5 SEMESTRE tutoria 4

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5º SEMESTRE 
TUTORIA 04 
OBJETIVOS: 
1. Revisar antieméticos, analgésicos e anticolinérgicos. 
2. Compreender diarreia aguda infantil. 
3. Estudar abdome agudo infantil. 
4. Entender exames complementares de abdome e diarreia agudos (tc, rx, usg, 
parasitológico de fezes). 
 
Objetivo 1 - Revisar antieméticos, analgésicos e anticolinérgicos 
 
Antieméticos 
A sensação de náusea e o vômito em si são geralmente reflexos protetores do estômago e 
intestino contra substâncias tóxicas. A êmese é um processo complexo, composto por uma série 
de fases - pré-ejeção, ânsia de vômito e ejeção – o que explica a grande variedade de classes dos 
antieméticos. 
O processo do vômito é controlado primariamente no tronco cerebral, na formação reticular do 
mesencéfalo. Nesse local não existe barreira hematoencefálica, o que permite que 
quimiorreceptores ali presentes, na zona de gatilho dos quimiorreceptores (ZDQ), monitorem 
osangue e o líquido cefalorraquidiano constantemente. Assim, se for detectada a presença de 
alguma substância tóxica, o centro do vômito recebe as informações. 
 
Os antieméticos são divididos em: 
• antagonistas dopaminérgicos, 
• antagonistas serotoninérgicos, 
• antagonistas seletivos de receptores NK1, 
 
Antagonistas Dopaminergicos (receptor D2) 
Tem como mecanismo de ação o bloqueio dos receptores de D2 na Zona de Gatilho dos 
quimiorreceptores 
 
Principais Drogas 
Antipsicóticas: Proclorperazina, Clorpromazina, Olanzapina, Metroclopramida. 
 
Efeitos Adversos: 
Efeitos extra piramidais e hiperprolactinemia que pode levar a galactorreia. 
 
Antagonista Serotoninérgicos (receptor 5HT3) 
Tem como mecanismo de ação o bloqueio dos receptores 5HT3 no centro do vomito e nos 
aferentes vagais e espinais (tem uma maior ação) 
 
Principal Droga 
Ondasetrona 
 
Efeitos Adversos 
Constipação, prolongamento QT (ocorre quando o coração demora mais que o normal para 
recarregar entre os batimentos.) e síndrome serotoninérgica (é a manifestação clínica do 
excesso de serotonina no sistema nervoso central, causada pelo uso terapêutico ou pela 
superdosagem de medicamentos serotoninérgicos como os ISRS. Caracterizada por uma tríade 
de características clínicas: excitação neuromuscular, efeitos autonômicos e alteração do estado 
mental) 
 
Antagonistas do Receptor de Neuroquinina (receptor NK1) 
Tem como mecanismo de ação o bloqueio dos receptores NK1 na zona de gatilho dos 
quimiorreceptores 
 
 
Principais drogas 
Aprepitant, rolapitant e netupitant + palonesetrona (pouco 
utilizadas no Brasil, mais utilizada quando os pacientes estão 
refratários aos antagonistas serotoninérgicos) 
 
Efeitos adversos 
Tontura e fadiga 
 
 
 
 
 
Anticolinérgicos 
Os anticolinérgicos ou antagonistas dos receptores muscarínicos ou bloqueadores muscarínicos 
 
Mecanismo de ação: 
Inibem de forma competitiva o neurotransmissor ACh nos locais recetores no sistema 
colinérgico 
Esta inibição leva ao bloqueio do sistema nervoso parassimpático. 
 
Efeitos fisiológicos: 
Diminuição da produção de secreções: 
➢ Glândulas salivares 
➢ Árvore brônquica 
➢ Trato gastrointestinal 
Broncodilatação 
Relaxamento do músculo liso no trato gastrointestinal e na bexiga 
 
Os antagonistas dos receptores muscarínicos ou bloqueadores muscarínicos incluem: 
➢ Os alcaloides naturais atropina e escopolamina; 
➢ Derivados semissintéticos desses alcaloides, que diferem basicamente dos compostos 
originais por sua disposição no organismo ou pela duração da ação; 
➢ Derivados sintéticos, entre os quais alguns mostram seletividade por subtipos dos 
receptores muscarínicos. 
 
Objetivo 2 - Compreender diarreia aguda infantil. 
Na presença da diarreia, é importante considerar os fatores clínicos, demográficos e 
epidemiológicos, com atenção especial à condução da anamnese detalhada, incluindo a busca 
de informações sobre a presença em familiares e cuidadores. 
 
Além disso, deve-se verificar 
• permanência em asilo, creche, locais recreativos, comunitários ou de alimentação 
(importância em saúde pública); 
• avaliar característica, frequência e presença de muco ou sangue da eliminação das fezes; 
investigar viagens recentes; 
• observar o histórico vacinal (em especial para rotavírus e sarampo); 
• avaliar a presença de comorbidades, desnutrição e imunossupressão; 
• considerar idade e estado geral; 
• verificar tempo de duração; 
• identificar desnutrição ou deficiência em vitamina A ou zinco; 
• identificar se a moradia é insalubre ou sem condições sanitárias adequadas; 
• perguntar sobre uso de antibióticos ou outros medicamentos; 
• verificar presença de dor abdominal, febre, náuseas ou vômitos; 
• investigar história alimentar pregressa ou atual; 
• grau de desidratação, 
• uso de medicações inapropriadas, 
• sinais de envolvimento de patógenos ou parasitos 
• exames realizados. 
DIARREIA AGUDA 
Diarreia aguda é a eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com frequência superior 
ou igual a três vezes por dia (ou mais frequente do habitual para o indivíduo), podendo este quadro 
ser ou não acompanhado por náuseas, vômitos, febre e dor abdominal. Entretanto, neonatos e 
lactentes em aleitamento materno exclusivo podem apresentar esse padrão de evacuação sem que 
seja considerado diarreia aguda. 
 
Disenteria é a diarreia com a presença de sangue e/ou leucócitos nas fezes, e denomina-se 
persistente quando o quadro diarreico agudo, que é potencialmente autolimitado, com duração 
média de 7 dias, se estende além de 14 dias. 
 
A doença diarreica aguda, apesar de ser tratável e prevenível, é a segunda causa de morte e uma 
das principais causas de desnutrição em crianças menores de 5 anos. 
 
Etiologia 
A diarreia aguda pode ter causas infecciosas e não infecciosas. Alergias, intolerâncias e erros 
alimentares, além de alguns medicamentos, estão entre as causas não infecciosas mais 
frequentes. As diarreias agudas de origem infecciosa têm como principais agentes os vírus, as 
bactérias e os protozoários. 
 
Os vírus são altamente infectantes e necessitam de baixa carga viral para causar doença 
Rotavírus (principal vírus), norovírus (calicivírus), astrovírus, coronavírus e adenovírus entérico 
são os mais prevalentes. 
 
As diarreias agudas de causa bacteriana e parasitária são mais prevalentes nos países em 
desenvolvimento e têm pico de incidência nas estações chuvosas e quentes. 
 
Os agentes parasitários mais frequentemente envolvidos na etiologia da diarreia aguda são: 
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis. 
A transmissão da maioria dos patógenos que causam diarreia é fecal-oral ou pessoa a pessoa. 
 
Fisiopatologia e quadro clínico 
Dependendo do fator de virulência do micro-organismo, pode haver quatro mecanismos 
fisiopatológicos de diarreia aguda: mecanismo osmótico, secretor, inflamatório e de alteração 
da motilidade. Em algumas situações, há sobreposição ou evolução sequencial desses 
mecanismos, podendo a diarreia apresentar mais de uma forma clínica. O quadro de disenteria 
causada pela Shigella sp. que frequentemente é precedido por diarreia aquosa. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da diarreia aguda é eminentemente clínico, com história detalhada avaliando 
duração da diarreia, característica das fezes, número de evacuações por dia e sintomas 
associados (vômitos, febre, apetite, sede), história epidemiológica e patológica pregressa e 
medicamentos em uso. 
 
O exame físico deverá ser completo, incluindo avaliação do estado de hidratação e nutricional, 
já que a desnutrição é fator de risco para quadros mais graves e evolução para diarreia 
persistente. Deve-se lembrar também que a diarreia, principalmente no lactente, pode 
acompanhar quadros de pneumonia, otite média, infecção do trato urinário, meningite e 
septicemia bacteriana. 
 
A solicitação de exames laboratoriais não é necessária como rotina para o tratamento da diarreia 
aguda, habitualmente autolimitada, ficando reservada para os casosde evolução atípica, grave 
ou arrastada, presença de sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e os pacientes 
Imunodeprimidos 
 
 
 
 
 
Medicamentos 
OMS preconiza o uso oral do zinco em menores de 5 anos com diarreia aguda durante um 
período de 10 a 14 dias, na dose de 20 mg/dia (10 mg até 6 meses de idade, pelo mesmo 
período). 
Os antieméticos são desnecessários para o manejo da diarreia aguda e não conferem benefício, 
além de terem efeitos sedativos, o que pode atrapalhar a TRO; entretanto, novas evidências 
indicam que crianças com vômitos persistentes, tratadas com ondansetrona, apresentam menor 
risco de admissão hospitalar. 
Os probióticos podem ser úteis para reduzir a gravidade e a duração dadiarreia aguda infecciosa 
infantil. 
 
Os quadros de diarreia aguda, em geral, são autolimitados e, portanto, o uso racional de 
antibióticos evita o aparecimento de complicações como resistência bacteriana, aumento do 
risco de SHU, no caso de E. coli produtora de toxina shiga, e prolongamento da duração da 
diarreia por Salmonella 
 
Segundo o Ministério da Saúde, os antimicrobianos de escolha, quando indicados, são: 
• Ciprofloxacino: 15 mg/kg a cada 12 horas, via oral, por 3 dias. 
• Ceftriaxona: 50 a 100 mg/kg, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a5 dias, como 
alternativa. 
Segundo ESPGHAN (2014), em crianças, a azitromicina pode ser usada na dose de 12 mg/kg no 
primeiro dia, seguido por 6 mg/kg por mais 4 dias. 
 
O aleitamento materno reduz os episódios e a gravidade da diarreia, além de propiciar a melhor 
evolução do quadro e contribuir para a redução da morbimortalidade 
 
 
Objetivo 3 - Estudar abdome agudo infantil. 
 
Dor abdominal é queixa frequente em crianças e adolescentes que procuram unidade de 
emergência pediátrica (UEP). Embora a maioria dos casos envolva condições autolimitadas, a 
dor abdominal pode ser o sintoma inicial de doenças de apresentação grave, como acidose 
metabólica, cetoacidose diabética, pielonefrite aguda, pneumonia de base, pancreatite aguda e 
porfiria, e das emergências cirúrgicas. Desse modo, o principal objetivo na avaliação de um 
paciente com dor abdominal é identificar essas situações de risco à vida através de anamnese 
detalhada e exame físico minucioso, e indicar uma intervenção rápida e dirigida. 
 
O ambiente agitado da UEP não contribui para a avaliação precisa do paciente com suspeita de 
abdome agudo. Além disso, a variação individual na resposta à dor, a dificuldade da criança em 
descrever o tipo de dor e sua localização, e o exame físico do abdome são desafios que precisam 
ser enfrentados. 
 
Como regra, o médico assistente deve estar atento aos sinais de alarme na anamnese clínica: 
• Dor abdominal súbita e recidivante, com despertar noturno ou que interrompe 
brincadeiras. 
• Dor abdominal acompanhada de vômitos, sintomas sistêmicos e alterações físicas. 
• Vômitos persistentes, em jato, biliosos e concomitantes à dor. 
• Evacuações com características de melena, enterorragia ou presença de muco e sangue. 
 
No exame físico, além da minuciosa busca por causas extra-abdominais, a palpação abdominal 
deve ser precedida pela inspeção (distensão, massas, hematomas) e pela adoção de alguma 
estratégia de distração para o paciente (perguntas gerais sobre escola, amigos, atividades), 
iniciando o exame com a utilização do próprio estetoscópio para a compressão da parede 
abdominal 
 
Seguindo a regra geral no atendimento de urgência, a prioridade no paciente com suspeita de 
abdome agudo é a estabilização respiratória e circulatória. Satisfeita essa premissa, deve-se 
seguir na identificação da criança que vai necessitar de intervenção cirúrgica imediata, como nos 
casos de apendicite aguda e perfuração intestinal. Nesses, os exames laboratoriais e de imagem 
são ferramentas diagnósticas essenciais 
 
Entre as causas cirúrgicas de abdome agudo, a 
idade deve orientar os diagnósticos diferenciais. 
Em lactentes, predominam má rotação com 
volvo intestinal, intussuscepção intestinal e 
divertículo de Meckel. 
 
Em escolares e adolescentes, predominam 
apendicite aguda e torção de ovário. 
 
A ultrassonografia abdominal é o exame de 
imagem preferencial nos quadros abdominais 
obstrutivos e inflamatórios. A tomografia 
computadorizada deve ser utilizada com reserva, 
em razão dos riscos da radiação ionizante. 
 
No trauma abdominal fechado, a 
ultrassonografia dirigida para trauma tem 
moderada sensibilidade para a identificação de 
lesão intra-abdominal, mas pode ser útil quando 
usada em conjunto com exame físico e exames 
laboratoriais. 
 
 
 
 
Objetivo 4 - Entender exames complementares de abdome e diarreia 
agudos (tc, rx, usg, parasitológico de fezes)