Intubação orotraqueal - Técnica operatória

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Milena Lopes 
- A colocação de um a cânula (tubo traqueal) na traqueia através da fenda glótica é a única 
forma não-cirúrgica de se obter uma via aérea permeável e protegida; 
- Permite conduto livre à passagem do ar e à aspiração das secreções de origem pulmonar, 
evitando, ainda, que o conteúdo da orofaringe ou aquele regurgitado a partir do esôfago 
ganhe as vias aéreas inferiores; 
FATOR ADVERSO MAIS IMPORTANTE DIRETAMENTE LIGADO AO 
PROGNÓSTICO DO PACIENTE QUE PODE OCORRER É: 
- Hipoxemia; - Consequências: parada cardíaca ou 
lesão cerebral irreversível; 
- Não se deixe de propiciar adequada oxigenação ao paciente neste período. 
- É necessários os conhecimentos pertinentes à adequada ventilação sob máscara facial e 
manuseio da via aérea superior. 
- Os anestesiologistas representam a especialidade médica mais familiarizada com o manejo 
da via aérea e a intubação traqueal; 
ASPECTOS ANATÔMICOS 
 Via aérea: trajeto para a condução do ar do meio ambiente até os pulmões em suas 
unidades funcionais (alvéolos). 
 
 Dividida em: 
- Via aérea superior: nariz, faringe e laringe; 
- Via aérea inferior: traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Milena Lopes 
VIA AÉREA SUPERIOR 
NARIZ 
• Funções: 
- Filtração de partículas grosseiras em 
suspensão no ar; 
- Promoção do seu aquecimento e 
umidificação. 
As fossas nasais apresentam mucosa extremamente vascularizada de forma a atender seu 
papel fisiológico; 
FARINGE: 
• Subdivide-se em: 
- Nasofaringe; - Orofaringe. 
NASOFARINGE 
Intervalo entre a região posterior das fossas nasais até o limite imposto pelo palato mole. 
Apresenta como principal obstáculo à passagem de ar os tecidos linfóides tonsilar e 
amigdaliano. 
OROFARINGE 
Estende-se da nasofaringe até a transição com o esôfago e a laringe; 
Causas de resistência à passagem do ar neste nível: obstrução causada pela oposição da 
língua contra a parede posterior da orofaringe. 
Formada por uma complexa estrutura muscular que compõe suas paredes, a língua e a face 
lingual da epiglote, o palato duro e a face bucal do palato mole, a abertura bucal e os 
dentes. 
Dentes: podem ser motivo de dificuldades no manuseio da via aérea ou alvo de traumas 
durante este manuseio. 
De importância é o cruzamento que ocorre entre os tratos digestivo e respiratório a este 
nível. 
 
 
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LARINGE: 
• Funções: 
- Órgão fonador; 
- Selo de segurança para impedir que 
alimentos ou outros elementos presentes 
na orofaringe tenham acesso ao trato 
respiratório inferior. 
A função de vedação da via aérea inferior ocorre primariam ente pela justaposição das 
cordas vocais prescindindo do pleno funcionamento da epiglote. 
A laringe se situa entre os níveis cervicais de C4-C6 e é formada por músculos, ligamentos e 
cartilagens (tireóide, cricóide, aritenóides, comiculadas e epiglote). 
• Inervação proveniente do nervo vago, por dois pares de seus ramos: 
- Laríngeo recorrente (ou inferior); - Laríngeo superior. 
→ Laríngeo recorrente: 
Sensibilidade da mucosa infraglótica. Ambos apresentam ramos motores, mas apenas o 
laríngeo recorrente inerva musculatura abducente (cricoaritenóideo posterior), possibilitando 
ocorrência de obstrução glótica, quando de sua lesão mecânica ou disfunção, por edema ou 
hematoma. 
→ Laríngeo superior: 
Sensibilidade da base da língua, face lingual e vestibular da epiglote, e mucosa supraglótica. 
 
 
 
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VIA AÉREA INFERIOR 
TRAQUEIA: 
Formada por cerca de 18 anéis cartilaginosos em forma de “C”, posicionados de forma 
anterior, e uma parede posterior membranosa; 
Possui em sua mucosa receptores de estiramento responsáveis pelo controle da 
profundidade da respiração, e receptores químicos responsáveis pelos reflexos de tosse e 
de constrição brônquica; 
• Carina (quinta vértebra torácica), subdivide a traqueia nos: 
- Brônquios fonte direito (menor ângulo de 
abertura em relação ao eixo longitudinal); 
- Brônquios fonte esquerdo (maior ângulo 
de abertura em relação ao eixo 
longitudinal). 
- Esta disposição anatômica é responsável pela maior probabilidade de ocorrer 
seletivamente intubação do brônquio fonte direito, com exclusão e atelectasia do pulmão 
esquerdo, quando o tubo traqueal é, por qualquer motivo, avançado além do necessário. 
VENTILAÇÃO POR MÁSCARA FACIAL 
- Quando planejam realizar intubação traqueal, é necessário prover todo material necessário 
à adequada ventilação e oxigenação do paciente; 
- Intubação de urgência e emergência, pela presença de hipoxemia, a ventilação e 
oxigenação sob máscara se fazem necessárias, como forma de manter a viabilidade do 
paciente até que a via aérea definitiva (cirúrgica ou não-cirúrgica) seja conquistada. 
 **Obs: sempre pronto para lidar com a possibilidade de uma intubação difícil não esperada 
ou de regurgitação de conteúdo gástrico, com risco de broncoaspiração. 
- A adequada adaptação da máscara facial à face do paciente e o adequado posicionamento 
do paciente e do profissional que realizará a ventilação e a intubação traqueal são 
fundamentais para o sucesso do procedimento. 
SITUAÇÕES QUE PODEM PROPICIAR DIFICULDADE PARA A VENTILAÇÃO: 
- Face muito emagrecida ou com barba (dificuldade de adaptação da máscara facial); 
- Posicionamento inadequado da cabeça do paciente (obstrução dinâmica da via aérea); 
- Paciente com macroglossia ou obeso (obstrução da via aérea); 
- Material inadequado (máscara de tamanho inapropriado). 
TÉCNICA DE VENTILAÇÃO 
- Prevê a escolha da máscara de tamanho apropriado ao paciente, sua adaptação à face; 
- Com uma das mãos englobando a boca e o nariz, posicionamento da cabeça, utilização dos 
l ° e 2° quirodáctilos, para compressão da máscara contra a face; 
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- Utilização dos 3 ao 5 ° quirodáctilos, para apoio e tração da mandíbula de forma a elevar o 
mento e hiperestender a cabeça. 
 
- Uso de cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas pode propiciar facilidade ventilatória, 
criando um conduto livre entre a língua e a parede posterior da faringe, impedindo a 
obstrução do fluxo aéreo aos pulmões. 
- As manobras de tração do queixo e de elevação da mandíbula também se prestam a esse 
objetivo. 
 
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
Quando realizar IOT, há obrigatoriedade de se seguir um protocolo de segurança que 
minimize os riscos inerentes ao procedimento. Inicia pela adequada avaliação das vias 
aéreas, à procura de sinais que advirtam para a possibilidade de uma dificuldade para 
intubação, ventilação ou ambas. 
AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 
- Anamnese da via aérea - prevenir a ocorrência de dificuldade ou impossibilidade de 
intubação, após indução anestésica, permitindo a prévia otimização de técnicas e condutas; 
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO 
- Os critérios de avaliação utilizados não são absolutos; 
 
 
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MALLAMPATI 
- É baseada na avaliação das estruturas da orofaringe (úvula, pilares amigdalianos, palato 
mole e palato duro); 
- Paciente sentado, cabeça em posição neutra e sem fonação; 
- Constitui a forma de avaliação da via aérea mais comumente utilizada. 
Baixa sensibilidade quando aplicada de forma isolada. 
 
BENUMOF 
Associação de onze itens para aumentar a sensibilidade de previsão da intubação difícil. 
• Em conjunto, avaliam: 
- Capacidade de posicionar adequadamente a cabeça; 
- Espaço intra-oral (para trabalho com a lâmina do laringoscópio e o tubo traqueal); 
- Tamanho e a complacência do espaço submandibular (para luxação da língua); 
- Capacidade de luxação da mandíbula e a abertura do campo de visão. 
• Critérios preditivos para intubação difícil e seu significado clinico
Mallampati 1 Úvula, pilares, palato mole e duro visíveis 
 
Mallampati 2 Base da úvuIa, parte dos pilares, palato mole e duro visíveis 
Mallampati 3 Palato mole e duro visíveis 
 
Mallampati 4 Somente palato duro visível 
 
EXAME FÍSICO CONSEQUÊNCIA 
Tamanho dos incisivos;Dificulta o posicionamento da lâmina do laringoscópio 
Retrognatismo; Dificulta o posicionamento da lâmina do laringoscópio 
Protusão / Subluxação da mandíbula; Capacidade de subluxação da mandíbula 
Distância interincisivos; > 4 cm — bom espaço para instrumentação intra-oral 
Classificação de Mallampati > 2 (3 ou 4)dificulta visualização da glote 
Conformação do palato; Ogival ou estreito — espaço inadequado para 
instrumentação intra-oral 
Distânciamento – tireóide (tireomentoniana); 
 
> 6 cm — facilita visualização da glote 
Espaço / Complacência do espaço mandibular; 
 
Tem que ser complacente para adequada luxação da 
língua – tem que ser grande 
Comprimento do pescoço; 
 
Curto — dificulta alinhamento dos eixos da Iaringe, faringe 
e boca 
Largura do pescoço; 
 
Largo/ grande — dificulta alinhamento dos eixos da laringe, 
faringe e boca 
Extensão / Mobilidade da cabeça e do pescoço Posicionamento adequado; < 30 é ruim 
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WILSON 
Atribuição de pontos a cinco parâmetros anatômicos frequentemente associados à 
intubação difícil. Com pontuação superior a quatro pontos, é improvável encontrar 
facilidade para a intubação. 
Aproximadamente 75% das intubações difíceis estão associadas a mais de dois pontos nesta 
classificação. 
• Critérios de Wilson para possibilidade de intubação difícil: 
PARÂMETRO PONTOS CRITÉRIOS 
Peso 
 
0 
 
< 90 kg 
 
“” 1 90 a 110 kg 
 
“” 2 > 110 kg 
 
Mobilidade da cabeça ou do 
pescoço 
0 > 90° 
“” 1 90° 
“” 2 < 90° 
 
MATERIAL DE SEGURANÇA 
- Fonte de oxigênio a 100%; 
- Fonte de aspiração e cateter de aspiração traqueal; 
- Bolsa de ventilação (AMBU ou bolsa reservatório com válvula unidirecional); 
- Máscaras e cânulas de diversos tamanhos; 
- Luvas, máscara e óculos (equipamento de proteção individual — EPI) 
MATERIAL PARA INTUBAÇÃO 
- Laringoscópio com jogo de lâminas (adulto, infantil ou para obeso); 
- Tubo traqueal de tamanhos diversos (tamanho provável, um tamanho maior e um menor); 
- Seringa para insuflar o balão do tubo traqueal; 
- Guias metálicos ou flexíveis e pinças de Magill. 
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A — cabos de laringoscópio: adulto, curto 
(obeso), pediátrico; 
 
B — lâminas reta e curva; 
 
C — lâminas curvas de tamanhos diversos; 
 
D — cânula traqueal — observar balão 
traqueal na extremidade distai e balão-
piloto na extremidade proximal; 
 
E — pinça de Magill (disponível em 
tamanhos adulto e pediátrico); 
 
F — guia metálico. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
• Indicações: 
- Insuficiência respiratória; - Proteção da via aérea. 
→ Insuficiência respiratória: 
- Exame gasométrico arterial paO2, < 60 mm Hg e/ou paCO2, > 50 mm Hg; 
- Pode ser secundária a causas neurológicas, musculares, infecciosas, medicamentosas ou 
mecânicas; 
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→ Proteção da via aérea: 
- Faz-se necessária toda vez em que há alteração importante do nível de consciência, como 
nos estados de coma; 
- Nos casos eletivos para pacientes a serem submetidos à anestesia geral, o objetivo é permitir 
o adequado controle da ventilação pulmonar associado à proteção da via aérea inferior em 
procedimentos intracavitários abdominais ou torácicos de longa duração ou em posições de 
difícil manejo da via aérea (decúbito ventral em procedimentos de longa duração ou que 
necessite de sedação intensa); 
ORDEM – 7P: 
1) Preparação; 
2) Pré-oxigenação; 
3) Pré-medicação; 
4) Paralisia com indução; 
5) Posicionamento do paciente; 
6) Posicionamento do tubo com 
confirmação; 
7) Pós intubação;
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 
INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES 
Insuficiência respiratória aguda grave e refratária 
 hipóxia 
Abscesso da faringe 
Parada cardiorrespiratória Epiglotite epidêmica 
Instabilidade hemodinâmica – choque ou 
obstrução 
Traumatismo de face - disjunção craniofacial; 
 indicação para cricotireoidostomia 
Coma - Glasgow  8 pontos; Tumor com deformidade da via aérea alta 
Ventilação mecânica – pressão positiva Indicação para traqueostomia eletiva 
Anestesia geral 
Queimadura 
**A única contraindicação absoluta é: transecção de traqueia! 
POSICIONAMENTO 
- Adequado posicionamento do paciente, fator primordial para melhoria das condições de 
laringoscopia e visualização da estrutura glótica. 
 - Dependerá da lâmina a ser utilizada, curva ou reta; 
→ Lâmina curva (Mclntosh): preconiza-se a elevação da cabeça em relação ao tórax 
(aproximadamente 8 cm) e extensão completa da cabeça, a partir desta posição elevada. 
 alinhamento dos eixos da laringe, faringe e boca, fundamental à localização e 
visualização da glote, com uso desta lâmina. 
→ Lâmina reta: posicionar a sua extremidade distai na face 
vestibular (laríngea da epiglote), elevando-a com o um todo, e 
expondo a rim a glótica. 
 conduz a um a intubação mais traumática dos dentes 
(incisivos superiores), da epiglote e da estrutura glótica, 
como um todo. 
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 Posição olfatória:
Posição horizontal 0°. 
Eixos da laringe, faringe e 
boca desalinhados; 
 
Elevação da cabeça em 
10 cm. Eixos da laringe e 
faringe alinhados; 
 
Elevação e extensão da 
cabeça; os três eixos 
alinhados.
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
A manobra de pré-oxigenação deve preceder a realização da intubação traqueal por 
qualquer técnica. Consiste na administração de oxigênio a 100%, sob máscara bem adaptada, 
com um fluxo de 100 m l/kg/min (aproximadamente com volume corrente de 10 ml/kg), por 
período mínimo de três minutos; 
Objetivo: realizar a troca do nitrogênio pulmonar por oxigênio, aumentando sua reserva e 
reduzindo o risco de hipóxia, em caso de demora para intubação. 
Proporciona tempo de apnéia de até oito minutos em adultos, não parecendo ser tão eficaz 
para ampliação do tempo de apnéia em crianças e obesos, possivelmente pela menor 
capacidade residual funcional e maior capacidade de oclusão. 
Neste caso os obesos beneficiam-se da associação de pressão positiva ao final da expiração, 
através de máscara facial, à manobra de pré-oxigenação como meio de otimização da paO2; 
TÉCNICA 
- Com a mão esquerda, o cabo do laringoscópio é segurado e introduz-se a lâmina pelo canto 
direito da boca, auxiliado pela abertura propiciada pelo movimento de extensão da cabeça, 
produzido pela mão direita; 
- A lâmina escorre de forma suave e não traumática pela orofaringe, rebatendo a língua para 
a esquerda e procurando posicionar sua ponta na valécula, entre a face faríngea da 
epiglote e a mucosa faríngea. 
- Neste momento, em movimento firme e cuidadoso, o braço projeta o laringoscópio em um 
movimento para cima e no sentido dos pés do paciente, procurando expor a rima glótica. 
Jamais deve o movimento ser em báscula, ocorrer contato da lâmina com os dentes do 
paciente, ou haver compressão dos lábios entre a lâmina e os dentes. 
- Visualizada a fenda glótica, um tubo traqueal de tamanho apropriado deve ser gentilmente 
passado por esta estrutura, até o completo posicionamento do balão abaixo das cordas 
vocais. 
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- A lâmina é então retirada delicadamente da orofaringe, e o balão insuflado até pressão de 
18 a 25 cm H20, ou o suficiente para permitir o fim da fuga aérea (monitorado pela ausculta 
da traquéia, simultaneamente à realização das manobras de ventilação). 
- O correto posicionamento do tubo deve sempre ser checado, ideal e inicialmente pelo uso 
do capnógrafo. Havendo exalação mantida de CO2 ao ar expirado indica localização 
intratraqueal, ao contrário de ausência ou presença transitória que nos revelaria um tubo 
inadequadamente posicionado (esôfago); 
- Nota-se que este diferencial é conseguido precocemente, quando ainda não há queda na 
saturação da hemoglobina aferida pela oximetria de pulso, reservando tempo para a 
resolução do problema. Depois de elucidado o local exato no qual o tubo foi inserido, cabe a 
realização da ausculta pulmonar para confirmar e estabelecer a adequação de ventilação 
bilateral ou se, por introdução exagerada,houve intubação brônquica seletiva, excluindo um 
dos pulmões da ventilação; 
- Confirmado o posicionamento correto, deve-se fixar o tubo de modo a não permitir seu 
deslocamento. 
 
DESINTUBAÇÃO 
• Os mesmos riscos encontrados durante as manobras de IOT são os de 
desintubação, acrescidos de: 
- Edema de glote; 
- Disfunção das cordas vocais; 
- Bloqueio neuromuscular; 
- Sedação residuais (nos casos de pós-
anestésico); 
- Hipotermia; 
- Distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos; 
- Disfunção muscular (esta última depois 
do uso de corticoesteróide e bloqueador 
neuromuscular ou ventilação mecânica 
prolongada em UTI). 
Os mesmos cuidados para minimizar os riscos de hipoxemia e broncoaspiração devem ser 
tomados na fase final de manipulação da via aérea. Pode ser de muita utilidade o uso de um 
trocador de tubo tipo Patil® para proceder à desintubação da traquéia. Serve com o guia para 
nova intubação em caso de necessidade, além de permitir oxigenação através da instilação 
de oxigênio na traquéia. 
 
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COMPLICAÇÕES 
• Duas fontes: 
- Técnica de laringoscopia; - Invasão da via aérea com o tubo traqueal. 
• Secundária à técnica de laringoscopia: 
- Dificuldade de intubação; 
- Intubação esofageana inadvertida; 
- Fratura de dentes; 
- Edema e sangramento da mucosa; 
- Corte dos lábios e da língua; 
- Arritmias cardíacas; 
- Isquemia miocárdica. 
- Aumento da pressão intracraniana e intra-ocular; 
- Lesão da estrutura glótica (até com luxação da aritenóide); 
- Demora na intubação e regurgitação com broncoaspiração; 
- Lesão cervical secundária ao posicionamento de cabeça (síndrome de down, cujos pacientes 
apresentam maior predisposição à luxação da articulação atlanto-occicipital) ou traumatismo 
raquimedular presente; 
• Tubo orotraqueal:
- Lesão do aparelho fonador; 
- Rouquidão pós-operatória; 
- Dor na garganta; 
- Lesão traqueal; 
- Infecção pulmonar; 
- Intubação seletiva; 
- Atelectasia (caso não seja mantida pressão ao final da expiração que compense a perda do 
fechamento da glote); 
→ Resumo: 
- Intubação esofágica não reconhecida; 
- Hipoxemia, hipercapnia; 
- Vômitos e aspiração (síndrome de 
Menselson); 
- Pneumonite e pneumonia; 
- Trauma nos dentes, lábios e cordas 
vocais; 
- Exarcebação de lesão em cervical.
TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
A orofaringe, a laringe e a traqueia são densamente inervadas, consistindo em área muito 
reflexogênica; 
O conjunto de manobras relacionadas à laringoscopia e introdução da cânula traqueal 
constitui estímulo álgico superior ao da abertura da parede abdominal; 
 Estes dois fatos explicam a ocorrência de eventos, com o arritmias, hipertensão arterial e 
eventos isquêmicos que podem ser desencadeados por estas manobras. 
Milena Lopes 
 Também torna óbvia a relutância de qualquer paciente não comatoso em aceitar a intubação 
traqueal, sem a utilização de medicações que lhe retire a consciência e/ou propicie efetiva 
analgesia. 
I. ANESTESIA GERAL COM INDUÇÃO CLÁSSICA 
- Retirada da consciência, bloqueio neuromuscular e analgesia; utilizada para procedimentos 
eletivos em pacientes em jejum; 
- Não há preocupação com o tempo para introdução da cânula traqueal, haja vista que a 
ventilação do paciente pode ser mantida sob máscara e ele apresenta risco reduzido de 
regurgitação pelo jejum; 
2. ANESTESIA GERAL COM INDUÇÃO RÁPIDA 
- Retirada da consciência, bloqueio neuromuscular e analgesia utilizada para procedimentos 
de urgência ou emergência em pacientes com “estômago cheio”, colaborativos ou não; 
- Há preocupação extrema com o tempo entre a perda da consciência (perda de proteção 
contra a broncoaspiração) e a introdução da cânula endotraqueal e a insuflação do balão, já 
que não é adequado neste caso manter a ventilação do paciente sob máscara facial (risco de 
distensão gástrica e regurgitação) e ele apresenta risco aumentado de regurgitação pela 
enfermidade de base que motiva a urgência ou emergência (trauma ou sepse — induzindo 
paresia gastrointestinal, aumento da secreção gástrica, perda da consciência; obstrução 
intestinal; cesariana em paciente eclâmptica). 
- O grande diferencial é a utilização de bloqueadores neuromusculares com rápido início de 
ação: 
 mais comumente succinilcolina, ou rocurônio ou cisataracúrio em doses elevadas, 
3 a 4 vezes a ED50 (ED50 é a dose efetiva em causar redução de 50% na intensidade 
de contração muscular; eletivamente utilizam-se 1,5 a 2 vezes a ED50 dos pacientes 
para permitir a laringoscopia e intubação traqueal. 
• A sequência clássica é: 
- Após a realização da pré-oxigenação, utilizar um hipnótico (propofol, tiopental, 
etomidato, cetamina), seguido de compressão da traqueia contra o esôfago (manobra de 
Sellíck), para reduzir o risco de regurgitação; administração do bloqueador neuromuscular e 
intubação da traqueia. 
- O componente analgésico pode ser feito com associação de anestesia tópica das estruturas 
da orofaringe, valécula e epiglote com borrifação de lidocaína a 10% ou associando-se por 
via venosa o uso de opióides de curto início de ação. 
3. INTUBAÇÃO COM O PACIENTE ACORDADO (JEJUM ) 
Aplica-se aos pacientes com risco reduzido de regurgitação do conteúdo gástrico. A indicação 
normalmente recai na dificuldade para intubação, prevista pela avaliação da via aérea. 
Associam -se métodos com o a anestesia tópica de base da língua, pilares, valécula e epiglote 
com borrifação de lidocaína a 10%, bloqueio do nervo laríngeo superior e injeção 
endotraqueal de lidocaína a 1% (3 a 5 ml). Pode ser associada sedação leve, cuidadosamente 
titulada com benzodiazepínicos e opiódes. 
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A administração de agentes anticolinérgicos, com o a atropina , causa redução das secreções 
de orofaringe , otimizando a anestesia pela administração local de solução de lidocaína a 10% 
na mucosa da orofaringe e facilitando a visualização para intubação traqueal. 
4. INTUBAÇÃO COM O PACIENTE ACORDADO (“ESTÔMAGO CHEIO”) 
 a prioridade é a segurança do paciente, resumindo-se os cuidados a uma anestesia tópica 
das estruturas da orofaringe, valécula e epiglote. 
 
 
 
 
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SITUAÇÕES ESPECIAIS 
VIA AÉREA DIFÍCIL 
DEFINIÇÃO 
Dificuldade de ventilação sob máscara, dificuldade para intubação traqueal, ou ambas. 
• Causas de dificuldade de ventilação sob máscara: 
(1) operador único; 
(2) cianose; 
(3) ausência de CO, exalado; 
(4) ausência de expansibilidade torácica; 
(5) distensão gástrica. 
• A tentativa ótima de laringoscopia frequentemente ocorre quando estão 
presentes os seguintes aspectos: 
- Anestesiologista é experiente; 
- Ausência de hipertonia muscular; 
- Posição olfativa otimizada; 
- Exercendo-se compressão laríngea 
externa; 
- Dispondo de material adequado. 
MANUSEIO 
 VIA AÉREA RECONHECIDAMENTE DIFÍCIL 
Nesta situação não há dúvida de que deverão ser tomadas medidas alternativas para o 
estabelecimento de uma via aérea segura. 
• Constituem exemplos dessa situação: 
(1) fratura cervical; 
(2) tumores de cabeça e pescoço; 
(3) trauma da face; 
(4) sequelas de queimaduras; 
(5) anquilose de articulação têmporo-
mandibular (ATM); 
(6) síndromes congênitas como a de Piene Robin (micrognatismo, macroglossia) e a de Alpert 
(hipoplasia maxilar, prognatismo, fenda palatina e anomalia da cartilagem traqueobrônquica); 
(7) espondilite anquilosante; 
(8) micrognatia; 
(9) obesidade mórbida; 
(10) acromegalia. 
• As seguintes técnicas constituem alternativas possíveis, nesses casos: 
- Intubação nasotraqueal com paciente 
acordado (às cegas); 
- Estilete luminoso; 
- Broncofibroscópio; 
 - Máscara laríngea para intubação 
(Fastrach); 
- Intubação retrógrada; 
- Traqueostomia eletiva; 
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VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO RECONHECIDA 
- NÃO intuba, mas ventila. 
Neste cenário não há emergência, pois ventilação e oxigenação estão mantidas.O 
importante é não induzir, por manobras intempestivas, as lesões da via aérea, que por edema 
e sangramento dificultem ainda mais as tentativas subsequentes de intubação, e pior, 
comprometam a capacidade de ventilação efetiva, agravando o caso. 
Devem ser evitadas tentativas excessivas que propiciem lesão da via aérea e incapacidade 
de ventilar (lembrar-se sempre da possibilidade de despertar o paciente e remarcar o 
procedimento). 
Algum elemento novo sempre deve ser inserido entre uma tentativa de intubação traqueal e 
outra (mudança da posição da cabeça, troca do Iaringoscópio, troca das lâminas ou uso de 
outros dispositivos) como forma de obter-se alguma melhora na probabilidade de êxito. 
• São alternativas possíveis de manejo as técnicas: 
- Despertar o paciente; 
- Máscara laríngea Classic® ou Proseal® ; 
- Máscara laríngea para intubação (Fastrach®); 
- Estilete luminoso; 
- Broncofibroscópio; 
- Intubação retrógrada; 
- Intubação com paciente acordado às cegas 
(nasotraqueal, guiada pelo CO2 expirado). 
 
 
 
VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO RECONHECIDA 
- NÃO intuba e NÃO ventila. 
Deve-se adotar uma conduta emergencial. 
O objetivo é oxigenar o paciente, evitando-se dano cerebral e parada cardíaca. Pode ser 
manuseado tanto por técnicas não-cirúrgicas quanto cirúrgicas. 
• Não-cirúrgicas (não invasivas): 
- Máscara laríngea Classic ou Proseal; 
- Máscara laríngea para intubação 
(Fastrach); 
- Combitube. 
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• Técnicas cirúrgicas (invasivas): 
- Cricotireoidostomia; 
- “Ventilação a jato” transtraqueal (só oxigena, não ventila). 
• NÃO constituem alternativas: 
- Traqueostomia; - Estilete luminoso; - Intubação retrógrada. 
O tempo gasto na situação de emergência para realização destes procedimentos, mesmo em 
mãos experientes, ultrapassa em muito o tempo para desenvolvimento de hipóxia grave, que, 
como anteriormente frisado, é o principal elemento a ser evitado neste cenário; é a hipóxia e 
não a falta de tubo endotraqueal que habitualmente mata ou sequela o paciente. 
MATERIAL 
MÁSCARA LARÍNGEA 
Dispositivo formado por uma câmara pneumática orofaríngea com formato adequado para 
sua alocação no esfincter esofágico superior e sua adaptação em torno da glote, um tubo para 
condução do ar à traqueia e um balão-piloto. 
• Três principais modelos: 
- Clássica: a primeira 
desenvolvida e que 
permite pressões de 
ventilação de até 20 mm 
Hg; 
 
 
- Proseal®: apresenta um 
segundo canal, para 
permitir aspiração do 
conteúdo esofagiano, e 
possibilita pressões de 
ventilação de até 40 mm 
Hg; 
 
 
- Fastrach®: possui 
conformação rígida 
proximal para facilitar sua 
inserção e capacidade de 
introdução de um tubo 
traqueal apropriado 
através de seu lúmen para 
o interior da traqueia. 
 
 
Milena Lopes 
 
A e B — forma correta de segurar o dispositivo (em detalhe, no círculo); 
C — lubrificação da face posterior dos incisivos e palato com a própria ponta da máscara; apoio 
da cabeça em extensão com a mão não dominante e abertura espontânea da boca; 
C, D, E e F — exemplificação da direção da força a ser aplicada durante a inserção, contra o 
palato duro, em movimento contínuo e firme até obter resistência (esfincter esofágico 
superior); neste momento, ainda com o dedo da mão dominante posicionado, soltar a cabeça 
e, com a mão não dominante, segurar o tubo para evitar deslocamento da máscara laríngea 
durante a retirada da mão dominante; com a máscara laríngea solta, proceder à sua insuflação; 
ESTILETE LUMINOSO 
Dispositivo que permite a localização da via aérea por iluminação transtraqueal, servindo de 
guia à passagem do tubo traqueal. 
 
COMBITUBE® 
 Dispositivo formado por duplo lúmen, um terminado em fundo cego e outro como um tubo 
traqueal comum e dois balões, um para oclusão do esôfago e outro para vedamento da 
orofaringe; 
O tubo que termina em fundo cego possui orifícios laterais que permitem a passagem do ar 
de seu interior para a orofaringe; 
Milena Lopes 
Sua inserção é realizada às cegas, localizando-se no esôfago em > 90% das vezes. Neste caso 
insuflam-se os dois balões e ventilam-se através dos orifícios laterais do tubo de fundo cego. 
Caso contrário, se o tubo for para a traqueia, é utilizado como um tubo comum. 
VENTILAÇÃO A JATO 
 Artifício de manter a oxigenação através de punção traqueal e insuflação de oxigênio com 
altas pressões. Existe dispositivos apropriados, mas podemos improvisar com um cateter de 
punção venosa número 14G e uma seringa de 3 ml. Não ocorre ventilação pulmonar, 
acarretando acúmulo de dióxido de carbono arterial ao longo do tempo. 
CRICOSTOMIA 
Procedimento cirúrgico de realização mais simples e rápida do que a traqueostomia. Permite 
obtenção de uma via aérea temporária. Há dispositivos para realização percutânea através da 
técnica de Seldinger (agulha de punção, fio-guia e dilatadores). 
BRONCOFIBROSCÓPIO 
Pode ser utilizado para visualização direta da traqueia e guiar um tubo previamente 
posicionado ao seu redor. Depende de destreza e treinamento especial e consome tempo 
para sua realização. 
 
PACIENTE COM "ESTÔMAGO CHEIO" 
- Maior risco de regurgitação e broncoaspiração, deve ser intubado com a técnica de 
sequência rápida ou acordado; 
- Nos casos eletivos, ou naquelas situações de urgência onde exista tempo para otimização do 
preparo, também há indicação do preparo farmacológico com metroclopramida, antagonista 
H2 ou inibidor da bomba de H + e passagem de sonda oro- ou nasogástrica, com o objetivo 
de redução do conteúdo gástrico. 
Caso não haja indicação para manutenção da sonda gástrica para fins clínicos ou cirúrgicos, 
esta deve ser retirada após esvaziamento do estômago a fim de não propiciar redução do 
tônus do esfíncter esofágico inferior e consequente regurgitação. 
Milena Lopes 
• Exemplos de paciente: 
- Sem período de jejum completo; 
- Com trauma; 
- Gestantes; 
- Enfermidades abdominais agudas; 
- Obesos; 
- Diabéticos, com neuropatia periférica ou 
disfunção neurológica autonômica 
associada ao diabetes. 
PACIENTE OBESO 
Algumas considerações importantes devem ser feitas com relação à intubação traqueal em 
obesos, acerca de três aspectos distintos: dificuldade técnica para laringoscopia e ventilação 
sob máscara facial, tendência a hipóxia e retardo do esvaziamento gástrico. Dentre as 
dificuldades para ventilação, podemos citar o aumento do volume do conteúdo oral (língua, 
úvula) e cervical, criando obstrução alta das vias aéreas e o peso pela gordura tóraco-
abdominal reduzindo a complacência total à ventilação. Em relação à laringoscopia e 
intubação, apresentam -se dificuldades de posicionamento e gordura cervical, propiciando 
posicionamento inadequado e reduzindo o espaço mandibular para luxação da língua.43 
Nesses pacientes, pode ser observada melhora das condições de laringoscopia e intubação, 
com a utilização do coxim duplo torácico e occipital. 
As alterações secundárias à obesidade da fisiologia pulmonar estão principalmente 
relacionadas à redução da capacidade residual funcional, que predispõe a atelectasia e 
hipoxemia. reduzindo o tempo de apnéia até a intubação endotraqueal após indução 
anestésica. Fato importante a se considerar é que, em pacientes obesos, a pré-oxigenação 
não aumenta o tempo de apnéia antes do aparecimento de hipoxemia. 
Contudo, algum ganho pode ser conseguido com a associação de pressão positiva ao final da 
expiração às manobras de pré-oxigenação e indução anestésicas. 
O aumento da pressão intra-abdominal associado ao retardo no esvaziamento gástrico 
predispõe estes pacientes à broncoaspiração. 
PACIENTE PEDIÁTRICO 
 CARACTERÍSTICAS ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS 
 Os pacientes pediátricos possuem peculiaridades anatômicas e fisiológicas que os tomam 
merecedores de alguns cuidados especiais. Estas diferenças são mais expressivas nos recém-
nascidos e nos Iactentes. Eles possuemcrânio proporcionalmente grande e maior volume de 
língua e tecido linfóide (amígdalas e adenóides), quando com parados aos adultos. Esta 
desproporção entre cavidade bucal e tamanho da língua e hipertrofia dos tecidos linfóides 
ocasiona aum ento do trabalho respirató rio 3A e dificuldade para ventilação sob máscara 
facial. 
A valécula é incompletamente formada e a epiglote apresenta forma de “ fl ”, fatores que vão 
causar dificuldades para laringoscopia e adequada visualização da glote. Possuem traquéia 
curta, de diâmetro pequeno e com ponto de maior estreitamento infraglótico, ao nível da 
cartilagem cricóide, tomando incorreta a percepção do tamanho do tubo adequado pela 
estimativa do tamanho da fenda glótica. Um profissional não informado pode forçar a 
Milena Lopes 
passagem de um tubo de calibre inapropriado, causando traumatismo da laringe ou da 
traqueia. 
A cricóide se apresenta m ais anterior quando com parada à do adulto (C2-C4).3 As estruturas 
são m ais delicadas e, assim , m ais propensas ao traumatismo com aparecimento de edema 
ou sangramento.4 Este conjunto de alterações associadas ao pequeno tamanho do paciente 
cria dificuldades no manejo da via aérea, tanto para ventilação quanto para intubação 
traqueal. A presença do choro e das secreções nas vias aéreas pode produzir elevação da 
resistência ao fluxo aéreo por redução da seção transversal à passagem do ar, criando 
dificuldade adicional para a ventilação. O uso de manobras intempestivas pode acarretar 
traumatismos com laceração de mucosa, edema, sangramento e lesão de traquéia. A 
insistência em forçar um tubo com resistência em passar para além da fenda glótica pode levar 
à lesão traqueal grave. 
Nos recém-nascidos, não é preciso utilizar coxim occipital, pela conformação naturalmente 
maior do crânio nesta faixa etária. Os pacientes em idade escolar (a partir dos seis anos) devem 
motivar a inspeção minuciosa da dentição para documentar dentes ausentes ou amolecidos, 
que poderiam oferecer risco para broncoaspiração. 
As alterações fisiológicas pulmonares principais dizem respeito à reduzida capacidade 
residual funcional e à elevada capacidade de oclusão, o que predispõe à atelectasia e à 
ocorrência precoce de hipóxia, mesmo em curtos períodos de apnéia. predomínio do tônus 
vagai, pela imaturidade do sistema nervoso simpático abaixo dos seis meses, predispõe 
reflexos vagais importantes quando da estimulação durante as manobras de laringoscopia e 
intubação fora de plano anestésico adequado, ocasionando bradiarritmias. 
ESCOLHA DO TUBO ADEQUADO 
Tradicionalmente, os diversos autores costumam indicar o uso de tubo traqueal sem balão 
para pacientes entre oito e dez anos de idade, pelo risco maior de isquemia da mucosa e lesão 
traqueal.48'50 Contudo, estudos recentes têm sugerido que a redução do calibre do tubo 
traqueal estimado pela idade permite o uso de tubos traqueais com balão, sem risco adicional 
de lesão traqueal; 
Vários parâmetros podem ser utilizados para estimativa do calibre ideal do tubo endotraqueal 
em anestesia pediátrica, porém nenhum é preciso.51 O cálculo m ais utilizado para estimativa 
do tubo traqueal sem balão para crianças acima de dois anos de idade é dado pela fórmula 
(idade + 16)/4, devendo estar disponíveis tubos de tamanho um número acima e um abaixo, 
para eventual ajuste. Para o uso de tubos com balão, deve-se calcular tendo como parâmetros 
(idade + 4) + 3; 
 
 
Milena Lopes 
GESTANTE 
A gestação é um período em que surgem várias mudanças fisiológicas para adaptar o 
organismo materno às necessidades metabólicas impostas pelo feto em desenvolvimento. 
Algumas destas mudanças tornam a gestante uma população mais predisposta a 
complicações relacionadas ao manejo da via aérea. A gestante apresenta dificuldade para 
laringoscopia e intubação traqueal, maior tendência à regurgitação e broncoaspiração, e 
suporta menor tempo de apnéia até desenvolvimento de hipóxia. Em conjunto, estes 
elementos favorecem a um aumento da morbidade e mortalidade materna relacionada à 
anestesia geral e intubação traqueal. Esta população de pacientes apresenta dificuldade para 
intubação traqueal secundária ao edema das estruturas como orofaringe, Iaringe e traqueia. 
Estas alterações levam à maior fragilidade da mucosa, menor espaço na orofaringe para 
instrumentação (laringoscópio, tubo) e visualização das estruturas, e necessidade do uso de 
tubos orotraqueais de calibre reduzido em comparação às mulheres não-gestantes da mesma 
idade e peso. 
 A principal alteração da fisiologia pulmonar é a redução da capacidade residual funcional, o 
que aumenta a tendência de atelectasia e predispõe a hipoxemia precoce, assim como nos 
obesos, em caso de apnéia. Esta situação é agravada pela alta taxa metabólica de 0 2 (aumento 
de 20%), secundária ao estado hiperdinâmico e à demanda metabólica decorrente da 
presença do feto. Estes dois fatores tomam a gestante dependente do aumento da ventilação 
alveolar para manutenção da saturação de hemoglobina em níveis adequados. 
Como consequência das alterações fisiológicas sob atuação dos hormônios progesterona e 
gastrina, ocorre diminuição do trânsito gastrointestinal, há aumento do volume e da acidez do 
conteúdo gástrico, e ocorre relaxamento do esfincter esofagiano inferior. O aumento do 
volume uterino rechaça o estômago, diminuindo ainda mais seu esvaziamento, e aumenta a 
pressão intra-abdominal. Associadas estas mudanças, causam predisposição à regurgitação. 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• Ruy Garcia: 
 GARCIA, R. Técnica Operatória e Cirurgia Experimental. 1ª Ed. 2005. Esse livro servirá 
com referência para os seminários. 
 
• Sanarmed: 
 https://www.sanarmed.com/intubacao-orotraqueal-iot-na-emergencia-yellowbook