Icterícia: Anatomia e Metabolismo

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ESTUDO DO PACIENTE COM ICTERÍCIA 
LARA CAMILA DA SILVA ALVES – MEDICINA – 3º SEMESTRE 
 
Icterícia é a cor amarelada das conjuntivas, pele e mucosas, devido ao aumento dos 
níveis séricos de bilirrubina quando ultrapassa 2,5mg/dL. 
 
ANATOMIA DO FÍGADO 
O metabolismo da bilirrubina ocorre no fígado, é um subproduto da 
hemoglobina. Quando as hemácias envelhecidas são quebradas e será 
liberada a Hg, de onde irá sair a bilirrubina. 
O fígado é formado por hepatócitos, que irão se organizar formando 
placas, que irão formar o lóbulo hepático. Esses lóbulos hepáticos são a 
unidade funcional do fígado. 
No interior de cada lóbulo há uma veia – que irá trazer o sangue que 
será metabolizado no fígado. Nas laterais temos o espaço porta, 
constituído por uma veia porta hepática, ramo da artéria hepática e o 
canalículo biliar. 
O canalículo biliar é um vaso formado por várias células hepáticas que 
se dobram e se juntam. 
OBS: na parede da veia temos a célula de Kupffer, que são macrófagos que têm a função de pegar substâncias 
do sangue e fagocitar; ou seja, além do metabolismo, o sangue retira substâncias tóxicas do sangue. 
➢ Muitas patologias que causam a icterícia, são por obstrução do fluxo da bile; ou seja, doenças que obstruem 
a saída da bile, produzida no fígado para as vias biliares, cursam com icterícia. 
Os canalículos biliares saem do fígado formando o ducto hepático comum, que irá se juntar com o ducto cístico 
formando o ducto biliar comum. O ducto biliar comum irá se unir com o ducto pancreático, formando a ampola 
de Vater, que irá encaminhar a bile para a papila duodenal, através do esfíncter de Oddi. Assim, a bile cai no 
duodeno, juntando-se com o alimento, para formar o bolo fecal. 
 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Hemácia → Hemoglobina → porção Heme 
contém o ferro e a biliverdina (que será 
transformada em bilirrubina pela biliverdina 
redutase). 
Normalmente, a bilirrubina é produzida, 
principalmente no baço (mas esse processo 
também pode ocorrer no fígado e na medula 
óssea); pois o baço é responsável por pegar as 
hemácias velhas e realizar a lise. Uma vez 
liberada no plasma, a Hb irá se juntar à albumina 
para ser transportada até o fígado; a bilirrubina 
ligada à albumina é chamada de bilirrubina 
indireta, pois ainda não passou pelo processo de conjugação, que irá acontecer dentro do fígado. Depois que a 
bilirrubina passa pelo processo de conjugação no hepatócito, 
chamamos de bilirrubina direta. No plasma, as veias do baço vão 
drenar o sangue que está com bilirrubina indireta para o fígado, onde 
a bilirrubina irá passar por três etapas: 
1- Captação: a bilirrubina entra no hepatócito 
2- Conjugação: dentro do hepatócito a bilirrubina indireta será 
transformada na bilirrubina direta, através da ligação com carboidrato. 
3- Excreção 
 
 
 
➢ A excreção é o processo mais importante, e a maioria das doenças estão relacionadas a essa fase. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ICTERÍCIA 
➢ Hiperbilirrubinemia não conjugada: aumento da bilirrubina indireta. 
➢ HIperbilirrubinemia conjugada: aumento da bilirrubina direta. 
 
TRANSPORTE E CAPTAÇÃO 
Como a bilirrubina é lipossolúvel, ela precisa ser transportada ligada a uma proteína. Assim, no plasma, é ligada 
à albumina; no fígado, é ligada à ligandina (proteína Y) para entrar no hepatócito; dentro do hepatócito, se liga 
à proteína Z. 
 
CONJUGAÇÃO 
UDP – Glicorunil Transferase é uma enzima de conjugação que irá 
transformar a bilirrubina indireta (não conjugada, lipossolúvel) em 
bilirrubina direta (conjugada, hidrossolúvel). Através dessa enzima, a 
bilirrubina indireta é conjugada ao ácido glicurônico Na ausência 
dessa enzima, haverá um acúmulo de bilirrubina indireta no 
organismo (níveis séricos acima de 2mg/dL). 
 
EXCREÇÃO 
A bilirrubina formada será drenada pelos canalículos hepáticos para 
a via biliar extra-hepática. A bilirrubina é excretada do nosso 
organismo através das fezes, mas a maior parte sofre o metabolismo 
pelas bactérias intestinais e irão se transformar em 
urobilirrubinogênio (dá a cor amarronzada às fezes). 
➢ Quando há obstrução das vias biliares, haverá acolia fecal (fezes 
brancas); assim, além de ictérico o paciente irá apresentar acolia 
fecal. 
O urobilirrubinogênio pode ser reabsorvido na circulação entero-
hepática, ou ser eliminado na urina. 
Quando os indivíduos produzem muita bilirrubina, haverá muita reabsorção e, assim, o paciente apresentará 
colúria, ou seja, a urina ficará escura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTOLOGIA 
Esteatose hepática: ocorre quando há acúmulo de gordura 
entre as células hepáticas. É uma característica do paciente 
alcoolista crônico, pacientes obesos com alteração do metabolismo 
lipídico. 
 
 
 
 
Cirrose: quando o fígado substituiu a sua histologia normal por células 
necróticas. Ou seja, perdeu a sua função. 
Ocorre em casos mais avançados de hepatite viral ou hepatite alcoólica. 
 
 
Colestase: consiste na diminuição ou interrupção do fluxo biliar para o duodeno, decorrente do déficit 
funcional no polo biliar do hepatócito ou impedimento mecânico da drenagem biliar, intra ou extra-hepática. 
 
Colúria: nas icterícias colestáticas a bilirrubina direta (BD) reflui dentro do hepatócito, cai na corrente sanguínea, 
é filtrada pelos rins, com consequente coloração mais escura da urina. 
 
Hipocolia ou acolia fecal: as fezes ficam claras quando há obstrução mecânica total ao fluxo biliar, pois a BD não 
chega até o intestino. 
 
ANAMNESE 
• Idade 
• Sexo (colelitíase – presença de cálculos na vesícula ou árvore biliar; é mais comum no sexo feminino). 
• Profissão (garçons – a taxa de alcoolismo em pessoas que trabalham com bebida alcoólica é maior, 
agricultores, polo petroquímico – contato com agrotóxicos e produtos tóxicos); 
• História familiar (colelitíase, formas hemolíticas); 
• Contatos prévios (hepatites, contatos sexuais); 
• Antecedentes cirúrgicos (cirurgias do aparelho digestivo são fatores de risco para modificar o curso da via 
biliar) 
• Perda de peso; 
• Modo de início; 
• Febre; 
• Prurido (colestase, obstruções); não se sabe a fisiopatologia, mas é muito comum o paciente ictérico cursar 
com prurido. Acredita-se que o acúmulo dessas substâncias que não estão conseguindo ser excretadas pelo 
fígado irá ativar os receptores de coceira/terminações nervosas. 
• Dor abdominal (colelitíase); 
• Colúria; 
• Acolia; 
 
EXAME FÍSICO 
Inspeção (postura do paciente, anemia, cicatrizes); 
Estado mental (hipertensão portal, hálito – pacientes com fígado comprometido não conseguem fazer a 
conversão da amônia em ureia, assim, haverá o acúmulo de amônia, desencadeando o hálito de terra molhada); 
Alterações da pele e mucosas (petéquias, equimoses, úlceras → o fígado não consegue produzir os fatores de 
coagulação); 
Abdome (visceromegalias, circulação colateral, ascite, tumores); 
Sinais periféricos de hepatopatia crônica (cirrose hepática); 
 
ERITEMA PALMAR TELEANGIECTASIA HEPATOESPLENOMEGALIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
➢ Aumento da bilirrubina não-conjugada (indireta) 
Produção aumentada (está havendo muita hemólise, ex: pacientes com anemia falciforme); defeito na captação; 
defeito na conjugação. 
>> Exemplos 
Anemias hemolíticas; como, anemia falciforme (hemácias em forma de foice serão degradadas, aumentando a 
produção de bilirrubina indireta) 
Síndrome de Cliger-Najar: é uma doença genética, e o paciente não produz a enzima Glicuronil Transferase. 
Assim, o paciente cursa com icterícia devido ao aumento de bilirrubina indireta. 
Síndrome de Gilbert: é uma doença genética, e o paciente produz pouca enzima Glicuronil Transferase. Assim, 
o quadro é mais leve que na síndrome de Cliger-Najar. 
Icterícia fisiológica do RN: icterícia que cursa com aumento da bilirrubina indireta,contribuída por diversos 
motivos: os bebês são hipervolêmicos, assim, têm uma produção maior de bilirrubina; os bebês possuem uma 
imaturidade enzimática, assim, têm uma produção intra-hepática diminuída de bilirrubina; 
Hende
Realce
Hende
Realce
Hende
Realce
Icterícia do leite materno: a icterícia ocorre em bebês que recebem leite materno, caracteriza-se por uma 
persistência da icterícia fisiológica. Bebês alimentados pelo leite materno, às vezes, têm uma baixa ingesta e 
isso não favorece a circulação entero-hepática para que a conjugação seja realizada. 
 
➢ Aumento da bilirrubina conjugada (direta) 
Defeito na excreção. 
>> Exemplos 
Síndrome de Dubin-Johnson: deficiência no gene MRP2, o paciente não consegue excretar a bilirrubina 
conjugada 
 
 
Presença de pigmento castanho escuro no citoplasma das células 
hepáticas. 
 
 
 
Colestase intra-hepática: acúmulo de bile à nível de lesão de hepatócito ou canalículos biliares. 
Colestase extra-hepática: obstrução do fluxo da bile por um problema que acontece fora do fígado. 
 
TIPOS DE COLESTASE 
COLESTASE: ICTERÍCIA, COLÚRIA, ACOLIA OU HIPOCOLIA FECAL (+ PRURIDO). 
➢ Colestase intra-hepática ou hepatocelular: lesão do hepatócito. 
➢ Colestase extra-hepática ou icterícia obstrutiva: obstrução de vias biliares intra ou extra-hepáticas. 
 
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA 
Causas: hepatites virais (principalmente B e C), hepatite alcoólica, NASH (pacientes com esteatose, mas não por 
bebida alcoólica), colangite biliar primária (doença genética, mais comum em mulheres, cursa com inflamação 
da árvore biliar intra-hepática), drogas e toxinas (medicamentos podem fazer quadros de hepatite: anti-
inflamatórios, como paracetamol, antibióticos, antifúngicos e anticonvulsivantes), sepse, malignidade, infiltração 
hepática (linfoma, amiloidose, sarcoidose, tuberculose). 
Causas mais raras: colestase progressiva familiar (PFIC), colestase intra-hepática recorrente benigna (BRIC), NPT 
(nutrição parenteral total), colestase no pós-operatório, pós-transplante, colestase intra-hepática da gravidez. 
 
COLESTASE DA GRAVIDEZ 
• 2º trimestre; etiologia heterogênea (acredita-se que é devido à mudança hormonal), fatores genéticos e 
hormonais são importantes. 
• Paciente cursa com prurido generalizado (após 30 semanas); 
• Desaparece após o parto. 
• Tratamento – ursodeoxicólico (alivia o sintoma de prurido, que é a principal queixa). 
 
NO ADULTO: hepatites agudas virais, hepatites tóxicas (drogas), cirrose hepática, colangite esclerosante primária, 
colangite biliar primária. 
 
 
COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA 
Causas: coledocolitíase (mais comum em mulheres; formação de cálculos na árvore biliar), tumores 
periampulares (que acometem a região próxima à ampola de Vater; pensar em tumor de cabeça do pâncreas), 
colangite esclerosante primária (CEP), colangiopatia da AIDS (tanto o HIV quanto algumas infecções 
oportunistas), pancreatite aguda e crônica, estenose das vias biliares pós procedimento, infecções parasitárias 
(A. Lumbricoides) 
➢ Pacientes com coledocolitíase podem apresentar episódios flutuantes, devido à movimentação dos cálculos. 
O quadro de coledocolitíase pode evoluir para uma colangite, ou seja, o paciente pode ter um processo 
infeccioso na árvore biliar. 
 
COLEDOCOLITÍASE COLANGITE NEOPLASIA DE PÂNCREAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA COLESTASE 
➢ Avaliar perfil hepático é dosar as enzimas hepáticas, o que é diferente de dosar a função hepática. Temos 
as enzimas transaminases – TGO E TGP, chamado também de AST e ALT – e as canaliculares (enzimas que se 
acumulam nos canalículos quando o fígado está afetado) – FA E GGT. 
 
1- Lesão dos hepatócitos: haverá grande aumento das aminotransferases (AST e ALT que é o mesmo que TGO 
e TGP) e pouco aumento de fosfatase alcalina e Gama GT. 
2- Obstrução de vias biliares: pouco ou nenhum aumento de AST e ALT e grande aumento de fosfatase alcalina 
(FA) e Gama GT (GGT); 
3- Nos casos de colestase intra-hepática: ocorre predomínio de bilirrubina direta (BD), com elevação de AST e 
ALT e pouca elevação de FA e GGT. 
4- Alteração de função hepática: tempo de protrombina e RNI – estão alterados na intra-hepática (falência 
hepatocelular) e na extra-hepática (deficiência de absorção de vit k); albumina – está baixa por deficiência 
de síntese hepática (na cirrose). 
 
AVALIAÇÃO POR MÉTODOS DE IMAGEM: USG, TC, RM E CPRM, CPRE, USG ENDOSCÓPICA. 
MARCADORES DIAGNÓSTICOS DA COLESTASE: Icterícia, colúria, acolia fecal, prurido, astenia, xantomas (micro 
tumores gordurosos palpáveis em algumas partes do corpo, principalmente articulares), xantelasmas, pele seca. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH 
 
 
 
 ALGORITMO PARA INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE ICTÉRICO 
 
 
OBS: nem todos os pacientes amarelos tem ictéricia = pseudoicterícia. Ex: pacientes que têm muito caroteno. 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
 
>> Hepatite C com quadro de colestase (coluria, hipocolia e icterícia) intra-hepática – pois houve 
lesão do hepatócito. 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
 
 
>> Câncer de cabeça de pâncreas com quadro de colestase extra-hepática. 
 O tabagismo é um fator de risco para câncer de pâncreas.