HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

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Geovana Sanches, TXXIV 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 
 
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA (NÃO 
RELACIONADA À HIPERTENSÃO PORTAL) 
 A hemorragia gastrointestinal aguda não 
relacionada à hipertensão portal é uma condição 
comum e grave, correspondendo de 1 a 2% das 
admissões hospitalares (EUA). 
 Até 85% dos casos cessam 
espontaneamente, sendo os 15% restantes 
pacientes graves que normalmente ficam em UTI. 
A mortalidade é significativa, variando de 5 a 12%, 
mas podendo chegar à 40% nos casos persistentes 
(presença de doenças associadas). 
Classificação 
• Hemorragia digestiva alta (HDA) 
o São aquelas que ocorrem até o final 
do duodeno – ângulo de Treitz 
(duodeno jejunal) 
 
o Encaixam-se aqui o esôfago, 
estômago e o duodeno 
o É mais comum 
• Hemorragia digestiva baixa (HDB) 
o Compreendem aquelas que 
ocorrem no jejuno, íleo e cólon 
Causas 
 São quatro as causas mais frequentes, as 
quais, em conjunto, correspondem a 85% dos 
casos de hemorragia gastrointestinal aguda. São 
elas: 
• Hemorragias digestivas altas 
o Úlcera péptica 
o Varizes esofágicas 
• Hemorragias digestivas baixas 
o Divertículos do cólon 
§ Podem sangrar mesmo na 
ausência de quadro 
inflamatório 
o Angiodisplasia 
§ Malformações vasculares 
adquiridas 
 
As HDA geralmente são identificadas 
através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA), a qual 
é capaz de visualizar até a 2ª porção do duodeno. 
Já as HDB, através da colonoscopia, exame capaz 
de visualizar até uma porção do íleo terminal 
(cerca de 10 cm). 
A partir disso vemos que há uma porção do 
trato gastrointestinal que não é passível de 
avaliação por nenhum dos dois exames. Assim, ao 
suspeitarmos de um sangramento e não o 
identificarmos nesses exames, é possível que ele 
esteja ocorrendo no intestino médio. 
Diante dessa suspeita, é prudente a 
solicitação de exames complementares, tais coisas 
a enteroscopia (endoscopia realizada com o 
material do colonoscópico) e a cápsula 
endoscópica (melhor para sangramentos 
intermitentes). 
 
CONSIDERAÇÕES ACERCA DA HDA 
• 50% ocorrem a partir dos 60 anos 
• 25% dos casos ocorrem durante uma 
internação hospitalar por outra doença, 
aumentando a mortalidade. 
• Medidas endoscópicas são utilizadas 
inicialmente para controle da hemorragia 
• 5 a 10% necessitarão de tratamento 
operatório (casos graves ou recorrentes) 
• Necessário reposição agressiva das perdas 
de sangue 
• Essencial que o diagnóstico e o tratamento 
específico sejam realizados rapidamente 
• Comorbidades aumentam a mortalidade 
o Insuficiência renal 
o Insuficiência hepática 
o Doença pulmonar 
o Insuficiência cardíaca 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
1. Avaliação completa 
a. Estado hemodinâmico 
b. Comorbidades 
2. Ressuscitação hídrica e monitorização 
3. Identificação da origem do sangramento 
4. Intervenções terapêuticas para 
interromper o sangramento 
Determinar as características do sangramento 
• Sangramento agudo 
• Sangramento lento ou intermitente 
o Maior dificuldade diagnóstica 
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Avaliação completa 
• Confirmar efetivamente o sangramento 
• Identificar se há hematêmese (saída de 
sangue não digerido através da boca), 
melena (fezes com sangue digerido) ou 
hematoquezia (saída de sangue vivo pelo 
reto) – necessário toque retal 
• Avaliar doenças associadas (anamnese 
completa) e a presença de sinais de choque 
• Verificar o uso de medicamentos 
o Salicilatos (AAS) 
o AINES 
o Anticoagulantes (DOACs, heparina, 
varfarina) 
o Anti-hipertensivos que alterem a 
resposta fisiológica à volemia 
• Determinar o grau de depleção volêmica 
• Determinar se o paciente apresenta cirrose 
hepática 
• Exames iniciais 
o Hemograma 
§ Hemoglobina (Hb): maior 
morbimortalidade se for < 
10g/dL inicialmente 
§ Hematócrito (Ht) 
o Coagulograma 
o Função hepática e renal 
o Eletrólitos 
Ressuscitação volêmica 
• Obter dois acessos venosos 
o Reposição com cristalóides 
o Transfusão se choque 
• Cateter venoso central se necessário e 
sonda vesical (melhor avaliação da 
resposta ao volume) 
• Tratar coagulopatias 
• Cuidados 
o Hematêmese + confusão mental à 
risco de broncoaspiração 
o Hemorragias graves por úlcera 
péptica à mortalidade entre 5 e 
12% (60% dos casos em idosos com 
comorbidades) 
Identificação da origem do sangramento 
• Doenças hemodinamicamente instáveis 
o Considerar necessidade de 
intubação orotraqueal para 
proteção da via aérea 
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
o Investigação inicial para pacientes 
instáveis 
o Útil no diagnóstico e possível 
tratamento específico 
• Melena: considerar sonda gástrica para 
descartar sangramento alto. Se for 
confirmada, solicitar uma colonoscopia 
 
CAUSAS MAIS FREQUENTES E TRATAMENTO 
ESPECÍFICO 
 
• Úlcera péptica 
o 25% duodenal 
o 25% gástrica 
o Tto: controle endoscópico 
§ Sucesso à observar 
§ Insucesso à operação 
• Varizes esofágicas por cirrose alcoólica 
o 10 a 20% 
o Tto: ligadura elástica 
• Lesões agudas da mucosa gastroduodenal 
o 15 a 30% 
o Paciente crítico, com sangramento 
difuso por uso de AINES, 
corticoides 
o Tto: clínico 
§ Sucesso 
§ Insucesso à operação 
• Lacerações de Mallory-Weiss na junção 
esôfago-gástrica 
o 8 a 10% 
o Ocasionada por vômitos intensos 
§ Hiperêmese gravídica 
§ Pancreatite aguda 
o Tto: terapia endoscópica 
• Esofagite 
o 3 a 5% 
• Tumores 
o 3% 
o Geralmente por invasão de grande 
vaso 
• Lesão de Dieulafoy 
o 1 a 3% 
o Malformação arteriovenosa sub-
mucosa do aparelho digestiva (do 
esôfagoao cólon) 
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o Hemorragias de grande volume 
o EDA: diagnóstico e tratamento 
(ligadura com clipe ou hemoclip) 
• Outras causas raras 
 
ÚLCERA PÉPTICA 
Considerações gerais 
• Doença multifatorial, decorrente do 
desequilíbrio entre fatores agressivos e 
defensivos da mucosa 
• Etiologias 
o Presença da H. pylori (principal 
fator externo – diminui a defesa das 
mucosas) 
o Uso de AINEs 
o Hereditariedade 
o Idiopáticas (0,01%) 
o Síndromes hipersecretoras 
§ Zollinger-Ellison 
§ Gastrinoma (tumor neuro-
endócrino secretor de 
gastrina) 
o Hiperparatireoidismo 
o CMV e Herpes 
§ Imunossupressão 
o Doença de Chron 
• Decorrente do desequilíbrio entre fatores 
agressivos e defensivos da mucosa 
• Úlcera duodenal é mais incidente no grupo 
sanguíneo O 
• Tabagismo dificulta a cicatrização 
• São a causa mais comum de HDA 
o Úlcera gástrica – 25% 
o Úlcera duodenal – 25% 
• Em 5% dos casos, a hemorragia é a 
apresentação inicial da doença ulcerosa 
• Cerca de 20% das úlceras pépticas irão 
evoluir com sangramento 
Localização e tipo de úlcera – Classificação de 
Johnson (1965) modificada 
 
Tipo I 
 
Ø 60 a 70% 
Ø Localizada na 
curvatura menor o 
esômago (junção da 
mucosa oxíntica e 
antral 
Tipo II 
 
Ø 15% 
Ø Úlcera duodenal + gástrica na curvatura 
menor do estômago 
 
 
Tipo III 
 
 
 
Ø 20% 
Ø Úlcera pré-pilórica 
(até 2 cm do piloro) 
 
 
Tipo IV 
 
 
 
Ø Raras 
Ø Úlcera proximal no 
estômago ou na cardia 
(pequena curvatura) 
 
Tipo V 
 
Ø Outras localizações 
Ø Medicamentos – AINEs 
 
 
 
Classificação de Sakita 
 A classificação de Sakita é utilizada para 
avaliar a atividade da doença ulcerosa, 
considerando que o ciclo evolutivo apresenta três 
estágios: A (“active”), H (“healing”) e S (“scar”). 
 
Estágio A • Depósito de fibrina 
• A1: margem edemaciada 
• A2: sem edema marginal, 
forma-se anel eritematoso 
(fibrina esbranquiçada 
espessa) 
 
Estágio H • Base de lesão diminuída e 
depósito central delgado de 
fibrina (cicatrização inicial) 
• H1: convergência de pregas 
da mucosa 
• H2: diminuição da base; o 
depósito de fibrina torna-se 
uma fina película 
 
Estágio S • Sem depósito de fibrina 
(cicatriz) 
• S1: aspecto avermelhado da 
cicatriz 
• S2: cicatrização completa 
 
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 A1 A2 de Sakita 
 
 
 H1 H2 de Sakita 
 
 
 S1 S2 de Sakita 
 
Classificação de Forrest para Úlceras Pépticas 
HemorrágicasForrest Descrição 
endoscópica 
Risco de novo 
sangramento 
Ia Sangramento em jato 
proveniente da lesão 
55 a 90% 
Ib Sangramento difuso 
proveniente da lesão 
30% 
IIa Presença de coto 
vascular 
43% 
IIb Presença de coágulo 
aderido ao fundo da 
úlcera 
22% 
IIc Presença de pontos 
de hematina e fibrina 
10% 
III Ausência de sinais de 
sangramento 
 
Indicadores de mortalidade por UP hemorrágica 
• Mortalidade: 5 a 8% 
• Idade 
o > 60 anos: 10 a 15% 
o > 80 anos: 25 a 30% 
• PA na admissão 
o 80 a 90 mmHg: 12 a 15% 
o < 80 mmHg: 30 a 35% 
• Aspirado gástrico 
o Em borra de café: 6 a 10% 
o Sangue vivo: 18 a 20% 
• Necessidade de transfusão 
o > 10 unidades: 28 a 34% 
Tratamento clínico 
• Diminuir a secreção gástrica 
o Antagonista do receptor H2 
o IBP 
• Suspensão de AINH 
• Tratamento da H. pylori – se presente 
• Repetir EDA após 6 semanas no caso das 
úlceras gástricas 
Tratamento endoscópico 
 O tratamento endoscópico reduz a taxa de 
mortalidade em 40%. Todavia, há falha na terapia 
em até 20% dos casos e as endoscopias seriadas 
aumentam o risco de perfuração. De acordo com 
a Diretriz Nacional, nos casos de recidiva pode-se 
tentar segunda endoscopia. 
Modalidades de hemostasia endoscópica 
 
• Eletrocoagulação transendoscópica 
bipolar: reduz taxas de sangramento em 
50% 
• Coagulação a laser: complicações 
inferiores a 0,5% 
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• Injeções hemostáticas com agentes 
esclerosantes ou vasoconstritores: reduz 
em 50% a chance de novo sangramento 
Diretrizes 
à Achados endoscópicos 
• Tratamento da hemorragia com auxílio da 
endoscopia 
• Podem estimular o ressangramento 
o Sangramento ativo em jato (55 a 
90% de recorrência) 
o Sangramento tipo porejamento 
(30% de recorrência) 
o Vaso visível (43% de recorrência) 
o Coágulo aderido (22% de 
recorrência) 
• Forrest: Ia → Ib → IIa → IIb 
• A terapêutica endoscópica depende do 
tipo de lesão 
• A taxa de sucesso inicial é de mais de 95% 
o Pode haver recorrência em 20% das 
vezes 
• Insucesso 
o Endoscopias seriadas? 
o Tratamento operatório? 
o Controvérsias? 
• Diretrizes: se falha no segundo 
procedimento endoscópico, deve-se usar 
angiografia ou tratamento operatório 
 
→ Sangramento refratário 
Os sangramentos refratários são aqueles 
em que não se obtém a homeostasia com as 
medidas clínicas, e após duas tentativas frustradas 
de terapêutica endoscópica. Essas são condições 
extremas e de alto risco. 
Quando isso acontece, recorre-se à 
angiografia terapêutica (injeção de substâncias 
vasoconstritoras ou embolização) ou ao 
tratamento cirúrgico. A cirurgia também está 
indicada quando ocorre perfuração 
gastroduodenal consequente à terapêutica 
endoscópico. 
Tratamento operatório 
 O tratamento operatório é necessário em 
10% dos casos. Quando se trata de idosos com 
comorbidades ou lesões de alto risco para novo 
sangramento, a intervenção não deve ser 
protelada. 
Úlcera duodenal 
• Piloroplastia, hemostasia direta e 
vagotomia troncular 
• Geralmente reservada a doentes graves, 
que necessitam de operações rápidas em 
função das condições clínicas 
• Êxito em 90% dos casos e recorrência nos 
10% restantes 
Úlcera gástrica 
• Até 10% dos casos consistem em linfomas 
ou adenocarcinomas 
• Recorrência de sangramento em até 30% 
• Indicada a ressecção gástrica com 
reconstrução pelas técnicas de Billroth I, II 
ou Y de Roux 
o BI, BII e Y são iguais para câncer e 
para úlcera, mas no câncer resseca-
se uma margem maior 
o BI: anastomose gastro-duodenal 
o BII: anastomose gastro-jejunal 
§ Menos usada 
o Y de Roux: anastomose gastro-
jejunal com desvio da secreção 
biliopancreática 
• Úlceras crônicas com sangramento: tentar 
tratamento definitivo → ressecção gástrica 
 
ÚLCERAS AGUDAS 
• Úlceras da mucosa gastroduodenal após 
quadros graves 
o Queimaduras, choque séptico, 
grandes traumatismos 
o Úlceras ou doença mucosa 
associada ao estresse (DMAE) 
• Doença Mucosa Associada ao Estresse 
o Descrita em 1971 
o Lesões que justificam profilaxia do 
sangramento gastrointestinal 
• Thomas Curling 
o Úlceras duodenais associadas a 
queimaduras 
• Harvey Cushing 
o Relata que Carl von Rokitansky foi o 
primeiro a associar ulceração 
péptica e lesões cerebrais ou 
meníngeas 
o Lesão gastroduodenal associada à 
hipertensão intracraniana e 
complicações graves do SNC 
§ Úlcera de Rokitansky 
Cushing 
 
CASO CLÍNICO 
Você é o plantonista de um pronto-socorro 
que não se dispõe de endoscopia de urgência. 
Durante a madrugada, chega um paciente de 58 
anos, queixando-se de fezes enegrecidas e fétidas 
Geovana Sanches, TXXIV 
há dois dias. Refere também epigastralgia leve há 
cerca de 1 semana, sem náuseas ou vômitos, faz 
uso de diclofenaco há 2 semanas, por problema no 
joelho. Nega outras doenças. Pressão arterial: 120 
x 70 mmHg; pulso: 80 bpm. Qual sua conduta 
inicial? 
A. Iniciar transfusão de hemoderivados e 
encaminhar imediatamente o paciente 
para serviço que disponha de endoscopia 
digestiva de urgência 
B. Fazer lavagem do estômago com soro 
gelado, além de repor volume de forma 
vigorosa 
C. Prescrever omeprazol, suspender o anti-
inflamatório e orientar o paciente a marcar 
consulta com o gastroenterologista logo 
que possível 
D. Iniciar terapêutica de reposição volêmica, 
monitorar Hb/Ht e manter observação até 
endoscopia 
E. Passar sonda nasogástrica e basear a 
conduta subsequente no aspecto de 
conteúdo gástrico