Síndrome Coronariana Aguda: Classificação e Terminologia

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Acute coronary syndrome: Terminology and
classification
Autores: , Michael Simons, MD , Joseph S Alpert, MD
Editor de Seção: Dr. Christopher P Cannon
Editor Adjunto: Todd F Dardas, MD, MS
Divulgações de Colaboradores
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares está completo.
Revisão da literatura atual através de: Fev 2023. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 08 de
dezembro de 2022.
INTRODUÇÃO
O termo síndrome coronariana aguda (SCA) é aplicado a pacientes nos quais há suspeita
ou confirmação de isquemia ou infarto agudo do miocárdio. Infarto do miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), IAM com supradesnivelamento do
segmento ST (IAMCSST) e angina instável são os três tipos tradicionais de SCA. No entanto,
o uso generalizado do teste de troponina de alta sensibilidade alterou o diagnóstico de
angina instável para IAMSSST em quase todos os pacientes anteriormente diagnosticados
com angina instável. Isso ocorreu porque os pacientes anteriormente chamados de angina
instável realmente têm valores de troponina de alta sensibilidade anormalmente elevados.
Tradicionalmente, a angina instável foi definida como achados clínicos e
eletrocardiográficos (ECG) na ausência de um nível elevado de biomarcadores. Poucos ou
nenhum paciente com evidência clínica e eletrocardiográfica de isquemia miocárdica
apresentam níveis normais de troponina de alta sensibilidade. De fato, eles demonstram
níveis elevados desse biomarcador, confirmando a presença de morte celular miocárdica
induzida por isquemia. Quase todos esses pacientes não apresentam um padrão de
IAMCSST no ECG e, portanto, devem ser diagnosticados como IAMSSST [1].
Embora parte da lógica para classificar os pacientes com SCA como tendo IAMSSST ou
IAMCSST seja histórica, a razão central é que o manejo clínico para cada um deles difere.
(Ver "Visão geral do manejo agudo de síndromes coronarianas agudas sem
supradesnivelamento do segmento ST" e "Avaliação inicial e manejo da suspeita de
síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de
emergência" e "Visão geral do manejo agudo do infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST".)
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/contributors
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-acute-management-of-st-elevation-myocardial-infarction?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
DEFINIÇÃO DE INFARTO DO MIOCÁRDIO
A força-tarefa conjunta de 2018 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), da American
College of Cardiology Foundation (ACCF), da American Heart Association (AHA) e da
Federação Mundial da Saúde (WHF) definiu o IAM, seja IAMCSST ou IAMSSST, como a
presença de lesão miocárdica aguda detectada por biomarcadores cardíacos anormais no
contexto de evidência de isquemia miocárdica aguda [2 ]. A força-tarefa conjunta refinou
ainda mais a definição de IAM, desenvolvendo uma classificação clínica de acordo com a
causa próxima assumida da isquemia miocárdica. Este sistema de classificação é
apresentado em pormenor separadamente. (Ver "Diagnóstico de enfarte agudo do
miocárdio", secção sobre "Definições".)
STEMI E NSTEMI
Os termos IAMCSST e IAMSSST são mais corretamente utilizados em pacientes que
apresentam características clínicas compatíveis com isquemia miocárdica e que
demonstram níveis elevados de troponina no sangue (ver "Angina de peito: Dor torácica
causada por obstrução da artéria coronária epicárdica fixa"). Os termos também são
usados em pacientes com um nível elevado de troponina (com outras evidências de
isquemia, como sintomas ou alterações no ECG) que foi realizado após um procedimento
de revascularização coronariana (ver "Diagnóstico de infarto agudo do miocárdio", seção
sobre "Após revascularização" e "Mionecrose periprocessual após intervenção coronária
percutânea", seção sobre "Diagnóstico").
Da mesma forma, os termos são aplicados no contexto de IAM após cirurgia não cardíaca,
quando outras evidências de isquemia estão presentes. No entanto, o manejo pode diferir
ligeiramente com base nas alterações do ECG e no cenário clínico. (Ver "Infarto ou lesão do
miocárdio perioperatório após cirurgia não cardíaca", secção sobre "Gestão".)
O IAMCSST e o IAMSSST, que requerem o achado de uma troponina elevada, distinguem-se
um do outro com base nas características do ECG (ver "Tutorial de ECG: isquemia
miocárdica e infarto" e "Eletrocardiograma no diagnóstico de isquemia e infarto do
miocárdio"). A distinção é importante na medida em que a gestão precoce difere (ver
«Introdução» supra). Em pacientes com IAMSSST, o ECG na apresentação pode não
mostrar anormalidades significativas, depressão ou elevação do segmento ST (geralmente
transitória) ou inversão da onda T. As alterações do segmento ST e/ou da onda T são
frequentemente dinâmicas e podem ser transitórias.
Uma vez que uma elevação da troponina usando ensaios de alta sensibilidade pode não
ser detectável por até três horas após a apresentação, uma IAMSSST frequentemente não
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-acute-myocardial-infarction?sectionName=DEFINITIONS&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&anchor=H2&source=see_link#H2
https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-acute-myocardial-infarction?sectionName=After+revascularization&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&anchor=H107850186&source=see_link#H107850186
https://www.uptodate.com/contents/periprocedural-myonecrosis-following-percutaneous-coronary-intervention?sectionName=DIAGNOSIS&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/perioperative-myocardial-infarction-or-injury-after-noncardiac-surgery?sectionName=MANAGEMENT&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&anchor=H378049&source=see_link#H378049
https://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-the-diagnosis-of-myocardial-ischemia-and-infarction?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification?search=s%C3%ADndrome%20coronariana%20aguda&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H1
é diagnosticada durante a avaliação inicial de pacientes que apresentam suspeita de dor
torácica isquêmica. No entanto, a análise subsequente dos níveis de troponina no sangue
em um momento posterior é anormal, confirmando a presença de um IAMSSST.
A maioria dos centros médicos está usando o teste de troponina de alta sensibilidade.
ANGINA INSTÁVEL
Como discutido acima (ver "Introdução" acima), o diagnóstico de angina instávelé
incomum na era da troponina de alta sensibilidade.
Angina de início novo – A história natural da angina de início novo depende em parte do
grau de esforço necessário para induzir a dor no peito. Pacientes com angina de início
novo que ocorre somente após esforço físico pesado, como pá de neve ou levantamento
de um peso de 50 libras, têm um prognóstico semelhante aos pacientes com angina
estável crônica. Em comparação, a nova angina que ocorre após o exercício mínimo ou em
repouso, particularmente se prolongada, traz um pior prognóstico na ausência de
intervenção. Um estudo avaliou os resultados a curto e longo prazo de pacientes com
síndromes coronarianas agudas em ensaios clínicos [3]. Enquanto um grande estudo de
8859 pacientes não mostrou diferença na mortalidade a curto e longo prazo em pacientes
com IAMCSST versus IAMSSST (a última população inclui pacientes com angina instável),
outros estudos mostraram um aumento significativo na mortalidade em pacientes com
IAMCSST.
Angina de repouso — A angina de repouso, particularmente se prolongada e/ou
associada a alterações transitórias do segmento ST >0,05 mV, identifica pacientes com
risco aumentado ( tabela 1).
Angina pós-infarto precoce — A angina pós-infarto precoce (definida como dor torácica
que ocorre dentro de 48 horas após um IAM agudo) está tipicamente associada a lesões
complexas e/ou trombo intracoronário persistente e a doença coronariana mais grave
[4,5]. A dor torácica recorrente pode significar a permanência do miocárdio viável na zona
do infarto ou uma área diferente do miocárdio em risco [6].
A angina que ocorre logo após um IAM agudo está associada a alto risco na ausência de
intervenção [5,7-9]. Isto foi ilustrado num relatório do ensaio GUSTO-IIb [8]. Entre os 3513
pacientes com IAMSSST (usando a antiga definição que não incluía troponinas séricas),
36% tinham isquemia recorrente que respondia à terapia medicamentosa em 79%.
Pacientes com isquemia recorrente refratária ou responsiva à terapia medicamentosa
tiveram uma taxa mais alta de reinfarto em 30 dias (22 e 7,2 versus 2,3% naqueles sem
isquemia recorrente) e seis meses. Além disso, a ocorrência de isquemia refratária foi
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification?search=s%C3%ADndrome%20coronariana%20aguda&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H1
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F55745&topicKey=CARD%2F43&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/4,5
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/6
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/5,7-9
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/8
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https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/8
associada a uma maior mortalidade em comparação com isquemia responsiva ou ausência
de isquemia em 30 dias (16 versus 6 e 4,3 por cento) e um ano. Achados semelhantes
foram observados entre 4125 pacientes com IAMCSST e em mais de 40.000 pacientes com
IAMCSST no GUSTO-I [9].
Angina pós-revascularização – A angina após intervenção coronária percutânea (ICP) ou
cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) pode refletir um evento processual ou, a
longo prazo, reestenose após ICP, estenose em um enxerto (geralmente com enxertos de
veia safena) ou progressão da doença nativa. (Ver "Complicações periprocessuais da
intervenção coronária percutânea" e "Intervenção coronária percutânea com stents
intracoronários: Visão geral" e "Complicações não cardíacas precoces da cirurgia de
revascularização do miocárdio" e "Cirurgia de revascularização do miocárdio: Prevenção e
manejo da estenose da enxerto venoso", seção sobre "Apresentação clínica").
Angina periprocessual – Um evento isquêmico periprocedimento pode ocorrer com ou
sem sintomas, com ou sem elevação da troponina e no local da ICP ou remotamente. (Ver
"Complicações periprocessuais da intervenção coronária percutânea".)
As alterações eletrocardiográficas estão associadas a um pior prognóstico [10].
Uma consideração diagnóstica importante logo após a ICP é a distinção entre dor torácica
isquêmica e não isquêmica. A dor torácica não isquêmica manifesta-se tipicamente em
repouso, sem alterações no ECG ou elevação das enzimas cardíacas [11,12]. A maioria dos
pacientes descreve características de dor diferentes de sua angina típica (mais localizada e
frequentemente pleurítica). Esse desconforto dura menos de 72 horas em cerca de 80%
dos pacientes e menos de duas semanas no restante [11]. Acredita-se que a expansão
A dor torácica isquêmica (com ou sem elevação da troponina) dentro de 48 horas
após o implante de stent geralmente resulta de eventos processuais, como
fechamento abrupto dos vasos (geralmente devido à trombose do stent ou
progressão de uma dissecção não tratada), espasmo coronariano transitório, oclusão
de ramo lateral ou embolização distal de detritos ateroscleróticos ou trombóticos.
●
Outros pacientes apresentam elevações enzimáticas assintomáticas indicativas de
lesão miocárdica relacionada ao procedimento de um IAM tipo 4 se o nível de
troponina estiver acima de cinco vezes o limite superior de referência e houver
evidência clínica de isquemia no eletrocardiograma ou um evento durante ou após
ICP, como trombose de stent.
●
Ocasionalmente, a isquemia periprocedimento logo após a ICP pode ocorrer no local
de lesões estenóticas não abordadas no momento do procedimento.
●
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/periprocedural-complications-of-percutaneous-coronary-intervention?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/11,12
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/11,12
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/11
excessiva do stent seja responsável na maioria dos casos. (Ver "Complicações
periprocessuais da intervenção coronária percutânea".)
A angina recorrente durante o período pós-operatório de revascularização miocárdica
geralmente se deve a um problema técnico com um enxerto ou com o fechamento precoce
do enxerto. É, portanto, uma indicação para cateterismo imediato com revascularização
por ICP, se possível. O diagnóstico de isquemia recorrente pode ser difícil de ser feito após
a CRM, uma vez que as elevações das enzimas cardíacas ocorrem como resultado do
procedimento cirúrgico e uma vez que as alterações no ECG podem refletir inflamação
pericárdicapós-operatória. (Veja "Complicações não cardíacas precoces da cirurgia de
revascularização do miocárdio".)
Angina tardia – O início tardio da angina (30 dias ou mais após a ICP) pode refletir
reestenose após ICP, estenose do enxerto após a CRM ou progressão da doença nativa. Os
pacientes afetados geralmente apresentam o retorno gradual e progressivo da angina de
esforço. Testes de estresse imediatos devem ser realizados, uma vez que esses pacientes
estão em maior risco. A imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeos de estresse
ou ecocardiografia é preferível ao ECG de esforço, uma vez que essas modalidades podem
documentar tanto o local quanto a extensão da isquemia. (Veja "Papel do teste de estresse
após a revascularização da artéria coronária".)
Embora menos comum, alguns pacientes com isquemia recorrente apresentam angina
instável. Esses pacientes devem ser avaliados com cateterismo cardíaco após estabilização
médica adequada.
A IAMSSST também pode ocorrer em pacientes com CRM prévia; esses pacientes
apresentam uma taxa aumentada de eventos coronarianos significativos [13,14]. Esta
questão foi melhor ilustrada no estudo PURSUIT de quase 11.000 pacientes com uma SCA
não-ST, 12 por cento (1134 pacientes) dos quais tinham uma revascularização miocárdica
prévia [13]. Pacientes com revascularização miocárdica prévia tiveram uma mortalidade
significativamente maior em 30 dias (5,2 versus 3,4% sem revascularização miocárdica
prévia, taxa de risco ajustada de 1,45) e seis meses (8 versus 6,6%, razão de risco ajustada
de 1,32). Essa diferença pode refletir um maior grau de doença cardíaca.
Quanto mais antiga a enxerto de veia safena, maior a probabilidade de que a angina
instável seja devida a uma lesão culpada dentro do enxerto ( figura 1) [15]. Os enxertos
são mais propensos do que os vasos nativos a apresentar oclusão total ou trombo,
complicações que são mais refratárias à terapia medicamentosa. Entre os pacientes que se
submetem à ICP para doença do enxerto de veia safena, o desenvolvimento de reestenose
se manifesta pela apresentação instável de angina em até 25% dos pacientes [16]. (Ver
"Cirurgia de revascularização do miocárdio: Prevenção e manejo da estenose do enxerto
venoso".)
https://www.uptodate.com/contents/periprocedural-complications-of-percutaneous-coronary-intervention?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/periprocedural-complications-of-percutaneous-coronary-intervention?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-noncardiac-complications-of-coronary-artery-bypass-graft-surgery?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/role-of-stress-testing-after-coronary-artery-revascularization?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/13,14
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/13
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https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/16
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Ausência de doença coronariana significativa – Em diferentes ensaios clínicos e no
registro CRUSADE, 9 a 14 por cento dos pacientes com SCA sem supradesnivelamento do
segmento ST têm vasos normais ou nenhum vaso com estenose ≥50 a 60 por cento na
angiografia coronariana [17-23].
Possíveis mecanismos para a ausência de doença coronariana significativa nesses
pacientes incluem trombose coronariana com lise rápida do coágulo, vasoespasmo, macro
e microêmbolos, coagulopatia, vasculite, doença de pequenos vasos, disfunção
microvascular coronariana e miocardite. A ausência de doença coronariana significativa
também foi descrita em pacientes com angina estável (ver "Angina microvascular: angina
pectoris com artérias coronárias normais").
As características dos pacientes com SCA que têm doença coronariana leve ou nenhuma
doença coronariana foram examinadas em um estudo de 5767 pacientes com SCA sem
supradesnivelamento do segmento ST que foram inscritos no estudo PURSUIT e que foram
submetidos a angiografia: 6% tinham doença coronariana leve (>0 a ≤50% estenose) e 6%
não tinham doença [19]. Os preditores independentes mais fortes de doença coronariana
insignificante foram:
Preditores semelhantes de doença coronariana insignificante, bem como falta de
tabagismo atual/recente, foram encontrados no registro CRUSADE [23].
Pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST que não têm doença
coronariana significativa têm um desfecho melhor do que aqueles com lesão coronariana
culpada. (Ver "Estratificação de risco após síndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento do segmento ST", seção sobre "Ausência de doença coronariana
significativa".)
INFORMAÇÃO PARA OS DOENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educacionais para pacientes, "The Basics" e
"Beyond the Basics". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem
simples, no 5 até 6 nível de leitura de grau, e eles respondem às quatro ou cinco
perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses
Idade mais jovem.●
Sexo feminino; uma maior prevalência de doença coronariana leve ou nenhuma em
mulheres também foi observada no estudo TACTICS-TIMI 18 (17 versus 9% em
homens) [22].
●
Ausência de IAM de inscrição, angina prévia, diabetes ou depressão do segmento ST.●
ésimo ésimo
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/17-23
https://www.uptodate.com/contents/microvascular-angina-angina-pectoris-with-normal-coronary-arteries?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/risk-stratification-after-non-st-elevation-acute-coronary-syndrome?sectionName=Absence+of+significant+coronary+disease&search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&anchor=H961312073&source=see_link#H961312073
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/22
artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que preferem
materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais
longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos no 10 até
12 nível de leitura de grau e são melhores para pacientes que querem informações
detalhadas e estão confortáveis com alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Encorajamos você a imprimir ou enviar esses tópicos por e-mail para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos,
pesquisando em "informações do paciente" e a(s) palavra(s)-chave(s) de interesse.)
RESUMO
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
REFERÊNCIAS
1. Braunwald E, Morrow DA. Angina instável: é hora de um réquiem? Circulação 2013;
127:2452.
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Quarta Definição Universal de Infarto do
Miocárdio (2018). J Am Coll Cardiol 2018; 72:2231.
ésimo
ésimo
Além do tópico Básico (consulte "Educação do paciente: ataque cardíaco (além do
básico)")
●
Síndromes coronarianas agudas – Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do
segmento ST (IAMSSST)e IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)
são os dois tipos de síndromes coronarianas agudas (SCA). (Ver «IAMCST e
IAMSSST» acima.)
●
Angina instável – A angina instável é categorizada com base nas características do
paciente no momento da apresentação. Novo início, repouso e pós-MI precoce são
exemplos. (Veja 'Angina instável' acima.)
●
Infarto do miocárdio relacionado a procedimentos – Embora esses termos sejam
mais comumente aplicados a pacientes que desenvolvem sintomas durante o curso
de suas vidas diárias, eles também podem ser usados para pacientes que foram
submetidos a revascularização miocárdica ou cirurgia não cardíaca. (Veja 'IAMCSST e
IAMSSST' acima e 'Angina pós-revascularização' acima.)
●
https://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-effectiveness-terms
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/heart-attack-beyond-the-basics?search=s%C3%ADndrome+coronariana+aguda&topicRef=43&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification?search=s%C3%ADndrome%20coronariana%20aguda&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H2765105736
https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification?search=s%C3%ADndrome%20coronariana%20aguda&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H2975162736
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https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification?search=s%C3%ADndrome%20coronariana%20aguda&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3#H7
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Tópico 43 Versão 27.0
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