Síndromes Coronarianas Agudas

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SCA 
Então, o infarto pode ser uma síndrome coronariana com supra, mas pode 
ser uma sem supra de ST. 
 
• SCA SEM SUPRA DO SEGMENTO ST: 
o INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
o ANGINA INSTÁVEL 
o -INJÚRIA MIOCÁRDICA; 
 
• SCA COM SUPRA DO SEGMENTO ST: 
o IAM AGUDO DO MIOCÁRDIO; 
 
 
❖ paciente com SCA SEM SUPRA DE ST teremos uma oclusão parcial do vaso, 
por isso que as vezes não altera o eletrocardiograma. (sem supra não quer 
dizer que não possa ter um infra ou alguma outra alteração) 
❖ O supra de st se manifesta quando eu tenho a oclusão total de um vaso 
coronariano. 
o 
INJÚRIA MIOCÁRDICA 
o Elevação da troponina (cTn) acima do percentil 99. 
o Ela pode ser aguda (uma das principais possibilidades é o IAM) ou 
cronica 
- SITUAÇÕES QUE PODEM LEVAR A UM QUADRO DE INJÚRIA MIOCÁRDICA 
(mas não é um IAM.) 
 
o taquicardia ventricular, que pode alterar troponina 
o quadro de insuficiência cardíaca grave que pode alterar troponina 
o doença renal grave 
o hipotensã 
o choque 
o hipoxemia. 
o Quadro de sepse, que é infecção generalizada, pode levar a injúria 
miocárdica 
OBS: Na injúria miocárdica aguda(IAM) a gente tem que ter atenção para a 
história clínica da pessoa. 
 
 
 
 
 
 
IAM 
CARACTERÍSTICAS: 
 
 Elevação da troponina acima do percentil 99 em associação com pelo menos 
1 das condições abaixo: 
❖ Sintomas isquêmicos típicos; 
❖ Alteração do ECG; (supra do segmento ST) 
❖ Exame de imagem demonstrando nova perda de miocárdio viável ou 
disfunção segmentar miocárdica recente e com padrão isquêmico em 
ressonância; 
o o paciente fez um ECG, não tinha alteração inicial importante 
o alterou enzimas 
o fez um ecocardiograma e vê que o paciente tem uma 
hipocontratibilidade segmentar e fala ‘’parede anterior está batendo 
muito lento ou não está batendo’’ associado a uma elevação de 
troponinas e um quadro típico, pode deferir infarto; as vezes o eletro não 
tem nada e o eco ajuda. 
 
❖ Trombose coronária evidenciada no cateterismo, incluindo imagem 
intracoronariana ou necrópsia; 
 
ANGINA INSTÁVEL 
O QUE E: Dor toráxica importante com algumas características 
❖ Dor torácica típica: 
• que dura 20min 
• início recente 
• está piorando com o tempo (cerca de 1 mês ou uma semana), 
❖ não tem alteração de tropininas 
❖ Náuseas, vômitos, sudorese 
❖ Ele pode ter um eletro normal ou até alguma alteração de onda T ou ST, 
mas não vai ter o supra de ST 
❖ MNM sem elevações típicas; 
 
 
 
 
o Esse paciente entra nos casos de síndromes coronarianas sem supra de ST e 
é grave, tanto que é uma angina instável. 
o Se tivesse alteração de troponinas podia ser infarto. Se não tem troponinas 
alteradas ou outra alteração típica eu entro como angina instável, mas está dentro 
das síndromes coronarianas agudas sem supra de ST 
 
 probabilidade de ter um quadro de SCA, teremos a situação menos provável e tem 
a situação mais provável. 
 
o Então se o paciente tem uma dor em pontadas, localizada, o ECG normal, 
troponina negativa… qual a chance de ser uma dor de angina cardíaca? Muito 
maior, 
o No extremo, se tem uma dor que chegou já em parada respiratória, depois 
da parada fez o eletro tem um supra e troponinas lá em cima, então a 
probabilidade de ter um quadro de angina cardíaca é muito alto. 
 
o E geralmente o que vai chegar pra você é isso aqui ó, esses 3 da imagem, que 
tem uma dor no corpo, um infra desnivelamento do ST, mas tropininas 
positivas. 
Tem supra? Não. Troponinas positivas? Sim. É infarto sem supra. 
 
BIOMARCADORES 
 
 Existem kits diferentes de biomarcadores 
✓ Temos as troponinas mais novas que tem algumas vantagens : 
o tem alta sensibilidade 
o eu consigo avaliar o paciente em um tempo mais curto. Em questão de 3 a 
6h vocês já conseguem definir se é um quadro de SCA grave ou não, porque 
eu coleto só uma na admissão e outra após 3h ou 6h 
 
✓ Temos troponinas mais antigas (CK-MB, troponina I e T… ) 
o tenho que seriar 3 a 4 vezes a cada 6h, então demora bem mais. 
 
 TIPOS: 
 Troponinas (cTnl e cTnT): Expressas quase exclusivamente no coração; 
 
 CK-MB: Menos sensível e específico; 
 
 Ensaios de alta sensibilidade (hs cTn) são recomendados para o uso 
 
- 
▪ Cada kit pode ter variações e pontos de corte que são definidos pelo 
laboratório e que poderiam modificar a acurácia do exame; 
 
▪ Na ausência da cTn, deve-se utilizar a CK-MB massa; 
 
QUANTOS ELETROS PEDIR PARA PACIENTE COM SUSPEITA DE SCA 
 
 
paciente chega com dor, fiz o ECG, veio um eletro com supra ou s em supra 
não interessa, mas você definiu que é um quadro de infarto. 
 
-> Como eu faço o acompanhamento? Basta um ECG? Eu não faço mais 
nenhum ECG? 
 
 Na admissão hospitalar para dor torácica que chama atenção de vocês pela 
história clínica em que tem a probabilidade de ter um quadro de SCA, eu 
tenho que fazer idealmente da hora que ele chegou até 10min. Depois que 
eu confirmei, o ideal é que eu faça uma série de eletros a cada 35 min nas 
primeiras duas horas. 
Porque o infarto é agudo, ele tem uma e evolução. Às vezes tu pega um ECG, 
alterou troponina e o ECG tá normal. Tu repete o ECG com 30min, com 1h e 
apareceu o supra de ST, ou seja, mudou a conduta, ele sai as vezes de uma 
urgência para uma emergência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO DO QUADRO CORONARIANO: 
 
1. - Fase hiperaguda: nos primeiros segundos ou minutos o infarto só faz o que 
a gente chama de onda T hiperaguda, uma base larga e elevada a ponta da 
onda T. 
 
2. Geralmente você pega o quadro nessa fase aguda, que é quando se tem um 
supra bem mais bonito e todo mundo sabe ver. 
 
3. Se você não fez isso e não corrigiu em até 12h, a fase agora começa a ser 
subaguda, já provavelmente com cicatriz e perda do músculo cardíaco. 
 
Então baseado nisso aqui eu tenho que resolver em até quanto tempo a 
situação do paciente? 
Em até 12h. Após isso aqui, não que a gente deixe de fazer avaliação ou exame 
x ou y, mas infelizmente ele já deve ter algum grau de cicatriz ou sequela. 
 
4. Fase crônica: você vê apenas uma onda Q patológica e uma onda T invertida. 
Isso após semanas, então ja tem fibrose. 
 
Por isso que a gente fala que no infarto tempo é músculo, ainda mais se esse 
infarto é um infarto com supra. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
❖ Com a avaliação inicial do infarto temos que avaliara o risco e o que prediz 
pra esse paciente: 
o risco de infarto com óbito 
o necessidade de revascularização miocárdica 
o precisar de cirurgia 
 
❖ Então quanto mais o paciente tem scores, mais ele tem o risco de evoluir 
com um quadro de óbito e precisar de cirurgia de revascularização 
miocárdica 
Esse aqui é outro score chamado de GRACE: 
- Idade (anos) 
- Frequência cardiaca 
- PA sistólica (mmHg) 
- Creatinina (mg/dl) 
- ICC (Kallip) 
- PCR na admisão 
- Desvio de ST 
- Elevação dos marcadores de necrose 
 
ESCORE DE : 
- Idade maior que 65 anos 
-Mais que 3 fatores ou 3 fatores de risco 
-Lesão coronariana maior que 50 
-2 crises de angina em menos de 25 h 
- Desvio de ST maior que 0,5mm 
-Marcadores de necrose 
 
Feita as vezes na chegada essa valiação e já tem uma ideia prognóstica do 
paciente. 
 
ETIOLOGIA DO INFARTO 
 
É a formação de um trombo agudo em uma artéria por uma lesão do 
endotélio vascular, que levou m exposição dos fatores de coagulação do 
endotélio e formou um trombo agudo. 
 
TRATAMENTO 
 
Terapia anti isquêmica é tudo aquilo que vai fazer eu parar de sentir dor. 
❖ OXIGÊNIO: coração é um músculo que não para de bater nem um 
minuto. Se não vai sangue para ele, começa um processo de 
necrose isquêmica. se não for mais sangue, ele começa a perder o 
consumo de oxigênioe ele precisa de um consumo alto de oxigênio. 
 
 
❖ SO2 < 90% 
❖ Dispneia, 
 
❖ NITRATOS: vasodilatam as arteriais pra ver se nessa vasodilatação, o 
aumento do fluxo sanguíneo consiga compensar essa falta de fluxo. 
 
- Sublingual ou intravenoso 
- Intravenoso é mais efetivo no controle de sintomas, regressão de ST e 
controle de hipertensão 
- Efeitos colaterais: cefaleia e hipotensão 
- Contra-indicado após uso recente de inibidores da fosfodiesterase, infarto 
de VD. 
 
❖ BETA BLOQUEADORES, 
é anti isquêmica e evita dor : porque diminuem a frequência cardíaca e a 
contratilidade. Então eu consigo poupar o coração um pouquinho e o 
paciente deixa de ter dor. 
 
❖ MORfiNA 
 tira a ansiedade e dá uma relaxada tranquilamente. 
Terapia anti trombótica: 
 
 
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS: eles inibem a agregação plaquetária 
por vias diferentes. Uma é ciclooxigenase e o outro é a P2Y12, que é um 
agregador forte, ou seja, eu quero inibir a qualidade das plaquetas se 
agregarem e formarem trombos, então tenho que usar medicações que 
inibem essa tendência a trombose. 
- AAS é o mais comum utilizado que é o clopidogrel. Lembrando que tem 
outros muito importantes, mais potentes, com suas indicações específicas 
que eu não vou citar mas que também existem, que é o ticagrelor e o 
prasugrel. 
 
❖ AAS: geralmente a gente manda pegar 3 comprimidos 
e engolir ou mastigar. Cada um com 100mg então 
vocês podem decorar 300mg. Mas em geral é de 160 a 
325mg o correto. 
 
Dose 160 - 325 mg via Oral 
 
 
-Clopidogrel: dose ataque 300mg , ou 600mg -> ICP 
Manutenção 75mg 1 x dia. 
 
-Ticagrelor: dose ataque 180 mg, manutenção 90mg 2 x dia. 
 
-Prasugrel: dose ataque 60 mg , manutenção 10mg 1 x dia 
 
❖ HEPARINA (dose de anticoagulação plena) 
-HNF 
-Enoxaparina 
-Fondaparinux 
-Bivalirudina 
 
 
TERAPIA MEDICAMENTOSA NA SCA E PARA MANUTENÇÃO - 
BENEFÍCIOS CARDIOVASCULARES 
 
-IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina), mais utilizados: 
enalapril, ramipril, peridopril e o captopril. 
 
 
 
-BETA BLOQUEADORES; 
 
-BRA; mais utilizados: losartana, valsartana. 
 
-ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA; 
 
-ESTATINAS, as melhores que tem efeito pleomórfico é a atrovastatina e a 
usovastatina. 
 
-São medicações adicionais, na medida em que o paciente está estável 
eu tenho que acrescentar essas medicações no paciente. 
 
SCA SEM SUPRA SEGMENTO ST ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
O que eu faço quando eu já fiz tudo aquilo? Identifiquei, fiz as terapias, 
mas o paciente está sem supra, o que eu faço com ele? 
 
▪ Sem supra aí vai depender da estratificação de risco. 
▪ Com supra não tem dúvidas, tem que ir pra trombólise ou 
cateterismo. 
 
- Quando fazer CATE em pacientes com Síndrome Coronariana 
Aguda Sem Supra de ST? 
 
▪ Quando o paciente apresenta: 
(1)TIMI score < 3 ou Grace score < 109; e/ou 
(2) Eco normal; e/ou 
(3) Marcadores de necrose normais; 
 
▪ Ele é estratificado em: Baixo risco 
 
▪ E recebe indicação de:Teste provocativo (Cintilografia; eco estresse 
ou teste ergométrico) 
 
▪ Se positivo: CATE 
 
 
 
 
 
 
 
Estratificação de risco - Quando fazer CATE em pacientes 
com Sindrome Coronariana Aguda Sem Supra de ST? 
 
▪ Quando o paciente apresenta: 
(1)TIMI score 3 - 4 ou Grace score 109 -140 e/ou 
(2) Diabetes, e/ou (3) IRC e/ou (4)FEVE<40%; e/ou 
(5) Angioplastia nos últimos 6 meses, e/ou 
(6) Cirurgia de revasculanzação prévia e/ou 
(7h) novo déficit segmentar ao ECO 
 
▪ Ele é estratificado em: intermediario risco 
 
▪ E recebe indicação de: CATE rotina <72h 
 
Estratificação de risco - Quando fazer CATE em pacientes Síndrome 
Coronariana Aguda Sem Supra de ST? 
 
▪ Quando o paciente apresenta: 
(1) TIMI score < 5 ou Grace score > 140, e/ou 
(2) Aumento importante da troponina, e/ou 
(3) Angina pós IAM e/ou 
(4) Alteração dinâmica de ECG (ST e onda T) 
 
▪ Ele é estratificado em: Alto risco 
 
▪ E recebe Indicação de: CATE precoce em < 24h 
 
▪ Quanto maior o risco, menor o tempo pra fazer esse cateterismo. 
Sem supra ele pode imediatamente ir pro cateterismo, em menos 
de 24h, igual o infarto se ele for alto risco. Se ele for risco baixo eu 
posso observar, fazer um exame menos invasivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estratificação de risco - Quando fazer CATE em pacientes com Síndrome 
Coronariana Aguda Sem Supra de ST? 
 
▪ Quando o paciente apresenta 
(1) Sintomas cinicos de IC ou instabilidade hemodinêmica elou 
(2) Angina persistente ou recorrente apesar de terapia antiangina otimizada 
associada a infra de ST (2mm) ou T negativas profundas e/ou (3) Piora ou nova 
regurgitação mitral/ nova CIV elou 
(4) Arritmias veninculares refratárias. 
 
▪ Ele é estratificado em: muito alto risco 
 
▪ E recebe Indicação de: CATE de Urgência em < 2h 
 
 
.. 
 
❖ o atendimento básico que eu tenho que fazer do paciente, desde o atendimento 
pré-hospitalar até a chegada do centro de referência. 
❖ OBS: Se oclusão total eu não posso perder tempo. Tempo é músculo. Se eu não abrir o 
que vai acontecer? Necrose, disfunção ventricular, risco de arritmia ventricular 
 
❖ TEMPO 0, 10 MIN, 90MIN, 2H, 24H. 
 
Tempo 0: descobri que é um infarto com supra, a dor iniciou recente, fiz o 
ECG e fechei o diagnóstico. Eu tenho que definir a transferência para um centro 
que faz intervenção coronariana percutânea. 
 
120 MINUTOS : Eu tenho que ver se eu consigo fazer essa transferência até 
120 min ou 2h porque a gente sabe que se eu conseguir fazer isso em 2h é 
melhor fazer o cateterismo nesse paciente para abrir o vaso do que fazer 
trombólise. 
 
Se eu vejo que o tempo de transferência ou o tempo para intervenção 
coronariana percutânea for maior que 120min, eu espero? Não, eu tenho 
indicação para fazer estratégia de fibrinólise que é dar o trombolítico. 
 
. 
 
90 MINUTOS : Quando eu chego, qual o tempo entre a minha chegada e eu 
já fazer a abertura do vaso? Que eles falam que é o tempo porta agulha, porta 
balão. Teoricamente de quando ele chegou eu tenho até 1h e meia pra estar com 
esse vaso aberto, os famosos 90min. 
 
E depois que eu fiz isso, tá resolvido? Não, vou ter que avaliar os critérios de 
reperfusão e isso você tem que saber. Poxa, eu estou lá na minha cidade, fiz 
trombolíticos, a ambulância nem chegou ainda, como eu vou saber se o 
trombolítico realmente fez a abertura do vaso, a fibrinólise daquele vaso? Eu tenho 
que testar a reperfusão. 
 
Triagem pré hospitalar: 
Eu me comunicar. 
Ter uma rede de comunicaçã, eu aciono a chamada, que liga pra uma ambulância, 
que entra em contato com um centro de referência, que já vê se ele vai ter critérios de 
supra e indicação de trombólise, ou se ele tem tempo de chegar no centro de referência 
em menos de 2h. 
 É isso que é uma linha de atendimento, é eu me preparar pro que vai vir e eu 
tenho estrutura pra isso. 
 
❖ OBJETIVOS DA TRIAGEM PRÉ HOSPITALAR 
 
-Reduzir tempo do início dos sintomas até o primeiro atendimento; 
 
-Definir SCA, SCASST (sem supra) e SCACSST (com supra); 
 
-Reduzir tempo do inicio da terapia de reperfusão miocárdica; 
 
-Definir qual terapia de reperfusão é ideal; 
 
TERAPIA COM TROMBOLÍTICOS 
 
❖ Temos vários 
❖ Os melhores que são: tenecteplase, alteplase, geralmente vai com 
57%, 60%. Ainda é baixo. 
❖ Por isso que muitas vezes, apesar da trombose, ela vai fazer um 
estudo hemodinâmico pro cateterismo, que é um exame diagnóstico. O 
tratamento, que é a intervenção percutânea, é colocar o stent. 
 
❖ Então assim, hoje qual é a tendência? Que no atendimento pré 
hospitalar, na ambulância, eu tenho esse rapaz aqui ó (não falou qual era, 
acho que é o tenecteplase) porque olha como é fácil fazer, é uma simples 
dose endovenosa em bolus (fazer rápido), não precisa calcularnada, é só 
olhar. É o que tem mais patência e é o mais simples. 
 
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 
 
❖ MELHORA DA DOR TORÁCICA 
 
A primeira coisa é melhorar a dor 
Sorrir 
❖ REDUÇÃO DE 50% DO SUPRA DE ST 
 
O paciente que tem supra, tem que ter a redução de 50% do supra de ST. 
Como eu vejo? 
Geralmente você vai usar a redução do supra da derivação que tem o maior 
supra. 
 
❖ PICO PRECOCE DE BIOMARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA 
 
O mais precoce que cai geralmente é o CK-MB. Tem uma tendência, hoje 
em dia não se usa mais CK-MB e sim troponinas, mas de forma geral o que 
é? 
Geralmente esse pico precoce é nas primeiras 24h, geralmente primeiro 
o paciente tem a elevação porque o coração está em injúria e nas 
primeiras 24h ele não está mais elevando. Ora, eu me machuquei, a 
troponina deu 5, foi pra 10, 20 e antes de completar as 24h ele fez trombólise, 
fez hemodinâmica e o que aconteceu com a troponina? Ela caiu, de 20 foi 
pra 19, 18, não ta mais se elevando. 
 
Esse é o pico precoce, normalmente as troponinas elas vão se elevando 
por muito mais tempo e vão cair por volta de 7 a 14 dias. Então essa queda 
mais precoce dela indicou que ela reperfundiu. 
 
❖ (RIVA - RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO) 
 
-É uma arritmia. O paciente fez uma reperfusão e tem uma arritmia. O 
que que eu faço? Essa aqui é uma taqui de QRS largo, qual a diferença? 
A frequência pessoal, geralmente está abaixo de 100 então não poderia 
ser uma taqui. 
-Então RIVA é um ritmo idioventricular da região ventricular com 
frequência em cerca de 60 e menor que 100. Então entenda que é um 
ritmo de QRS largo após um quadro de desobstrução coronariana, seja 
trombolítica ou cateterismo, com frequência em torno de 60, 40, mas 
menor que 100. Agora se aqui tivesse 150 bpm era RIVA? Não. 
-Isso acontece quando o coração reperfunde, aí ta meio atordoado e o 
ritmo ventricular assume quando reperfunde e depois ele vai voltar ao 
normal. Não se assustem.