Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

Prévia do material em texto

Fisioterapia em Terapia 
Intensiva Neonatal e 
Pediátrica  
 
 
Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica é mais uma das 
especialidades profissionais reconhecidas pelo COFFITO e foi regulamentada 
junto à Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto, pela Resolução número 402, 
de 03 de Agosto de 2011. Trata-se de uma combinação de conhecimentos, 
técnicas e equipamentos que têm por objetivo manter, melhorar e/ou 
recuperar a função de recém-nascidos, lactentes e crianças. 
 
A classificação do paciente se dá pela faixa etária: 
1. O recém-nascido é aquele com idade entre zero a 28 dias; 
2. O lactente possui idade entre 28 dias a dois anos; 
3. A primeira infância se inicia após os dois anos. 
O domínio destes períodos é fundamental na avaliação e tratamento dos 
pacientes que se enquadram nesta especialidade, no que diz respeito aos 
parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios. Há uma grande diversidade 
anatômica e fisiológica nos órgãos e sistemas de pacientes pediátricos e 
neonatos em relação aos adultos. 
Na terapia intensiva, faz-se necessária esta diferenciação principalmente nos 
sistemas cardiovascular e respiratório. Neste contexto, nos pulmões de 
pacientes adultos é possível observar uma complacência reduzida quando 
comparada aos pulmões de crianças, justificando-se pelo fato de os tecidos 
pulmonares nos pacientes pediátricos permitirem uma maior expansibilidade. 
Em contrapartida, os pulmões adultos possuem um maior número de 
unidades alveolares. Isto facilita as trocas gasosas, enquanto os pacientes 
pediátricos apresentam poucos alvéolos e precária ventilação colateral. 
Outra limitação encontrada no sistema respiratório é o desequilíbrio entre a 
força de retração elástica dos pulmões e a força de expansão da caixa 
torácica, com destaque para os neonatos. Enquanto os adultos se beneficiam 
com a ação do surfactante (substância redutora da tensão superficial 
alveolar) e com a força muscular respiratória, as pequenas vias aéreas de 
pacientes pediátricos tendem ao colabamento pela baixa produção da 
referida substância e pela fraqueza dos músculos inspiratórios. 
Quanto ao sistema cardiovascular, o coração dos neonatos precisa manter 
elevada sua frequência cardíaca devido ao baixo volume de sangue que é 
capaz de ejetar, compensando deste modo o débito cardíaco. 
O atendimento de recém-nascidos prematuros é muito diferente do prestado 
a uma pessoa adulta, principalmente porque possuem peculiaridades 
fisiológicas e anatômicas muito diferentes e particulares. 
Embora no caso da pediatria exista uma semelhança em relação ao 
atendimento de adultos, devemos respeitar as suas diferenças e ter 
consciência de que para cada um desses pacientes é necessário traçar as 
técnicas fisioterapêuticas conforme critérios individuais e específicos. 
Devido à imaturidade neurológica e respiratória desses recém-nascidos 
prematuros, o atendimento fisioterápico não é um acréscimo no tratamento, 
mas uma necessidade em uma UTI Neonatal. 
A função do fisioterapeuta é ajudar a favorecer o término da maturação 
desses sistemas. Além disso, deve prevenir e atenuar as alterações 
respiratórias e, por meio da própria hospitalização, realizar a manutenção, 
normalização e estabilização dos padrões motores, também estimulando e 
acompanhando o Desenvolvimento Neuropsicomotor desses prematuros. 
Como deve ser feita a reabilitação de pacientes na UTI Neonatal? 
Os problemas de saúde mais comuns entre os recém-nascidos de uma UTI 
Neonatal são os respiratórios, cardíacos e neurológicos. 
E para reabilitar os pacientes nessas condições, o tratamento fisioterápico 
inclui uma série de métodos e aparelhos específicos para esse público. A 
Fisioterapia Respiratória​, por exemplo, tem um arsenal de técnicas de 
desobstrução e reexpansão pulmonar que objetivam deixar as vias aéreas 
pérvias, facilitando a ventilação, perfusão e difusão pulmonar, adequando as 
trocas gasosas. Além disso, os recém-nascidos contam com a ajuda do 
ventilador mecânico, Oxigênoterapia e Aerosolterapia para a manutenção 
dessas trocas gasosas. 
 Já a ​Fisioterapia Motora​ ajuda a manter um desenvolvimento 
neuropsicomotor adequado com o objetivo de minimizar um possível atraso 
motor. Ela previne ou até mesmo inibe padrões e/ou desvios patológicos e 
estimulação sensório motora, normaliza o tônus muscular e previne 
deformidades articulares. Para isso, utilizamos técnicas de posicionamento, 
cinesioterapia, Bobath e proprioceptivas. 
Dessa forma, algumas das principais manobras realizadas pelo fisioterapeuta 
nesse ambiente são as de desobstrução e reexpansão pulmonar, aspiração 
traqueal, reeducação tóraco abdominal, posicionamento, estimulação 
sensório motora, Bobath, cinesioterapia, estimulação visual 
Objetivos da Fisioterapia Neonatal e Pediátrica 
 
Objetivo Geral 
 
O fisioterapeuta especialista em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica visa 
a promoção, proteção e recuperação das funções de neonatos, lactentes e 
pacientes pediátricos no âmbito hospitalar. 
Objetivos Específicos 
 
● Manutenção da via aérea natural e artificial e da mecânica 
respiratória; 
● Manutenção das vias aéreas pérvias, por meio de procedimentos 
de reexpansão pulmonar, desobstrução brônquica e 
posicionamento; 
● Auxílio no processo de desmame ventilatório, com os cuidados 
necessários em todas as faixas etárias dos pacientes neonatos e 
pediátricos; 
● Realização da extubação após avaliação prévia da condição clínica 
dos pacientes; 
● Realização da admissão, evolução e alta fisioterapêutica dos 
pacientes neonatos e pediátricos; 
● Entre outros. 
Atuação da Fisioterapia Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e 
Pediátrica 
 
A fisioterapia é a área responsável por todos os tópicos expostos no item 
anterior. 
Desobstrução das Vias Aéreas 
 
A monitorização da mecânica respiratória e dos parâmetros hemodinâmicos 
deve ser realizada imediatamente antes, durante e após a aplicação de 
técnicas relacionadas à higiene brônquica. Entre as variáveis monitorizadas, 
estão incluídas: 
1. Frequência Cardíaca; 
2. Frequência Respiratória; 
3. Saturação Periférica de Oxigênio; 
4. Gasometria Arterial; 
5. Pressão alveolar e suas derivações; 
6. Resistência e Complacência do sistema respiratório; 
7. Volume Inspiratório e Expiratório; 
8. Pico de Fluxo Expiratório; 
9. Pressão Inspiratória Máxima; 
10. Parâmetros Ventilatórios programados. 
Hiperinsuflação Manual e Aceleração do Fluxo Expiratório 
Estas duas técnicas são úteis na desobstrução das vias aéreas por produzir o 
“Flow Bias”​ expiratório. Isto é, um aumento do Pico de Fluxo Expiratório em 
relação ao Pico de Fluxo Inspiratório. Este mecanismo facilita o deslocamento 
das secreções das vias aéreas distais para as proximais. A Hiperinsuflação 
Manual é realizada através de um ambú enquanto a Aceleração do Fluxo 
Expiratório é promovida através de estímulos manuais. 
Reexpansão Pulmonar 
 
A monitorização da mecânica respiratória e dos parâmetros hemodinâmicos 
deve ser realizada imediatamente antes, durante e após a aplicação de 
técnicas relacionadas à reexpansão pulmonar. Entre as variáveis 
monitorizadas, estão incluídas: 
1. Frequência Cardíaca; 
2. Frequência Respiratória; 
3. Saturação Periférica de Oxigênio; 
4. Gasometria Arterial; 
5. Pressão alveolar e suas derivações; 
6. Resistência e Complacência do sistema respiratório; 
7. Volume Inspiratório e Expiratório; 
8. Pico de Fluxo Expiratório; 
9. Pressão Inspiratória Máxima; 
10. Parâmetros Ventilatórios programados. 
Exames complementares a exemplo da radiografia de tórax e tomografia 
computadorizada também servem como base para aplicação das técnicas 
que visam a elevação da complacência do sistema respiratório. 
Hiperinsuflação Manual 
 
É imprescindível determinar um protocolo deaplicação da Hiperinsuflação 
Manual considerando cada caso, com atenção especial à pressão máxima e 
ao volume de ar, bem como ao controle do Pico de Fluxo Inspiratório e 
Expiratório, necessidade de utilização de válvula de PEEP e frequência 
respiratória. É contraindicada a manobra em pacientes que necessitam de 
uma PEEP maior ou igual a 10cmH2O. 
Ventilação Percussiva Intrapulmonar 
 
Esta técnica é recomendada em pacientes pediátricos e neonatos em 
ventilação mecânica. A técnica consiste em aplicação de Pressão Inspiratória 
acompanhada de 180 a 220 ciclos ventilatórios por um período de 
aproximadamente 15 minutos, a cada quatro horas. 
Contraindicações da Reexpansão Pulmonar 
 
Além de todas as variáveis mencionadas nos tópicos anteriores, o 
fisioterapeuta precisa estar atento às contraindicações do emprego destes 
procedimentos. São exemplos de contraindicações para aplicação de 
técnicas de reexpansão pulmonar: 
1. Recém-nascidos de extremo baixo peso; 
2. Aumento da pressão intracraniana; 
3. Risco de hemorragia periventricular; 
4. Síndrome da aspiração de mecônio; 
5. Pós-operatório cardíaco imediato; 
6. Saturação Periférica de Oxigênio menor que 85%; 
7. Pneumotórax. 
Desmame Ventilatório em Neonatologia 
Em recém-nascidos com estabilidade clínica e em ventilação mecânica 
invasiva por um período de seis horas, observa-se: 
1. Estabilidade hemodinâmica; 
2. Condição neurológica; 
3. Variáveis do hemograma; 
4. Condição nutricional; 
5. Radiografia de tórax. 
Diante da normalidade de todos estes fatores, o segundo passo é a análise e 
a busca dos seguintes parâmetros ventilatórios: 
1. Frequência Respiratória menor que 20irpm, sendo toleradas 30irpm 
em pacientes com peso inferior a 1kg; 
2. Pressão Inspiratória menor que 20cmH2O em conjunto com 
Pressão de Pico baixa entre 10 e 12 cmH2O e com o paciente 
sendo capaz de atingir o volume alvo (4mL/kg); 
3. Valores de PEEP até 5cmH2O; 
4. Fração Inspirada de Oxigênio menor que 40%. 
Se o paciente se enquadra em todas as condições supracitadas, é possível 
que se realize uma extubação com baixo risco de falha. Ainda assim, 
recém-nascidos com peso inferior à 1500g são candidatos à ventilação não 
invasiva sincronizada, por um período aproximado de 15 horas. 
As recomendações de parâmetros da ventilação não invasiva, por sua vez, 
são as seguintes: 
1. Frequência respiratória entre 15 e 20irpm; 
2. PEEP entre 4 e 6cmH2O; 
3. Pressão Inspiratória entre 15 e 20cmH2O; 
4. Fluxo inspiratório entre 8 e 10L/min; 
5. Tempo inspiratório em aproximadamente 0,4s. 
Logo após a utilização destes parâmetros e ventilar o paciente durante o 
período sugerido, é importante um novo desmame, que por sua vez é voltado 
para que o paciente consiga respirar espontaneamente, no modo de Pressão 
Contínua nas Vias Aéreas (CPAP). 
Assim que for possível a adaptação ao CPAP, deve-se monitorar eventuais 
episódios de apneia e desconforto respiratório, como critério para evolução 
para respiração em ar ambiente ou para involução à ventilação não invasiva 
sincronizada. 
Tipos de Fisioterapia Neonatal e Pediátrica 
 
Fisioterapia Neonatal na UTI 
 
Para realizar todos esses procedimentos corretamente e com os melhores 
resultados possíveis para o paciente, também são utilizados aparelhos como 
ventiladores mecânicos, CPAP selo d’água, cânulas nasais, cânula de alto 
fluxo, máscaras nasais e faciais, bolsa alto inflável (ambú), Baby Puff e 
sondas de aspiração. 
Todo esse trabalho tem resultados importantes no estado de saúde do 
recém-nascido, contribuindo para a diminuição da taxa de mortalidade, do 
tempo de permanência na UTIN e das eventuais sequelas decorrentes da 
própria internação. 
Trabalho e especialização na Fisioterapia Neonatal 
A rotina de tratamento de um fisioterapeuta em uma UTI Neonatal geralmente 
corresponde à uma sessão pela manhã, uma à tarde e uma à noite. Se tiver 
alguma intercorrência, esse número de atendimentos pode aumentar ou 
diminuir. Na sessão preconiza-se a desobstrução pulmonar e a estimulação 
motora e ela é caracterizada pela sua pequena duração, justamente para não 
estressar o neonato, (exceto no caso de outras intercorrências, o que pode 
aumentar essa duração) 
O fisioterapeuta também deve considerar que esse é um trabalho 
multidisciplinar que envolve todos os profissionais da UTIN e são eles: 
médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, 
fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Cada profissional tem 
sua função, importância e contribuição no tratamento desses neonatos, 
ajudando na sua melhora. Portanto, é preciso que haja uma interação 
harmoniosa entre as atuações em todo o processo de recuperação do 
neonato. 
Para alguns desses profissionais, inclusive para o fisioterapeuta, o tratamento 
vai além da alta da UTIN: é o chamado Follow-up. O recém-nascido é 
acompanhado principalmente no seu primeiro ano de vida por toda uma 
equipe especializada que é formada por um médico neuropediatra, 
fisioterapeuta especialista em neuropediatria, fonoaudiólogo, terapeuta 
ocupacional e psicólogo. De acordo com o quadro clínico do recém-nascido, 
esse atendimento é intensificado (quando há piora do quadro clínico) ou 
espaçado (no caso do desenvolvimento neuropsicomotor se normalizar) 
Para que o fisioterapeuta possa realizar as técnicas corretamente e 
proporcionar um tratamento com os melhores resultados para o neonato, é 
muito importante que ele tenha conhecimentos corretos e atualizados. 
 
 
Fisioterapia Pediátrica Ambulatorial 
 
O foco dos profissionais de saúde em nível ambulatorial nos pacientes 
neonatos e pediátricos é a estimulação ao Desenvolvimento Neuromotor, 
através de diversos procedimentos e terapias. Existe uma série de doenças e 
condições congênitas /adquiridas que ampliam a atenção e o cuidado do 
fisioterapeuta durante o processo de reabilitação, ou seja, independente da 
condição de base destes pacientes, o Desenvolvimento Neuromotor é uma 
das prioridades. 
Fisioterapia em Neuropediatria 
 
 ​O tratamento de pacientes pediátricos com doenças ou lesões neurológicas 
é regulamentado por uma especialidade distinta daquela abordada 
anteriormente. A Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica é responsável pela 
regulamentação das ações do fisioterapeuta em pacientes com este perfil, e 
consiste em técnicas que envolvem a psicomotricidade, a estimulação 
precoce, o Desenvolvimento Neuromotor e a melhora na amplitude de 
movimento articular, equilíbrio, coordenação motora, propriocepção e força. 
Doenças e Lesões Tratadas pela Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica 
 
No âmbito clínico, o fisioterapeuta se depara comumente com as seguintes 
condições clínicas: 
● Paralisia Cerebral; 
● Distrofia Muscular de Duchenne; 
● Paralisia Braquial Obstétrica; 
● Hidrocefalia; 
● Síndrome de Chiari. 
Paralisia Cerebral: 
 
A classificação da Paralisia Cerebral é a seguinte: 
1. Espástica (lesão do córtex motor); 
2. Extra-piramidal (lesão nos núcleos da base); 
3. Atáxica (lesão cerebelar). 
Os pacientes pediátricos com esta condição podem manifestar hemiparesia 
(perda parcial da contratilidade muscular em um hemicorpo), diparesia (perda 
da contratilidade muscular com predominância em membros inferiores) e 
tetraparesia (diminuição da contratilidade muscular em todos os membros. O 
tratamento fisioterapêutico deve ser individualizado. 
Distrofia Muscular de Duchenne: 
 
É uma doença originada por uma mutação genética, que compromete a 
proteína distrofina (encontrada no tecido conjuntivo que envolve os 
músculos), levando a uma perda progressiva da força muscular de maneira 
geral, levando ao óbito normalmente por quadros de insuficiência respiratória. 
É uma doença rara, com incidência aproximada de 1 a cada 4000 pessoas 
(do sexo masculino), mas que podeser tratada pela fisioterapia para retardar 
a evolução dos sintomas e aumentar a sobrevida. 
Paralisia Braquial Obstétrica: 
Consequência de partos complicados, onde ocorre uma lesão das raízes 
nervosas que compõem o plexo braquial. Quando há movimentação ativa, a 
mesma é realizada em bloco, e o padrão postural do membro superior é em 
rotação interna, pelo comprometimento do movimento de rotação externa. 
O paciente normalmente não consegue movimentar o ombro, e o 
fisioterapeuta através de técnicas manuais (em situações sem indicação 
cirúrgica) pode auxiliar na prevenção de deformidades, que são inevitáveis 
durante o crescimento caso o paciente não seja submetido ao tratamento 
adequado. 
Hidrocefalia: 
 
O liquor é um líquido que protege o cérebro e transporta nutrientes, e o 
aumento de sua produção por alguma razão representa a causa da 
hidrocefalia. O liquor produzido em condições normais varia entre 20-25mL/h. 
O principal sintoma é o aumento da pressão intracraniana por aumento do 
liquor nos ventrículos, levando em muitos casos a lesões neurológicas que 
podem cursar com perda de força muscular, equilíbrio e propriocepção. A 
incidência da Hidrocefalia congênita é relativamente alta (entre três a cada 
1000 nascidos vivos), e o diagnóstico e tratamento precoces são importantes 
para melhores desfechos. 
Síndrome de Chiari: 
 
Identificada por dor suboccipital intensa, que piora diante das manobras de 
valsalva, irradiando para a região anterior do crânio, além da produção do 
nistagmo (movimentação involuntária do globo ocular). Há perda de força em 
membros superiores e membros inferiores, acompanhada de alterações na 
sensibilidade. 
Está relacionada ao deslocamento das tonsilas (Chiari tipo I), que passam a 
comprimir a medula espinhal. Como consequência, observa-se perda da 
capacidade térmica e dolorosa com manutenção da sensibilidade tátil, bem 
como atrofia dos músculos lumbricais da mão, hiperreflexia e sinal de 
babinski. 
Fisioterapia em Traumato-ortopedia Pediátrica 
 
Pacientes pediátricos têm grande chance de adquirir fraturas e luxações ao 
longo do crescimento. As características das crianças, tais como o 
metabolismo mais acelerado, a maior disponibilidade energética e 
flexibilidade, predispõem a execução de atividades que podem promover a 
perda de continuidade óssea (fratura em galho verde), deslocamentos ósseos 
e distensões musculares. 
Para correção das disfunções musculoesqueléticas, os recursos terapêuticos 
como Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), termoterapia (calor e 
crioterapia), fototerapia (laser). Essas opções para complementar a 
reabilitação no paciente pediátrico, desde que as particularidades deste 
paciente sejam respeitadas. 
Nem sempre a criança colabora com o tratamento (o que contraindica todos 
os recursos acima) e também possuem uma peculiaridade por reter/perder 
calor facilmente (o que exige acompanhamento minucioso durante aplicação 
da termoterapia). 
O processo de reparo tecidual é eficaz e rápido na maioria dos casos, 
facilitando o desenvolvimento das condutas propostas. 
Técnicas de Fisioterapia Pediátrica 
 
Método Padovan 
 
O Método Padovan, proposto por Beatriz Padovan, engloba exercícios que 
simulam o Desenvolvimento Neuromotor em todas as suas etapas. Além 
disso é um tratamento essencial para amadurecimento do Sistema Nervoso 
infantil. Inclui em seus exercícios os processos de deambulação, fala e 
pensamento, de maneira lúdica e dinâmica, para melhorar a capacidade 
funcional dos pacientes. 
Apesar de ser uma conduta que pode ser aplicada em todas as idades, o 
Padovan produz resultados mais expressivos em pacientes pediátricos, uma 
vez que sua proposta envolvendo os conceitos de “andar, falar e pensar” 
contribuem de forma significativa para o desenvolvimento da criança. 
Método Bobath 
 
Conhecido também como conceito Neuroevolutivo e proposto pelos 
profissionais Karel e Berta Bobath, este método inicialmente era 
recomendado apenas para tratamento da Paralisia Cerebral, pois as terapias 
naquela época manifestavam pouco resultado para pacientes pediátricos com 
este diagnóstico. 
As manobras do método Bobath são basicamente as rotações de coluna 
cervical e tronco, permitindo ajustes no posicionamento pelo próprio paciente, 
inibindo quadros como a hipertonia, presentes na maioria dos indivíduos com 
Paralisia Cerebral. 
Profissionais Envolvidos na Fisioterapia Neonatal e Pediátrica 
 
 ​A equipe multidisciplinar envolve médicos especialistas em pediatria, 
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, técnicos em enfermagem, 
farmacêuticos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros. 
A verdade é que nem todas as equipes são completas. No entanto, cada um 
deles tem sua importância na evolução do paciente neonato e pediátrico e 
quanto maior a diversidade de áreas na equipe, melhor o resultado. 
EXTRA – Órteses, Próteses e Tecnologia Assistida nas Disfunções 
Pediátricas 
 
Em crianças com disfunções neurológicas, as órteses podem ser eficazes 
para estimular alguns movimentos, o tônus muscular, os ajustes posturais e 
atividades de vida diária da forma correta 
Além disso são capazes de diminuir as contraturas musculares e aumentar as 
possibilidades funcionais. Sua utilização influencia no Desenvolvimento 
Neuromotor, e melhora a cognição, percepção de estímulos, a interação 
sensorial e emocional. 
As órteses disponíveis para os membros inferiores e tronco são as seguintes: 
● AFO (Ankle Foot Orthose) é órtese para tornozelo e pé; 
● KAFO (Knee-Ankle-Foot Orthese) é órtese para tornozelo e joelho; 
● KO (Knee Orthose) é órtese para o joelho; 
● TLSO (Thoracic Lumbar Sacral Orthose) é órtese para regiões 
torácica e lombar. 
EXTRA – Quanto Ganha um Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia 
Neonatal e Pediátrica 
 
O referencial de honorários fisioterapêuticos é periodicamente atualizado e o 
valor dos procedimentos é dado em CHF, o que corresponde a R$ 0,47. Os 
procedimentos variam entre 80 a 350 CHF (de R$ 41,60 a R$ 182,00). 
Cabe ressaltar que o referencial é apenas uma sugestão, e que valores 
superiores aos expostos podem ser cobrados. Contudo, o profissional deve 
sempre valorizar seu trabalho, evitando inferiorizar o valor dos procedimentos 
aquém dos propostos pelo documento. 
Conclusão 
 
 
A Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica e Fisioterapia 
Neurofuncional Pediátrica podem atuar separadamente ou em conjunto para 
promover saúde em neonatos, lactentes e crianças. 
Em condições normais, estes pacientes já apresentam muitas peculiaridades 
em relação aos adultos e demandam uma avaliação criteriosa, que deve 
considerar a faixa etária para estabelecer a condição clínica e hemodinâmica. 
Os fisioterapeutas que despertam interesse pela neonatologia e pediatria 
precisam se atualizar e estudar com frequência para conhecer as novas 
evidências acerca destes temas e desenvolver os melhores planos de 
tratamento, visando a melhora da função. 
MATERIAIS de FISIOTERAPIA para mudar sua carreira: 
 
 
 
 
● Aperfeiçoamento 100% online de Fisioterapia em oncologia 
● Ventilação Mecânica Invasiva: princípios básicos e modos convencionais 
● Maratona de Neonatologia 
● 10 cursos de Avaliação 
 
 
Clique e entre em grupo de FISIOTERAPIA