portifolio caso 9

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ESTDUDO DE CASO- PACIENTE GRAVE
ABERTURA DO CASO E PONTOS DE DISCUSSÃO
· Paciente 59anos, hipertenso, diabético, tabagista há 30 anos, sedentário, possui uma vida estressante.
· Submeteu a cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC.
· Uso de VM em modo assistido é quando esta respondendo aos estímulos.
· Se for coletar gasometria pode coletar do cateter de PAI porém após a coleta devera zeram o aparelho novamente.
· Foi retirado ponte safena para a revascularização do miocárdio por isso o curativo em região do mediastino e a face medial do MIE.
APROFUNDAMENTO TEÓRICO
CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA (CEC)
A circulação extracorpórea (CEC) é um sistema mecânico constituído de um mecanismo de bombeamento (por roletes ou centrífugas) e um mecanismo de oxigenação (sistema de membrana), conectados entre si e ao paciente por meio de diversos tubos plásticos.15 Durante o procedimento cirúrgico, o fluxo sanguíneo é desviado
para esse sistema a partir de cânulas colocadas nas veias cava inferior e superior. O sangue passa pelo oxigenador onde, pelas câmaras especiais, recebe oxigênio e elimina seu CO2
. Depois, retorna ao indivíduo,
geralmente na artéria aorta ascendente. O contato do sangue com o sistema artificial gera alterações de coagulação e inflamatórias sistêmicas. Além disso, o uso da CEC pressupõe o clampeamento da aorta (para desvio do sangue) e a cardioplegia (parada do coração), procedimentos com potencial de complicação que geram riscos e tornam as cirurgias de revascularização do miocárdio com CEC mais deletérias, causando complicações como coagulopatias e disfunções transitórias dos pulmões, dos rins e do sistema nervoso central.
Com o avanço das técnicas cirúrgicas, é possível realizar cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC. Na revascularização do miocárdio, o uso da CEC restringe-se a casos como corações muito aumentados, sistema coronariano acometido por doenças difusas e por obstruções que promovem instabilidade hemodinâmica ou complicações mecânicas pós-IAM. (MACEDO, 2012).
MASCARA LARINGEA
A Máscara Laríngea (ML) é um dispositivo desenvolvido para o manuseio supra glótico das vias aéreas, podendo ser considerado como funcionalmente intermediário entre a máscara facial e o tubo traqueal., dispensando o uso de laringoscópio, ou instrumentos especiais para sua inserção. Corretamente posicionada, a face convexa posterior da ML estará em contato com a parede da faringe e a anterior, sobreposta às estruturas supra glóticas (laringe), de forma a permitir a ventilação. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano superior. As MLs se apresentam nas formas reutilizável e descartável, esta última em embalagem individual esterilizada. Deve se dar preferência às máscaras laríngeas isentas de látex.
Indução anestésica: O Propofol, nas doses de 2,0 a 3,0 mg/kg atualmente é o agente indutor endovenoso de preferência para a inserção da ML, já que sozinho, é capaz de produzir rapidamente hipnose, atenuar os reflexos laríngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado à passagem da ML. Em crianças esta dose é mais elevada, de 4 a 5mg/kg. Pré-medicação adequada com opióides e uso endovenoso (EV) de lidocaína
1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da indução em casos onde esta não esteja contra-indicada, podem reduzir significativamente a dor à injeção do Propofol, além de minimizar reações reflexas indesejáveis à passagem e posicionamento da ML.
Outros agentes indutores, como o Thionembutal, Etomidato e benzodiazepínicos, podem ser utilizados desde de que sempre associados a pequenas doses de relaxantes musculares, visando melhor mobilidade mandibular, necessária às manobras de inserção da ML. Estudos indicam que a Succinilcolina na dose de 0,5 mg/kg, até um total de 30mg, tem se mostrado suficiente para um adequado relaxamento mandibular. Ao contrário do Propofol, estes agentes hipnóticos isolados sem o uso de relaxantes ou complementação inalatória, não oferecem bons resultados, podendo muitas vezes, levar a espasmos ou tosse durante as tentativas de passagem da ML. Em crianças, uma boa alternativa aos agentes endovenosos, é a indução inalatória clássica, sob máscara facial com halogenados, de forma análoga a uma intubação traqueal (IT).
Escolha o tamanho correto da ML para o paciente, de acordo com a seguinte tabela:
n.º 1	- RN a lactentes até 5kg
n.º 1,5 - lactentes de 5 a 10 kg
n.º 2	- lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg
n.º 2,5 - crianças de 20 a 30kg
n.º 3	- crianças / adolescentes de 30 a 50 Kg
n.º 4	- adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte)
n.º 5	- adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos – ausência de dentes)
modo de introdução da mascara laríngea
Verifique seu bom estado físico, a transparência do tubo, a integridade do manguito pneumático e teste a válvula de retenção. Imediatamente antes da inserção, desinfle totalmente o manguito da ML cm o desinsuflador próprio ou contra uma superfície plana, procurando sempre manter suas bordas lisas e com formato uniforme (cuidado para não formar dobras). Caso a ML apresente vazamento e não se mantenha desinflada, não a utilize, descartando-a prontamente.
Da mesma forma, lubrifique ambas as faces da ML preferencialmente com geléia neutra hidrossolúvel (K-Ymr) ou anestésica (Lidocaína), com maior ênfase na face posterior (afim de facilitar seu deslizar, contra o palato e a curvatura posterior da faringe). Evite excesso de lubrificante na face anterior, o que poderia obstruir a abertura distal da ML ou escorrer para a laringe desencadeando um laringoespasmo. Alguns autores desaconselham o uso de geléia contendo Lidocaína, pois esta pode levar a um retardo no retorno dos reflexos protetores, importantes durante a remoção da ML.
A Máscara Laríngea adequadamente posicionada, se adapta bem à anatomia supraglótica. Seqüência de inserção da ML, do início, até sua posição final, inflada sobre as estruturas laríngeas: Segure a ML como se fosse uma caneta mantendo o dedo indicador na junção do manguito e o tubo. Estando a ML corretamente alinhada, observa-se uma linha preta ao longo do tubo indicando o lado posterior (convexo) da ML. Esta linha serve como referência, apontando sempre em direção ao nariz do paciente. Posicione a cabeça e o pescoço como que para uma intubação traqueal. Mantenha o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma mão, enquanto que com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura dirigida para FRENTE e o dorso aplanado contra os dentes incisivos do paciente. Em alguns casos, elevar a cabeça com um pequeno coxim, facilitaria estas manobras.
A ML deve ser introduzida com a ponta de seu manguito, pressionando o pálato duro, de forma que, sua progressão para a hipofaringe, se faça com o coxim da ML deslizando contra o pálato. Antes de prosseguir ainda mais com a inserção, deve-se verificar se a ponta da máscara não está dobrada, afim de se minimizar eventuais traumas às estruturas da hipofaringe durante sua passagem. Nesta fase, a ML deverá estar quase paralela em relação ao paciente. Normalmente, a mandíbula se desloca anteriormente apenas com o movimento de báscula da cabeça, expondo a cavidade oral. Se necessário, uma tração anterio r complementar da mandíbula pelo próprio anestesista o u assistente, poderá facilitar ainda mais a passagem da ML. Com o dedo indicador ainda mantendo pressão contra o palato, empurre a ML para baixo, de preferência em um único movimento rápido e confiante. Durante este avanço, a pressão da ML tangenciando o palato e a parede faríngea, deve ser conservada, evitando assim o contato da ponta da ML com a epiglote, o que poderia traumatizá-la. Deve-se buscar com esta manobra, inserir a ML o mais profundamente possível na hipofaringe. Em seguida, com a ML em posição (use a mão livre par a segurar o tubo), simultaneamente, retire o dedo indicador de dentro da cavidade oral do paciente e, ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML , preferencialmente com um movimento único, até que se sinta uma resistência elástica. Neste ponto, a ML deveráestar corretamente posicionada, com se u extremo pressionando o esfíncter esofágico superior.
Solte a ML, deixando-a totalmente livre. O manguito nunca deverá ser inflado com o volume superior a o recomendado para cada tamanho, de acordo com a tabela seguinte:
n.º 1	-	4 ml
n.º 1,5 - 7 ml
n.º 2	- 10 ml
n.º 2,5 - 14 ml
n.º 3	- 20 ml
n.º 4	- 30 ml
n.º 5	- 40 ml
Ventilação mecânica 
A VM é um método de tratamento para pacientes com insuficiência respiratória, que é uma anormalidade pulmonar que prejudica as trocas gasosas, ou seja, não é capaz de captar o oxigênio ou de eliminar o dióxido de carbono adequadamente. Com isso, a VM vem para corrigir a hipoxemia (baixo nível de oxigênio no sangue arterial) e hipercapnia (alto nível de dióxido de carbono no sangue arterial); além, de evitar a fadiga dos músculos respiratórios.
Modos de ventilação mecânica invasiva
• Modo controlado: cada ciclo é disparado e ciclado pelo ventilador, sem a participação do paciente.
• Modo assisto-controlado: o ciclo é disparado pelo paciente e ciclado pelo ventilador.
• Modo de suporte: o paciente determina o início e o fim das fases ventilatórias, inspiratória e expiratória, tendo apenas um suporte durante a ciclagem do VM.
• Modo espontâneo: o paciente realiza todo o ciclo ventilatório.
Parâmetros da ventilação mecânica
• Devemos ajustar no Modo A/C a volume controlada.
• Na modalidade VCV ajustamos o fluxo ou a relação entre o tempo inspiratório: tempo expiratório (I : E), para tentar manter 1:2.
• Na modalidade PCV ajustamos o tempo inspiratório (0,80 a 1,20) e com isso tentar manter também a relação I: E de 1:2.
• Na modalidade PSV o fluxo inspiratório é livre. •
 Tipos de fluxos:
• Fluxo constante (Quadrada): 0 a 39 L/min.
 • Fluxo desacelerado (Descendente): 40 a 60 L/min. 
• Fluxo acelerado (Ascendente): acima de 60 L/min.
Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) é a aplicação de ventilação por pressão positiva, sem qualquer conduto de acesso às vias aéreas, ou seja, sem utilizar tubo orotraqueal ou traqueostomia.
A aplicação da VNI pode ser realizada por meio do uso das máscaras nasais, oronasais, facial total e capacete.
As máscaras nasais são mais utilizadas em pacientes crônicos, pois permitem que o paciente possa falar e tossir, por exemplo. Contudo, essas máscaras não serão eficientes se o paciente for um respirador bucal, porque o volume corrente ofertado pode não ser o mesmo que o ajustado.
Outra interface que pode ser utilizada é a máscara oronasal, que cobre o nariz e a boca, muito utilizada em pacientes com insuficiência respiratória aguda, pois permite um maior volume corrente do que a máscara nasal, melhorando mais rapidamente as trocas gasosas, porém, não existe estudos que mostrem a superioridade da máscara oronasal em relação a nasal. Ademais, o uso de orifícios na máscara diminui o risco de reinalação de gás carbônico (CO2). ( PAES, 2021).
Com o intuito de fornecer maior conforto e melhorar a tolerância dos pacientes durante a realização da VNI, outras interfaces foram desenvolvidas. A máscara facial total cobre todo o rosto, possibilitando o uso de maiores pressões com menores vazamentos. Além disso, essa máscara possibilita a maior área de contato entre a máscara e o rosto, diminuindo o risco de lesões.
A última interface é o capacete, que diminui ainda mais o contato da interface com o rosto, diminuindo ainda mais a chance de lesões de pele. Entretanto, o espaço morto aumentado causa reinalação de CO2 e a parede do capacete é mais complacente, gerando uma necessidade de maior pressão para garantir o volume necessário para garantir a correção das trocas gasosas. ( PAES, 2021) 
 
ENCERRAMENTO DO CASO
LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS.
· Paciente novo 59 anos, 
· obeso,
· hipertenso,
· tabagista há 30 anos,
· diabético, 
· tem vida sedentária e extressante, 
· gosta de churrasco aos finais de semana,
· ingere bastante quantidade de álcool aos finais de semana.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
· Risco de perfusão tissular cardíaca diminuído associado a cirurgia cardiovascular, hipertenso, diabetes mellitus.
· Risco de trombose associado a diabetes mellitus, doenças cardíacas, tabagismo, estilo de vida sedentário.
· Risco de perfusão tissular periférica ineficaz associado a diabetes mellitus, hipertensão, procedimentos intravasculares.
· Risco de glicemia instável, extresse excessivo, estilo de vida sedentário, procedimentos cirúrgicos.
· Risco de infecção no sitio cirúrgico por tabagismo, procedimento invasivo, diabetes mellitus, hipertensão.
INTERVENÇOES DE ENFERMAGEM
· Manter MMII elavados, orientar quanto colocar bota pneumática
· Observar e avaliar presença de edema
· Avaliar perfusão periférica dos MMII.
· Realizar glicemia capilar á cada 2hrs.
· Comunicar ao serviço de nutrição sobre o caso de DM do paciente.
· Realizar higienização com SF 0,9% no curativo e observar se há algum sinal flogistico no curativo.
REFERÊNCIA
MACEDO, Rita de Cássia Ribeiro D.; BALSANELLI, Alexandre P.; FRANCO, Flávia F.; SANT'ANA. Enfermagem em Cardiologia: Procedimentos em Unidade Semi-intensiva. Editora Manole, 2012. E-book. ISBN 9788520452370. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788520452370/. Acesso em: 18 nov. 2022.
MASCARA LARINGEA, via aérea difícil, 2000, disponível em: https://www.viaaereadificil.com.br/mascara_laringea/ML_p/ML_manual/Manual_ML_impr.pdf
Paes, Thaís Rebeca, Ventilação mecânica / Thaís Rebeca Paes, – São Paulo: Platos Soluções Educacionais S.A., 2021. Livro.