DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
 
INTRODUÇÃO 
Esôfago 
 O esôfago é o principal órgão envolvido na 
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Trata-
se de um tubo muscular, cujo terço proximal 
(cranial) é composto por músculo esquelético 
estriado – porção na qual temos controle 
voluntário da deglutição e o restante, músculo 
liso. 
 
 Ele apresenta dois esfíncteres: esfíncter 
esofagiano superior (EES) e esfíncter esofagiano 
inferior (EEI), e tem como função a condução do 
alimento desde a boca até o estômago. 
Fisiologia da deglutição 
 O esôfago apresenta um tônus muscular 
basal, o qual varia de acordo com o nível do órgão. 
• Esfíncter superior: pressão basal entre 70 e 
80 mmHg 
• Corpo esofagiano: relaxado nos momentos 
de repouso, com pressão basal em torno 
de zero 
• Esfíncter inferior: pressão basal ao redor 
de 20 mmHg 
o Tônus essencial para que não haja 
refluxo do conteúdo gástrico para o 
esôfago. 
 
No momento da deglutição (WS) há um 
relaxamento fisiológico do esfíncter esofagiano 
superior para permitir a passagem do bolo 
alimentar. 
 
Conforme o alimento passa, há uma onda 
de peristaltismo esofágico, aumentando 
progressivamente a pressão do órgão. Essa 
contração esofagiana é assíncrona, ou seja, o 
órgão não contrai como um todo – as porções 
contraem-se de forma coordenada a depender do 
momento. 
 Logo após o início da deglutição, já ocorre 
abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI), 
preparando-o para receber o bolo alimentar. 
Quando o alimento passa, por sua vez, o esfíncter 
volta a sua pressão basal, impedindo o refluxo do 
conteúdo gástrico para o esôfago. 
 
 É válido ressaltar, ainda, que mesmo em 
repouso, há momentos de relaxamento transitório 
fisiológico do esôfago inferior. 
Esfíncter esofagiano inferior (EEI) 
 O EEI tem papel central na doença do 
refluxo gastroesofágico por ser a região que 
interliga diretamente o esôfago e o estômago. 
Junto à curva diafragmática, consiste na barreira 
mecânica contra o refluxo. 
 Além da barreira mecânica, o EEI apresenta 
um segmento intra-abdominal, de forma que há 
uma diferença entre a pressão intratorácica e 
intra-abdominal. Essa diferença constitui outro 
fator que auxilia para que não haja refluxo. 
Há três principais mecanismos de alteração 
na fisiologia que podem colaborar com a doença: 
1. O EEI pode ficar relaxado por mais tempo 
que o normal; 
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2. A frequência com que ocorre o 
relaxamento do EEI pode estar aumentada; 
3. Diminuição do tônus basal do EEI 
(hipotonia). 
 
Quando há alguma alteração na fisiologia 
do EEI, torna-se possível o retorno do conteúdo 
gástrico para o esôfago, podendo ocasionar as 
lesões esofágicas relacionadas com a DRGE. 
Vale ressaltar, entretanto, que nem todo 
indivíduo com refluxo gastroesofágico 
apresentará lesão esofagiana ao exame. Isso pois, 
a lesão é determinada pelo tempo de doença, 
composição do conteúdo gástrico e o balanço 
entre fatores protetores e agressores. 
 Apesar de não ocorrer lesão visível em 
todos os pacientes, sabe-se atualmente que há 
uma lesão histológica decorrente desse trauma, 
caracterizada por maior espaçamento entre as 
células do epitélio esofágico, permitindo a 
passagem do ácido. 
 
DEFINIÇÃO 
 A Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE) é uma afecção crônica decorrente do fluxo 
retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal 
para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a este, 
acarretando variável espectro de sintomas e/ou 
sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos, 
associados ou não a lesões teciduais. 
 Em síntese, trata-se de uma condição na 
qual o refluxo do conteúdo gástrico causa 
sintomas que afetam o bem-estar do paciente 
e/ou cause complicações. 
 
PATOGÊNESE 
 O refluxo gastroesofágico ocorre de forma 
fisiológica. Entretanto, quando esse relaxamento 
transitório está aumentado, ocorrendo por mais 
de 4% do tempo ao longo do dia, consideramos 
que este está alterado, tornando-se patológico. 
 Esse mecanismo é o principal na DRGE, de 
forma que a maioria dos pacientes não apresenta 
uma hérnia de hiato ou hipotonia de esfíncter. 
 
 Para que a doença se manifeste, deve 
haver um desbalanço entre os fatores agressores 
e os fatores protetores. 
Fatores agressores 
• Frequência 
o > 4% do tempo ao longo do dia, o 
que pode ser visto na pHmetria 
• Volume do líquido que reflui 
• Extensão 
• Agressividade 
o Acidez, pepsina e osmolaridade 
Fatores protetores 
• Barreira mecânica 
o Esfíncter esofagiano inferior (EIE) 
o Crura diafragmática 
§ Pilares do diafragma que 
mantém o esôfago em seu 
local anatômico 
• Segmento intra-abdominal do EIE 
• Ângulo de His 
o Consiste na angulação do fundo 
gástrico, o qual ajuda a diminuir a 
quantidade de conteúdo gástrico 
que pode retornar ao esôfago 
• Ligamento frenoesofágico 
o Mantém o esôfago em seu local 
adequado. Quando está frouxo, 
resulta na hérnia de hiato. 
• Depuração esofágica 
o Uma vez que a barreira não 
consegue conter o refluxo, o 
esôfago tenta depurar (limpar) esse 
conteúdo através da contração do 
órgão 
• Produção adequada de saliva 
o A saliva auxilia na depuração do 
esôfago, “limpando” a secreção 
ácida que reflui 
Hérnia de hiato 
 
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A hérnia de hiato consiste em uma afecção 
na qual há deslocamento do estômago para a 
cavidade torácica. Em geral, ocorre pela distensão 
dos ligamentos da fáscia entre o esôfago e o 
diafragma no hiato esofágico. 
Quando isso ocorre, o segmento intra-
abdominal do EIE já não está mais no abdome e 
sim no tórax, de forma que se perde a diferença de 
pressão entre as duas cavidades. Assim, há maior 
propensão para que haja refluxo. 
Em resumo... 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Os principais sintomas da DRGE são a 
pirose e a regurgitação. Isso não significa, 
entretanto, que são exclusivos da doença, mas 
quando em conjunto devem nos levar a essa 
hipótese diagnóstica. 
• Pirose (queimação retroesternal) 
o Em algumas literaturas, é visto 
como sinônimo de azia, mas esse 
termo também pode se referir à 
queimação epigástrica 
• Regurgitação 
o A regurgitação é diferente do 
vômito pois este é sempre 
precedido por náusea. Na 
regurgitação o conteúdo apenas 
volta, sem sinais anteriores, 
podendo ou não chegar à boca 
Sempre devemos avaliar a intensidade dos 
sintomas, questionando com que frequência eles 
ocorrem e o quanto isso impacta na vida do 
paciente. 
 Além disso, devem ser questionadas a 
presença de sintomas noturnos, tais como o 
refluxo ortostático. Isso pois, quando presentes, 
exigem intervenções especiais par alívio dos 
sintomas. 
Manifestações atípicas 
• Dor torácica não cardíaca ou Globus 
(sensação de corpo estranho na faringe) 
o Equivalente angionoso 
o Dentre as causas de dor torácica 
com origem não cardíaca, até um 
terço é decorrente de DRGE 
• Asma, tosse crônica, fibrose pulmonar etc. 
o A presença de asma pode 
promover piora no quadro de 
refluxo 
• Laringite posterior, otite, sinusite, 
rouquidão etc. 
• Desgaste do esmalte dentário, halitose (5% 
dos pacientes), aftas 
• Apneia do sono 
• Empachamento** 
o Não é um sintoma da doença, mas 
pode estar associado com a pirose 
e regurgitação, entrando como um 
fator de piora para o refluxo. 
Manifestações de alarme 
• Idade > 40/45 anos 
• Disfagia 
• Odinofagia 
• Anemia 
• Sangramento 
• Emagrecimento 
• História familiar de câncer esofágico 
• Refratariedade 
 
 Quando os pacientes apresentam queixa 
de refluxo associado a algum sinal de alarme, 
devemos realizar uma avaliação mais específica 
através da endoscopia, tendo em vista que pode 
ser um refluxo mais complicado ou uma doença 
subjacente, como uma neoplasia. 
 
DIAGNÓSTICO 
Quadro clínico sugestivo 
• Pirose + regurgitação 
• Cronicidade: sintomas 1 a 2x por semana, 
por 4 a 8 semanas 
Teste terapêutico 
 O teste terapêutico é realizado com um 
inibidor de bomba de prótons (IBP) emdose plena 
por 4 a 8 semanas. Caso o paciente apresente 
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melhora dos sintomas, muito provavelmente ele 
apresenta DRGE. 
• Omeprazol 40 mg/dia 
• Lansoprazol 60 mg/dia 
• Pantoprazol 40 mg/dia 
• Esomeprazol 40 mg/dia 
Endoscopia digestiva alta 
Indicações 
• Paciente > 40 anos 
• Presença de alguma manifestação de 
alarme 
• Dúvida diagnóstica 
• Ausência de resposta ao IBP 
• Recidiva dos sintomas após suspensão da 
medicação 
• História prolongada de pirose (> 5 a 10 
anos) 
• Considerar quando: 
o presença de náuseas e vômitos 
o história familiar de câncer 
o sintomas intensos ou noturnos 
Classificação endoscópica de gravidade 
 Existem duas classificações principais: a 
Savary-Miller (mais antiga) e a classificação de Los 
Angeles, a qual é utilizada nos casos em que há 
esofagite erosiva. É importante lembrar, 
entretanto, que uma endoscopia normal não 
exclui o diagnóstico de DRGE. 
 
 
Quando o achado é um grau A na 
classificação de Los Angeles, não 
obrigatoriamente faz-se o diagnóstico de DRGE, 
pois este é um achado em mais de 50% dos 
indivíduos que realizam EDA e não apresentam 
refluxo. 
O diagnóstico endoscópico da DRGE é 
realizado, portanto, a partir da identificação de um 
Grau B na EDA seguindo a classificação de Los 
Angeles. 
Quanto à classificação de Savary-Miller, 
devemos saber que o grau 0 indica um exame sem 
alterações, enquanto o grau 5 sugere um esôfago 
de Barrett. 
 
 
pHmetria esofágica 
 A pHmetria esofágica não é o padrão-ouro 
para o diagnóstico de refluxo, mas está indicada 
em alguns casos, tais quais: 
• DRGE não-erosiva 
o Endoscopia normal ou não-erosiva 
• Dor torácica não cardíaca 
• Avaliar resposta ao tratamento 
Método 
 Insere-se um cateter através das narinas, o 
qual estende-se até o estômago. O mesmo 
permanece no organismo do paciente por 24h, 
medindo o pH ao longo desse período. 
Interpretação 
 
 O pH normal no esôfago distal é acima de 
4, sendo valores superiores a esse indicativo de 
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que houve retorno de secreção ácida. Devemos 
recordar, entretanto, que há o refluxo fisiológico 
transitório. 
 Sendo assim, considera-se como 
diagnóstico de DRGE os seguintes parâmetros 
• Fração de tempo pH < 4 maior que 4,2% 
o porcentagem altera-se com a 
posição do paciente 
o até 6,3% em pé e até 1,2% deitado 
– fatos avaliados através do diário 
do paciente. 
• Refluxo proximal: normal ocorrer no 
máximo 1 ao dia 
• Índice de DeMeester até 14,7 
o Realizado através do computador 
Exemplo 
 
 A pHmetria acima é dita de dois canais. 
Verifica-se que no canal superior (análise do EES) 
não houve em nenhum momento pH < 4, de forma 
que o paciente não apresentou refluxo proximal. 
 Por outro lado, no sensor distal, há 
diversos momentos de queda do pH, indicando o 
refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago. 
 As barras azuis indicam os momentos em 
que o paciente se alimentou e, nesse caso, não 
houve refluxo significativo, entretanto, enquanto 
o paciente estava deitado, ocorreu queda 
importante do pH, indicando refluxo ortostático. 
ImpedanciopHmetria esofáfica 
 A impedanciopHmetria esofágica é o 
padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE. Isso 
pois, consegue avaliar a representa de refluxo 
ácido, não ácido e até mesmo refluxo gasoso. 
 A técnica é muito semelhante à da 
pHmetria, mas esse exame também avalia a 
impedância do tecido, ou seja, a capacidade do 
tecido de conduzir eletricidade. 
 Apesar de ser o padrão-ouro, é um exame 
mais complexo e está menos disponível, tendo em 
vista o alto custo. 
Manometria esofágica 
 A manometria esofáfica não serve para 
diagnótico, mas é fundamental para uma 
avaliação pré-operatória, pois 
 O exame é capaz de mensurar a força e a 
função dos músculos esofágicos, de forma que 
pode diagnosticar os distúrbios da motilidade 
esofágica. 
 A cirurgia só é viável para pacientes que 
apresentam hipotonia do esfíncter inferior, mas 
com peristalse adequada do corpo esofágico. Isso 
pois, caso o paciente não a apresente (o que é 
comum em idosos), ao fecharmos o esfíncter o 
alimento não passará mais e o paciente evoluirá 
com disfagia. 
 
TRATAMENTO 
Medidas comportamentais 
• Cessação do tabagismo 
o o tabaco altera o epitélio e o muco 
esofágicos 
• Perda de peso 
o o aumento da circunferência 
abdominal promove aumento da 
pressão abdominal, resultando 
numa piora do refluxo gastro-
esofágico 
• Cessação do etilismo 
• Evitar “alimento gatilho” 
o especialmente frituras e outros 
alimentos gordurosos 
o outros alimentos, como cítricos, 
café, bebidas alcoólicas, bebidas 
gasosas, menta, hortelã e produtos 
de tomate tem grande variedade 
entre os pacientes 
o eles diminuem o esvaziamento 
gástrico, de forma que o alimento 
permanece durante um período 
maior no estômago, facilitando a 
ocorrência de episódio de refluxo 
• Esperar 2 horas antes da última refeição 
para deitar-se 
o espera-se que após 2h já haja um 
esvaziamento gástrico relativo, de 
forma que a gravidade não 
interferirá tanto sobre o refluxo 
• Elevar a cabeceira da cama 
o inserir um calço de 10 a 15cm sobre 
a cabeceira da cama, de forma a 
deixar a cabeça mais alta 
o diminui um pouco o efeito da 
gravidade sobre o paciente 
o não se deve colocar vários 
travesseiros, prática comum entre 
os pacientes. Isso pois, quando o 
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paciente dorme “sentado” há 
aumento da pressão abdominal e 
potencial piora do refluxo gastro-
esofágico 
• Atentar-se para medicamentos que 
possam contribuir com a DRGE 
o ß-bloqueador, bloqueador do canal 
de cálcio, alendronato, 
anticolinérgicos, teofilina, 
antidepressivos tricíclicos, 
agonistas ß adrenérgicos 
o sempre realizar um inquérito 
acerca dos medicamentos que o 
paciente toma, pois vários pioram o 
refluxo; quando identificados, 
deve-se avaliar o risco-benefício 
o Smp fazer inquérito c remédios, 
pois vários pioram o refluxo 
• Evitar refeições copiosas 
o ou seja, ingerir grande quantidade 
de alimento em uma única 
oportunidade 
 
Não há um nível de evidência muito alto 
com as medidas comportamentais, pois é muito 
difícil realizar estudos robustos. Entretanto, na 
prática clínica, as medidas comportamentais, 
associadas a IBP, têm melhor eficácia do que só a 
medicação; muitas vezes, o paciente pode cessar 
o uso da medicação e seguir apenas com as 
medidas. 
Tratamento medicamentoso 
 O tratamento farmacológico tem duração 
entre 4 e 12 semanas (em média 8 semanas), a fim 
de retirar o paciente da fase aguda ou cicatrizar a 
esofagite. 
• Inibidores da bomba de prótons (IBPs): 
“prazóis” 
o inibem bomba de prótons como um 
todo, diminuindo a secreção ácida 
o não tratam a origem do problema 
• Bloqueadores de ácido competitivo de 
potássio (PCABs): Vonoprazana 
o agonistas do potássio (inibem a 
entrada do K+) 
o diminui a secreção ácida 
o ação mais rápida? 
o alguns estudos demonstram que 
esse medicamento é superior aos 
IBPs, mas não são conclusivos, 
tendo em vista que o princípio do 
uso da medicação é o mesmo 
• Bloqueadores H2 
o Não são utilizados como primeira 
opção 
o Famotidina e Cimetidina 
o Problema: taquifilaxina 
§ medicamento perde efeito 
após um período 
• Anti-ácidos 
o Hidróxido de magnésio, hidróxido 
de alumínio 
o Tempo de ação muito curto 
§ após 3 a 4 horas, já há 
retorno a condição basal 
o Pode ser utilizado como um extra 
para pacientes em uso de IBP que 
apresentem escapes 
• Procinéticos (?) 
o Uso discutível, sendo que a 
literatura não mostra muito 
benefício 
o Pode ter discreta ação de aumento 
do tônus do EEI, mas age 
principalmente sobre o 
esvaziamento gástrico – mais 
efetivo em pacientes que 
apresentam quadro de 
dismotilidade associado 
Tratamento cirúrgico 
• Casos refratários sem contraindicação 
• Hiatoplastia 
o Dá-se um “ponto” no hiato visando 
a aproximação dos pilares 
diafragmáticos para manter a crura 
diafragmática mais próxima 
• Fundoplicaturao Faz-se um esfíncter com o fundo do 
estômago, de forma a fazer uma 
pressão externa e melhorar os 
sintomas 
• Costumam ter boa resposta, mas a longo 
prazo o paciente pode voltar a ter sintomas 
 
COMPLICAÇÕES 
• Hemorragias 
• Úlceras 
• Perfuração 
• Estenoses (por tecido cicatricial) 
• Esôfago de Barrett 
o Metaplasia intestinal 
o Aumenta as chances de evolução 
para adenocarcinoma esofágico