Pâncreas e Pancreatites

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Filipe Libano – Universidade Nove de Julho 
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Pâncreas: é uma glândula acessória do sistema 
digestório e seus produtos produzidos pela porção 
exócrina são importante na digestão. 
É um órgão alongado (20cm), lobulado e 
retroperitoneal. 
• Constituído pela cabeça (processo ucinado), 
colo, corpo e causa. 
Ducto pancreático principal: é a porção condutora 
do suco pancreático. 
 
Funções: tem duas porções, e cada porção tem 
uma função. 
I. PORÇÃO EXÓCRINA (90-95%): é importante para 
produção do suco pancreático, que é constituído 
por proenzimas (zimogênios), bicarbonato (regula 
acidez), sódio, água e muco (nas vias de condução). 
II. PORÇÃO ENDÓCRINA (5-10%): essa porção está 
envolvida com a produção de alguns hormônios, 
como a insulina, glucagon, somatostatina, grelina e 
peptídeo pancreático. 
• As células produtoras desses hormônios estão 
localizadas nas ilhotas de Langerhans (ilhotas 
pancreáticas). 
 
Suco pancreático: é liberado na porção 
descendente do duodeno e ao entrar em contato 
com a mucosa, ativa as enzimas para digestão 
intraluminal (eteropeptidases que ativam – 
presentes na célula em escova do duodeno). 
• Quando o quimo chega no duodeno, alguns 
hormônios são produzidos com a presença dele 
(SECRETINA e CCK – regulam a produção e 
liberação do suco pancreático). 
 
CCK: induz a secreção de proenzimas pancreáticas, 
ou seja, estimula as células acinares a produzirem. 
SECRETINA: induz as células centroacinares a 
produzirem bicarbonato principalmente. 
 
Tripsinogênio: inativa quando entra em contato 
com a enteropeptidase e se torna tripsina ativa, a 
qual ativam proenzimas. 
• Outras proenzimas ativadas é a 
quimiotripsinogênio, proelastase, 
profosfolipase, procolipase e 
procarboxipeptidase. 
• Oque leva a pancreatite é essas proenzimas 
ativas no pâncreas. 
 
 
 
 
 PANCREATITES 
É caracterizada pela inflamação do parênquima 
pancreático. 
• Acomete 1,5% da população geral e 80% dos 
casos estão associados ao etilismo e a 
colelitíase (causa mais comum no Brasil). 
• Maior incidência em mulheres (colelitíase) e 
etilismo (homens) na faixa dos 30-50 anos. 
• Pode ser aguda (95% dos casos) ou crônica (5% 
dos casos). 
Ambas as formas são iniciadas por lesões que 
levam a digestão do parênquima pelas suas 
próprias enzimas. 
• Dependendo da intensidade, a inflamação 
pode evoluir como um evento leve e 
autolimitado (que em 1-2 semanas já é 
resolvido) ou pode ser fatal. 
Quadro fatal: ocorre uma inflamação tão intensa 
que leva a uma necrose e hemorragia do pâncreas. 
 
Etiopatogênese: apresenta 5 principais fatores da 
etiologia da doença. 
I. FATORES METABÓLICOS: etilismo, hipercalcemia 
(principal motivo é que ele aumenta o cálcio 
intracelular e cria um ambiente propicio a ativação 
das enzimas), hiperpolipoproteína (associado ao 
comprometimento de vesículas intracelulares – 
grânulos de zimogênio) e fármacos (metabolização 
no pâncreas – estatinas, furosemida, asatioprina e 
semaglutida). 
II. FATORES GENÉTICOS: gene PRSS1 (gene do 
tripsinogênio, quando mutado ocorre uma ganho 
de função e o tripsinogênio fica mais resistente a 
autoinibiçao – ativado mais fácil – aumenta 40% a 
chance câncer pancreático), SPINK 1 (codifica o 
inibidor de tripsina e gera perda de função) e CFTR 
(canal regulador de transmembrana da fibrose 
cística – canal importante na liberação de 
bicarbonato e cloreto para o lúmen (-) obrigando a 
entrada de sódio e agua no lúmen, a redução no 
bicarbonato, sódio e agua no lúmen deixa a 
secreção pancreática mais espessa e ao longo dos 
anos isso causa um obstrução), CASR (regula o 
metabolismo de cálcio intracelular, essa mutação 
leva ao aumento IL de cálcio, como se houvesse 
perda de sensibilidade, ou seja, aumenta o nível de 
cálcio da célula e isso ativa as enzimas). 
Pâncreas - Pancreatites 
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III. FATORES MECÂNICOS: principal fator mecânico 
é o cálculo biliar (provoca obstrução da ampola 
hepatopancreatica e obstrução ductal), trauma 
abdominal, lesões cirúrgicas e CPRE (usado para 
avaliar as vias biliares – Colangiopancreatográfia 
retrógrada endoscópica, algumas vezes a sonda do 
exame pode lesionar o ducto pancreático e isso 
levar a uma pancreatite). 
IV. FATORES VASCULARES: choque hemodinâmico 
(hiperperfusão gera isquemia, levando necrose de 
células acinares – Essas células extravasam 
enzimas pancreáticas), ateroembolia (placa de 
ateroma que sofre lesão aguda e forma o trombo 
quando um fragmento desse trombo é liberado é 
chamado de ateroembolia) e vasculites. 
V. FATORES DE INFECÇÕES: os principais vírus que 
causam a pancreatite é o vírus da caxumba, 
coxsackie, HBV e os parasitas Ascaris lumbricoides, 
C. sinensis. 
• Os vírus causam lesões diretas de células 
acinares e os parasitas levam a uma obstrução 
dos ductos. 
 
Patogênese: a pancreatite é caracteriza por uma 
liberação inadequada de enzimas pancreáticas, 
oque causa uma digestão do parênquima 
pancreático e isso causa uma reação inflamatória. 
• Existem três eventos que desencadeiam esse 
processo -> Obstrução do ducto pancreático, 
lesão direta as células acinares e transporte 
defeituoso de proenzimas por dentro das 
células acinares. 
 
OBSTRUÇÃO DO DUCTO: as principais causas são 
cálculos biliares, etilismo crônico, infecção por 
parasitas e câncer pancreático (cabeça). 
• Causa uma obstrução intestinal e aumento 
pressão intraductal e edema intersticial, ou 
seja, esse processo comprime os vasos e reduz 
o fluxo sanguíneo, gerando isquemia local que 
resulta em lesão de células acinares e ativação 
das enzimas (tripsina principalmente). 
LESÃO DIRETA AS CÉLULAS ACINARES: as principais 
causas são o etilismo (mais comum), 
hipercalcemia, infecção viral e trauma. 
• Causa lesão as células acinares e isso leva ao 
extravasamento de enzimas pancreáticas e 
hidrolases lisossômicas. 
• A ruptura da célula acinar libera enzimas 
pancreáticas e lisossômicas e elas ativam as 
enzimas pancreáticas intra e extracelular, ou 
seja, a lesão nessa células leva uma inflamação, 
ativação das enzimas e destruição do 
parênquima. 
TRANSPORTE INTRACELULAR DEFEITUOSO: causa 
pelo etilismo, obstrução ductal e lesão metabólica. 
• Os grânulos de zimogênio presente na célula 
acinar possui proenzimas e lisossomos. Esses 
grânulos são exocitados para o lúmen e 
formam a secreção pancreática. 
• Em alguns casos os grânulos de zimogênio e o 
lisossomo ocupa o mesmo lugar e o granulo 
não consegue sair da célula e então começa a 
ter fusão desses grânulos com o lisossomo e as 
enzimas lisossômicas ativam as enzimas 
pancreáticas (intracelulares). 
Catepsina B (hidrolase) ativa o tripsinogênio, que 
ativa o resto. 
Resumo: os 3 eventos causas uma ativação 
enzimática que gera inflamação e edema 
intersticial, proteólise, destruição dos vasos, 
hemorragia e estetonecrose. 
• A combinação dos 3 fatores levam a uma 
autodigestão. 
Tripsinogênio -> Tripsina (principal enzima 
envolvida na pancreatite) realiza proteólise 
(quebra estruturas proteicas do pâncreas e gera 
dando no parênquima. Ela ativa outras pró-
enzimas, como a pró-elastase que destrói a parede 
do vaso sanguíneo, causando hemorragia, pró-
fosfolipase é ativada pela tripsina e degrada a 
membrana celular e em associação com outras 
enzimas causa estetonecrose). 
• Tripsina também faz a conversão de pré-
calicreina em calicreina (produzida pelo fígado 
e pâncreas), essa enzima promove a produção 
de bradicinina, que causa vasodilatação, 
aumento da permeabilidade, edema e dor. 
• Bradicinina induz a inflamação - Calicreina 
ativa a cascata de coagulação (via intrínseca), 
causando a formação de trombose, ativação do 
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sistema complemento é feito pela calicreina 
contribuindo para inflamação. 
 
Etilismo: relacionado com os 3 eventos pois uma 
parte do álcool é metabolizada no pâncreas e leva 
a 3 eventos. 
I. AUMENTO DE EROS: leva a uma oxidação lipídica 
de membrana,ativa os fatores de transcrição (HP-
1 e NF-KB) que liberam citocina pró-inflamatórias 
que levam a fusão dos grânulos com o lisossomo 
devido a peroxidação das proteínas de 
microfilamento, causando uma disfunção no 
transporte de grânulos de zimogênio e aumento 
intracelular de cálcio. 
II. ÁLCOOL AUMENTA SECREÇÃO DE PROTEÍNAS: 
ele aumenta a secreção de proteínas e diminui a 
secreção de bicarbonato, água e sódio, deixando o 
suco mais espesso. 
III. AUMENTA CONTRAÇÃO: o álcool aumenta 
transitoriamente a contração do esfíncter de Oddi, 
que causa uma obstrução ductal transitória. 
 
PANCREATITE AGUDA 
Morfologia macroscópica: é variável pois depende 
da intensidade da inflamação. 
• Inflamação e edemas limitados (mais leve) – 
Pancreatite intersticial aguda. 
• Necrose extensa e hemorragia – Pode ter duas 
lesões – Pancreatite necro-hemorrágica (mais 
grave) – Pancreatite necrosante (não tem 
hemorragia). 
 
Pancreatite intersticial aguda: é a apresentação 
mais leve. 
• Infiltrado neutrofilico leve, edema intersticial, 
estetonecrose focal e esteatonecrose da 
gordura peripancreática. 
• Calcificação distrófica – Sempre que tem 
esteatonecrose tem deposição de calcificação 
distrófica associada. 
• Perda de células acinares. 
 
Pancreatite necro-hemorrágica: possui hemorragia 
e é a condição mais fatal. 
• Necrose extensa e hemorragia 
intraparaquimentosa. 
O problema desse processo é que as enzimas 
ativadas contidas no pâncreas começam a cair na 
cavidade abdominal e associado a isso pode ter 
esteatonecrose de omento maior e mesentério 
(aspecto pingo de vela) 
Morfologia macroscópica: áreas preto-
avermelhada circundadas por áreas calcarias 
branco-amareladas. 
 
• Começa a ver a glândula aumentada e focos 
esbranquiçados devido a calcificação, ou seja, 
são locais que teve esteatonecrose. 
 
Morfologia microscópica: leucocitose, coagulação 
intravascular disseminada, edema e necrose 
gordurosa difusa. 
 
 
Achados laboratoriais: aumento do nível sérico de 
amilase e lipase (3-4x maior) – LIPASE é mais 
específica. 
Casos graves: associação com hemorragia, 
paciente com abdômen agudo e achados 
sistêmicos (complicações generalizadas – 
leucocitose, febre alta, CID e síndrome da angústia 
respiratória), choque séptico, IRA, 10% dos 
pacientes com glicosuria (devido 
comprometimento das ilhotas pancreáticas) e 
hipocalcemia (pouco cálcio pois está saindo da 
circulação para formar as calcificações). 
Principais sequelas: abcesso pancreático 
(parênquima destruído e colonizado por bactérias 
piogênicas) e pseudocisto pancreático (tecido auto 
digerido + suco pancreático circundado pelo tecido 
de granulação). 
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Sinais clínicos: existem dois mais importantes e 
com alta relevância. 
SINAL DE CULLEN (esquimose periumbilical – 
Pancreatite com hemorragia): o sangue chega no 
umbigo do paciente pelo ligamento falciforme e 
ligamento hepatogástrico. 
 
SINAL DE GRAY TURNER (equimose nos flancos): o 
sangue chega nos flancos pelo pâncreas, devido ele 
ser um órgãos retroperitoneal.