Estudo de Caso: Diagnósticos Médicos

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CENTRO UNIVERSITÁRIO NOSSA SENHORA DO PATROCÍNIO
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
ENFERMAGEM
Antônio Ferreira Neto, David Ferreira Pinto.
Estudo de caso
ITU-SP
2023 
Sumário
1 Estudo de caso ……………............................................................................................3
2 Problemas ……………...................................................................................................4
3 Diagnóstico Confusão Aguda ........................................................................................5
4 Diagnóstico Ansiedade ..................................................................................................5
5 Diagnóstico Troca de gases Prejudicada …………………………………………………6
6 Diagnóstico Diminuição do débito cardíaco ..................................................................7
7 Diagnóstico Nutrição desiquilibrada: menos do que as necessidades corporais……….8
8 Diagnóstico Constipação................................................................................................9
9 Diagnóstico Excesso de volume de fluido ......................................................................9
10 Diagnostico: Integridade da pele Prejudicada ............................................................10
11 Diagnóstico Perfusão tecidual periférica ineficaz ……………………………………….11 
2
Estudo de caso
Sr. D.F.J., 58 anos, internado há 3 dias na CMM por IRpA + Hepatopatia Crônica, consciente, orientado alternando com períodos de confusão mental, ansioso, hipocorado, hidratado, afebril, taquipnéico com cateter de O2 3 litros/minuto, MV + com EC basais, tosse seca sobretudo à noite, taquicárdico, FC 110bpm, normotenso, PA 120/80/60mmHg, BRNF 2 T com sopro sistólico em foco mitral, pulsos preservados; abdome globoso, circulação colateral visível, RHA +, diminuídos em quadrantes inferiores, timpânico, indolor à palpação, fígado à 3cm RCD, diurese espontânea presente, 1500ml/12h, evacuação ausente há 3 dias, extremidades com edema de cacifo 2+, perfusão periférica diminuída em MMII. Mantém acesso venoso periférico em MSD com soroterapia. 
Problemas
· 
· Circulação colateral visível;
· RHA diminuídos em quadrantes inferiores;
· Fígado aumentado, 3cm do RCD;
· Evacuação ausente há 3 dias;
· Edema de cacifo em extremidades, 2+;
· Perfusão diminuída em MMII.
· Confusão mental;
· Ansiedade;
· Hipocorado;
· Taquipneia;
· Uso de oxigênio;
· EC em bases;
· Tosse seca;
· Taquicárdico (110bpm);
· Sopro sistólico em foco mitral;
Diagnóstico: Confusão Aguda
Problema: Confusão mental
Domínio 5. Percepção / Cognição
Classe 4. Cognição
Definição: Distúrbios reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que surgem em um período de tempo breve, com duração inferior a 3 meses.
Características definidoras:
· 
· Agitação 
· Alteração na função cognitiva
· Alteração na função psicomotora 
· Alteração no nível de consciência 
· Alucinações 
· Incapacidade de iniciar comportamento voltado a uma meta 
· Incapacidade de iniciar um comportamento intencional 
· Inquietação 
· Percepções incorretas 
· Seguimento insuficiente de comportamento intencional 
· Seguimento insuficiente de comportamento voltado a uma meta
· Fatores de risco:
· História de acidente vascular encefálico 
· Entre 60 anos ou mais 
· Sexo masculino
· Fatores relacionados: 
· Abuso de substâncias 
· Alteração no ciclo sono-vigília 
· Desidratação 
· Desnutrição 
· Dor 
· Mobilidade prejudicada 
· Privação sensorial 
· Retenção urinária 
· Uso inadequado de contenção
Diagnóstico: Ansiedade
Problema: Ansiedade
Domínio 9. Enfrentamento / Tolerância ao estresse
Classe 2. Respostas de Enfrentamento
Definição: Sentimento vago e incômodo de desconforto ou temor, acompanhado por resposta autonômica (a fonte é frequentemente não específica ou desconhecida para o indivíduo); sentimento de apreensão causado pela antecipação de perigo. É um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite ao indivíduo tomar medidas para lidar com a ameaça.
Características definidoras
Comportamental / Emocional
· Chorando
· Diminuição da produtividade
· Expressa angústia
· Expressa ansiedade sobre eventos de vida
· Expressa insegurança
· Expressa pavor intenso
· Desamparo
· Hipervigilância
Fisiológico
· Padrão respiratório alterado
· Anorexia
· Reflexos rápidos
· Aperto no peito
· Extremidades frias
· Diarreia
· Boca seca
· Expressa dor abdominal
· Expressa sensação de desmaio
· Expressa fraqueza muscular
· Expressa tensão
· Lavagem facial
· Aumento da pressão arterial
Cognitivo
· Atenção alterada
· Confusão
· Diminuição de campo perceptual
· Ruminação
Fatores Relacionados
· 
· Transmissão interpessoal
· Dor
· Estressores
· Uso indevido de substâncias
· Situação desconhecida
· Necessidades não atendidas
· Conflito de valor
· Conflito sobre objetivos de vida 
Diagnóstico: Troca de gases Prejudicada
Problemas: Uso de oxigênio / tosse seca / EC em bases / Taquipneia
Domínio 3. Eliminação e troca de classe
Classe 4. Função Respiratória
Definição: Excesso ou déficit na oxigenação e/ou na eliminação de dióxido de carbono na membrana alveolocapilar.
Características definidoras
· 
· Confusão
· Cor da pele anormal
· Diaforese
· Diminuição do nível de dióxido de carbono (CO2)
· Hipercapnia
· Hipoxemia
· Hipóxia
· Irritabilidade
· Ritmo respiratório alterado
· Dilatação nasal
· pH arterial anormal
· Sonolência
· Taquicardia
· Taquipnéia
Fatores relacionados:
· 
· Desobstrução ineficaz das vias aéreas
· Padrão de respiração ineficaz
· Dor
Diagnóstico: Diminuição do débito cardíaco
Problemas: Taquicárdico / Sopro Sistólico em Foco Mitral / Circulação Colateral Visível
Domínio 4. Atividade / Repouso
Classe 4. Respostas cardiovasculares / Pulmonares
Definição: Volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às demandas metabólicas do organismo
Características definidoras
Frequência Cardíaca / Ritmo Alterado
· Bradicardia
· Mudança de eletrocardiograma
· Palpitações cardíacas
· Taquicardia
Pré-carga alterada
· Diminuição da pressão venosa central
· Artéria pulmonar diminuída
· Aumento da pressão venosa central
· Aumento da cunha da artéria pulmonar
· Edema
· Fadiga
· Sopro cardíaco
Pós-carga alterada
· Cor de pele anormal
· Alteração da pressão arterial
· Pele úmida
· Diminuição dos pulsos periféricos
· Diminuição vascular pulmonar
· Dispnéia
· Aumento vascular pulmonar
· Aumento vascular sistêmico
Contratilidade Alterada
· Sons de respiração adventícios
· Tosse
· Índice cardíaco diminuído
· Diminuição da fração de ejeção
· Diminuição do AVC ventricular esquerdo
· Índice de volume sistólico diminuído
· Ortopneia
· Dispneia paroxística noturna
· Presença de som cardíaco S3
· Presença de som cardíaco S4
Diagnóstico: Nutrição desiquilibrada: menos do que as necessidades corporais
Problema: Hipocorado
Domínio 2. Nutrição
Classe 1. Ingestão
Definição: A ingestão de nutrientes é insuficiente para atender às necessidades metabólicas
Características definidoras
 
· 
· Cólica abdominal
· Dor abdominal
· Peso corporal abaixo do peso ideal
· Retardo na cicatrização de feridas
· Diarreia
· Fragilidade capilar
· Constipação
· Queda excessiva de cabelo
· Hipoglicemia
· Circunferência da cabeça inadequada
· Aumento de altura inadequado para a idade e genero
· Letargia
· Hipotonia muscular
· Ganho de peso neonatal <30 g por dia
Fatores Relacionados
· 
· Sintomas depressives
· Dificuldade em engolir
· Aversão alimentar
· Informação imprecisa
· Abastecimento inadequado de alimentos
· Interesse inadequado por comida
· Conhecimento inadequado de nutrientes
· Percepção de sabor alterada
Diagnóstico: Constipação
Problema: Evacução ausente há 3 dias / RHA diminuidos em quadrantes inferiores
Domínio 3. Eliminação e troca
Classe 2. Função gastrointestinal
Definição: Evacuação infrequente ou dificil das fezes.
Características definidoras
· 
· Fezes duras
· Fezes com protuberâncias
· Necessidade de manobras manuais para facilitara defecação
· Passando por menos de três fezes por semana
· Sensação de obstrução anorretal
· Sensação de incompleta evacuação
· Esforço com a defecação
Fatores relacionados
· 
· Rotina regular alterada
· Disfunção cognitiva
· Barreiras de comunicação
· Habitualmente suprime o desejo de defecar
· Equilíbrio postural prejudicado
· Mobilidade fisica prejudicada 
· Ingestão insuficiente de fibra
· Ingestão insuficiente de líquidos
· Privacidade insuficiente
· Estressores
· Uso indevido de substâncias
Diagnóstico: Excesso de volume de fluido
Problema: Figado aumentado, 3cm do RCD
Domínio 2. Nutrição
Classe 5. Hitradação
Definição: Retenção excedente de fluido.
Características definidoras
· 
· Sons de respiração adventícios
· Alteração da pressão arterial
· Estado mental alterado
· Aumento da pressão venosa central
· A entrada excede a saída
· Azotemia
· Diminuição dos níveis de hematócrito sérico
· Diminuição da hemoglobina sérica 
· Edema
· Hepatomegalia
· Ansiedade
Fatores relacionados
· 
· Ingestão excessiva de líquidos
· Ingestão excessiva de sódio
· Auto-medicação ineficaz
Diagnostico: Integridade da pele Prejudicada
Problema: Endema de cacifo em extremidades, 2+
Domínio 11. Segurança / Proteção
Classe 2. Lesão Fisica
Definição: Epiderme e / ou derme alteradas.
Características definidoras
· 
· Abscesso
· Dor aguda
· Cor da pele alterada
· Turgor alterado
· Sangramento
· Bolha
· Descamação
· Superfície da pele danificada
· Pele seca
· Escoriação
· Pele perfurando corpo estranho
· Hematoma
· Área localizada quente para tocar
· Pele macerada
· Descamação
· Prurido
Fatores Relacionados
Fatores externos
· Umidade excessiva
· Excreções
· Umidade
· Hipertermia
· Hipotermia
· Uso inadequado de agente químico
· Pressão sobre a proeminência óssea
· Agitação psicomotora
· Secreções
· Forças de cisalhamento
Fatores internos
· Diminuição da atividade física
· Diminuição da mobilidade física
· Edema
· Desnutrição
· Fator psicogênico
· Auto mutilação
· Fumar
· Uso indevido de substância
· Desequilibrio eletrolítico de água
Diagnostico: Perfusão tecidual periférica ineficaz
Problema: Perfução diminuida em MMII 
Domínio 4. Atividade / Repouso
Classe 4. Respostas cardiovasculares / Pulmonares
Definição: Diminuição da circulação sanguínea para a periferia, o que pode comprometer a saúde.
Caracteristicas definidoras
· 
· Ausência de pulsos periféricos
· Função motora alterada
· Caracteristicas alteradas da pele
· Índice tornozelo-braquial <0,90
· Tempo de recarga capilar >3segundos 
· A cor não volta á perna quando esta é baixada após 1 minuto de sua elevação
· Diminuição de pressão arterial em extremidades
· Edema
· Parestesia
· Sopro femoral
· Dor nas extremidades
· Retardo na cicatrização de feridas periféricas
Fatores Relacionados
· 
· Ingestão excessive de sódio
· Conhecimento inadequado da doença
· Fumar
· Estilo de vida sedentário