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SAÚDE SUPLEMENTAR
REALIZAÇÃO
ESCOLA NACIONAL DE SEGUROS
SUPERVISÃO E COORDENAÇÃO METODOLÓGICA
DIRETORIA DE ENSINO TÉCNICO
ASSESSORIA TÉCNICA
JORGE CARLOS MOURIS LOPES – 2018/2017/2016
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
ESCOLA NACIONAL DE SEGUROS – GERÊNCIA DA ESCOLA VIRTUAL
PICTORAMA DESIGN
CAPA
COORDENADORIA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da FUNENSEG
E73s Escola Nacional de Seguros. Diretoria de Ensino Técnico.
 Saúde suplementar/Supervisão e coordenação metodológica da Diretoria de Ensino 
 Técnico; assessoria técnica de Jorge Carlos Mouris Lopes. – 15. ed. – Rio de Janeiro: ENS, 
 2018. 145 p.; 28 cm
 1. Seguro saúde. I. Lopes, Jorge Carlos Mouris. II. Título.
0017-1900 CDU 364.32(072)
15ª EDIÇÃO
RIO DE JANEIRO
2018
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, ou de partes dele, 
sob quaisquer formas ou meios, sem permissão expressa da Escola.
SAÚDE SUPLEMENTAR
SUMÁRIO
INTERATIVO
 1. A SAÚDE PRIVADA NO BRASIL 8 
 IMPACTOS E DESAFIOS DA REGULAÇÃO 10
 SEGMENTO PRIVADO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 12
 FIXANDO CONCEITOS 1 13
 2. A LEGISLAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 14 
 A LEI 9.656/98 15
 PLANO REFERÊNCIA 16
Características 17
Exclusões Permitidas no Plano Referência e 
Respectivos Segmentos Permitidos pela Lei 9.656/98 18
 SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS DA LEI 9.656/98 20
Atendimento Ambulatorial 20
Atendimento Hospitalar 20
Atendimento Hospitalar com Cobertura para Procedimentos Obstétricos 21
Atendimento com Cobertura para Procedimentos Odontológicos 22
 TRANSPLANTES 22
 DEMAIS COBERTURAS 23
 ROL DE PROCEDIMENTOS 23
 ATENDIMENTO 26
 RESSARCIMENTO AO SUS 30
 DEMAIS GARANTIAS AO CONSUMIDOR 30
 FIXANDO CONCEITOS 2 32
SAÚDE SUPLEMENTAR
 3. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO 
 SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 34 
 CONSU – CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR 35
 ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR 36
Estrutura Básica 37
Receitas 38
 CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 38
 FIXANDO CONCEITOS 3 41
 4. OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA 
 À SAÚDE SUPLEMENTAR 42 
 DEFINIÇÃO 43
 TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 44
Seguradoras Especializadas em Saúde 44
 Administradoras 45
Cooperativa Médica 46
Cooperativa Odontológica 46
Autogestão 47
Medicina de Grupo 48
Odontologia de Grupo 48
Filantropia 49
 AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO 49
Concessão 49
Encerramento 49
 FISCALIZAÇÃO E CONTROLE 50
Garantias Financeiras 50
Informações 50
 REGIMES ESPECIAIS 52
 LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL 52
 FIXANDO CONCEITOS 4 53
SAÚDE SUPLEMENTAR
 5. ESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS 
 E SEGUROS DE SAÚDE 55 
 CARACTERÍSTICAS DOS PRODUTOS 57
Segmentação/Cobertura 57
Acomodação/Acompanhantes 58
Regime ou Tipo de Contratação 58
Condições Comuns aos Planos Coletivos 61
Condições Comuns aos Dois Tipos de Contratação 62
Carências 62
Reajustes 67
Rede 73
Custeio 76
Demitidos e Aposentados 76
Abrangência Geográfica 77
Mecanismos de Regulação 78
Reembolso 79
Tempo de Atendimento 80
Produtos Agregados 81
Coberturas Adicionais 81
 REGISTRO DE PRODUTOS 82
 INSTRUMENTOS JURÍDICOS 82
 ADAPTAÇÃO DE CONTRATOS 83
 FIXANDO CONCEITOS 5 88
 6. COMERCIALIZAÇÃO 90 
 7. ANÁLISE DA SINISTRALIDADE 93 
 NOÇÕES DE REGULAÇÃO E DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS 94
 CLASSIFICAÇÃO DO RISCO 95
 8. COMPROMISSOS COM O CONSUMIDOR 96 
SAÚDE SUPLEMENTAR
 CHEQUE CAUÇÃO 97
 INTERNET 97
 MATERIAL PUBLICITÁRIO 98
 INFORMAÇÕES PESSOAIS 98
 NIP – NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR 98 
 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS 101
 9. DEMAIS LEGISLAÇÕES PERTINENTES 102 
 ESTATUTO DO IDOSO 103
 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR 104
 SUS 104
 SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR – SAC 105
 GLOSSÁRIO 112 
 TESTANDO CONHECIMENTOS 115 
 ESTUDOS DE CASO 122 
 ANEXOS 123 
ANEXO I 123
ANEXO 2 125
ANEXO 3 130
ANEXO 4 133
 GABARITO 142 
 ESTUDOS DE CASO 143 
 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 144 
7SAÚDE SUPLEMENTAR
A 
Escola Nacional de Seguros promove, desde 1971, diversas 
iniciativas no âmbito educacional, que contribuem para um 
mercado de seguros, previdência complementar, capitalização 
e resseguro cada vez mais qualificado.
Principal provedora de serviços voltados à educação continuada, para 
profissionais que atuam nessa área, a Escola Nacional de Seguros oferece a 
você a oportunidade de compartilhar conhecimento e experiências com uma 
equipe formada por especialistas que possuem sólida trajetória acadêmica.
A qualidade do nosso ensino, aliada à sua dedicação, é o caminho para 
o sucesso nesse mercado, no qual as mudanças são constantes e a 
competitividade é cada vez maior.
Seja bem-vindo à Escola Nacional de Seguros.
SAÚDE SUPLEMENTAR 8
UNIDADE 101
 ■ Conhecer alguns aspectos 
da saúde no mundo.
 ■ Conhecer o surgimento dos 
segmentos de operadoras 
Após ler esta unidade, você deve ser capaz de
 ■ Identificar a prática das 
operadoras de planos de 
saúde em um mercado 
sem regulação, em relação 
à comercialização, bem 
como o relacionamento 
com a área pública
 ■ Conhecer o principal artigo 
da Constituição Federal de 
1988 sobre a saúde
IMPACTOS E DESAFIOS 
DA REGULAÇÃO
SEGMENTO PRIVADO DA 
SAÚDE SUPLEMENTAR
FIXANDO CONCEITOS 1
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
A SAÚDE PRIVADA 
no BRASIL
SAÚDE SUPLEMENTAR 9
UNIDADE 1
A 
saúde, na grande maioria dos países, é tema de constan-
te discussão, principalmente, por ocasião dos debates no 
âmbito presidencial, a exemplo da última campanha nos 
Estados Unidos da América. 
Cada povo, com suas características, busca soluções que possam minimizar 
o impacto econômico e, acima de tudo, social que esse tema exige. 
No Brasil, não é diferente. Desde o seu descobrimento, a saúde é constante 
preocupação de seus governantes. 
Os artigos da Constituição Federal de 1988 continuam sendo um grande 
desafio aos condutores de nossa nação. 
Destaque
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e 
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e 
recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder 
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, 
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por 
pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
10
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 IMPACTOS E DESAFIOS DA 
 REGULAÇÃO 
O início das atividades de saúde suplementar no Brasil ocorre na década 
de 1960, quando algumas empresas dos setores industrial e de serviços 
começaram a oferecer assistência à saúde aos seus funcionários, sem 
nenhum tipo de regulação pública. E quais foram os determinantes para 
que fosse formatado esse modelo de ação reguladora do Estado? O rede-
senho das funções do Estado, agenda política da década de 1990, criou 
um ambiente favorável no País para a regulação das relações do Governo 
com os agentes do mercado.
Um movimento institucional importante foi a elaboração do Código de 
Defesa do Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual 
deDefesa do Consumidor (Procon), entidade que passou a receber um 
volume relevante de queixas de consumidores em relação aos planos de 
saúde, dando início a crescentes conflitos entre a sociedade e as empre-
sas de saúde privada. As principais reclamações referiam-se aos reajus-
tes das mensalidades, às restrições da assistência que excluíam doenças 
e procedimentos e às cláusulas abusivas dos contratos. Dessa forma, a 
proposta de regulamentação da saúde suplementar veio sendo pautada, 
desde o início da década de 1990, por instâncias governamentais, por enti-
dades de defesa do consumidor, por entidades médicas e pelos próprios 
usuários dos planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar foi criada pela Lei 9.961/2000 
para regular uma atividade privada complexa, inserida num setor essen-
cial, que é a saúde, trazendo uma nova dinâmica para esse segmento, 
contando com uma poderosa ferramenta de ação – a regulação através 
de seu marco regulatório, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos pri-
vados de assistência à saúde, sancionada após alguns anos de discussão 
no Congresso. A Constituição Federal garantiu o direito do exercício priva-
do da prestação de serviços na área da saúde e também definiu a saúde 
como um bem público, afirmando que o Estado tem um papel importante 
em estabelecer regras e em regular o setor. A legislação que se seguiu ao 
processo constituinte recolocou os temas do controle, avaliação, auditoria 
e regulação, que aparecem como constitutivos no processo de definição 
do arcabouço legal da saúde.
A implementação da ANS veio acompanhada de um conjunto de políticas 
formuladas estrategicamente para corrigir as chamadas imperfeições do 
mercado, decorrentes do laissez-faire, intervindo normativamente na cul-
tura empresarial do setor, especialmente quanto ao acesso e às garantias 
assistenciais e financeiras. Dentro desse enfoque, as relações entre Estado 
e mercado foram submetidas a uma política específica, com funções regu-
11
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
latórias das condutas, as quais vêm buscando uma maior convergência 
entre os diversos interesses envolvidos e a regulação das relações entre 
os diversos atores do mercado: consumidores, prestadores e empresas.
Tanto o papel da ANS quanto propriamente o processo de regulação den-
tro desse contexto histórico se fortaleceram a partir do enfrentamento das 
distorções herdadas desse passado anterior às normas regulatórias. Eram 
comuns as práticas de negativa de atendimento, exclusão de doenças, 
seleção de clientela, rescisão unilateral de contratos, restrições de cober-
turas, reajustes sem controle. A experiência regulatória tem mostrado que 
as operadoras estão buscando uma gestão mais profissional, assim como 
a ANS tem estabelecido regras claras para a autorização de funcionamen-
to, incentivando um modelo de atenção à saúde mais qualificado.
É importante destacar que, quando falamos de saúde suplementar, esta-
mos falando de cerca de 48 milhões de vínculos a planos de saúde, dis-
tribuídos entre 2.095 operadoras em atividade. É de fundamental impor-
tância estabelecer a inter-relação entre o modelo de atenção necessário 
e a regulação implantada. Anteriormente, a regulação, por trabalhar com 
uma lógica muito voltada para o controle da dimensão econômico-finan-
ceira, tendia a minimizar o controle das ações assistenciais. Esta dicotomia 
precisou ser superada, integrando no cotidiano as duas abordagens, suas 
necessidades, demandas, fluxos, tendo o beneficiário como a referência 
de organização dos serviços. Não descartamos o fato de tratar-se, também, 
de uma relevante atividade econômica e entendemos ser extremamente 
importante a implantação de mecanismos de controle e monitoramento da 
saúde financeira das operadoras, da viabilidade econômica dos produtos 
comercializados, da comprovação de solvência e das reservas técnicas, 
pois estes aspectos garantem segurança para os beneficiários.
Atualmente, o setor de saúde suplementar já está colhendo alguns 
resultados, como:
 ■ programa de qualificação – instrumento de avaliação de indicado-
res distribuídos em quatro dimensões: atenção à saúde, econômi-
co-financeira; estrutura e operação; e satisfação dos beneficiários;
 ■ aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS;
 ■ indicação da importância do Sistema de Informação como insumo 
estratégico de análise e tomada de decisão, tornando o setor mais 
transparente;
 ■ ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos 
dados informados;
 ■ ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde;
 ■ adoção de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças;
 ■ ampliação da agenda para incorporação e avaliação das 
 tecnologias em saúde;
12
UNIDADE 1
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ aproximação com os órgãos de Defesa do Consumidor, através 
da realização de fóruns para melhor conhecimento da estrutura e 
funções da ANS e dos aspectos da legislação do setor; e
 ■ agenda da saúde suplementar pautada nas ações e avanços do 
Sistema Único de Saúde, colocando a saúde de toda a população 
brasileira em uma única política.
O balanço das atividades realizadas até hoje, a despeito da sucessão de 
polêmicas advindas da missão institucional, mostra a construção de um 
ambiente cada vez mais responsável, atraindo novos atores para as dis-
cussões e ampliando o alcance social da regulação.
Reconhecemos como metas ainda a alcançar: melhorar a efetividade do 
 ressarcimento ao SUS e da organização das redes assistenciais, avançar nos 
aspectos concorrenciais e fortalecer o modelo da integralidade da atenção.
A regulação pública do setor de saúde suplementar, componente do 
 Sistema Nacional de Saúde, precisa continuar a ter como objetivo alcançar, 
cada vez mais, a autossuficiência do setor e conseguir que ele responda 
à perspectiva de dar uma atenção à saúde integral aos seus beneficiários, 
com operadoras sólidas, e que permita aos gestores da saúde no Brasil 
incorporá-lo no seu processo de planejamento.
 SEGMENTO PRIVADO DA 
 SAÚDE SUPLEMENTAR 
Antes da Lei 9.656/98, as empresas, ao longo de sua constituição como 
segmento privado da área da saúde, obedeciam apenas às leis de suas 
respectivas constituições jurídicas para operação.
Somente as seguradoras seguiam regulação específica, após a Resolução 
11/76 do Conselho Nacional de Seguro Privado – CNSP –, iniciando sua 
operação na área da saúde já com as regras e as garantias financeiras 
peculiares a quaisquer outros tipos de seguros.
As demais empresas atuantes no setor não estavam obrigadas ao cumpri-
mento de qualquer regulação específica, exceto ao cumprimento daquelas 
pertinentes às suas respectivas constituições jurídicas (caso das coope-
rativas médicas) e outras entidades sem finalidades lucrativas, como as 
filantropias e as autogestões.
A comercialização dos planos ou dos seguros de saúde, à exceção das segu-
radoras que eram reguladas pela Superintendência de Seguros Privados 
– SUSEP –, não se submetia a qualquer tipo de regulação ou fiscalização.
Fonte: Fausto Pereira dos Santos – ex-Diretor Presidente da ANS, 
para a Revista da Universidade Federal de Goiás – 2006.
13
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 1 
Marque a alternativa correta
1. Um texto importante em relação à saúde no Brasil – “A saúde é direito de 
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas 
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso 
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recu-
peração”– é retirado de um artigo estabelecido pela seguinte legislação:
(a) Lei 9.656/98. (d) Resolução CONSU.
(b) Regulamentação da ANS. (e) Resolução CNSP.
(c) Constituição Federal. 
Analise se as proposições são verdadeiras ou falsas e depois marque 
a alternativa correta
2. Em relação às regras anteriores à Lei 9.656/98, o Programa Estadual deDefesa do Consumidor (Procon) passou a receber um volume relevante de 
queixas de consumidores em relação aos planos de saúde, dando início a 
crescentes conflitos entre a Sociedade e as empresas de saúde privada. 
As principais reclamações referiam-se a:
( ) Impedimento de ingresso de pessoas com quaisquer tipos de doen-
ças crônicas ou de idade avançada.
( ) Caracterização de doenças preexistentes ao longo de todo o con-
trato. 
( ) Prazos de carência elevados.
( ) Reajustes livres com base na variação da sinistralidade, que ele-
vavam consideravelmente os valores de contraprestações principal-
mente nas idades avançadas.
( ) Limitação de coberturas.
Agora assinale a alternativa correta:
(a) V, V, V, V, F (d) F, V, F, V, V
(b) V, V, V, V, V (e) F, V, V, F, F
(c) V, V, V, F, F
SAÚDE SUPLEMENTAR 14
UNIDADE 202
 ■ Conhecer os avanços 
trazidos pela Lei 9.656/98
 ■ Identificar plano antigo e 
plano novo
 ■ Conhecer o Plano 
Referência e suas principais 
características
 ■ Conhecer as exclusões 
permitidas em planos privados 
de assistência à saúde
 ■ Distinguir as diversas 
segmentações dos planos 
privados de assistência à saúde
Após ler esta unidade, você deve ser capaz de
 ■ Identificar as principais 
coberturas de cada 
segmentação e o objetivo 
do Rol de Procedimentos
 ■ Identificar os casos de 
acomodações obrigatórias 
em casos de internações
 ■ Conhecer o objetivo das 
Diretrizes Clínicas – DC – e 
Diretrizes de Utilização – DUT
 ■ Conhecer a obrigatoriedade 
do ressarcimento ao SUS
 ■ Identificar outras garantias 
trazidas pela nova legislação
A LEI 9.656/98
PLANO REFERÊNCIA
SEGMENTAÇÕES DE 
COBERTURAS DA LEI 9.656/98
TRANSPLANTES
DEMAIS COBERTURAS
ROL DE PROCEDIMENTOS
ATENDIMENTO
RESSARCIMENTO AO SUS
DEMAIS GARANTIAS AO 
CONSUMIDOR
FIXANDO CONCEITOS 2
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
A LEGISLAÇÃO
na SAÚDE SUPLEMENTAR 
SAÚDE SUPLEMENTAR 15
UNIDADE 2
 A LEI 9.656/98 
A Lei 9.656/98, alterada pela Medida Provisória 2.177-44, de 24 de agosto 
de 2001, passou a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 1º – Submetem-se às disposições desta Lei as pes-
soas jurídicas de direito privado que operam planos de 
assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da 
legislação específica que rege a sua atividade, adotando-
-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, 
as seguintes definições:
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação conti-
nuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a pre-
ço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a 
finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à 
saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profis-
sionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integran-
tes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, 
visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a 
ser paga integral ou parcialmente às expensas da operado-
ra contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao 
prestador, por conta e ordem do consumidor;
II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica 
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, 
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, ser-
viço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;
III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos 
assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em 
Saiba mais
Vale a pena ler na íntegra
Lei 9.656/98
www.ans.gov.br
16
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º 
deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.
§ 1º – Está subordinada às normas e à fiscalização da 
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer 
modalidade de produto, serviço e contrato que apresen-
te, além da garantia de cobertura financeira de riscos 
de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras 
características que o diferencie de atividade exclusiva-
mente financeira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional 
para a cobertura de procedimentos solicitados por presta-
dor escolhido pelo consumidor; e
f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de con-
ceitos ou critérios médico-assistenciais.
§ 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas 
que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º 
deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que 
mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalida-
de de autogestão ou de administração.”
 PLANO REFERÊNCIA 
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à 
saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e 
hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realiza-
dos exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, 
centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária 
a internação hospitalar, das doenças listadas na Classifi-
cação Estatística Internacional de Doenças e Problemas 
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de 
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas 
no art. 12 desta Lei.
§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes 
e de procedimentos de alta complexidade, será definida 
por normas editadas pela ANS.” (NR)
17
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
“Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e 
lesões preexistentes à data de contratação dos produtos 
de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vin-
te e quatro meses de vigência do aludido instrumento con-
tratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e 
da demonstração do conhecimento prévio do consumidor 
ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à 
saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependen-
te, até a prova de que trata o caput, na forma da regula-
mentação a ser editada pela ANS.” (NR)
 — Características
As características principais do Plano Referência de assistência à saúde são:
 ■ cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de pra-
zo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializa-
das, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
 ■ cobertura de internações hospitalares em centro de terapia inten-
siva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quan-
tidade, a critério do médico assistente;
 ■ cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais 
procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
 ■ cobertura de exames complementares indispensáveis para o con-
trole da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimen-
to de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e 
sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do 
médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de 
internação hospitalar;
 ■ cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, 
assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, 
para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abran-
gência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
 ■ inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo 
do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos 
períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máxi-
mo de trinta dias do nascimento ou da adoção; e
 ■ prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos 
de urgência e emergência;
18
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e 
o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das des-
pesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de 
urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços 
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, 
de acordocom a relação de preços de serviços médicos e hospitalares 
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta 
dias após a entrega da documentação adequada;
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados indivi-
dualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:
I – A recontagem de carências;
II – A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou 
não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, con-
secutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde 
que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo 
dia de inadimplência; e
III – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipóte-
se, durante a ocorrência de internação do titular.” (NR)
“Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa por-
tadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos 
privados de assistência à saúde.” (NR)
“Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos 
contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, 
em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam 
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes 
incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, res-
salvado o disposto no art. 35-E.
Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumi-
dores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos 
de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez 
anos.” (NR).
 — Exclusões Permitidas no Plano 
Referência e Respectivos Segmentos 
Permitidos pela Lei 9.656/98
Embora algumas operadoras contemplem em suas cláusulas itens carac-
terísticos de suas operações, as exclusões permitidas são as seguintes:
Observação
Os contratos assinados a 
partir do Estatuto do Idoso, 
ao completar 60 anos, os 
reajustes aplicados serão os 
aprovados pela ANS, sem 
mudanças de faixas etárias.
19
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que:
a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não 
registrados/não regularizados no país;
b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medici-
na – CFM – ou pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO; ou
c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado 
na ANVISA;
 ■ procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como 
órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não 
visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte 
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo 
ou anomalia congênita;
 ■ tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com 
finalidade estética; assim como em spas, clínicas de repouso e 
estâncias hidrominerais;
 ■ fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importa-
dos não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do territó-
rio nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (ANVISA);
 ■ fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, 
aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em 
ambiente externo ao da unidade de saúde, ressalvada a obrigato-
riedade em casos de internações domiciliares;
 ■ fornecimento de medicamentos prescritos durante a inter-
nação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido 
reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias 
do Ministério da Saúde – CITEC;
 ■ fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não 
ligados ao ato cirúrgico;
 ■ tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto 
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
 ■ casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando decla-
rados pela autoridade competente; e
 ■ estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que 
não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Importante
Todas as operadoras de planos 
ou seguros de assistência à 
saúde são obrigadas a ter re-
gistrado, em cada segmetação 
comercializada, e a oferecer o 
respectivo Plano Referência a 
todos os seus atuais e futuros 
consumidores.
Excluem-se dessa obrigatorie-
dade as pessoas jurídicas que 
mantêm sistemas de assistên-
cia à saúde pela modalidade 
de autogestão e as pessoas 
jurídicas que operem exclu-
sivamente planos odontoló-
gicos.
20
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 SEGMENTAÇÕES DE COBERTURAS 
 DA LEI 9.656/98 
As operadoras de planos privados de assistência à saúde, além da oferta 
obrigatória do Plano Referência de que trata a Lei 9.656/98, podem 
oferecer, alternativamente, planos das segmentações Ambulatorial, 
Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológico, individualmente, ou 
com suas combinações possíveis, desde que atendam, obrigatoriamente, 
às seguintes exigências mínimas.
 — Atendimento Ambulatorial
O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consul-
tório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e 
Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos 
para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, 
demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas, 
ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, obser-
vadas algumas das principais exigências:
 ■ cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em 
clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), 
inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho 
Federal de Medicina – CFM; e
 ■ cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais 
procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos 
ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião-dentista assisten-
te devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambien-
te hospitalar, desde que não se caracterizem como internação.
 — Atendimento Hospitalar
O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as 
modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados 
como de urgência e de emergência, conforme regulamentação específi-
ca vigente, não incluindo atendimento ambulatorial para fins de diagnósti-
co, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto na regulamentação em 
vigor, observadas as seguintes exigências:
 ■ cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalida-
des de internação hospitalar;
 ■ cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com 
as Diretrizesde Utilização estabelecidas em regulamentação espe-
cífica;
21
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ cobertura de transplantes estabelecidos pelo Rol de Procedimen-
tos e dos procedimentos a eles vinculados;
 ■ cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos lista-
dos no Rol de Procedimentos;
 ■ cobertura das despesas relativas a um acompanhante, que incluem:
- acomodação e alimentação necessárias à permanência do acom-
panhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; e
- acomodação e alimentação, conforme indicação do médico 
ou cirurgião-dentista assistente, e legislações vigentes, para 
acompanhantes de idosos a partir dos 60 anos de idade e pessoas 
portadoras de deficiências.
 — Atendimento Hospitalar 
com Cobertura para 
Procedimentos Obstétricos
O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida 
no Plano Hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, 
da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências:
 ■ cobertura das despesas, conforme indicação do médico assistente 
e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela 
mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, 
conforme assegurado pela Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, ou 
outra que venha a substituí-la;
 ■ cobertura assistencial ao recém-nascido,filho natural ou adoti-
vo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primei-
ros 30 dias após o parto; e
 ■ opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou 
adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento 
dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra.
Órteses e Próteses
cabe ao médico ou cirurgião-
dentista assistente a prerrogativa 
de determinar as características 
(tipo, matéria-prima e dimensões) 
das órteses, próteses e 
materiaisespeciais– OPME– 
necessários à execução dos 
procedimentos contidos em 
regulamentação específica; e
o profissional requisitante deve, 
quando assim solicitado pela 
operadora de plano privado de 
assistência à saúde, justificar 
clinicamente a sua indicação e 
oferecer pelo menos três marcas 
de produtos de fabricantes 
diferentes, quando disponíveis, 
entre aquelas regularizadas 
junto à ANVISA, que atendam às 
características especificadas.
Isto é básico
Entende-se pós-parto imediato 
como as primeiras 24 horas 
após o parto.
Para fins de cobertura do 
parto normal, conforme Rol 
de Procedimentos, este 
procedimento poderá ser 
realizado por enfermeiro 
obstétrico habilitado, conforme 
legislação vigente.
22
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Atendimento com Cobertura para 
Procedimentos Odontológicos
O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedi mentos 
listados no Rol de Procedimentos para a segmentação odontológica.
Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospi-
talar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura 
obrigatória no plano de segmentação hospitalar e Plano Referência.
Observação
Em geral, a sinistralidade dos planos odontológicos é bem inferior aos planos de assis-
tênciamédico-hospitalar, tendoemvista a não inclusão, no Rol de Procedimentos, dos 
materiais/procedimentos considerados de alto custo, permitindo, porém, a forma contri-
butiva por custo operacional, na qual o usuário paga integralmente tais procedimentos 
por meio de tabelas previamente acordadas e estabelecidas em contrato.
 TRANSPLANTES 
O Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar devem 
cobrir as despesas com os seguintes transplantes, incluindo aquelas rela-
cionadas aos procedimentos vinculados:
 ■ rim;
 ■ córnea;
 ■ autólogos; e
 ■ medula óssea (segundo diretrizes clínicas estabelecidas).
Na saúde suplementar, os candidatos a transplante de órgãos e tecidos 
provenientes de doador cadáver deverão, obrigatoriamente, estar inscritos 
em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos 
– CNCDO – e se sujeitarão ao critério de fila única de espera e seleção.
23
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 DEMAIS COBERTURAS 
A Lei 9.656/98 teve a inserção de artigo que estabelece obrigatorie-
dade de cobertura para cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utili-
zando-se de todos os meios e técnicas necessários, no caso de mutilação 
decorrente do tratamento de câncer.
Cabe às operadoras, por meio de rede própria, credenciada, contratada 
ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, 
ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com 
conector para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação 
de prazo, valor máximo e quantidade.
Nas modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próte-
ses e/ou expansores, contidas no referido rol, terão sua cobertura obrigatória 
pelos planos de saúde sob a égide da Lei 9.656/1998, quando indicados pelo 
médico assistente, para beneficiários com diagnóstico de câncer de mama, 
lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em 
caráter investigativo, mutila a mama). O mesmo poderá ocorrer na mama 
oposta, procedimento indicado para beneficiários com diagnóstico firmado 
em uma mama, onde o médico assistente pode julgar necessária a cirurgia da 
outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável.
A partir de janeiro de 2014, os beneficiários de planos de saúde individuais 
e coletivos passaram a ter direito a mais 87 procedimentos, incluindo 37 
medicamentos orais para o tratamento domiciliar de diferentes tipos de 
câncer e 50 novos exames, consultas e cirurgias. Alguns exemplos:
 ■ A principal novidade no Rol de Procedimentos da agência é a inclu-
são de tratamento para o câncer em casa, com medicamentos via 
oral. Serão ofertados medicamentos para o tratamento de tumores 
de grande prevalência entre e população, como estômago, fígado, 
intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário.
 ROL DE PROCEDIMENTOS 
Para todas as segmentações, as coberturas mínimas exigidas são esta-
belecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tui a referência básica obrigatória da atenção à saúde nos planos privados 
de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e 
naqueles adaptados conforme a Lei 9.656/98, passando a se constituir em 
um rol de ações em saúde, na forma de regulamentação específica.
Saiba mais
Vale a pena ler na íntegra
RN 387/407/428
www.ans.gov.br
http://www.ans.gov.br
24
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodica-
mente a cada dois anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segun-
do critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar 
– ANS –, como órgão regulador, e discutido através de câmaras técnicas e 
de consulta pública.
As Diretrizes de Utilização (DUT) e as Diretrizes Clínicas (DC) que definem 
critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos lis-
tados no rol foram inseridas nas duas últimas versões.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão ofere-
cer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista 
no Rol de Procedimentos.
Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à inter-
nação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exi-
gências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária – ANVISA – e na Lei 9.656, de 1998.
Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à 
internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à 
negociação entre as partes.
Observação
 ■ os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgi-
cas decorrentes de procedimentos não cobertos, como procedimentos estéticos, 
 inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obriga-
tória quando cons t ar em do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitados 
as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.
 ■ o atendimento deve ser assegurado, independentemente da circunstância e do local 
de ocorrência do evento, respeitados a segmentação, a área de atuação e abrangência, 
a rede de prestadores de serviços contratada, cred e n ci a d a o u refe re n c i a d a da 
operadora de plano privado de assistência à saúde e os prazos de carência estabeleci-
dos no contrato.
Resolução Normativa – RN no 387, de 28 de Outubro 
de 2015 (Parte) 
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos pla-
nos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de 
janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as 
Resoluções Normativas – RN no 338, de 21 de outubro de 2013, RN 
no 349, de 9 de maio de 2014; e dá outras providências.
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UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que consti-
tui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos pla-
nos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de 
janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as 
Resoluções Normativas – RN no 338, de 21 de outubro de 2013, RN 
no 349, de 9 de maio de 2014; e dá outrasprovidências.
Seção II – Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde 
Suplementar
Art. 4º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar 
os seguintes princípios:
I – atenção multiprofissional;
II – Integralidade das ações respeitando a segmentação contrata-
da; III – incorporação de ações de promoção da saúde e preven-
ção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal;
IV – Uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das 
ações e gestão em saúde; e
V – Adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institu-
cionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao 
aumento de sua autonomia.
Resolução Normativa – RN no 407, de 3 de Junho de 
2016 (Parte)
Art. 2º O ANEXO I da RN no 387, de 2015, passa a vigorar acres-
cido dos itens “Vírus Zika – Por PCR (com diretriz de utilização)”, 
“Vírus Zika – IGM (com diretriz de utilização)” e “Vírus Zika – IGG 
(com diretriz de utilização)”, conforme ANEXO I desta Resolução.
Resolução Normativa – RN no 428, de 8 de novem-
bro de 2017 (Parte)
Em 7/11/17, a ANS anunciou em seu portal as principais alterações 
do novo Rol. Na sequência, em 8/11/17, publicou no Diário Oficial da 
União a RN 428 que atualizou o Rol de Procedimentos. A referida 
RN passou a vigorar a partir de 2/1/18.
Segundo a ANS, foram incluídos 18 novos procedimentos e 
ampliadas as coberturas de outros sete. Importante registrar que a 
ampliação da DUT da “Terapia antineoplásica oral para tratamento 
do câncer” contemplou a incorporação de seis novos medicamen-
tos antineoplásicos orais, além de novas indicações para outros 
dois destes medicamentos já cobertos. Seguem algumas cobertu-
ras de suma importância:
26
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Exame laboratorial: Pesquisa de Mutação – para detecção de pro-
teína que pode estar presente em pacientes com câncer de pul-
mão e que auxilia na definição do melhor tratamento a ser ofertado 
ao paciente.
Exame de imagem não invasivo, realizado em equipamento de res-
sonância magnética para análise das artérias dos membros infe-
riores.
Exame laboratorial para detecção de anticorpos antiaquaporina, 
que auxilia na diferenciação entre a neuromielite óptica e a escle-
rose múltipla.
Exame laboratorial para o diagnóstico de meningite viral.
Exame laboratorial para o diagnóstico da toxoplasmose gestacional.
Terapia: Procedimento orientado por exame de imagem que utiliza 
agulha especial para transmitir corrente da alta frequência (calor) e 
destruir o tumor. O osteoma osteóide é um tumor ósseo benigno.
Exame de imagem realizado após administração intravenosa de 
material radioativo (tomografia por emissão de pósitrons). Espe-
cialmente útil nos casos em que há suspeita de metástases que 
não aparecem em outros exames de imagem e para o diagnóstico 
diferencial entre tumores benignos e malignos.
Exame de imagem já coberto desde 2012. A cobertura foi amplia-
da para contemplar os pacientes com edema macular secundário 
à retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina (OVC) e 
oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC).
 ATENDIMENTO 
Resolução Normativa – RN no 395, 
de 14 de Janeiro de 2016 (Parte) 
Parágrafo único. Para fins desta RN, considera-se atendimento a 
interação entre o beneficiário e a operadora, independentemente 
do originador da interação, efetivada por qualquer dos canais pre-
vistos no art. 5o.
Art. 2º São garantidos ao beneficiário, sem prejuízo das normas 
gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor:
I – atendimento adequado à sua demanda, assegurando-lhe o 
27
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
acesso e a fruição dos serviços conforme o disposto nas normas 
legais e infralegais disciplinadoras do mercado de saúde suple-
mentar, bem como nas condições contratadas;
II – Tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência;
III – respeito ao regramento referente ao sigilo profissional e à 
privacidade; e
IV – Informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços 
contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição 
e aplicação de mecanismos de regulação.
Parágrafo único. No caso de atendimento presencial, é garantido 
ao beneficiário, ainda, tratamento não discriminatório nas condi-
ções de acesso, devendo-se observar as prioridades de atendi-
mento definidas em lei, quais sejam, pessoas com deficiência ou 
com mobilidade reduzida, idosos com idade igual ou superior a 
60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e pessoas acompanhadas 
por crianças de colo.
Art. 3º São diretrizes que devem orientar o atendimento das ope-
radoras aos beneficiários:
I – transparência, clareza e segurança das informações;
II – rastreabilidade das demandas;
III – presteza e cortesia;
IV – racionalização e melhoria contínua.
Art. 4º Ressalvada a hipótese prevista no art. 9o, quando demanda-
das, as operadoras deverão prestar aos seus beneficiários, de for-
ma imediata, as devidas informações e orientações sobre o proce-
dimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se 
há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú-
de da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firma-
do para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
Art. 5º Para prestarem o atendimento previsto no art. 4o, as opera-
doras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, 
os seguintes canais:
I – atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis 
para atendimento ao beneficiário; e
II – atendimento telefônico, contendo número da respectiva cen-
tral de atendimento.
28
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Parágrafo único. A disponibilização de meio de atendimento via 
Internet é facultativa para fins de solicitação de procedimento e/ou 
serviço de cobertura assistencial.
Art. 6º As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendi-
mento presencial, de que trata o inciso I do art. 5o, no mínimo nas 
capitais dos Estados ou regiões de maior atuação dos seus pro-
dutos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que 
atendidos os seguintes critérios:
I – possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por 
cento) do total de sua carteira; e
II – o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao 
limite de 20.000 (vinte mil).
Parágrafo único. O disposto no caput não se aplica às operadoras 
exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.
Art. 7º O atendimento telefônico de que trata o inciso II do art. 5o 
deve ser assegurado:
I – durante 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana, nas ope-
radoras de grande porte;
II – nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de 
pequeno e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e nas 
filantrópicas, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso 
a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergên-
cia, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para orienta-
ção por 24 (vinte e quatro) horas, sete dias da semana.
Parágrafo único. O horário comercial respeitará as peculiarida-
des de cada região, aplicando-se, para tanto, as regras do local 
onde funcionar o atendimento.
Art. 8º Sempre que houver a apresentação de solicitação de pro-
cedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiá-
rio, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja 
sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como 
primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente 
identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indireta-
mente, cobertura assistencial.
§ 1º Qualquer solicitação de procedimento e/ou serviço de cober-
tura assistencial deve ser emitida por profissional de saúde devi-
damente habilitado.
§ 2º A apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço 
de cobertura assistencial à operadora poderá ser feita pelo presta-
dor em nome do beneficiário.
29
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
§ 3º Para os fins desta Resolução, onúmero de protocolo forneci-
do pela operadora ao beneficiário deverá observar o padrão pre-
visto na ficha técnica constante do ANEXO I.
§ 4º Independentemente do porte, as operadoras deverão arqui-
var, pelo prazo de 90 (noventa) dias, e disponibilizar, em meio 
impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, 
identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a 
guarda, manutenção da gravação e registro.
§ 5º Os canais de atendimento ao beneficiário voltados à solicita-
ção de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial serão 
obrigatoriamente ofertados, ainda que exista entre operadora e 
prestador de serviço regramento para a apresentação direta de 
pedidos de autorização dos serviços prestados.
Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta ime-
diata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assis-
tencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 
(cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.
§ 1º Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cober-
tura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimen-
to, previstos na RN no 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores ao 
prazo previsto no caput, a resposta da operadora ao beneficiário deverá 
se dar dentro do prazo previsto na RN no 259, de 2011.
§ 2º Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC 
– ou de atendimento em regime de internação eletiva, as opera-
doras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apre-
sentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medi-
das adotadas para garantia da cobertura.
§ 3º As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e 
emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operado-
ra, observadas as normas legais e infralegais em vigor.
Art. 10. Havendo negativa de autorização para realização do pro-
cedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devida-
mente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deve-
rá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e 
adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, 
indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
30
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
 RESSARCIMENTO AO SUS 
Denomina-se atendimento a ser ressarcido ao SUS, pela operadora de 
plano privado de assistência à saúde, toda utilização dos serviços de saúde 
realizados por beneficiário em prestador público ou privado, conveniado 
ou contratado, integrante do SUS, além das internações, exames e terapias 
ambulatoriais de alta e média complexidade. Estes procedimentos serão 
identificados por meio da Autorização de Procedimento Ambulatorial 
(APAC) dos beneficiários vinculados aos planos de saúde.
Em agosto de 2015, passaram a integrar os procedimentos de 
ressarcimento ao SUS exames e terapias ambulatoriais de alta e média 
complexidade. As operadoras deverão fazer reembolso por esse tipo de 
atendimento, que é identificado por meio da Autorização de Procedimento 
Ambulatorial (APAC). Com isso, houve um incremento de 149% no volume 
de procedimentos cobrados.
A operadora terá o prazo de 30 dias para impugnar a identificação após 
ser notificada.
 DEMAIS GARANTIAS AO 
 CONSUMIDOR 
Com o advento da Lei 9.656/98, houve significativo avanço nos direitos 
dos consumidores de planos privados de Assistência à Saúde, com 
importantes inovações que ampliaram a proteção à saúde e baniram 
práticas tidas como abusivas.
Com a edição da Lei 9.656/98, tornaram-se obrigatórias as garantias de:
 ■ inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, apro-
veitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor 
adotante;
 ■ em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa por-
tadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de 
planos privados de assistência à saúde; e
 ■ os contratos dos planos privados de assistência à saúde têm 
renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de 
vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro 
valor no ato da renovação.
31
UNIDADE 2
SAÚDE SUPLEMENTAR
Em 23 de março de 2017, entrou em vigor a Resolução Normativa 421, que 
dispõe sobre o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviço na 
Saúde Suplementar – QUALISS, que tem como premissas:
“Art. 20:
(...) VI – Divulgar os resultados no seu sítio institucional na 
internet, conforme os seguintes critérios:
a) quando for feita a avaliação sistemática dos indicadores 
de qualidade em saúde, divulgar os resultados dos indica-
dores por prestador avaliado; e
b) quando for programa de certificação, divulgar os resul-
tados da certificação por prestador avaliado;
VII – enviar à ANS relatório com dados dos prestadores 
participantes e seus resultados no programa específico 
aplicado, quando solicitado; 
VIII – manter em sigilo dados, informações ou documentos 
protegidos por lei, de que venha a ter conhecimento ou 
aos quais tenha acesso;
IX – Prestar, em tempo hábil, todas e quaisquer informa-
ções julgadas necessárias, pela ANS, relativas ao objeto 
do Programa específico aplicado;”
Desta forma, torna cada vez mais transparente para os usuários a qualificação 
dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar.
Resolução Normativa 421,
de 23 de março de 2017
32
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 2 
Analise se as proposições são verdadeiras ou falsas e depois marque 
a alternativa correta
1. A Lei 9.656/98 instituiu o Plano Referência. Em relação às suas caracte-
rísticas e obrigatoriedades, podemos citar:
( ) Não contempla a cobertura obstétrica.
( ) A acomodação pode ser quarto coletivo ou privativo.
( ) A cobertura é ambulatorial e hospitalar com odontologia. 
( ) Esse plano não permite quaisquer exclusões de coberturas. 
( ) É um plano sem carência após 24 horas do ingresso.
Agora assinale a alternativa correta:
(a) V, V, V, V, V (d) V, V, F, F, V
(b) F, F, F, F, F (e) V, F, F, F, V
(c) F, V, F, F, F
Marque a alternativa correta
2. Podemos citar como cobertura(s) obrigatória(s) da segmentação ambulatorial:
(a) A cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas bási-
cas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para 
pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.
(b) A cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos.
(c) A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo 
do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias 
após o parto.
(d) Acompanhante sem limite de idade.
(e) Transplantes.
Marque a alternativa que preencha corretamente a(s) lacuna(s):
3. O prazo para as operadoras recorrerem da cobrança de ressarcimento 
ao SUS é de __________dias.
(a) 15 (d) 60
(b) 30 (e) 90
(c) 45
4. Analise se as proposições são verdadeiras ou falsas e depois 
marque a alternativa correta
Podemos afirmar que a legislação dos planos de saúde trouxe as seguintes 
garantias ao consumidor:
33
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
( ) Inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de 
carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
( ) Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, 
ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.
( ) Os contratos de produtos têm renovação automática a partir do vencimento do prazo 
inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da 
renovação.
( ) Nos planos com obstetrícia, cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou 
adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o 
parto.
( ) Plano Referência, sem o estabelecimento de prazos de carência após 24 horas de 
ingresso.
Agora assinale a alternativa correta:
(a) V, V, V, V, F(d) F, V, F, V, V
(b) V, V, V, V, V (e) F, V, V, F, F
(c) V, V, V, F, F
5. Complete as lacunas:
I) O atendimento da segmentação_______________compreende consultas médicas com 
hora marcada, atendimento em pronto-socorro e exames que não necessitem de inter-
nação.
II) Os planos_____________e____________dão também atendimento, sem carência, ao 
filho adotivo recém-nascido, desde que incluído no plano do titular em até 30 dias.
III) O atendimento da segmentação____________não inclui exames de rotina e fisiotera-
pia ambulatorial.
IV) O segmento___________não dá direito a cirurgia bucomaxilofacial (Hospitalar).
V) As segmentações_____________e_______________cobrem todos os exames para 
esclarecimento de diagnóstico existentes no mercado.
SAÚDE SUPLEMENTAR 34
UNIDADE 303
 ■ Conhecer os órgãos que 
compõem a estrutura da 
saúde suplementar
 ■ Entender o objetivo do 
CONSU
Após ler esta unidade, você deve ser capaz de
 ■ Identificar as principais 
atribuições da Agência 
Nacional de Saúde 
Suplementar – ANS
 ■ Entender as receitas da ANS
CONSU – CONSELHO DE 
SAÚDE SUPLEMENTAR
ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE 
SAÚDE SUPLEMENTAR
CÂMARA DE SAÚDE 
SUPLEMENTAR
FIXANDO CONCEITOS 3
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
ESTRUTURA e 
ORGANIZAÇÃO do 
SISTEMA de SAÚDE SUPLEMENTAR
SAÚDE SUPLEMENTAR 35
UNIDADE 3
 CONSU – CONSELHO DE 
 SAÚDE SUPLEMENTAR 
Criado pela Lei 9.656/1998, e posteriormente alterado pelo Decreto no 
4.044, de 6 de dezembro de 2001, o CONSU é órgão colegiado integrante 
da estrutura regimental do Ministério da Saúde, sendo composto pelo 
Ministro da Justiça – que o preside –, pelo Ministro da Saúde, pelo Ministro 
da Fazenda e pelo Ministro do Planejamento, Orçamento e Gestão, além 
do Presidente da ANS, que atua como Secretário das reuniões.
O CONSU tem competência para desempenhar as seguintes atividades:
 ■ estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes 
gerais do setor de saúde suplementar;
 ■ aprovar o contrato de gestão da ANS;
 ■ supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS;
 ■ fixar diretrizes gerais para a constituição, organização, funciona-
mento e fiscalização das empresas operadoras de produtos de 
que tratar a Lei 9.656/1998; e
 ■ deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter con-
sultivo, de forma a subsidiar as decisões.
36
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ANS – AGÊNCIA NACIONAL 
 DE SAÚDE SUPLEMENTAR 
Criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS é uma autarquia sob 
regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde. Sua missão é promover a 
defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando 
as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores 
e consumidores, contribuindo, assim, para o desenvolvimento das ações de 
saúde no país. Entre suas competências, destacam-se as seguintes:
 ■ propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suple-
mentar – CONSU – para a regulação do setor de saúde suplementar;
 ■ estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura 
em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros 
oferecidos pelas operadoras;
 ■ estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde;
 ■ normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
 ■ definir, para fins de aplicação da Lei 9.656, de 1998, a segmentação 
das operadoras e administradoras de planos privados de assistên-
cia à saúde, observando as suas peculiaridades;
 ■ decidir sobre o estabelecimento de subsegmentações aos tipos de 
planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei 9.656, de 1998;
 ■ autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias 
dos planos privados de assistência à saúde, de acordo com parâ-
metros e diretrizes gerais fixados conjuntamente pelos Ministérios 
da Fazenda e da Saúde;
 ■ expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões;
 ■ fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de 
assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento; e
 ■ articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando à efi-
cácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de 
assistência à saúde, observado o disposto na Lei 8.078, de 11 de 
setembro de 1990.
 — Estrutura Básica
37
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
A ANS tem a seguinte estrutura básica:
 ■ Diretoria Colegiada;
 ■ Câmara de Saúde Suplementar;
 ■ Procuradoria;
 ■ Ouvidoria; e
 ■ Corregedoria.
Entre suas principais atribuições, podemos destacar:
 ■ estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais 
utilizados na atividade das operadoras;
 ■ elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que cons-
tituirá referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 
de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
 ■ fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descre-
denciamento de prestadores de serviço às operadoras;
 ■ estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, 
manutenção e cancelamento de registro dos produtos das opera-
doras de planos privados de assistência à saúde;
 ■ expedir normas e padrões para o envio de informações de nature-
za econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homolo-
gação de reajustes e revisões;
 ■ autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos 
privados de assistência à saúde, bem como sua cisão, fusão, incor-
poração, alteração ou transferência do controle societário, sem 
prejuízo do disposto na Lei 8.884, de 11 de junho de 1994;
 ■ fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de 
assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinen-
tes ao seu funcionamento;
 ■ avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de pla-
nos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilida-
de da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área 
geográfica de abrangência;
 ■ instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras;
 ■ proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a reque-
rer a falência ou insolvência civil das operadoras de planos priva-
dos de assistência à saúde; e
 ■ determinar ou promover a alienação da carteira de planos priva-
dos de assistência à saúde das operadoras.
Importante
A administração da ANS é 
regida por um contrato de 
gestão, negociado entre seu 
diretor-presidente e o ministro 
de Estado da Saúde, e apro-
vado pelo Conselho de Saúde 
Suplementar – CONSU –, no 
prazo máximo de 120 dias 
seguintes à designação do 
diretor-presidente da autarquia.
38
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Receitas
Constituem receitas da ANS:
 ■ o produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suple-
mentar; e
 ■ o produto da arrecadação das multas resultantes das suas ações 
fiscalizadoras.
A Taxa de Saúde Suplementar foi instituída, tendo como fato gerador o 
exercício pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído.
A Taxa de Saúde Suplementar será devida:
 ■ por plano de assistência à saúde, e seu valor será o produto da 
multiplicação de R$ 5,39 pelo número médio de usuários de cada 
plano privado de assistência à saúde, deduzido o percentual total 
de descontos apurado em cada plano, de acordo com tabelas 
específicas; e
 ■ por registro de produto; registro de operadora; alteração de dados 
referente ao produto; alteração de dados referente à operadora; 
pedido de reajuste de contraprestação pecuniária, conforme os 
valores estabelecidos em regulamentação específica; sendo devi-
da quando da protocolização do requerimento.
 CÂMARA DE SAÚDE SUPLEMENTAR 
Câmara de caráter consultivo da estrutura da ANS, conforme a Lei 
9.961/2000, tem como principal objetivo promover a discussão de temas 
relevantes para o setor de saúde suplementar no Brasil, além de dar sub-
sídiosàs decisões da ANS. A Câmara de Saúde Suplementar é integrada 
pelos seguintes membros:
 ■ diretor-presidente da ANS, ou seu substituto, na qualidade de Presidente;
Observação
Para fins do cálculo do número 
médio de usuários de cada plano 
privado de assistência à saúde, 
previsto na legislação, não serão 
incluídos os maiores de 60 anos.
39
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ um diretor da ANS, na qualidade de Secretário;
 ■ um representante de cada Ministério indicado a seguir:
a) Fazenda;
b) Previdência e Assistência Social;
c) Trabalho e Emprego;
d) Justiça;
e) Saúde;
 ■ um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados: 
a) Conselho Nacional de Saúde.
b) Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde.
c) Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde.
d) Conselho Federal de Medicina.
e) Conselho Federal de Odontologia.
f) Conselho Federal de Enfermagem.
g) Federação Brasileira de Hospitais.
h) Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabeleci-
mentos e Serviços.
i) Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e 
 Entidades Filantrópicas.
j) Confederação Nacional da Indústria.
k) Confederação Nacional do Comércio.
l) Central Única dos Trabalhadores.
m) Força Sindical.
n) Social Democracia Sindical.
 ■ um representante de cada entidade a seguir indicada:
a) Defesa do consumidor.
b) Associações de consumidores de planos privados de assistência à saúde.
c) Segmento de autogestão de assistência à saúde.
d) Empresas de medicina de grupo.
e) Cooperativas de serviços médicos que atuam na saúde suplementar.
40
UNIDADE 3
SAÚDE SUPLEMENTAR
f) Empresas de odontologia de grupo.
g) Cooperativas de serviços odontológicos que atuem na área de 
saúde suplementar.
h) Entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais.
i) Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de 
Capitalização – Fenaseg.
41
FIXANDO CONCEITOS
SAÚDE SUPLEMENTAR
 FIXANDO CONCEITOS 3 
1. Correlacione as colunas abaixo e depois marque a alternativa correta
Os órgãos abaixo integram a estrutura e organização do Sistema de Saúde 
Suplementar. Associe os órgãos às suas respectivas características:
1) Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
2) CONSU.
3) Câmara de Saúde Suplementar.
4) Ministério da Saúde.
( ) Estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes 
gerais do setor de saúde suplementar.
( ) Sua finalidade institucional é promover a defesa do interesse públi-
co na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras 
setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e con-
sumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saú-
de no País.
( ) Seu ministro integra o CONSU como membro efetivo.
( ) Um órgão de participação institucionalizada da sociedade, de cará-
ter permanente, consultivo.
Agora assinale a alternativa correta: 
(a) 2, 1, 4, 3 (d) 3, 2, 1, 4
(b) 1, 2, 3, 4 (e) 4, 3, 1, 2
(c) 3, 4, 1, 2
2. Marque a alternativa correta 
O presidente do CONSU é o(a):
(a) Ministro da Fazenda. (d) Superintendente da SUSEP.
(b) Ministro da Saúde. (e) Diretoria Colegiada.
(c) Ministro da Justiça.
3. Marque a alternativa que preencha corretamente a(s) lacuna(s)
O produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar cons-
titui______________ da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
(a) patrimônio (d) registro
(b) receita (e) regulamento
(c) passivo
SAÚDE SUPLEMENTAR 42
UNIDADE 404
 ■ Conhecer os diversos 
segmentos das operadoras
 ■ Identificar as características 
principais de cada segmento
 ■ Identificar o porte das 
operadoras
Após ler esta unidade, você deve ser capaz de
 ■ Conhecer algumas regras de 
autorização de funcionamento 
e encerramento das 
atividades de uma operadora
 ■ Conhecer a necessidade das 
garantias financeiras exigidas 
às operadoras
 ■ Conhecer os regimes 
especiais aplicáveis
DEFINIÇÃO
TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
AUTORIZAÇÃO DE 
FUNCIONAMENTO
FISCALIZAÇÃO E CONTROLE
REGIMES ESPECIAIS
LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
FIXANDO CONCEITOS 4
TÓPICOS 
DESTA UNIDADE
OPERADORAS de 
ASSISTÊNCIA
à SAÚDE SUPLEMENTAR 
SAÚDE SUPLEMENTAR 43
UNIDADE 4
 DEFINIÇÃO 
A Lei 9.656/98 definiu operadora de plano de assistência à saúde como 
sendo toda pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade 
civil ou comercial, cooperativa ou entidade de autogestão, que opere pro-
duto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde.
Trata-se de empresas e entidades autorizadas, a partir do registro na ANS, 
a comercializar planos de assistência à saúde.
Estão subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de 
Saúde Suplementar – ANS.
São classificadas por porte:
 ■ operadoras de planos privados de assistência à saúde de 
pequeno porte – são as que possuem menos de 20.000 benefi-
ciários, número a ser apurado na data de 31 de dezembro do exer-
cício imediatamente anterior;
 ■ operadoras de planos privados de assistência à saúde de 
médio porte são as que possuem de 20.000 até 100.000 benefi-
ciários, número a ser apurado na data de 31 de dezembro do exer-
cício imediatamente anterior; e
 ■ operadoras de planos privados de assistência à saúde de 
grande porte são as que possuem mais de 100.000 beneficiários, 
número a ser apurado na data de 31 de dezembro do exercício imedia-
tamente anterior.
44
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 TIPOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
Entendendo as diferenças:
 ■ pública – complementar
– Estado;
– serviços conveniados; e
– SUS – Sistema Único de Saúde.
 ■ privada – suplementar
– seguros;
– assistência médico-hospitalar;
– hospitais; e
– laboratórios.
As operadoras têm por finalidade suplementar a assistência médico-
hospitalar oferecida pelo Estado.
Os planos privados de Assistência à Saúde têm se tornado uma alternativa 
constante para a população, que recorre individualmente ou, na maioria 
das vezes, por intermédio de seus empregadores àqueles disponíveis no 
mercado através de operadoras classificadas nas seguintes modalidades:
 ■ seguradora especializada em Saúde;
 ■ administradora;
 ■ cooperativa médica;
 ■ cooperativa odontológica;
 ■ autogestão;
 ■ medicina de grupo;
 ■ odontologia de grupo; e
 ■ filantropia.
 — Seguradoras Especializadas em Saúde
As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrativos 
que comercializam “Seguros de Assistência à Saúde” e oferecem, obrigatoria-
mente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas.
O prêmio através do pré-pagamento é a forma normalmente utilizada nos 
seguros de assistência à saúde.
Exemplos: Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde.
45
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
Com a aprovação da Lei 9.656/1998, que regulamentou o setor de saúde 
suplementar no Brasil e criou o CONSU – Conselho de Saúde Suplementar 
–, e da Lei 9.961/2000, que criou a ANS – Agência Nacional de Saúde 
–, tornou-se necessário equiparar as operações de seguro-saúde aos 
planos privados de assistência à saúde, de forma a adaptar tais opera-
ções aos requisitos legais.
A Lei 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, enquadrou o seguro saúde 
como plano privado de assistência à saúde, e a sociedade seguradora 
especializada em saúde como operadora de plano de assistência à 
saúde, para efeito da Lei 9.656, de 1998.
Às sociedades seguradoras, que em 2001 já operavam o seguro-saúde, 
foi determinado que providenciassem a especialização até 1º de julho 
de 2001, quando passaram a ser disciplinadas pelo CONSU e ANS.
Com o advento da RDC no 65/01, a ANS regulamentou este segmen-
to, aplicando-se, no que coube, às sociedades seguradoras especiali-
zadas em saúde, o disposto nas normas da SUSEP e do CNSP, publi-
cadas até 21 de dezembro de 2000, cujas matérias não tenham sido 
disciplinadas pela ANS e pelo CONSU.
 — Administradoras
Classificam-se na modalidade de administradora as empresas que admi-
nistram, exclusivamente, planos de assistênciaà saúde, financiados pela 
contratante, e que não assumem, portanto, o risco decorrente da ope-
ração desses planos, nem possuem rede própria, credenciada ou 
referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para 
oferecer aos beneficiários da sua contratante.
São caracterizadas como empresas que administram planos ou serviços 
de assistência à saúde, financiados por operadoras, sem rede própria, 
credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou 
odontológicos, e não admitem beneficiários.
Resolução Normativa 196, de julho de 2009 – A ANS, com o objetivo de 
regulamentar os planos coletivos oferecidos por operadoras a empresas 
ou entidades contratantes, criou a figura da administradora de benefícios 
como sendo a pessoa jurídica que propõe a contratação de plano 
coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas 
jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, 
desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
 ■ promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes;
 ■ contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condi-
ção de estipulante, a ser disponibilizado para as pessoas jurídicas 
legitimadas para contratar;
Importante
Como recurso adicional, 
as seguradoras podem ter 
uma rede referenciada de 
médicos, laboratórios, clínicas 
e hospitais, aos quais pagará, 
diretamente, pelos serviços 
prestados aos seus segurados.
No Seguro-Saúde, a 
legislação existente não 
permite a manutenção 
de serviços próprios de 
atendimento médico-
hospitalar.
Importante
A administradora de 
benefícios poderá contratar 
plano privado de assistência 
à saúde, na condição 
de estipulante de plano 
coletivo, a ser disponibilizado 
para as pessoas jurídicas 
legitimadas para contratar, 
desde que a administradora 
assuma o risco decorrente 
da inadimplência da pessoa 
jurídica, com a vinculação 
de ativos garantidores 
suficientes para tanto.
46
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 ■ oferecer planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
 ■ dar apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como:
a) negociação de reajuste;
b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de pla-
no de saúde; e
c) alteração de rede assistencial.
 — Cooperativa Médica
Classificam-se na modalidade de cooperativas médicas as sociedades 
depessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 
5.764/71, que operam planos privados de assistência à saúde.
Representam uma importante parcela das operadoras de planos de 
saúde.
Existem diversas cooperativas médicas e odontológicas que atuam 
pelo País.
Exemplo: Unimed.
Importante
A Lei 9.656/98 estabelece que a aceitação, por par te de qualquer prestador 
de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou 
cooperado de uma operadora de produtos, implicará, dentre as suas principais 
obrigações, a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou 
referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado 
às operadoras, independentemente de sua natureza jurídica constitutiva, impor 
contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional (unimilitância).
 — Cooperativa Odontológica
Com a mesma forma de constituição jurídica das cooperativas médicas, 
classificam-se, na modalidade de cooperativa odontológica, as sociedades 
de pessoas sem fins lucrativos, igualmente constituídas conforme o dis-
posto na Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, mas que operam exclusiva-
mente planos ou produtos da segmentação odontológica.
Exemplo: Uniodonto.
47
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Autogestão
Define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde, na 
modalidade de autogestão, a pessoa jurídica de direito privado: 
 ■ que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos 
ou órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saú-
de exclusivamente a beneficiários especificados em regulamenta-
ção específica. 
Exemplo: PETROBRAS;
 ■ a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos 
que, vinculada à entidade pública ou privada patrocinadora, 
instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência 
à saúde exclusivamente a beneficiários também especificados em 
regulamentação específica. 
Exemplo: CASSI, CAPESESP; e
 ■ a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, cons-
tituída sob a forma de associação, que opera plano privado de 
assistência à saúde, exclusivamente aos associados integrantes 
de determinada categoria profissional.
Exemplo: ASSEFAZ, AFRERJ.
As entidades de autogestão só poderão operar plano privado de assis-
tência à saúde coletivo e restrito aos beneficiários estabelecidos em 
regulamentação específica (grupo fechado).
Deverão possuir administração própria e objeto social exclusivo de ope-
ração de planos privados de assistência à saúde, sendo-lhes vedada a 
prestação de quaisquer serviços que não estejam no âmbito do seu objeto.
As entidades de autogestão estão obrigadas a garantir os riscos decorren-
tes da operação de planos privados de assistência à saúde:
II – por meio da apresentação de termo de garantia firmado com o man-
tenedor;
§1º O termo de garantia é o instrumento por meio do qual o mantenedor 
obriga-se a garantir os riscos referidos no caput, comprovando a constitui-
ção do respectivo lastro financeiro; (RN no 137/06)
§2º O modelo do termo de garantia será elaborado pela Diretoria de Nor-
mas e Habilitação de Operadoras – DIOPE em regulamentação específica; 
(Redação dada pela RN no 148, de 2007);
§3º O termo de garantia deverá ser submetido à prévia aprovação da DIOPE;
§4º A não aprovação do termo de garantia sujeitará a entidade de auto-
gestão a garantir os riscos referidos no caput;
48
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
§5º Os riscos referidos no caput podem ser parcialmente garantidos pelo 
mantenedor e o valor remanescente pela entidade de autogestão após 
análise e aprovação da DIOPE; (Incluído pela RN no 148, de 2007)
§6º A entidade de autogestão que já tenha constituído as garantias financei-
ras próprias não poderá revertê-las, salvo de vieram a ser substituídas pelas de 
seu mantenedor e após aprovação da ANS. (Incluído pela RN no 148, de 2007)
A entidade de autogestão deverá operar por meio de rede própria e/ou 
credenciada, cuja administração será realizada de forma direta.
Excepcionalmente, e mediante prévia comunicação à ANS, poderá ser con-
tratada rede de prestação de serviços de entidade congênere ou de 
outra operadora.
Podemos citar, ainda, como características importantes:
 ■ as autogestões não estão obrigadas a oferecer o Plano 
Referência;
 ■ são entidades sem finalidade lucrativa; e
 ■ só podem operar planos coletivos para grupos fechados e 
regulamentados
 — Medicina de Grupo
A ANS define empresa de medicina de grupo como toda pessoa jurídica de direito 
privado, organizada de acordo com as leis do País, que “se dedique à prestação 
de assistência médico-hospitalar mediante contraprestações pecuniárias”, sendo 
vedada a cobertura de um só evento. A referida assistência pode ser prestada 
com recursos próprios ou através de rede credenciada.
Uma de suas principais características é a possibilidade de manuten-
ção de serviços próprios, através dos quais concentra seus atendimen-
tos, podendo ser apoiados por uma rede credenciada, com a qual possui 
acordos através de tabelas específicas.
Exemplo: Assim, Amil, Golden Cross.
 — Odontologia de Grupo
Classificam-se, na modalidade de odontologia de grupo, as empresas ou 
entidades que operam exclusivamente Planos Odontológicos, à exceção 
das cooperativas odontológicas.
Exemplo: Bradesco (Odontoprev), Amil Dental.
49
UNIDADE 4
SAÚDE SUPLEMENTAR
 — Filantropia
Entidade filantrópica é uma pessoa jurídica que presta serviços à socie-
dade, principalmente às pessoas mais carentes,