrínseca podem ativar essa via. 
>> O fator 12 A, além de ativar a cascata de coagulação (ativando o fator 11), ele ativa uma via inflamatória no 
tecido através da clivagem da ptn calecreína ou cininogênio de alto peso molecular, que se converte em 
bradicinina. Portanto, essa cascata é chamada de cininogênio-calecreína. 
>> A via comum desencadeia uma série de outras respostas. O fator 10A irá se associar a vitamina K, permitindo 
que o fator 10A faça a conversão da protrombina em trombina. A trombina possui 6 alças de feedback (3 positivas 
e 3 negativas). À medida que a trombina é produzida, ela estimula ainda mais sua produção, até que quando já 
está muito produzida, ela começa a se autorregular. 
Algumas dessas alças: 
1) Alça positiva: a trombina irá converter o fibrinogênio em fibrina (que forma o coágulo). 
2) Alça negativa: quanto mais trombina, há a ativação de uma proteína chamada antitrombina – que a degrada. 
3) Alça negativa: a trombina ativa o plasminogênio, que é convertido em plasmina ( que degrada o coágulo). 
 
Anticoagulantes 
Varfarina: inibe a vitamina K, assim não haverá a conversão de protombina em trombina e, consequentemente, 
a formação de coágulos. A varfarina interage com tudo e, por isso, precisa de muita atenção. Excesso de vitamina 
K diminui o efeito da varfarina; então se o paciente fizer a ingestão de alimentos ricos em vit K, a dose de varfarina 
precisa ser aumentada. Por isso, esses pacientes precisam de um acompanhamento médico frequente. 
Lembrar: o uso de cetoconazol aumenta a quantidade de varfarina. 
Rivaroxabam: inibe o fator 10A. 
OBS: o XA refere-se a 10A!!!! 
Dabigatrana: atua estimulando a antitrombina para degradar a trombina. 
OBS: o ATR é de antitrombina!!!! 
Heparina: bloqueia diretamente a trombina (só usada em emergências pós-operatório). 
 
Trombolíticos – são utilizados quando a placa de ateroma se solta, formando um embolo. 
Tenecteplase e alteplase: são plasminogênios teciduais que estimulam a produção de plasmina, dissolvendo o 
trombo. 
OBS: plase refere-se à plasmina!!!! 
➢ Farmacologicamente, quando não é possível o uso de stent, podemos dissolver o coágulo usando 
trombolíticos.