Doenças do Pâncreas Exócrino

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Mariana Marques – T29 
INTRODUÇÃO 
• Possui três regiões: cabeça, corpo e calda 
• É uma glândula mista com papéis importantes no sistema 
endócrino (produz hormônios, principalmente glucagon e 
insulina) e no processo de digestão dos alimentos - 
função exócrina (produz enzimas que formam o suco 
pancreático) 
• Ducto pancreático principal se une com o ducto colédoco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNÇÃO EXÓCRINA DO PÂNCREAS 
Generalidades: 
• O pâncreas exócrino constitui 80% a 85% do órgão e é 
composto por células acinares (células epiteliais com 
grânulos ricos em proenzima – zimogênios) que 
secretam enzimas necessárias para a digestão 
• As células acinares são células epiteliais em forma 
piramidal que contêm grânulos limitados por membrana, 
que secreta proenzimas (zimogênios) que são 
conduzidas por ductos até o duodeno, onde são ativadas 
por clivagem proteolítica no trato gastrointestinal 
 
Secreção de proenzimas enzimaticamente inertes: 
• Enzimas para digestão proteica: principal - tripsinogênio 
• Enzimas para digestão de carboidratos: principal - 
amilase 
• Enzimas para digestão de gorduras: principal - lipase 
Histologia: 
• É possível observar os acinos e ductos do pâncreas 
 
Doenças do Pâncreas Exócrino 
 
Mariana Marques – T29 
PANCREATITE 
Generalidades: 
• Pode ser subdividida em dois tipos: aguda ou crônica 
• Ambas são iniciadas por lesões que levam o pâncreas a 
realizar autodigestão através de suas próprias enzimas 
• Ocorre quando os mecanismos de proteção do pâncreas 
estão sobrecarregados 
Mecanismos que em condições normais protegem o 
pâncreas contra a autodigestão: 
• A maioria das enzimas digestivas são sintetizadas como 
proenzimas inativas (zimogênios), contidas no interior de 
grânulos de secreção 
• A maioria das proenzimas são ativadas pela enzima 
tripsina, ativada por enteropeptidase duodenal no 
intestino delgado, sendo assim, a ativação de 
proenzimas intrapancreáticas costuma ser mínima 
• Células acinares e ductais secretam inibidores de 
tripsina, que limita a atividade de tripsina intrapancreática 
 
PANCREATITE AGUDA 
Características: 
• É caracterizada por lesão reversível do parênquima 
pancreático associada à inflamação 
• Etiologias: em homens ocorre principalmente através de 
agressões tóxicas (álcool) enquanto em mulheres as 
causas são principalmente relacionadas a obstruções do 
ducto pancreático (cálculos biliares), mas, além disso, 
também pode ser causada por defeitos genéticos, lesões 
vasculares, infecções, traumas (trauma abdominal 
fechado ou cirúrgico) e agentes biológicos (vírus), 
distúrbios metabólicos (hipertrigliciremia) 
• Os cálculos biliares estão presentes em 35% a 60% dos 
casos, e a pancreatite se desenvolve em cerca de 5% 
dos pacientes com cálculos biliares 
 
Observação: a doença do trato biliar e o alcoolismo são 
responsáveis por aproximadamente 80% dos casos 
 
Fisiopatogenia: 
• Resulta da liberação e ativação inadequadas de enzimas 
pancreáticas, que destroem o tecido pancreático e 
estimulam uma reação inflamatória aguda (proteólise, 
lipólise e hemorragia): 
▪ Tripsina e quimiotripsina: necrose 
▪ Elastase: hemorragia 
▪ Lipase: esteatonecrose 
• Isso ocorre pois normalmente, as enzimas pancreáticas 
são sintetizadas na forma de proenzimas inativas 
• Quando ocorre uma ativação intrapancreática 
inapropriada da tripsina pode gerar a ativação de outras 
proenzimas, como a pró-fosfolipase que degradam as 
células adiposas, causando esteatonecrose e a pró-
elastase, que danificam as fibras elásticas dos vasos 
sanguíneos, gerando hemorragia 
• A consequente inflamação e as tromboses de pequenos 
vasos (podem levar à congestão e ruptura de vasos 
enfraquecidos) danificam as células acinares, ampliando 
a ativação intrapancreática das enzimas digestivas 
 
Eventos que geram ativação inapropriada das enzimas: 
 
• Obstrução dos ductos pancreáticos: ocorre 
principalmente por cálculos biliares, podendo ocorrer 
também por neoplasias periambulares, coledococeles e 
parasitas. Essa obstrução gera aumento da pressão 
ductal e leva ao acúmulo de líquido rico em enzimas 
pancreáticas (comumente secretadas na forma de 
zimogênios inativos, mas, a lipase é produzida numa 
forma ativa e tem o potencial de causar necrose da 
gordura local) que causa morte de adipócitos, 
estimulando uma resposta inflamatória, que gera edema 
intersticial e tem como consequência o 
comprometimento do fluxo sanguíneo local, causando 
insuficiência vascular e lesão isquêmica às células 
acinares 
• Lesão primária de células acinares: gera liberação de 
enzimas digestivas, inflamação e autodigestão de 
tecidos pancreáticos. O estresse oxidativo pode gerar 
radicais livres nas células acinares, levando à oxidação 
lipídica da membrana e à ativação de fatores de 
transcrição que induzem a expressão de quimiocinas que 
atraem células mononucleares. Além disso, o aumento 
do fluxo de cálcio é importante na ativação inapropriada 
de enzimas digestivas, pois o cálcio tem um papel 
fundamental na regulação da ativação de tripsina 
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• Transporte intracelular defeituoso de proenzimas dentro 
das células acinares: quando as enzimas pancreáticas 
são indevidamente liberadas no compartimento 
intracelular contendo hidrolases lisossômicas, há 
ativação de proenzimas, rompimento de lisossomos e 
liberação das enzimas ativas 
Observação: o consumo de álcool pode causar pancreatite 
através de todos esses mecanismos. O consumo de álcool 
aumenta transitoriamente a contração do esfíncter de Oddi 
(músculo da papila de Vater) e a ingestão crônica de álcool 
resulta na secreção de fluido pancreático rico em proteína 
que leva à deposição de condensações proteicas e à 
obstrução de pequenos ductos pancreáticos. O álcool 
também tem efeitos tóxicos diretos sobre as células acinares 
 
Morfologia: 
• Varia desde inflamação e edema a uma grave e extensa 
necrose com hemorragia 
• Alterações básicas: extravasamentos microvasculares e 
edema, necrose gordurosa, inflamação aguda, 
destruição do parênquima pancreático, e destruição dos 
vasos sanguíneos e hemorragia intersticial 
• A extensão dessas alterações depende da duração e 
severidade do processo 
 
Forma Edematosa: 
▪ Microscopia: as alterações histológicas estão limitadas a 
uma leve inflamação (infiltrado inflamatório neutrofílico 
discreto), edema intersticial e áreas focais de necrose 
gordurosa no pâncreas e no tecido adiposo 
peripancreático (esteatonecrose) 
 
 
 
▪ Macroscopia: Pâncreas tumefeito com focos amarelados 
 
Forma necro-hemorrágica: 
▪ Microscopia: há necrose dos tecidos acinares e ductais, 
assim como das ilhotas de Langerhans, as lesões 
vasculares podem provocar hemorragia no parênquima 
pancreático, possui inflamação (infiltrado inflamatório de 
neutrófilos) e áreas focais de necrose gordurosa no 
pâncreas e no tecido adiposo peripancreático 
(esteatonecrose) 
 
▪ Macroscopia: há áreas de necrose, hemorragia e 
esteatonecrose (gotas de vela) 
 
 
 
 
 
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Manifestações clínicas: 
• Emergência Médica – Abdome agudo 
• Sintomatologia: dor abdominal (de início súbito, 
constante, intensa, irradia dorso superior), febre, 
náuseas e vômitos, edema (hipotensão arterial – choque) 
e 9icterícia (obstrução colédoco) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados Laboratoriais: 
• Amilase sérica: elevada nas primeiras horas do início dos 
sintomas e tende a retornar ao normal em 3 a 4 dias 
• Lipase elevada: se inicia nas primeiras horas, mas tende 
a permanecer elevada por mais tempo – maior 
especificidade 
• Hipocalcemia: deposição de cálcio no tecido necrótico 
(saponificação) – persistente = pior prognóstico 
• Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda, 
alterações do hematócrito 
 
Complicações: 
• Hemorragias, liberação de enzimas pancreáticase 
citocinas inflamatórias na circulação, abcessos 
pancreáticos, aderências ou estenose de estruturas 
adjacentes e pseudocistos 
 
 
 
 
 
 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
Características: 
• É definida como uma inflamação prolongada do 
pâncreas associada com uma destruição irreversível do 
parênquima exócrino, fibrose e, nos estágios mais 
avançados, destruição do parênquima endócrino 
• Os pacientes mais afetados são homens de idade 
avançada 
• A causa mais importante da pancreatite crônica é o 
elevado consumo de álcool à longo prazo 
• Outras causas: obstrução prolongada do ducto 
pancreático por cálculos ou neoplasia, lesão autoimune, 
pancreatite hereditária 
Pancreatite hereditária: caracterizada por ataques 
recorrentes de pancreatite aguda grave, normalmente de 
início na infância e com probabilidade de cronificação – é 
geneticamente diversificado, mas, a maioria das formas 
apresenta um defeito que aumenta ou mantém ativa a 
atividade da tripsina 
Fisiopatogenia: 
• Geralmente causada devido à pancreatite aguda de 
repetição, dessa forma, a pancreatite aguda inicia uma 
sequência de fibrose perilobular, distorção ductal e 
alteração das secreções pancreáticas 
• A lesão pancreática crônica causa produção local de 
mediadores inflamatórios que causam fibrose e perda de 
acinos 
• Há presença de fatores fibrogênicos que favorecem a 
deposição de colágeno e fibrose 
 
Álcool na pancreatite crônica: 
 
 
Observação: a pancreatite autoimune (manifestação de 
doenças associadas ao IgG) é patogenicamente diferente da 
pancreatite crônica (associada a presença de plasmócitos 
secretores de IgA) – a pancreatite autoimune possui sinais e 
sintomas semelhantes ao carcinoma pancreático 
 
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Morfologia: 
• Macroscopia: o pâncreas pode apresentar-se normal, 
aumentado ou diminuído com um aspecto nodular 
grosseiro e com presença de cálculos intraductais. Pode 
apresentar dilatação ductal (causada pelos cálculos ou 
fibrose), áreas císticas e fibrose difusa ou segmentar 
 
 
• Microscopia: distribuição lobular das lesões, hipotrofia ou 
atrofia acinar, tampões proteicos intraductais e dilatação 
dos ductos 
 
 
Insuficiência Pancreática Exócrina: 
Destruição progressiva do tecido acinar → Substituição por 
tecido fibroso → Produção inadequada de enzimas → 
Deficiência de absorção 
 
Aspectos clínicos: 
• Pode se apresentar de diversas formas, podendo estar 
associada a repetidas crises de pancreatite aguda ou a 
ataques repetidos de dor abdominal moderada a grave, 
ou a persistentes dores abdominais e nas costas 
(precipitadas por abuso de álcool, alimentação ou uso de 
drogas) 
• Perda função exócrina e endócrina: podendo gerar 
esteatorreia e emagrecimento e ainda, diabetes Mellitus 
• Em 20% dos casos podem aparecer icterícia 
(estreitamento do colédoco)