Hemorragia Digestiva

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Hemorragia Digestiva
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Casos clínicos
Paciente de 50 anos com cirrose pelo vírus da hepatite C é submetido à 
endoscopia digestiva alta pela primeira vez e tem o diagnóstico de varizes 
esofágicas de médio calibre sem fragilidade vascular. Qual deve ser a conduta 
do médico assistente?
Estamos diante de um paciente com varizes esofágicas primárias (nunca 
sangraram). A prevenção primária das varizes é feita com betabloqueador na 
maioria dos casos.
A escolha deve ser um não-seletivo, como o propranolol.
💡Profilaxia primária das varizes esofágicas ➡ BB ou ligadura elástica 
(menos usada).
💡Profilaxia secundária das varizes esofágicas ➡ BB + ligadura elástica.
A profilaxia para varizes que já sangraram (secundária) é feita com 
betabloqueador + ligadura elástica.
Adalto, 50 anos, masculino, branco, casado, pedreiro desempregado, 
natural e procedente de região metropolitana da capital do estado da Bahia, 
é levado pela esposa para emergência do Hospital Universitário da capital 
com história de hematêmese volumosa, com início há cerca de 12 horas. 
Refere vômito borráceo, odor de ferro, sem presença de restos alimentares 
ou outros elementos. Nega febre, dispneia, tonturas, desmaios, cefaleia ou 
outras queixas álgicas no momento. Antecedentes Médicos: Diagnóstico, há 
2 anos, de doença parenquimatosa crônica do fígado e hipertensão portal 
(HVPG=11). 
Diante do caso quais outros pontos importantes devem ser investigados nos 
antecedentes médicos? 
Os hábitos de vida desse paciente interferem no pensamento clínico? se 
sim, quais fatores devem ser investigados? 
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Dados vitais: Pressão arterial 110×70 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm, 
temperatura axilar: 37,3 °C, SpO2: 98%.
Exame geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no 
tempo e espaço, mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas (+/++++), 
fácies atípicas.
Qual a principal suspeita diagnóstica? e os diagnósticos diferenciais? Quais 
sinais você espera encontrar no exame físico (em especial abdominal) 
diante dessa suspeita? 
Há necessidade de exames complementares? se sim, quais?
Quais medicações devem ser administradas ? Mais alguma medida deve 
ser tomada para além da farmacológica?
É o distúrbio gastrointestinal que mais causa internação nos EUA.
Pensar que se tem uma redução nas últimas décadas da quantidade de 
hemorragias digestivas altas (HDA), justamente por se tem uma redução das HD 
causadas por úlceras. Se tem uma razão de HDA/HDB de 1,3, pensar que a taxa 
de mortalidade dos pacientes hospitalizados com HD também diminuiu e fica abaixo 
dos 3% nos EUA. 
É uma realidade que ainda é um pouco diferente do Brasil, mas é essencial para 
pensar que podemos também chegar em um momento em que teremos pacientes 
que falecem por descompensação de outras doenças subjacentes, em vez de 
em razão da perda sanguínea, o que altera totalmente a forma como enxergar as 
morbidades e de como lidar para com elas
Pode se apresentar tanto como uma hemorragia evidente ou como oculta e 
divide no tocante a localização também:
HD Evidente HD Oculta HDA -Local HDB-Local HD-Obscura
Hematêmese
(Vômito de
sangue vivo ou
“borra de café”)
Sintomas de
Perda de
Sangue ou
anemia
Esófago,
estômago e
duodeno
Cólon
Ou do Intestino
Delgado,
quando não se é
possível
determinar a
origem
Melena (Fezes
negras ou
escuras)
Tontura,
síncope, angina,
dispneia
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Hematoquezia
(Eliminação de
sangue vivo ou
marrom pelo
reto)
Anemia
Ferropriva ou
teste positivo
para sangue
oculto nas fezes
Fontes de Hemorragia Digestiva
Fontes de Hemorragia Digestiva Alta
Úlceras Pépticas
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Fisiopatologia
Úlceras duodenais, gástricas e de estoma são as pépticas. A mucosa 
gástrica secreta ácido clorídrico e pepsinogênio, logo se tem um 
ambiente ácido que é essencial para que se tenha a digestão de 
proteínas. O mecanismo compensatório é a secreção de HCO3 pelo 
duodeno, logo um equilíbrio extremamente delicado. Quando se 
perturba meio, com predomínio ácido, se forma a úlcera, então se tem 
como fatores de risco os AINES, Tabagismo, Ingesta Excessiva de 
Álcool e Estresse
São as causas mais comuns de HDA e são responsáveis por 50% das 
internações por sangramento gastrointestinal.
Ao exame endoscópico: Observar bem as características, pois elas vão 
orientar decisões terapêuticas subsequentes
20% dos pacientes com úlceras hemorrágicas tem alterações sugestivas de 
risco mais alto para sangramento ativo ou um vaso visível sem 
hemorragia ou coágulo aderente, sendo que 1/3 apresenta episódios 
adicionais de hemorragia que requerem intervenção cirúrgica de urgência se 
forem tratados de forma conservadora
Logo uma úlcera hemorrágica, alto risco, beneficia o tratamento com:
1. Tratamento Endoscópico (Eletrocoagulação)
2. Sonda térmica
3. Injeções (Epinefrina ou álcool absoluto)
4. Clipes
5. Referências evidenciam que: Infusão IV contínua de altas doses de IBP 
(Bolus de 80mg e infusão de 8mh/h) para manter pH intragástrico >6 e 
aumentar a estabilidade do coágulo diminui a mortalidade em pacientes 
de alto risco
Diferente de uma úlcera de base limpa que apresentam taxas de 
sangramento recorrente próximas de zero, logo alta pós-endoscopia → 
Achados de risco baixo como mancha pigmentada plana ou base limpa 
não necessitam de tratamento endoscópico e recebem doses 
convencionais de um IBP oral.
Profilaxia é essencial e pensar em 3 pilares: H.Pylori + AINES + Acidez 
(Controle dos três)
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Duodenal e Gástrica
A causa mais comum de hemorragia digestiva alta de fato é a 
doença ulcerosa péptica, no entanto, o local mais comum de 
sangramentos é o duodeno, na sua porção posterior, sendo, 
portanto, a úlcera duodenal a principal causa de sangramento 
maciço.
Além disso, a úlcera gástrica é mais comum em pacientes idosos 
e/ou pacientes mais debilitados!
Sabe-se que o local mais frequente de sangramento na doença 
ulcerosa péptica é o duodeno, na sua porção posterior, além de que 
a úlcera gástrica é mais comum em pacientes idosos e/ou 
debilitados!
Lacerações de Mallory-Weiss
Fisiopatologia
Distúrbio esofágico com lacerações longitudinais na junção 
gastresofágica. Vomitos intensos e prolongados podem causar essas 
lacerações, que, em seguida. levam ao sangramento arterial. Acomete 
mais idosos
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2-10% de internações por HDA
Clássico: Vômitos, ânsia de vômitos ou tosse que antecedem a 
hematêmese, especialmente em um paciente alcoolista. Sangramento 
originado dessas lacerações, em especial estão na junção gastresofágica 
(80-90% Cura - 0-10% reicinde) Sangramento ativo com tratamento 
endoscópico.
Porção baixa do esófago
Varizes Esofágicas
Fisiopatologia
Varizes esofágicas e gástricas são veias que se tornaram dilatadas em 
consequência de pressão crescente que provoca dano às veias e 
enfraqueze suas estruturas.
Resistência do fluxo na passagem pelo fígado, o que chamos de 
Hipertensão Portal → Fluxo Retrógrado de sangue nas veias da 
parede do esôfago.
Associação com uso crônico de álcool
Em geral são assintomáticas até sofrerem ruptura e sangramento, que 
resulta em perda massiva de sangue
Probabilidade de 70% de sangrar novamente, pela segunda vez 
30% dos casos resultam em morte
Incidência amplamente variada de 2-40%, pois depende da população
Prognóstico pior que as HDA de outras origens
Endoscopia de urgência (12horas) para pacientes cirróticos → 
Encontrou varizes faz ligadura e em seguida um fármaco vasoativo 
intravenoso (Octreotida, somastostatina, vapreotida ou terlipressina) 
durante 2 a 5 dias, endoscópico e clínico é mais eficaz que somente um 
isolado
Pode ter uso de b-block ou de shunt intra-hepático transjugular 
portossistêmico
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A hipertensão portal também é responsável pela hemorragia de varizes
gástricas, varizes dos intestinos delgado e grosso, gastropatia hipertensiva 
portal
e enterocolopatia. A hemorragia de varizes gástricasdevidas à cirrose é 
tratada
com injeção endoscópica de adesivo tissular
Tratamento farmacológico
Há duas modalidades básicas de tratamento farmacológico para as varizes 
de esôfago. Os beta-bloqueadores não seletivos (propranolol e nadolol, 
sendo que o primeiro é o rotineiramente utilizado no Brasil) reduzem a 
frequência cardíaca e consequentemente a pressão no sistema porta, 
diminuindo a pressão sanguínea no interior das varizes e o risco de 
sangramento. Seu uso é apenas preventivo (profilático) para o 
sangramento, pois durante um episódio de hemorragia o coração precisa 
aumentar a sua freqüência para contrabalançar a perda de sangue e manter 
o fluxo do mesmo para os tecidos. A administração de beta bloqueadores 
durante o sangramento de varizes esofagogástricas, portanto, aumenta o 
risco de choque hemorrágico grave. Como a medida do gradiente de 
pressão portal (parâmetro de medida da pressão no interior das varizes) 
envolve técnicas pouco práticas (sendo melhor aplicadas apenas a 
protocolos de pesquisa), considera-se que a dose efetiva dos beta 
bloqueadores é a suficiente para reduzir a freqüência cardíaca em 25%. Os 
principais efeitos colaterais do tratamento são queda de pressão arterial, 
fraqueza, sonolência e descompensação do diabetes. Eles são parcialmente 
contra-indicados em pacientes com broncoespasmo (asma e bronquite) pelo 
risco de piora do quadro pulmonar.
A outra classe farmacológica utilizada é a dos vasodilatadores esplâncnicos 
(terlipressina, vasopressina, somatostatina e octreotide). Eles dilatam as 
veias pertencentes ao sistema esplâncnico, reduzindo drasticamente a 
pressão no interior das varizes e, na maioria dos casos, levando à 
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interrupção do sangramento. Pelo perfil de efeitos colaterais (que incluem 
risco de infarto agudo do miocárdio) e necessidade de administração por via 
endovenosa, são adequados apenas para o tratamento da hemorragia.
Tratamento endoscópico
Enquanto o tratamento farmacológico tem como objetivo reduzir a pressão 
no interior das varizes para interromper ou diminuir o risco de sangramento, 
os tratamentos endoscópicos visam eliminar as varizes no esôfago e/ou no 
estômago. Como a causa dos surgimento das varizes, a hipertensão portal, 
não é alterada pelo tratamento endoscópico, há o risco de surgimento de 
novas varizes.
A escleroterapia é o tratamento endoscópico onde injeta-se um agente 
esclerosante (irritante) ou uma cola biológica (cianoacrilato) no interior da 
variz. através de uma agulha. No caso do agente esclerosante, há um risco 
pequeno, mas significativo, de sangramento (afinal, a variz é perfurada) e 
outras complicações. Como esses riscos são maiores do que os da ligadura 
elástica, a escleroterapia com agentes esclerosantes atualmente só é 
recomendada em casos de emergência, quando não há disponibilidade 
da ligadura elástica. A escleroterapia com cianoacrilato, no entanto, é 
especialmente útil no tratamento das varizes de fundo gástrico, onde 
apresenta melhores resultados do que a ligadura elástica, ou em casos de 
cirrose avançada (Child-Pugh C), onde há um distúrbio mais severo da 
coagulação e o risco de ressangramento das varizes é maior. A 
escleroterapia com cianoacrilato, no entanto, é pouco disponível e 
apresenta entre as suas potenciais complicações a migração da cola para 
os vasos pulmonares, onde pode levar a disfunção respiratória aguda e 
severa, embora mesmo quando ocorra a migração ela seja clinicamente de 
pouca importância.
Escleroterapia de varizes esofágicas. O objeto branco à esquerda é o 
cateter com agulha, que está no interior da variz (Gastrocentro - Unicamp)
A ligadura elástica é um tratamento onde aspira-se e coloca-se um anel 
elástico ao redor da variz, provocando a coagulação de sangue no seu 
interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. 
Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de 
pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é 
equivalente à escleroterapia em eficácia e superior em segurança.
http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm#ligaduraelastica
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Ligadura elástica de varizes (Gastrocentro - Unicamp)
Esquerda: varizes após ligadura - Direita: úlceras após ligadura
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Tratamento radiológico/hemodinâmico
O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um 
procedimento radiológico no qual é realizado um "desvio" entre a veia porta 
e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é 
instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no 
pescoço, até a veia cava. Com essa derivação, há redução na hipertensão 
portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia por 
varizes esôfago-gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal 
e hepatopulmonar. Há o risco de desencadeamento de encefalopatia 
hepática ou piora da mesma se o paciente já a apresentava, mas que 
geralmente pode ser controlada se for leve. Os principais papéis do TIPS 
são servir como "ponte" até a realização de transplante hepático, uma vez 
que há o risco de obstrução da prótese com o passar do tempo, ou como 
http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm
http://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htm
http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm
http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm
http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm
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opção de tratamento da hemorragia por varizes onde não foi possível o 
controle com os tratamentos farmacológicos e endoscópicos. Entre as 
contra-indicações para o TIPS estão a presença de encefalopatia hepática 
antes do procedimento, fígado policístico, abscesso hepático, doença 
hepática severa, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar severa e 
sepse.
TIPS
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico tem como objetivo reduzir a hipertensão portal 
desviando sangue da veia porta para outra veia onde o sangue pode fluir 
com menor resistência, como a veia cava ou a azigos. O risco de 
complicações, incluindo deiscência ("abertura dos pontos"), infecções, 
hemorragias e, principalmente, de encefalopatia hepática são significativos, 
especialmente no portador de cirrose avançada. Mesmo assim, permanece 
uma opção quando há sangramento não controlado por medidas 
farmacológicas ou endoscópicas e quando o TIPS não estiver disponível, for 
contra-indicado ou se mostrou ineficaz.
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Oclusão mecânica
Quando ocorre uma hemorragia por varizes esofágicas fora dos grandes 
centros, freqüentemente não há a opção de tratamento farmacológico com 
vasodilatadores esplâncnicos, endoscopia de urgência e muito menos a 
disponibilidade de TIPS ou cirurgia de grande porte. Uma medida de 
emergência é a colocação de um balão no esôfago, chamado de 
Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão do balão sobre 
a variz acima da pressão da mesma, interrompendo o sangramento. É um 
procedimento extremamente desconfortável, mas pode ser utilizado por um 
curto período (menor que 24 horas) até que o paciente seja transferido para 
um centro com opções de tratamento. O uso prolongado (e ocasionalmente 
até o uso por curtos períodos) pode levar a aspiração seguida de 
pneumonia, úlceras esofágicas e de asa de nariz e outras complicações.
ESTRAGÉGIAS DE TRATAMENTO
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Com base nos conhecimentos sobre a fisiopatologia da cirrose e da 
hipertensão portal e nas opções atualmente disponíveis de tratamento, a 
Sociedade Brasileira de Hepatologia se reuniu em 2009 em Salvador para 
elaborar um Consenso sobre o tratamento da hemorragia varicosa na 
hipertensão portal. As recomendações foram as seguintes, de acordo com a 
situação:
Doença Erosiva
Fisiopatologia
A gastrite e a esofagite erosivas, como o próprio nome sugere, resultam 
da erosão e da inflamação da
mucosa gástrica e esofágica. A condição pode ter início agudo ou 
crônico, e há váriaspossíveis causas. As
causas inespecíficas incluem consumo de álcool, AINEs, agentes 
corrosivos e exposição à radiação. Em
geral, a gastrite e a esofagite erosivas causam menos sangramento do 
que a doença ulcerosa péptica, e a
condição é autolimitada.
Erosões são lesões detectadas à endoscopia, que se limitam à mucosa e 
não causam sangramento significativo, por que não há artérias e veias na 
mucosa. As erosões do esôfago, estômago ou duodeno causam HDA leve. 
Em geral ocorre por uso de AINES
Lesão da Mucosa gástrica também pode ser relacionada com o estresse e 
ocorre em pacientes extremamente enfermos
Víscera Perfurada
Constitu uma situação de emergência. Ocorre com frequência quando uma 
úlcera duodenal perfura a serosa (Camada mais externa) → Conteúdo 
abdominal invade a cavidade abdominal e ocorre peritonite. 
A ruptura do intestino grosso, do intestino
delgado, de divertículos colônicos ou da vesícula biliar é possível, porém 
constitui um evento raro. Os fatores
de risco incluem idade avançada, doença diverticular, uso de AINEs e 
história de doença ulcerosa péptica.
Síndrome de Boerhaave
Ruptura do Esôfago em consequência de hiperêmese gravídica, parto, tosse 
violenta, convulsões, estado asmático e levantamento de peso, distúrbios 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032010000200017
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Neurológicos ou vômitos explosivos após o consumo excessivo de 
alimentos e bebidas
Outras causas
OUTRAS CAUSAS Causas menos comuns de HDA são neoplasias, 
ectasias
vasculares (inclusive telangiectasias hemorrágicas hereditárias [Rendu-
OslerWeber] e ectasias vasculares do antro gástrico [“estômago de 
melancia”]), lesão
de Dieulafoy (na qual um vaso anômalo da mucosa sangra a partir de uma 
falha
puntiforme da mucosa), gastropatia por prolapso (prolapso do segmento
proximal do estômago para dentro do esôfago causando regurgitação,
especialmente nos pacientes alcoolistas), fístulas aortomesentéricas e 
hemofilia
ou hemossuco pancreático (sangramento originado do ducto biliar ou
pancreático).
Fontes de Hemorragia do Intestino Delgado
Antigamente era uma denominação para quem não tinham causa detectável de 
HD à endoscopia digestiva alto ou colonoscopia
Com novos meios, 75% do que era obscuro, hoje é atribuído ao delgado, fora do 
alcance da EDA convencional
Em adultos as causas mais comuns são: Ectasias vasculares, neoplasias 
(Tumor estromal do TGI, carcinoide, adenocarcinoma, linfoma ou metástases) e 
erosões causadas por AINES, causa comum é o divertículo de Meckel, pode se 
ter a doença de Crohn, síndromes de polipose ou neoplasias
Fontes de Hemorragia do Cólon
Destaque para hemorroidas, sendo provavelmente a causa mais frequente de 
HDB; As fissuras anais também causam sangramento leve e dor
Diverticulose, ectasias vasculares, neoplasias (adenocarcinoma), colite
Tempo para EDA
Pacientes em uso crônico de AINES ou anticoagulantes devem ser submetidos 
a uma endoscopia digestiva alta IMEDIATAMENTE ou em até 6 horas, pois são 
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considerados pacientes de alto risco!
Pacientes de baixo risco, por outro lado, podem receber a endoscopia em até 
24h.
São considerados de alto risco:
Idade superior a 60 anos;
Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural;
Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática e coagulopatia);
Uso de medicações como anticoagulantes e AINEs;
Hematêmese volumosa;
Melena persistente;
Hemorragia em pacientes internados;
Ressangramentos em pacientes já tratados endoscopicamente;
Necessidade de transfusão sanguínea;
Aspirado nasogástrico com sangue vivo.