Abordagem inicial das intoxicações exógenas

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Abordagem inicial das intoxicações exógenas 1
Abordagem inicial das 
intoxicações exógenas
Questionar paciente ou família:
1. O que tomou?
2. Quanto tomou?
3. Há quanto tempo?
Síndromes Tóxicas
Paciente inconsciente e sem informação de terceiros - Determinar a hipótese 
diagnóstica pelas síndromes tóxicas;
Suspeitar:
Hálitos característicos;
Paciente encontrado incosciente com substância tóxica próxima;
Tentativas de suicídio prévias e/ou abuso de substâncias;
Lembrar:
Pacientes com diminuição da função renal podem ter intoxicação com 
medicamentos em doses habituais;
Exemplo - Digital (Uso da Digoxina);
Síndromes Adrenérgicas
Agentes - Anfetaminas, cocaína, derivados de ergotamina, 
hormônio tireoidiano e inibidores da monoaminoxidase (MAO);
Clínica 
Dor precordial;
AVC;
Arritmias;
Rabdomiólise;
Infarto do miocárdio;
Emergência hipertensiva;
Hipertermia;
Convulsões;
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Ansiedade;
Taquicardia;
Midríase;
Sudorese;
Hipertensão;
Síndromes Anticolinérgicas
Agentes - Antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, 
antiparkinsonianos, antiespasmódicos e fenotiazinas;
Generalidades
Substâncias que inibem a ação da acetilcolina (Ach) nos receptores 
muscarínicos e/ou nicotínicos;
Ação da acetilcolina principalmente nos receptores muscarínicos que é o mais 
prolongado, leva a diminuição da FC, aumento da salivação, manifestações 
parassimpáticas;
Receptores muscarínicos estão presentes no SNC, coração, musculatura, 
neurônios;
Receptores nicotínicos estão presentes na adrenal, placa terminal, junção 
neuromuscular, gânglios autonômicos;
Clínica
Pode se manifestar de forma semelhante à intoxicação com hiperatividade 
adrenérgica:
Midríase;
Taquicardia;
Tremor e agitação;
Estimulação do SNC;
Confusão;
Diminuição de ruidos intestinais;
Retenção urinária;
Casos mais graves:
Convulsões;
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Hipertermia;
Insuficiência Respiratória Aguda;
Síndromes Colinérgicas
Agentes - Carbamatos, Fisostigmina, Organofosforados e 
Pilocarpina;
Bloqueiam a acetilcolinesterase, sobrando Acetilcolina;
Quadro Clínico (manifestações da Acetilcolina nos receptores muscarínicos. 
Como o receptor é mais prolongado e duradouro os sintomas permanecem 
por mais tempo) 
Típico
Bradicardia;
Miose;
Hipersalivação;
Diarreia e vômito;
Broncorreia (+100ml/dia de escarro aquoso);
Lacrimejamento;
Sudorese intensa;
Fasciculações;
Graves
PCR;
Insuficiência Respiratória;
Convulsões;
Coma;
Mnemônico para quadro clínico com sintomas muscarínicos = DUMBELS;
Diarrhea / Diaphoresis;
Urination;
Miosis;
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Bradycardia / Bronchorrhya / Bronchospasm;
Emesis;
Lacrimation;
Salivation;
Quadro Clínico (manifestações da Acetilcolina nos receptores nicotínicos)
Midríase, taquicardia, hipotensão, fraqueza;
Excitação do SNC;
Hiperglicemia;
Predominância sintomas nicotínicos - Ttar com Pralidoxima;
Predominância sintomas muscarínicos - Ttar com Atropina até 
cessar a hipersalivação ou broncorreia;
Síndrome de Hipoatividade
Agentes - Opióides, álcool e derivados, anticonvulsivantes e 
benzodiazepínicos;
Quadro clínico
Bradipneia, hipoatividade, rebaixamento do nível de consciência, coma, 
insuficiência respiratória, hipercapnia, aspiração, coma e morte;
Pupila muito miótica - Opióide (reversão com Naloxona);
Pupila não miótica - Álcool e derivados, anticonvulsivantes e 
benzodiazepínicos;
Síndrome da Acidose Metabólica Grave
Agentes - Acetona, ácido valproico, cianeto, etanol, metformina, 
formaldeído, etilenoglicol, monóxido de carbono e salicilatos;
Quadro clínico
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Taquipneia intensa (paciente consumiu o bicarbonato, ph reduz tentando 
compensar, corpo elimina CO²); 
Dispneia;
Bradicardia;
Hipotensão;
Exames Complementares
Pista - Gasometria;
Poderão ser úteis - Lactato arterial, ânion-gap, gap osmolar, urina tipo 1 e dosagem 
sérica dos tóxicos;
💡 Gap osmolar = Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada. 
Casos com gap osmolar >10mOsm suspeitar de intoxicação por metanol, 
etlenoglicol e etanol;
Osm = 2xNa + 1,15 * glicose/18 + ureia/2,8 = Depois do cálculo medir no laboratório 
e ver a diferença; 
Tóxicos mais comuns que podem ser dosados no sangue
Antiarrítmicos;
Etilenoglicol;
Anticonvulsivantes;
Paracetamol;
Barbitúricos;
Metanol;
Teofilina;
Salicilatos;
Digoxina;
Paraquat;
Lítio;
Emergência Clínica
Observação na UTI/Sala Vermelha do PS;
MOV - Monitor (PA não invasiva, saturação, ECG, FC); Oxigênio; Veia;
Tentar reconhecer uma intoxicação;
Identificação do tóxico;
Avaliação do risco da intoxicação;
Avaliação da gravidade do paciente e estabilização clínica (incluindo o uso 
de antídotos);
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Condutas
Voltadas para diminuir a absorção do tóxico (lavagem com carvão ativado, por 
exemplo), aumento da eliminação do tóxico (aumento da hidratação, alcalinização 
da urina, hemodiálise, por exemplo) e prevenção da reexposição (avaliação 
psiquiátrica);
Confirmação de tentativa de suicidio, após melhora do quadro SEMPRE pedir 
avaliação psiquiátrica;
Prevenção da Absorção e Aumento da Excreção
Lavagem Gástrica 
Alguns autores não indicam, dizem que não tem efetividade, comprimidos ou 
pedaços de substâncias maiores não vão refluir e pedaços muito pequenos 
passam direto pelo piloro, além disso, aumenta risco de aspiração e lesão VA);
💡 SNG + infusão de SF 100-250ml administrado e refluir;
Remove resíduos da substância;
Risco - Aspiração, hipóxia, lesões visíveis;
Feito em casos reservados com <1 hora de história/evolução;
Contraindicação
Rebaixamento do nível de consciência com perda dos reflexos de proteção das 
vias aéreas. Nesse caso, deve-se intubar o paciente antes;
Ingestão de substâncias corrosivas, como ácidos e bases (produtos de limpeza, 
risco de terem lesado o esôfago, passando a SNG tem risco de perfuração do 
esôfago);
Ingestão de hidrocarbonetos (risco de aspiração, pneumonia química);
Risco de hemorragia ou perfuração do TGI;
Carvão Ativado
Quelante universal;
Reduz 70% na absorção quando usado em <30 min;
Diurese Forçada e Alcalinização da Urina
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Hiper-hidratação é eficaz em:
Álcool;
Lítio;
Brometo;
Isoniazida;
Cálcio;
Flúor;
Potássio;
Alcalinização é eficaz em:
Fenobarbital;
Clorpropramida;
Metotrexato;
Salicilatos;
Flúor;
Sulfonamidas;
Tratamento Específico
Tóxicos que possuem antídoto:
Tóxicos Antídotos
Acetaminofeno Acetilcisteína
Anticoagulantes Vit. K e Plasma Fresco Congelado
Anticolinérgicos Fisostigmina
Benzodiazepínicos Flumazenil
Betabloqueadores Glucagon
Bloq. Canais de Cálcio Gluconato de cálcio e Glucagon
Carbamato Atropina e Pralidoxima (depende do predomínio dos sintomas)
Digoxina Anticorpo Antidigoxina
Inseticida Organofosforado Atropina e Pralidoxima (depende do predomínio dos sintomas)
Isoniazida Piridoxina (B6)
Metais pesados EDTA e Desferroxamina (Ferro)
Metanol e Etilenoglicol Álcool etílico ou Fomepizole
Monóxido de Carbono Oxigênio a 100%
Opióides Naloxona
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Metanol - Acaba virando um ácido na metabolização (Ác. Fórmico), começa a 
consumir o bicarbonato, reduzindo pH = Repor pH, e colocar álcool etílico a 100% 
em BIC (fígado fica mais ávido pelo álcool etílico, reduzindo a velocidade da 
metabolização do metanol, reduzindo a velocidade na formação do Ác. Fórmico;
Paciente com intoxicação por metanol pode apresentar queixas visuais;
Intoxicação por Carbamatos
Se efeitos muscarínicos predominantes (broncorreia, ausculta pulmonar secretiva) 
—> Atropina 2mg EV a cada 5 min até o controle dos sintomas muscarínicos);
Se efeitos nicotínicos predominantes (midríase, excitação SNC) —> Pralidoxima
Questões
Intoxicação por Nafazolina (descongestionante nasal, simpatomimético) —> 
Depressão do SNC, hipotermia, bradicardia, midríase, bradipnéiae apneia;
Intoxicação por biguanidas (metformina) —> Presença de acidose lática e insuf. 
renal com hipercalemia, SEM hipoglicemia significativa. Intoxicação leve ou 
moderada, a presença de náusea, vômitos, dor abdominal e mialgia. Na grave 
pode-se ter acidose lática grave, confusão mental, rebaixamento do nível de 
consciência, hipotermia, hipotensão e insuficiência renal;