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COPARTICIPAÇÃO
SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA
ACOMODAÇÃO ENFERMARIA
ASSISTÊNCIA Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ² VALOR PROMO VALOR
REGISTRO ANS 436.062/01-1
CÓD. INTERNO 11806 11278 11807 11280 9574 11810 11861 11811 11284
00 a 18 anos 264,49 R$ 286,36 R$ 396,75 R$ 418,62 R$ 2.274,65 R$ 206,65 R$ 228,52 R$ 309,97 R$ 331,84 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
19 a 23 anos 349,13 R$ 378,00 R$ 523,71 R$ 552,58 R$ 3.002,54 R$ 272,78 R$ 301,65 R$ 409,16 R$ 438,03 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
24 a 28 anos 401,50 R$ 434,70 R$ 602,27 R$ 635,47 R$ 3.452,92 R$ 313,70 R$ 346,90 R$ 470,53 R$ 503,73 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
29 a 33 anos 449,68 R$ 486,86 R$ 674,54 R$ 711,73 R$ 3.867,27 R$ 351,34 R$ 388,53 R$ 526,99 R$ 564,18 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
34 a 38 anos 472,16 R$ 511,20 R$ 708,27 R$ 747,32 R$ 4.060,63 R$ 368,91 R$ 407,96 R$ 553,34 R$ 592,39 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
39 a 43 anos 533,54 R$ 577,66 R$ 800,35 R$ 844,47 R$ 4.588,51 R$ 416,87 R$ 460,99 R$ 625,27 R$ 669,40 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
44 a 48 anos 650,92 R$ 704,75 R$ 976,43 R$ 1.030,25 R$ 5.597,98 R$ 508,58 R$ 562,41 R$ 762,83 R$ 816,67 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
49 a 53 anos 898,27 R$ 972,56 R$ 1.347,47 R$ 1.421,75 R$ 7.725,21 R$ 701,84 R$ 776,13 R$ 1.052,71 R$ 1.127,00 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
54 a 58 anos 1.212,66 R$ 1.312,96 R$ 1.819,08 R$ 1.919,36 R$ 10.429,03 R$ 947,48 R$ 1.047,78 R$ 1.421,16 R$ 1.521,45 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
59 ANOS OU MAIS 1.576,46 R$ 1.706,85 R$ 2.364,80 R$ 2.495,17 R$ 13.557,74 R$ 1.231,72 R$ 1.362,11 R$ 1.847,51 R$ 1.977,89 R$ 20,87 R$ 60,43 R$ 
COPARTICIPAÇÃO
SEGMENTAÇÃO
ACOMODAÇÃO
ASSISTÊNCIA Médica ¹ Médica ² Médica ¹ Médica ²
REGISTRO ANS
CÓD. INTERNO 11808 11404 11809 11407
00 a 18 anos 363,97 R$ 385,84 R$ 545,93 R$ 567,80 R$ 
19 a 23 anos 480,44 R$ 509,31 R$ 720,63 R$ 749,50 R$ 
24 a 28 anos 552,51 R$ 585,71 R$ 828,72 R$ 861,93 R$ 
29 a 33 anos 618,81 R$ 656,00 R$ 928,17 R$ 965,36 R$ 
34 a 38 anos 649,75 R$ 688,80 R$ 974,58 R$ 1.013,63 R$ 
39 a 43 anos 734,22 R$ 778,34 R$ 1.101,28 R$ 1.145,40 R$ 
44 a 48 anos 895,75 R$ 949,57 R$ 1.343,56 R$ 1.397,39 R$ 
49 a 53 anos 1.236,14 R$ 1.310,41 R$ 1.854,11 R$ 1.928,40 R$ 
54 a 58 anos 1.668,79 R$ 1.769,05 R$ 2.503,05 R$ 2.603,34 R$ 
59 ANOS OU MAIS 2.169,43 R$ 2.299,77 R$ 3.253,97 R$ 3.384,34 R$ 
PLANO NOSSO PLANO MIX
PROCEDIMENTO TX. ADESÃO 25,00 R$ 25,00 R$ 
Consultas Eletivas 25,00% Limitado a R$ 15,00
Consultas de Urgência 25,00% Limitado a R$ 25,00
Exames Simples 25,00% Limitado a R$ 15,00
Exames Complexos 25,00% Limitado a R$ 61,83
Terapias 50,00% Limitado a R$ 55,71
Obs: Cobrança de coparticipação por procedimento realizado
 Notas:
 
 Observações:
 Atenção!
TABELA DE VENDAS PROMOCIONAL - PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL
SALVADOR - BA
Para contratos assinados de 01/01/2023 a 30/06/2023
N O S S O P L A N O - F R A N Q U I A PLANOS ODONTOLÓGICOS
S E M C O P A R T I C I P A Ç Ã O C O M C O P A R T I C I P A Ç Ã O SEM COPARTICIPAÇÃO
485.113/20-7 485.114/20-5 485.115/20-3 485.116/20-1 487.836/21-1
2737
AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA ODONTOLÓGICO
ENFERMARIA APARTAMENTO ENFERMARIA APARTAMENTO SEM ACOMODAÇÃO
COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO
Assistência Médica ¹: Plano de assistência médica com desconto no valor da mensalidade, em caso de contratação concomitante do plano de assistência 
odontológica.
Assistência Médica ²: Plano de assistência médica sem desconto no valor da mensalidade, em caso de não contratação concomitante do plano de assistência 
odontológica.
- A contratação do plano de assistência odontológica será realizada por instrumento próprio, em termo de adesão distinto do plano de assistência médica.
- Os planos de assistência médica para grupos familiares, a partir de 02 (duas) vidas, poderão sofrer desconto de até 5% (cinco por cento) no valor de sua 
mensalidade no ato da contratação.
M I X - F R A N Q U I A
S E M C O P A R T I C I P A Ç Ã O
AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA
ENFERMARIA APARTAMENTO
469.974/13-2 469.980/13-7
NOSSO PLANO
- Os preços contidos na tabela dos produtos "Nosso Plano" e "Mix" abrangem exclusivamente a cobertura de assistência médica. Os valores relativos aos produtos 
de assistência odontológica estão contidos na tabela "Planos Odontológicos".
- No verso desta folha estão contidos os índices de reajuste por mudança de faixa etária, permitindo assim o pleno conhecimento da mudança do valor de sua 
mensalidade em decorrência da variação de idade.
 - Para os descontos do Plano Familiar, só será considerada a quantidade de beneficiários inscritos no ato da contratação. Casa haja inclusões posteriores à 
contratação, não haverá incidência de novo desconto. Caso haja cancelamento posterior à contratação e que faça o contrato não se classificar mais no grupo de 
desconto, o mesmo será reduzido ou até mesmo deixará de ser aplicado.
SALVADOR - BA, _____ de ________________ de 20_____
___________________________________________
Assinatura do Contratante ou Responsável Legal
__________________________________________
Assinatura do Representante Comercial Autorizado
REGULAMENTO PROMOÇÃO "SAÚDE INTEGRAL"
1. No ato de contratação do plano de assistência médica, o cliente poderá optar,
caso possua interesse, pela contratação concomitante do plano de assistência
odontológica, através de instrumentos distintos, hipótese na qual será beneficiado
com desconto no valor da mensalidade de ambos os produtos.
2. O desconto mencionado no item "1" do presente regulamento será concedido
durante a vigência concomitante do plano de assistência médica e plano de
assistência odontológica. Caso algum dos planos seja cancelado, o cliente perderá
o benefício concedido nesta promoção, restabelecendo-se imediatamente o valor
original da mensalidade, sem desconto, conforme indicado na coluna "Médica 2" do
respectivo produto.
3. Além do desconto no valor da mensalidade, conforme indicado no item "1" deste
regulamento, a contratação concomitante do plano de assistência médica e plano de
assistência odontológica beneficiará o cliente com a cobrança de uma única taxa de
adesão.
4. Atenção! Os termos desta promoção não se aplicam ao produto "Referência"
(registro nº 436.062/01-1).
Após a devida leitura do presente regulamento, bem como, ainda, devidamente
esclarecido de quaisquer dúvidas oriundas de seus termos, o cliente declara sua
ciência e concordância no campo abaixo indicado:
( ) Ciente dos termos da Promoção "Saúde Integral", manifesto
interesse em minha adesão.
DECLARAÇÃO DE OFERTA E RECUSA DO PLANO-REFERÊNCIA
( ) Declaro, para os devidos fins, que me foi ofertada a contratação de plano-referência, o qual encontra-
se registrado na ANS sob o n° 436.062/01-1, cujas características estão previstasno art. 10 da Lei n°
9656/98. Declaro, ainda, que por mera liberalidade recusei a oferta, optando pela contratação de produto
diverso.
CIÊNCIA DOS FATORES MODERADORES
Após a devida leitura do presente regulamento, bem como, ainda, devidamente
esclarecido de quaisquer dúvidas oriundas de seus termos, o cliente declara sua
ciência e concordância nos campos abaixo indicados:
( ) Ciente da incidência da Franquia nas Internações e de seu valor de R$ 1.950,00 
(mil novecentos e ciquenta reais) em todos os planos de segmentação assistencial 
"AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA" contidos nesta tabela. 
( ) Ciente da incidência de coparticipação de 25% (vinte e cinco por cento) nos
grupos de procedimentos, 50% (cinquenta por cento) nos grupos de procedimentos
de terapias, e dos seus limitadores de valor informados no quadro "VALOR MÁXIMO
DE COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO".
( ) Ciente, ainda, que o valor da Franquia será reajustado anualmente conforme
previsto em contrato.