Febrasgo - fases clínicas do parto, mecanismo e partograma

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FASES CLÍNICAS DO PARTO
Ricardo Maia Samways
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações
uterinas sequenciais capazes de gerar mudanças plásticas do colo
uterino e a descida da apresentação fetal. Em alguns fetos com
algum grau de má adaptação intraútero e com baixa reserva de
oxigênio, considera-se um momento crítico.
Reconhecer o início do trabalho de parto é um desafio. A definição
de trabalho de parto baseia-se no início das contrações uterinas,
apagamento do colo uterino com consequente dilatação cervical e
expulsão fetal.
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, ocorre aumento
gradativo das contrações uterinas, dando início a insinuação da
apresentação fetal, esvaecimento e dilatação progressiva do colo e
distensão do segmento inferior para preparar o útero para o trabalho
de parto. A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede
esses eventos em alguns dias ou semanas. Os sinais mais
importantes dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente de
2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas cervicais podendo vir
acompanhado ou não de pequena perda sanguínea, amolecimento
do colo com posterior apagamento, modificação do direcionamento
do colo para o centro do eixo da vagina, contrações uterinas
dolorosas, incoordenadas e irregulares.
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos que
culminarão com o parto propriamente dito, divididos em quatro
períodos ou fases clínicas principais:
Primeiro período, ou fase de dilatação;
Segundo período, ou fase de expulsão;
Terceiro período, ou secundamento;
Quarto período, ou primeira hora pós-parto.
O início do trabalho de parto pode ser definido no momento da
admissão da paciente ao centro obstétrico. A partir do momento que
ela chega com membranas íntegras e contrações efetivas,
pressupõe-se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como sendo
dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de parto, momento
em que termina a fase de pré-parto e se inicia a fase de dilatação.
Laughon (2012) comparou a duração dos trabalhos de parto
espontâneos de nulíparas que tiveram parto nos EUA entre 1959 e
1966 com a duração dos partos das parturientes que deram à luz
entre 2002 e 2008 e concluiu que a duração do trabalho de parto
aumentou em 2 horas.
PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO –
FASE DE DILATAÇÃO
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do
segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”. Nas nulíparas,
geralmente o esvaecimento do colo precede a dilatação, enquanto
nas multíparas esses processos são concomitantes. Começa com
contrações uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares
que se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de intensidade
e frequência. Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações
devem apresentar frequência regular entre duas e três contrações a
cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e duração
entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). A sensação
dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares do útero durante
as contrações. Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a
dilatação do colo devido à tração que as fibras musculares do corpo
uterino exercem sobre o segmento inferior e pela apresentação fetal
insinuada, que exerce pressão hidrostática sobre a cérvix (Figura
89.1).
Figura 89.1. A dilatação do colo uterino ocorre devido a tração proveniente
das fibras uterinas sobre o segmento inferior e a pressão hidrostática exercida
pela bolsa amniótica, sobre a cérvice uterina.
A dilatação do orifício externo do colo tem por finalidade ampliar o
canal e completar a continuidade entre o útero e a vagina, sendo
assim se formará um espaço entre o útero e a vagina, no qual será
coletado o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as
contrações uterinas no deslocamento do istmo. A pressão exercida
pela apresentação fetal e pela bolsa das águas forma o segundo
fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero.
Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem científica que
caracterizou um padrão sigmoide para o trabalho de parto ao
elaborar um gráfico de dilatação cervical em relação ao tempo. Com
base nas observações gráficas, elaborou o conceito de três divisões
funcionais do trabalho de parto. Na primeira divisão, divisão
preparatória ou de aceleração, mesmo que haja dilatação mínima, já
se iniciam alterações plásticas do colo. A analgesia de parto pode
interromper essa divisão do trabalho de parto. A divisão de
aceleração máxima ou de dilatação, período de dilatação rápida,
quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, não é afetada pela analgesia de
parto. Por fim, a divisão pélvica ou de desaceleração precede a
dilatação completa (Figura 89.2).
Figura 89.2. Três divisões funcionais do trabalho de parto. A primeira divisão
preparatória ou de aceleração. A divisão desaceleração máxima ou de
dilatação período de dilatação rápida. A divisão pélvica ou de desaceleração,
que precede a dilatação completa e o segundo estágio com a fase de
aceleração máxima de descida (Friedman, 1978).
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração e
de dilatação é representado por uma curva sigmoide dividida em
duas fases. A fase latente, que corresponde à divisão de
preparação, e a fase ativa, que corresponde à dilatação, sendo esta
composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, fase de
aceleração máxima e fase de desaceleração (Figura 89.3).
Figura 89.3. A curva sigmóide de dilatação é formada por fase latente que
corresponde à divisão de preparação e a fase ativa que corresponde à
dilatação, sendo esta composta, em fase de aceleração, fase de aceleração
máxima e fase de desaceleração (Friedman, 1978).
Fase latente
Friedman (1972) definiu essa fase como o momento em que a
parturiente percebe as contrações uterinas regulares, pouco
dolorosas. Normalmente, é o período até a dilatação de 3 a 5 cm,
definido como limite de dilatação da fase latente e o início da fase
ativa. A dilatação nessa fase é em média de 0,35 cm por hora, com
duração variável, de difícil delimitação. A fase latente é considerada
prolongada quando se estende por mais de 20 horas nas nulíparas
e 14 horas nas multíparas.
Fase ativa
Fase caracterizada por contrações dolorosas, com aumento gradual
de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação do colo. As
taxas de dilatação cervical, segundo Friedman (1972), variam de 1,2
a 6,8 cm por hora.
A fase ativa tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm;
multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por hora, com 2,4 horas
(máximo de 5,2 horas) de duração, e nulíparas, 1,2 cm por hora,
com 4,6 horas (máximo de 11,7 horas) de duração (Figura 89.4).
Figura 89.4. Apagamento e dilatação do colo (primípara à esquerda e
multípara à direita).
As anormalidades da fase ativa ocorrem em 25% das nulíparas e
15% das multíparas em trabalho de parto (Sokol, 1977). Friedman
(1972) subdividiu os problemas da fase ativa em taxa lenta de
dilatação cervical e descida (protração) e parada; nas nulíparas,
menos 1,2 cm por hora de dilatação, ou menos de 1 cm de descida
por hora; nas multíparas, menos 1,5 cm por hora, ou menos de 2 cm
de descida por hora.
A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem alterações
cervical, enquanto parada de descida, como 1 hora sem descida
fetal. Friedman analisou que 30% das mulheres com distúrbio de
dilatação tinham desproporção cefalopélvica (DCP) e 45%, distúrbio
de parada.
Zhang et al. (2010) publicaram novas curvas de trabalho de parto
em um estudo feito com 62.415 pacientes de 19 hospitais nos EUA,
de paridade variada entre os anos 2002 e 2008, que tiveram
gestações a termo com partos normais com resultados neonatais
normais. Estratificaram por paridade e concluíram que nulíparas e
multíparas progrediram de forma semelhante até 6 cm de dilatação.
Observou-se que existe dilatação relativamente lenta (< 1 cm por
hora), podendo demorar até 7 horas para avançar de 4 a 5 cm e
mais de 3 horas para passar de 6 cm. Após 6 cm, o trabalho de
parto progrediu mais rapidamente,principalmente nas multíparas,
indicando a fase ativa do trabalho de parto. Na fase ativa,
analisaram que pode levar 1,4 a 2,2 horas para progredir cada
centímetro nas nulíparas e 0,8 a 1,8 hora para as multíparas (Tabela
89.1).
Tabela 89.1. A análise dos dados de Zhang et al. (2010) mostra a
progressão mais lenta da dilatação do colo dos 4 aos 6 cm,
independentemente da paridade da paciente, e demonstrou que, a
partir de 6 cm, a velocidade de dilatação aumenta, sendo maior em
multíparas quando comparadas às primigestas
Dilatação
(cm)
Nulípara
Média de horas (p95)
Multíparas
Média de horas (p95)
4-5 1,3 (6,4) 1,4 (7,3)
5-6 0,8 (3,2) 0,8 (3,4)
6-7 0,6 (2,2) 0,5 (1,9)
7-8 0,5 (1,6) 0,4 (1,3)
8-9 0,5 (1,4) 0,3 (1,0)
9-10 0,5 (1,8) 0,3 (0,9)
2° período sem analgesia 0,6 (2,8) 0,2 (1,3)
2° período com analgesia 1,1 (3,6) 0,4 (2,0)
As novas curvas de progressão do trabalho de parto permite
mostrar uma transição da fase latente para a ativa com 6 cm de
dilatação cervical. Antes de 6 cm, a fase latente é mais longa e
progride mais lentamente do que a descrita por Friedman. No
entanto, a fase ativa do trabalho de parto progride mais
rapidamente, em particular nas multíparas. Na curva descrita por
Zhang, não há fase de desaceleração próxima a 10 cm.
No trabalho de Zhang et al. (2010), foram incluídas apenas
gestações de fetos cefálicos em trabalho de parto espontâneo a
termo e que tiveram como desfecho o parto normal com resultado
perinatal normal. Foram excluídas as pacientes submetidas à
cesárea, à indução do trabalho de parto, com duração do trabalho
de parto com menos de 3 horas, fetos grandes ou recém-nascidos
com baixo peso. Entre as pacientes, 47% utilizaram ocitocina e 71%
a 84% foram submetidas à analgesia de parto.
SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO –
FASE DE EXPULSÃO
O período se inicia com a dilatação cervical total estendendo-se até
o nascimento do feto. Tem duração média de aproximadamente 50
minutos para nulíparas e 20 minutos para multíparas. A evolução de
descida do polo cefálico é representada por uma curva hiperbólica e
divide-se em fase pélvica e fase perineal. A fase pélvica (Figura
89.2) representa a dilatação total do segmento do colo uterino com
apresentação fetal acima do plano +3 de DeLee, já na fase perineal
a apresentação encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee.
Alguns fatores podem influenciar no tempo de duração desse
período; no caso de mulheres com pelve contraída, feto grande a
para idade gestacional ou com efeito de analgesia, esse período
pode tornar-se mais duradouro. Um estudo realizado por Robinson
et al. (2011) evidenciou que o índice de massa corporal elevado não
interfere no segundo estágio do trabalho de parto.
O tempo calculado demonstra, em média, para as nulíparas sem
analgesia 0,6 hora e com analgesia 1,1 hora, enquanto para
multíparas sem analgesia 0,2 hora e 0,4 hora com analgesia.
Considera-se período expulsivo prolongado, segundo a American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), quando em
nulíparas o período perdura por mais de 3 horas com analgesia e
mais de 2 horas sem analgesia e em multíparas mais de 2 horas
com analgesia e 1 hora sem analgesia.
O trabalho de Zhang et al. (2010) estabeleceu novos limites
superiores da normalidade para a duração do período expulsivo
para primigestas, de 3,6 horas com analgesia de parto e 2,8 horas
sem analgesia; independente da progressão da descida fetal,
acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman (Tabela 89.1).
TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO –
FASE DE DEQUITAÇÃO
Período também denominado de secundamento, delivramento ou
decedura. Corresponde ao período do nascimento do feto até a
expulsão da placenta e membranas. A descida da placenta provoca
contrações uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de
puxos maternos à medida que a placenta vai se aproximando do
canal vaginal. O fundo uterino passa a se localizar abaixo do nível
da cicatriz umbilical e, com essa diminuição, diminuirá a área de
implantação da placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o
que é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. À
medida que essa separação acontece, forma-se um hematoma
entre a placenta com a decídua separada e a decídua que
permanece junto ao miométrio.
Existem dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o local
do útero em que a placenta está inserida (Figura 89.5):
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Figura 89.5. Representação esquemática dos mecanismos de dequitação: A.
Baudelocque Schultze (central) e B. Baudelocque Duncan (periférico)
Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de decedura, em
que a placenta se encontra inserida posteriormente no fundo do
útero: no momento do descolamento, ocorrerá primeiro a
exteriorização pela face fetal da placenta, para então haver a
eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). Acontece em
85% dos casos;
Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, menos
comum, de secundamento, a placenta se encontra inserida na
parede lateral do útero: no momento do descolamento pela face
materna, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a
exteriorização da placenta.
Nesse processo de dequitação, independentemente do
mecanismo, ocorre perda de sangue de aproximadamente 300 a
500 mL, que normalmente é bem tolerada pela paciente sem
comorbidades. O sangramento, em condições fisiológicas normais,
cessará após a expulsão da placenta.
O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 minutos em
80% dos casos, sendo considerado prolongado se acima de 30
minutos, quando complicações hemorrágicas se tornam mais
frequentes.
QUARTO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO –
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à
primeira hora após a dequitação. Nesse período, após o
desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com a
formação de coágulos fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular
nesse período, devido ao fato de que poderão ocorrer hemorragias
significativas, tendo como causa a atonia uterina.
Esse período é caracterizado por mecanismos que atuarão na
prevenção fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário. O
primeiro mecanismo é a contração do útero, pós-dequitação,
provocando obliteração dos vasos miometriais pela contração
muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e denominado
de ligaduras vivas de Pinard. Provocando um tamponamento devido
à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes
vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade
uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção contra a
hemorragia, o trombotamponamento. Conforme Greenberg, a
retirada desses coágulos, por manobras de expressão do útero no
pós-parto, deve ser evitada e considerada não fisiológica.
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala períodos de
contração e relaxamento miometrial, podendo haver períodos de
sangramento por enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores
podem prolongar essa fase de indiferença miouterina e
comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho de parto
prolongado ou excessivamente rápido, gestações múltiplas, fetos
macrossômicos ou polidrâmnio, por hiperdistensão uterina.
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de contração
uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a hemostasia.
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FISIOLOGIA DO NASCIMENTO
MECANISMO DE PARTO NA
APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
Roberto Messod Benzecry
Mauro Sancovski
O parto pelas vias naturais é desencadeado, na maioria das vezes,
de forma espontânea, quando o feto atinge sua maturidade e por
determinismos que não cabe discutir neste capítulo, com suas
nuances diferenciadas nas primíparas e nas multíparas. O feto,
considerado nesse processo como o objeto, deve transitar pela
pelve, atravessando as partes ósseas e moles, reconhecidas como
o trajeto, e esse caminhar ocorre por uma atividade propulsora que,
ao mesmo tempo em que promove a cervicodilatação, atua
impulsionando o feto pelo canal pelvigenital, sendo esse o terceiro
elemento do parto, o qual se chama de motor, que são as
contrações.
Assim, o nosso objeto em análise (feto), com auxílio do motor
(contrações), deve atravessar o trajeto (bacia) e, para tanto, é
submetido a uma série de movimentos e fenômenos massivamente
passivos aos quais se denomina, no conjunto, mecanismo de parto.
O mecanismo de parto, embora ocorra na intimidade da mulher em
parturição e de maneira passiva, deve ser do conhecimento de
quem a assiste, pois, por meio da propedêutica obstétrica, é
possível ser acompanhado e de forma muito correta, assim
podendo-se identificar fatores e situações que, desviadas da
normalidade, possam interferir no parto, levando a morosidade e
dificuldades que possam culminar com agravos maternos e fetais.
O feto, no momento do parto, na maioria dos casos, se encontra
em situação longitudinal, isto é, somente 1% está em situação
transversa. Pela teoria da acomodação e pela ação da gravidade,
justifica-se que 96,5% se encontrem em apresentação cefálica e,
desses, somente 1% está defletido, portanto 95,5% das gestantes
no momento do trabalho de parto devem estar com seus fetos em
apresentação cefálica fletida. Assim, o mecanismo de parto na
apresentação cefálica fletida é o mais eutócico possível.
O mecanismo de parto nessa condição apresenta os movimentos
passivos, fazendo com que haja redução dos diâmetros pela
máxima flexão do polo cefálico e, assim, permite a adequação dos
diâmetros fetais aos da bacia óssea, de modo que os menores fetais
ocupem os menores da bacia e os maiores fetais se adequem aos
maiores da bacia, isso em cada estreito da bacia óssea.
Essas adequações dos diâmetros fetais aos da bacia em cada
estreito são possíveis graças aos movimentos que a cabeça executa
na sua descida; são os movimentos cardinais do feto, e é o que se
estuda no mecanismo de parto.
Relembrando, a bacia obstétrica ginecoide, que corresponde a
mais comum e fisiológica, apresenta no estreito superior predomínio
do diâmetro transverso e oblíquos sobre o anteroposterior, no
estreito médio existe relativa igualdade dos diâmetros e no estreito
inferior há predomínio do anteroposterior sobre o transverso. Dessa
forma, tendo-se em mente que o feto apresentará seus diâmetros
para passar nesse chamado desfiladeiro pélvico, seus maiores
diâmetros na área do estreito superior deverão se acomodar ao
diâmetro transverso ou oblíquo e, conforme o polo cefálico se
aprofundar na bacia, esses diâmetros deverão procurar se
acomodar para que, no estreito inferior, se localizem em relação ao
diâmetro anteroposterior.
Em relação ao feto, na apresentação cefálica fletida, também
chamada de apresentação de vértice, o ponto de reparo ou de
referência fetal é a fontanela lambdoide ou lambda ou pequena
fontanela, que, na nomenclatura obstétrica, se representa como
occipício (O). A linha de orientação é a sutura sagital. O diâmetro do
polo cefálico que se apresenta ao estreito superior para insinuação
é o occipitofrontal (OF) quando numa atitude indiferente e que, na
ocorrência da máxima flexão, passa a assumir o menor diâmetro,
que é o suboccipitobregmático (SOB), permitindo a insinuação.
Com base na lei de Sellheim, dois ovais desiguais (polo cefálico e
bacia obstétrica) só podem se orientar conjugando seus maiores
diâmetros. O maior diâmetro fetal, que é o occipitofrontal e que,
fletindo, por força da pressão axial do feto, passa a ser o
suboccipitobregmático, que se orienta num dos maiores diâmetros
da pelve, oblíquo ou transverso.
É mais frequente a insinuação no diâmetro transverso (60%) e
depois nos oblíquos (18,5% no primeiro oblíquo, 16% no segundo
oblíquo e 5,5% no anteroposterior, lembrando que o primeiro oblíquo
é o estabelecido da eminência ileopectínea esquerda à sinostose
sacroilíaca direita e o segundo, da eminência ileopectínea direita à
sinostose sacroilíaca esquerda). São mais frequentes os esquerdos,
o que se explica pelo fato de estar o útero mais para a esquerda
pela escoliose lombar fisiológica da gravidez.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA APRESENTAÇÃO DE
VÉRTICE
O palpar obstétrico é tempo propedêutico fundamental, seja o palpar
mensurador, pelo qual se obterá a medida da altura uterina, com
evidente importância clínica, mas também a identificação da
situação fetal, apresentação e posição (Figura 90.1). Nos casos da
apresentação cefálica, a identificação do dorso já qualifica, sendo
fletida, a possibilidade de se inferir a posição, que seria a relação do
ponto de referência fetal, que é o occipício e o ponto de referência
materno como esquerdo ou direito.
Figura 90.1. Palpar obstétrico. Identificação de situação, apresentação e
posição fetais.
Maiores referências são obtidas pelo exame de toque, assim pode-
se identificar as variedades de posição como a occipitopúbica (OP)
quando o ponto de referência fetal está alinhado com a sínfise
púbica. Usando a eminência ileopectínea esquerda ou direita como
referência materna, identifica-se que o ponto de referência fetal se
relaciona com a parte anterior da bacia e é representado como OEA
(occipito esquerda anterior) ou ODA (occipito direita anterior). Nos
casos em queo occipício se relaciona com o diâmetro transverso da
bacia, diz-se OET ou ODT, se o occipício estiver à esquerda ou à
direita, respectivamente. Nos casos em que o occipício se relaciona
com a sinostose sacroilíaca direita ou esquerda, diz-se ODP ou
OEP, respectivamente. Quando o occipício estiver em relação ao
sacro, se diz OS (occipitossacra).
Conforme já foi explicado, se a linha de orientação do polo cefálico
estiver no primeiro oblíquo, pode-se ter um feto em OEA ou ODP e,
no caso de estar no segundo oblíquo, em ODA ou OEP.
No toque, além da identificação da linha de orientação e do ponto
de referência fetal caracterizando a variedade de posição, deve-se
avaliar o grau de descida da apresentação, que trará informações
importantes conforme se verá adiante.
Para o diagnóstico do grau de insinuação, pode ser usado o sinal
de Farabeuf, expressado pela distância entre a cabeça fetal e o
períneo, utilizando o toque digital (Figura 90.2 A, B e C).
Figura 90.2. Diagnóstico da insinuação. Sinal de Farabeuf. A. Cabeça
profundamente insinuada. B. Cabeça insinuada. C. Cabeça não insinuada.
Fonte: Roberto Benzecry.
A avaliação da altura da apresentação também é feita pelo método
de DeLee, em que se considera plano zero quando o ponto mais
baixo da apresentação está no plano das espinhas isquiáticas e, em
centímetros, -1, -2, -3, quando acima, e +1, +2 e +3, se estiver
abaixo desse plano.
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO
Para Fernando Magalhães, expressando de forma simplista, o
mecanismo de parto se desenvolve em três tempos: insinuação ou
encaixamento, descida e desprendimento. Entretanto, para tornar-se
mais didático, pode-se dividir o mecanismo de parto em seis
tempos: insinuação, descida, rotação interna da cabeça,
desprendimento da cabeça, rotação externa da cabeça e
desprendimento das espáduas. Na verdade, os movimentos são
contínuos e sucessivos. Há quem considere a rotação interna da
cabeça como um tempo acessório da descida, e não o terceiro
tempo do mecanismo de parto.
Primeiro tempo – Insinuação
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da bacia do maior
diâmetro perpendicular à linha de orientação e como no caso em
estudo se trata de apresentação cefálica fletida, a insinuação fica
caracterizada como a passagem no diâmetro biparietal pelo plano
do estreito superior. Na prática, a avaliação real desse feito é
permitida se fazer avaliando quando o occipício atinge o plano das
espinhas isquiáticas, ou seja, o plano zero de DeLee; então se fala
que nessas condições o polo cefálico está insinuado.
Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do início do
trabalho de parto, num período que se chama de pré-parto e pode
anteceder o desencadeamento do parto em 15 dias. Nas multíparas
ocorre imediatamente antes da descida, normalmente durante o
trabalho de parto (Figura 90.3).
Figura 90.3. Insinuação em transversa. Fonte: Roberto Benzecry.
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: orientação e
flexão. Orientação acomoda o diâmetro OF ao diâmetro mais
favorável do estreito superior da pelve materna. A flexão se dá pela
contração do útero pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a
coluna vertebral do feto (Figura 90.4 A e B).
Figura 90.4. Flexão da cabeça fetal. A. Cabeça indiferente. B. Cabeça fletida.
Fonte: Roberto Benzecry.
Segundo tempo – Descida
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o transverso ao
qual se orientou. A descida pode ser de duas formas: sinclítica –
quando os dois parietais descem de forma simultânea e assinclítica
– quando acontecem movimentos de inclinação lateral, movimentos
em “badalo de sino”, de forma que um dos parietais desce antes que
o outro. O assinclitismo pode ser anterior ou posterior. No anterior,
desce primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica mais
próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de Nägele”. No
assinclitismo posterior, desce primeiro o parietal posterior, logo, a
sutura sagital fica mais próxima do pube. É chamado de
“obliquidade de Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório
e considerado acomodação da apresentação. O assinclitismo
permanente configura distocia (Figura 90.5 A, B e C).
Figura 90.5. Assinclitismo. A. Assinclitismo anterior. B. Sinclitismo. C.
Assinclitismo posterior. Fonte: Roberto Benzecry.
O assinclitismo posterior ocorre mais frequentemente em
primigestas, pois a parede abdominal mais firme, tende a levar o
feto para trás, fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o
parietal posterior a descer antes do anterior. Já nas multíparas
ocorre o inverso, a flacidez da parede pende o feto para frente e o
parietal anterior tende a descer antes, caracterizando o assinclitismo
anterior.
Terceiro tempo – Rotação interna da cabeça
A cabeça roda procurando adaptar seu maior diâmetro ao maior
diâmetro da bacia, que, no estreito inferior, é o anteroposterior. As
variedades anteriores rodam 45° e as posteriores, a 135°. O
occipital se move gradativamente de sua posição oblíqua ou
transversa para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para o
promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), quando a
expulsão poderá ocorrer em occipitossacra (OS). Nesse caso, leva
um tempo mais prolongado. O diâmetro SOB se conjuga com o
diâmetro anteroposterior do estreito inferior da pelve materna, que
vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de flexão, posição
ideal para o desprendimento. Normalmente, num movimento
turbinal, a rotação interna da cabeça é simultânea à descida até o
quarto plano de Hodge ou +3 de DeLee.
Quarto tempo – Desprendimento da cabeça
O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto de maior
flexibilidade, quando se inicia o desprendimento. O occipício fixa um
ponto de alavanca no subpube e, por movimento de deflexão, libera
a fronte e a face. O desprendimento se realiza por deflexão,
chamado movimento de “chifrada”. A cabeça avança e recua a cada
contração. Há oposição da vagina, vulva e períneo. Este se abaula e
o ânus se entreabre. Aparecem os parietais e a grande fontanela. A
base do nariz se encontra em contato com o cóccix. Sai o resto da
cabeça com a face voltada para o chão.
Quinto tempo – Rotação externa da cabeça
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a mesma
posição que possuía antes da rotação interna, daí o nome de
“restituição”.
O diâmetro biacromial descreve os mesmos movimentos que a
cabeça adotou, portanto, encaixamento, descida e desprendimento.
A descida se dá em oblíquo direito. A rotação interna das espáduas
ocorre ao chegar no joelho do canal do parto – o biacrômio roda 45º
no sentido horário para se conjugar com o diâmetro anteroposterior
do estreito inferior, o mais favorável da pelve materna. A rotação
interna permite vencer o joelho e colocar o tronco no seu facílimo de
flexão. Ombro anterior em hipomóclio, abaixo do pube e ombro
posterior na concavidade sacra. Isso ocorre na altura do estreito
médio.
Sexto tempo – Desprendimento das espáduas
Ao desprendimento da cabeça se segue o desprendimento das
espáduas. Primeiro o ombro anterior, por baixo do pube e, depois, o
posterior, que distende o períneo (Figura 90.6 A e B).
Figura 90.6. Desprendimento do ombro. A. Desprendimento do ombro
anterior. B. Desprendimento do ombro posterior. Fonte: Roberto Benzecry.
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o executante do
mecanismo de parto, que apresenta também os três tempos:
insinuação, descida e desprendimento. Só que esses tempos se
realizam com grande rapidez e normalmente sem problemas.
MECANISMO DE PARTO NAS VARIEDADES
OCCIPITOPOSTERIORES
Nas posições de vértice em oblíquo posterior, a cabeça tem que
rodar 135º para chegar a occipitopúbica (OP) (Figura 90.7 A e B).
Para que ocorra essa rotação, normalmente as contrações têm que
ser eficientes, a cabeça deve estar bem fletida e o feto não pode ser
grande. Caso contrário, pode haver parada de rotação em oblíquo
posterior ou transversa. Muitas vezes, essa ocorrência se confunde
com uma apresentação defletida de primeiro grau. Assim, uma
apresentaçãoem ODP pode simular uma defletida de primeiro grau
em BEA e que, no seu processo de rotação de ODP para OP,
equivaleria à rotação de BEA, que acaba fletindo nessa manobra.
Figura 90.7. Insinuação em variedade posterior. A. Insinuação em ODP. B.
Rotação de 135º para OP. a – ODP; b – ODT; c – ODA; d – OP. Fonte:
Roberto Benzecry.
Finalizando, é muito importante que o obstetra tenha habilidade no
reconhecimento dessas características, sempre identificando
inicialmente pela palpação a apresentação, a posição e, no exame
de toque, mesmo com pouca dilatação, identificando a sutura sagital
e os pontos de referência fetal, podendo acompanhar esse
mecanismo exposto por meio da evolução da apresentação, seja na
relação com os pontos de referência maternos, seja na descida da
apresentação, além do que a observação da presença de
fenômenos plásticos do polo cefálico também poderá orientar sobre
possíveis distocias.
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91
FISIOLOGIA DO NASCIMENTO
PARTOGRAMA: DO CONCEITO AO
USO
Alessandra Cristina Marcolin
Geraldo Duarte
INTRODUÇÃO
Mais de 300.000 mulheres morrem a cada ano de complicações
relacionadas à gestação. Em torno de 99% dessas mortes ocorrem
em países em desenvolvimento, e a grande maioria é evitável
(World Health Organization, s/d). Apesar da expressiva queda da
taxa de mortalidade materna em 44%, de 1990 a 2015, esse
declínio foi inferior à meta de 75% determinada por um dos
Objetivos do Desenvolvimento contidos na Declaração do Milênio,
assinada pelos 189 países-membros da Organização das Nações
Unidas, no ano de 2000 (United Nations, s/d; Alkema et al., 2016). O
estabelecimento do objetivo de melhorar a saúde materna não
ocorreu apenas pelo grande número de mulheres que morrem em
decorrência de complicações da gravidez, parto e puerpério, mas
principalmente porque essas mortes decorrem de desigualdades
sociais, econômicas e culturais existentes entre as diversas
localidades do mundo.
Dois terços das mortes maternas são de causa obstétrica direta,
enquanto o terço restante tem causa obstétrica indireta,
principalmente devido à interação entre condições médicas
preexistentes e a gestação. Dentre as causas obstétricas diretas,
merecem destaque hemorragia, hipertensão e infecção, porém
complicações e distocia de parto figuram como causa de até 10%
desse tipo de mortalidade materna (Say et al., 2014). Cumpre
destacar que distocia de parto pode ser causa de porcentagens
ainda maiores de morte, uma vez que os dados globais coletados
sobre morte materna são de qualidade questionável e que muitos
casos classificados como consequentes à hemorragia e infecção
podem ser, na verdade, decorrentes das complicações de um
trabalho de parto distócico. Portanto, intervenções que garantam
assistência obstétrica universal apropriada, realizada por
profissionais treinados e capazes de reconhecer situações de maior
risco, que dispõem de protocolos baseados em boas evidências
científicas, aplicados em ambientes com infraestruturas adequadas
ou com possibilidade de transferência de pacientes com segurança,
certamente reduzirão as altas taxas de morte no ciclo gravídico
puerperal (Brown et al., 2017). Nesse contexto, se encontra a
criação e implementação do uso do partograma, visto que a
detecção precoce de distocia e a prevenção de trabalho de parto
prolongado auxiliarão na redução de agravos permanentes e morte
materna.
CONCEITO E FUNÇÕES DO PARTOGRAMA
Partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. É um
instrumento fácil de ser utilizado, prático e barato que permite
documentar sua evolução, diagnosticar alterações e indicar
intervenções apropriadas para s correção desses desvios ou
distocias, evitando, assim, que se adotem condutas desnecessárias
na assistência à parturiente (Brasil, 2001). Como possibilita o
registro da evolução do trabalho de parto, o partograma detecta
quando ele não está progredindo normalmente e, se
adequadamente interpretado, indica quando há necessidade de
estímulo desse trabalho de parto ou se há desproporção
cefalopélvica (Philpott e Castle, 1972a, 1972b). No entanto, a função
do partograma vai muito além de possibilitar o diagnóstico de
distocias. Ao comportar dados maternos e os relacionados ao
controle de vitalidade fetal, o partograma permite que se
identifiquem condições de risco do binômio. Com uso possível
desde 1970, trata-se de uma ferramenta que serve como um
sistema de aviso precoce e auxilia na decisão de transferir a
paciente para centros com maiores recursos, de instituir
intervenções ou resolver a gestação, além de incrementar a
qualidade e regularidade das observações maternas e fetais durante
a assistência ao parto.
Revisões sistemáticas e metanálises foram realizadas para se
determinar o efeito do uso do partograma sobre a morbimortalidade
perinatal e materna e recomendações foram feitas com base nesses
estudos (Lavender et al., 2013; Downe et al., 2013; World Health
Organization, 2014). Ao se considerarem parturientes que tiveram
seu trabalho de parto registrado em partograma com aquelas nas
quais não se utilizou esse instrumento, os estudos não
demonstraram evidências de diferenças nas taxas de cesárea, de
parto vaginal assistido e incidência de índice de Apgar abaixo de 7
no quinto minuto de vida neonatal (Lavender et al., 2013). Ao se dar
ênfase a outros resultados secundários, não se observaram maiores
taxas de estimulação do trabalho de parto, parto vaginal
espontâneo, analgesia farmacológica, mortalidade perinatal e
admissão de recém-nascido à unidade de cuidados intensivos
(Downe et al., 2013). Os autores desses trabalhos sugerem que não
há evidências de qualidade suficiente para recomendar o uso
rotineiro do partograma como parte da assistência obstétrica. No
entanto, vale destacar que os trabalhos incluídos nesses estudos
são considerados de baixa qualidade e com elevada probabilidade
de relevantes vieses (World Health Organization, 2014). No entanto,
como o partograma atualmente é de uso generalizado e geralmente
bem aceito, os autores recomendam a utilização dessa ferramenta
adaptada para cada serviço.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente o
uso do partograma na assistência obstétrica desde 1994 (World
Health Organization, 1994, 2017). Essa recomendação ficou clara
após o lançamento da série de quatro documentos publicados sob o
título “Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The
partograph” (World Health Organization, 1994). Esses documentos
foram reedições daqueles lançados sob o título “The Partograph: A
Managerial Tool for the Prevention of Prolonged Labour”, em 1988,
pelo programa “Maternal Health and Safe Motherhood”. Em 2014, a
OMS reuniu as melhores evidências sobre condutas adotadas na
primeira fase clínica do parto e publicou 20 recomendações
referentes a diagnóstico, prevenção e tratamento de distocias e
cuidados para mulheres submetidas à estimulação do trabalho de
parto.De acordo com essas diretrizes, recomenda-se o uso do
partograma, com linha de ação de 4 horas (modelo da OMS), para
monitorização da evolução da fase ativa da dilatação, com força de
recomendação forte, apesar da qualidade de evidência ser muito
baixa (World Health Organization, 2014, 2017).
No Brasil, o uso do partograma é recomendado desde a instituição
do Programa de Humanização do Parto (Portaria/GM nº 569, de 1º
de junho de 2000) e publicação do manual “Parto, aborto e
puerpério: assistência humanizada à mulher”, em 2001, pelo
Ministério da Saúde (MS) (Brasil, 2001). Em 2015, a diretoria
colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
adotou a Resolução Normativa nº 368, que dispõe sobre a utilização
do partograma, entre outros benefícios, no âmbito da saúde
suplementar. O artigo 8o, Capítulo II, Seção II, diz que o partograma
é um documento gráfico no qual são feitos os registros do
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições maternas e
fetais e deverá conter, no mínimo, as informações indicadas pela
OMS (Brasil, 2015). Em 2016, o MS do Brasil, assessorado pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema
Único de Saúde (Conitec), publicou a “Diretriz Nacional de
Assistência ao Parto Normal” com o objetivo de garantir o melhor
cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos
recursos disponíveis no sistema de saúde. Nesse documento, a
utilização de partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da
OMS ou equivalente, é recomendada para registro do progresso do
parto (Brasil, 2016).
Por todo o exposto, o partograma é desenhado para uso em
qualquer serviço de assistência obstétrica, porém com diferentes
funções a depender do nível dessa assistência. Em centros de
parto, a principal função desse instrumento é alertar, precocemente,
os profissionais que assistem parturientes sobre anormalidades na
progressão do trabalho de parto e indicar transferência da mulher
para uma unidade hospitalar. Dentro de hospitais, o diagnóstico de
distocia no partograma serve para intensificar a vigilância materno-
fetal e indicar instituição de intervenções que visem à sua correção.
COMPONENTES DO PARTOGRAMA
Inicialmente, é importante salientar que o partograma deve ser
utilizado por profissionais de saúde com treino adequado para
conduzir um trabalho de parto normal, que saiba realizar toques
vaginais e avaliar corretamente a dilatação cervical e que tenha
conhecimento de como preencher essa ferramenta. O partograma
pode ser utilizado durante todos os trabalhos de parto conduzidos
em ambiente hospitalar e, quando fora dele, apenas em casos de
gestação de risco habitual, a termo e com início espontâneo (World
Health Organization, 1994).
O modelo de partograma mais utilizado e testado e do qual
derivam os vários existentes é o da OMS (World Health
Organization, 1994; Dalal e Purandare, 2018). Na sua primeira
versão (1994), o partograma possuía um local referente à fase
latente da dilatação, e a fase ativa começava com 3 cm (Figura
91.1) (World Health Organization, 1994). Na versão modificada
(2000), a fase latente foi excluída e a fase ativa começa com 4 cm
(Figura 91.2) (Dalal e Purandare, 2018). No Brasil, o partograma
mais usado é o preconizado pelo MS, que tem semelhanças com o
da OMS e é de mais fácil preenchimento (Figura 91.3) (Brasil,
2001). Como já comentado, o partograma torna possível a
representação gráfica dos eventos ocorridos no trabalho de parto ao
longo do tempo, em horas. Por isso, ele contém três partes.
Figura 91.1. Primeira versão de partograma da Organização Mundial da
Saúde demonstrando a fase latente. Fonte: World Health Organization (1994).
Figura 91.2. Segunda versão de partograma da Organização Mundial da
Saúde sem a fase latente. Fonte: Dalal e Purandare (2018).
Figura 91.3. Partograma disponibilizado pelo Ministério da Saúde do Brasil.
Fonte: Ministério da Saúde do Brasil (2001).
Parte 1: progressão do trabalho de parto
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do trabalho de
parto e compreende o preenchimento do cervicograma e a avaliação
das contrações uterinas maternas. No cervicograma se faz o
registro da dilatação cervical e altura da apresentação, em função
do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, é importante
entender os conceitos de trabalho de parto e suas diversas fases
clínicas estabelecidos por Emanuel Friedman, nas décadas de 1950
e 1960 (Friedman, 1955; Friedman e Sachtleben, 1963).
Recentemente, as divisões do trabalho de parto propostas por esse
pesquisador foram corroboradas pela OMS (World Health
Organization, 2017).
Fase de dilatação
Em 1954, ao descrever o trabalho de parto de 500 nulíparas,
Friedman demonstrou que a relação entre a progressão da dilatação
cervical e o tempo, (na primeira fase clínica do parto ou de
dilatação) é representada por uma curva sigmoide (Figura 91.4)
(Friedman, 1955). Além disso, essa fase foi historicamente dividida
em latente e ativa, a depender da velocidade com que a dilatação
ocorre. A fase latente se inicia com o diagnóstico de trabalho de
parto, ou seja, com a associação de pelo menos duas contrações
rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical de 2 a 3 cm, e se
estende até 4 cm de dilatação. É a fase mais longa, com duração
média de 8 horas, mas podendo ter até 20 horas. Na fase ativa, que
se inicia com 4 cm e termina com a dilatação completa do colo, a
velocidade da dilatação cervical aumenta significativamente e é de 1
cm por hora, em média. Nessa fase é possível estabelecer os
diagnósticos de distocias, também definidos por Friedman
(Friedman e Sachtleben, 1963). Sendo assim, é importante salientar
que, para análise da progressão do trabalho de parto, a fase de
interesse para aplicação do partograma é a fase ativa da dilatação.
Portanto, o partograma deve ser iniciado no momento em que a
parturiente apresenta dilatação cervical de 4 cm (Brasil, 2001; World
Health Organization, 2017). A abertura do partograma na fase
latente implicaria intervenções desnecessárias. Observações
clínicas realizadas nessa fase, caso a parturiente seja internada
nesse momento, devem ser anotadas em outro local.
Figura 91.4. Curva de evolução da dilatação cervical durante o trabalho de
parto. Fonte: Modificada de Friedman (1955).
Em sua forma mais comum, o cervicograma é documentado em
papel quadriculado. Na abscissa (eixo X), coloca-se o tempo, sendo
cada divisória correspondente a meia hora no partograma da OMS
(2000) (Dalal e Purandare, 2018) e a 1 hora no do MS do Brasil
(2001). Nas ordenadas (eixo Y) do partograma da OMS (2000), a
dilatação cervical e a descida fetal são representadas à esquerda.
No partograma do MS do Brasil (2001), a dilatação é representada à
esquerda e a descida da apresentação à direita. Em ambos os
partogramas, cada divisória das ordenadas corresponde a 1 cm. Na
representação da descida fetal, considera-se como plano zero de
DeLee (ou plano III de Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no
estreito médio da pelve materna. Acima desse ponto estão os
valores negativos e abaixo, os positivos de DeLee.
O modo de utilização do cervicograma pode ser adaptado para
diferentes realidades. O mais importante e conhecido foi o realizado
por Philpott e Castle (1972, 1972), dois professores da universidade
da Rodésia (atual Zimbabwe), que atuavam em uma região carente
de leitos obstétricos e onde a maioria dos partos era realizada por
parteiras. Esses pesquisadores acrescentaram mudanças ao
cervicograma na tentativa de identificar pacientes com maior risco
de precisarem de pessoal mais capacitado para resolver suas
gestações e que, portanto, deveriam ser encaminhadas a hospitais.
Com base nos conhecimentos de Friedman (Friedman, 1955;
Friedman e Sachtleben, 1963), eles construíram duas linhas
diagonais no cervicograma e as denominaram linha de alerta e
ação. A linha de alerta tem seu início nos 4 cm e tem inclinação
suficiente para que a representação da dilatação cervical, em
trabalhos de parto normais, coincida com ela ou fique
imediatamenteà sua esquerda, a depender do partograma utilizado
(Philpott e Castle, 1972a). Quando a dilatação cervical cruzava a
linha de alerta, a paciente seria classificada como de maior risco
para distocia, seja por contrações ineficazes ou por desproporção
cefalopélvica, e deveria ser encaminhada ao hospital mais próximo.
A linha de ação foi construída paralela à de alerta, com intervalo de
4 horas (Philpott e Castle, 1972b). Esse era o tempo suficiente para
que a paciente chegasse ao hospital de referência em segurança.
Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada em
ambiente hospitalar. Logo, não existe a necessidade de instituir
intervenções imediatas em casos em que a dilatação cruza a linha
de alerta. Esse fato apenas significa que a parturiente e seu feto
demandam melhor observação clínica (van Bogaert, 2003). Medidas
não invasivas como mudanças de posturas e liberdade de
movimentos podem auxiliar na correção de possíveis distocias
nesse momento. Intervenções mais invasivas se tornam necessárias
quando a dilatação cervical atinge a linha de ação e elas não são
necessariamente cirúrgicas (Brasil, 2001; World Health
Organization, 2014, 2017).
A revisão sistemática de Lavender et al. (2013), realizada com o
objetivo de determinar o efeito do partograma e seu desenho sobre
os resultados maternos e perinatais, demonstrou que parturientes
que tiveram a fase de dilatação documentada em partogramas com
linha de ação a 2 horas da de alerta receberam mais ocitocina
quando comparadas a mulheres com partogramas com linha de
ação de 4 horas (RR 1,14; IC 95% 1,05-1,22). Mulheres com
partogramas com linha de ação de 4 horas também tiveram
menores taxas de cesárea quando comparadas àquelas com
partogramas com linha de ação de 3 horas (RR 2,45; IC 95% 1,72-
3,50) (Lavender et al., 2013).
Vale enfatizar que, no cervicograma do partograma do MS (Brasil,
2001), a dilatação cervical é representada por um triângulo colocado
na linha que representa quantos centímetros a paciente apresenta
no momento de sua avaliação, imediatamente à esquerda da linha
de alerta. A apresentação fetal é representada por um desenho que
demonstra a variedade de posição. No partograma da OMS (2000)
(Dalal e Purandare, 2018), a dilatação cervical é representada por
um “x” plotado na intersecção da linha de alerta com a linha que
representa quantos centímetros a parturiente apresenta. Em
trabalhos de parto com progressão normal, as marcações ficarão na
linha ou à sua esquerda. O intervalo em que a paciente é submetida
a toques vaginais para seu preenchimento varia de 2 a 4 horas, a
depender da parturiente e evolução de seu trabalho de parto.
Período expulsivo
O período expulsivo ou segunda fase clínica do parto também deve
ser documentado no partograma e, por isso, conceitos referentes a
ele merecem ser discutidos. Segundo Friedman (1955), o tempo
máximo de período expulsivo é de aproximadamente 2 horas (117,5
minutos) e 1 hora (46,5 minutos), considerando nulíparas e
multíparas, respectivamente. Mais recentemente, vários
pesquisadores têm investigado a relação entre a duração desse
período e os resultados maternos e neonatais adversos, na tentativa
de se definir o que pode ser considerado “normal”. Com as
melhorias na monitorização fetal intraparto, desfechos adversos em
RN de primigestas não têm sido associados à duração do expulsivo
(Rouse et al., 2009; Le Ray et al., 2009). Para multíparas, apesar de
existirem poucos trabalhos na literatura, parece que resultados
adversos neonatais só foram encontrados quando o período
expulsivo foi superior a 2 horas (Allen et al., 2009). Por outro lado,
complicações maternas e maiores taxas de cesárea foram
associadas ao prolongamento do expulsivo. No entanto, esses
resultados adversos estão mais associados às ações e intervenções
realizadas pelos profissionais que assistem a paciente que pela
duração desse período por si só (Cheng et al., 2011). O American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2014) sugere
manter a tentativa de parto vaginal por pelo menos 2 horas em
gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as condições
maternas e fetais assim o permitirem. Períodos mais longos podem
ser apropriados e adotados de forma individualizada, em pacientes
com analgesia farmacológica e com fetos em apresentações
anômalas, desde que a progressão da descida fetal seja
documentada (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2014).
O trabalho de Friedman (1955) foi brilhante pela repercussão que
teve na assistência obstétrica, entretanto essa assistência mudou
muito desde então, assim como as características das parturientes.
Vários autores tentaram estabelecer novas curvas com suas
populações, mas foram os trabalhos de Zhang et al. que mudaram
esse cenário (Zhang et al., 2002; Zhang et al., 2010). Em sua
publicação de 2002, Zhang et al. avaliaram a curva de evolução da
dilatação cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas,
demonstrando que a transição da fase latente para a ativa é mais
gradual do que a observada na curva de Friedman. Além disso, os
autores mostraram que, dos 4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação
cervical é mais lenta que a historicamente descrita, podendo essa
transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 cm a
dilatação ocorre na velocidade relatada anteriormente por Friedman
(Figura 91.5) (Zhang et al., 2002). Por isso, as distocias só poderiam
ser diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando então se iniciaria a
fase ativa do trabalho de parto.
Figura 91.5. Comparação entre as curvas de dilatação cervical de
parturientes nulíparas de Friedman e Zhang et al. Fonte: Modificada de Zhang
et al. (2002).
Em 2010, Zhang et al. (2010) publicaram dados mais robustos do
estudo retrospectivo multicêntrico Consortium on Safe Labor, no
qual sugeriram novos conceitos para a progressão “normal” do
trabalho de parto e correção de distocias. Esse estudo extraiu dados
de partos de 62.415 mulheres, de paridade variada, em 19 hospitais
nos Estados Unidos da América, nos anos de 2002 a 2008. A
análise dos dados coletados confirmou a progressão mais lenta da
dilatação cervical dos 4 aos 6 cm, independentemente da paridade
da paciente e demonstrou que, a partir de 6 cm, a velocidade de
dilatação realmente aumenta, sendo significativamente maior em
multíparas quando comparadas às primigestas (Figura 91.6). Além
disso, esse estudo estabeleceu novos limites superiores da
normalidade para a duração do período expulsivo para primigestas,
de 3,6 e 2,8 horas, caso haja ou não analgesia de parto,
respectivamente, independentemente de qualquer progressão da
descida fetal (Cohen e Friedman, 2015). Cumpre destacar que
esses limites acrescentam 1 hora aos estabelecidos por Friedman.
Por fim, com base nesses novos achados referentes ao trabalho de
parto, os autores sugerem a adoção de novos partogramas para
primigestas diferentes dos recomendados pela OMS e pelo MS do
Brasil, cujas construções levam em consideração os conceitos de
Friedman (Brasil, 2001; World Health Organization, 1994; Dalal e
Purandare, 2018). Esses partogramas não teriam linhas de alerta,
mas cada parturiente, de acordo com a dilatação cervical detectada
em sua admissão, teria sua própria linha de ação (exponencial em
degraus) para realização de intervenções (Figura 91.7) (Zhang et
al., 2010).
Figura 91.6. Curvas de dilatação cervical ao longo do tempo de parturientes
com gestações de fetos únicos, a termo, com início espontâneo do trabalho
de parto, que resultaram em partos vaginais e resultados neonatais normais.
Fonte: Modificada de Zhang et al. (2010).
Figura 91.7. Percentis 95 dos tempos de trabalho de parto de acordo com a
dilatação cervical presente na admissão de parturientes com gestações de
fetos únicos, a termo, com início espontâneo do trabalho de parto, que
resultaram em partos vaginais e resultados neonatais normais. Fonte:
Modificada de Zhang et al. (2010).
Observações referentes às contrações são realizadas a cada hora.
Considerando um período de avaliação de 10 minutos,devem ser
anotadas quantas contrações ocorrem (cada quadrado representa
uma contração) e qual é a intensidade dessas contrações.
Contrações fortes são representadas por quadrados totalmente
preenchidos, contrações moderadas por quadrados preenchidos
pela metade (Brasil, 2001) ou hachurados (Dalal e Purandare, 2018)
e contrações fracas por quadrados vazios (Brasil, 2001) ou
preenchidos por fino pontilhado (Dalal e Purandare, 2018). Cumpre
lembrar que a presença de mais de cinco contrações em 10 minutos
caracteriza condição de anormalidade denominada taquissistolia.
Parte 2: condições fetais
Essa seção é utilizada para documentar condições fetais evolutivas
importantes durante o trabalho de parto. É possível avaliar a
vitalidade fetal por meio da ausculta fetal eletrônica intermitente, a
integridade das membranas corioamnióticas e, quando rotas, as
características do líquido amniótico e fenômenos plásticos do polo
cefálico.
Ausculta fetal
É crucial que haja abordagem padronizada que permita a melhor
forma de controle da vitalidade fetal e que seja capaz de estabelecer
intervenções que identifiquem os resultados falsos-positivos de
comprometimento do feto. O uso generalizado de ausculta fetal
contínua não reduziu resultados adversos relacionados à acidemia
quando aplicado em mulheres com gravidez de baixo risco. A
metanálise publicada em 2013, que incluiu parturientes com graus
variados de risco para acidemia no início do trabalho de parto,
demonstrou que a ausculta contínua se associou a maiores taxas de
cesárea (RR: 1,63; IC 95% 1,29-2,07) e de parto vaginal assistido
(RR: 1,15; IC 95% 1,01-1,33) quando comparada a ausculta
intermitente. Entretanto, a ausculta contínua reduziu pela metade a
incidência de crises convulsivas neonatais precoces (RR: 0,50; IC
95% 0,31-0,80), mas sem redução da mortalidade perinatal ou
paralisia cerebral (Alfirevic et al., 2013). Portanto, a ausculta
intermitente é a preconizada para controle da vitalidade no intraparto
e definição da linha de base da frequência cardíaca fetal, bem como
para identificação de acelerações e desacelerações dessa
frequência. Os valores de linha de base considerados normais são
110 a 160 bpm (Macones et al., 2008). Em pacientes de risco
habitual, o ACOG (2009) recomenda que a frequência cardíaca fetal
seja auscultada a cada 30 minutos durante a fase ativa do trabalho
de parto e a cada 15 minutos no período expulsivo. Para gestações
de alto risco, esses intervalos seriam de 15 e 5 minutos,
respectivamente (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2009). No partograma da OMS (2000) há espaço
para anotações a cada 30 minutos, enquanto no do MS do Brasil há
espaço para avaliação horária. Auscultas adicionais, bem como
mudanças na forma de ausculta e demais condutas, devem ser
anotadas em outro local. A ausculta de qualquer anormalidade
demanda a realização de ausculta fetal contínua e instituição de
intervenções que visem identificar o feto de alto risco para acidemia
(Miller e Miller, 2012).
Características do líquido amniótico
No local destinado a documentar esse parâmetro, deve-se colocar:
letra I para membranas íntegras. Caso haja rotura, as letras serão
as seguintes: C para líquido claro, M para mecônio, S para líquido
tinto de sangue e A para ausência de líquido (Dalal e Purandare,
2018).
Amoldamento do crânio fetal
A presença de crânio com amoldamento dos ossos em associação
com apresentação fetal alta pode significar desproporção
cefalopélvica. Esse parâmetro pode ser representado da seguinte
forma: por 0 se os ossos estão separados e as suturas são
facilmente palpadas, por (+) se os ossos estão justapostos, por (++)
se os ossos se sobrepõem e por (+++) se a sobreposição for muito
relevante (Dalal e Purandare, 2018).
Parte 3: condições maternas
No partograma da OMS (2000) há espaços destinados à
documentação, além das contrações uterinas, de sinais vitais e de
intervenções maternas importantes na condução do trabalho de
parto, tais como: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca
e tipos e posologias de fluidos e/ou drogas que porventura estejam
sendo administrados. No partograma do MS (2001), há espaço para
a documentação do uso de fluidos, ocitocina e/ou outras
medicações e dados sobre analgesia de parto (farmacológica ou
não). É importante salientar que esses dados, estando ou não no
partograma, devem ser coletados a cada hora ou a intervalos mais
curtos a depender do caso. Por isso, cada serviço deve customizar
o partograma para que ele seja mais adequado, sempre respeitando
seus princípios básicos.
DIAGNÓSTICO DE DISTOCIAS NO PARTOGRAMA
Embora tenha sido publicada há mais de 60 anos, a curva de
Friedman (1955) ainda é utilizada na assistência à parturiente para
avaliar a normalidade de um trabalho de parto e ditar quando
intervenções devem ser instituídas para correção de distocias. De
acordo com os conceitos de Friedman, podem ser diagnosticadas,
com o uso correto do partograma, distocias de dilatação (fase ativa)
e de descida (período expulsivo) (Brasil, 2001; Friedman e
Sachtleben, 1963).
Distocias de dilatação
Essas distocias são diagnosticadas antes da dilatação completa do
colo uterino e independem da altura da apresentação fetal.
Fase ativa prolongada
Essa distocia é diagnosticada quando a dilatação cervical é
progressiva, em toques sucessivos, porém se dá em velocidade
inferior a 1 cm por hora (Friedman e Sachtleben, 1963). No
partograma, a curva de dilatação cervical cruza a linha de alerta
(Figura 91.8). A principal causa dessa anormalidade é a presença
de contrações em número ou qualidade insuficiente para promover a
dilatação do colo uterino. Portanto, sua correção é feita, em um
primeiro momento, pelo emprego de movimentação da parturiente
priorizando posturas verticalizadas e por alívio de dor. Caso não se
obtenha o resultado desejado, administração de ocitocina ou rotura
artificial das membranas são outras opções para correção do quadro
(Brasil, 2001).
Figura 91.8. Fase ativa prolongada representada no cervicograma do
Ministério da Saúde do Brasil (2001).
Parada secundária da dilatação
Nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da
dilatação em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo maior
de 2 horas, na presença de contrações uterinas adequadas (Figura
91.9) (Friedman e Sachtleben, 1963; American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2003). A causa dessa distocia é a
desproporção cefalopélvica, que na maioria dos casos, é relativa e
secundária a apresentações fetais defletidas ou em variedades de
posição transversas ou posteriores. Logo, para sua correção,
devem-se utilizar estratégias que auxiliem o mecanismo de parto,
tais como priorização de posturas verticalizadas, alívio importante
da dor (incluindo analgesia farmacológica) e rotura artificial das
membranas (Brasil, 2001). Vale destacar que, nessa condição, as
contrações uterinas geralmente são em número e intensidade
adequados, assim a prescrição de ocitocina não deve ser vista
como intervenção. Quando necessária, deve ser realizada com
cuidado.
Figura 91.9. Parada secundária da dilatação representada no cervicograma
do Ministério da Saúde do Brasil (2001).
Parto taquitócico ou precipitado
Distocia diagnosticada, frequentemente de maneira retrospectiva,
quando o período que se estende do início da fase ativa da
dilatação e a expulsão do feto é de 4 horas ou menos. O padrão de
contrações é de taquissistolia e a principal causa dessa
intercorrência é o uso iatrogênico de ocitocina. Nesse caso, a
parada de infusão de ocitocina é mandatória. No partograma, a
curva de dilatação se distancia da linha de alerta para a esquerda.
Essa distocia está associada a maiores riscos de hemorragia
puerperal, tanto por atonia uterina quanto por lacerações de trajeto,
e sofrimento fetal agudo. Portanto, recomenda-se especial atenção
à vitalidade fetal e à assistência no terceiro e quarto períodos
(Brasil, 2001).
Distocias de descida
Essas distocias são diagnosticadas após dilatação completa do colo
uterinoe estão relacionadas à velocidade de progressão do feto
pelo trajeto, durante o período expulsivo.
Período expulsivo prolongado
Essa distocia é diagnosticada no partograma quando a descida da
apresentação é progressiva, porém ocorre em velocidade inferior à
esperada para a paridade e condições clínicas da paciente
(Friedman e Sachtleben, 1963; American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2003). A expulsão fetal não se dá no tempo
máximo de período expulsivo estabelecido, ou seja, em 2 horas para
nulíparas e em 1 hora para multíparas (Figura 91.10). Em 2003, o
ACOG recomendou o acréscimo de mais 1 hora ao período
expulsivo caso a parturiente esteja sob efeito de analgesia
farmacológica. Essa distocia está frequentemente associada a
contrações deficientes. Intervenções voltadas para sua correção
são: posturas de parto verticalizadas, administração de ocitocina,
rotura de membranas e, quando não houver sucesso, parto vaginal
assistido, desde que respeitados os pré-requisitos para sua
realização (Brasil, 2001).
Figura 91.10. Período expulsivo prolongado representado no cervicograma do
Ministério da Saúde do Brasil (2001).
Parada secundária da descida
Nesse caso, a distocia é definida como ausência de progressão da
descida em dois exames cervicais sucessivos, com intervalo de 1
hora ou mais (Friedman e Sachtleben, 1963). Como o principal
motivo dessa intercorrência é a desproporção cefalopélvica, sua
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correção deve ser rápida e por meio de intervenções que promovam
o mecanismo de parto, especialmente as rotações. Logo, a
verticalização da parturiente, rotura de bolsa e rotação manual do
polo cefálico podem auxiliar na sua correção (Shaffer et al., 2011).
Após a publicação de Zhang et al., em 2010, os conceitos de
distocias de Friedman foram revisitados e novos foram sugeridos.
Em 2012, nos EUA, o National Institute of Child Health and Human
Development (NICHD), a Society for Maternal-Fetal Medicine
(SMFM) e o ACOG realizaram um workshop destinado a
estabelecer estratégias para a prevenção da “primeira cesárea
(Spong et al., 2012). Em 2014, a SMFM e o ACOG publicaram um
consenso intitulado “Safe Prevention of the Primary Cesarean
Delivery” redefinindo o conceito trabalho de parto normal e distocias
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). Em
2017, o ACOG reafirmou a importância de se redefinirem esses
conceitos a fim de evitar intervenções desnecessárias durante o
trabalho de parto. Sendo assim, mudanças importantes são
propostas na assistência obstétrica (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2014):
A fase ativa da dilatação deve se iniciar com 6 cm de dilatação,
momento em que o partograma deve ser aberto e, só a partir de
então, as distocias podem ser diagnosticadas;
Fase ativa prolongada não é indicação de cesárea, desde que as
condições maternas e a vitalidade fetal sejam tranquilizadoras;
Parada secundária da dilatação só pode ser diagnosticada após 6
cm de dilatação, com rotura de membranas e pelo menos um dos
seguintes itens: ausência de progressão da dilatação após 4
horas de contrações de boa qualidade ou ausência de
progressão da dilatação após 6 horas de contrações de qualidade
insuficiente estimuladas com ocitocina intravenosa;
Não há tempo máximo de período expulsivo. Recomenda-se que
parada secundária da descida só seja diagnosticada quando não
houver progressão da apresentação após 3 horas de período
expulsivo em nulíparas e após 2 horas em multíparas. Caso haja
analgesia farmacológica ou fetos em variedades posteriores,
deve-se acrescentar mais 1 hora ao período expulsivo. Além
disso, é preconizada a tentativa de rotação manual da cabeça
fetal e o parto vaginal assistido, antes da indicação da cesárea.
Tanto o estudo de Friedman (1955) quanto o de Zhang et al. (2010)
possuem várias limitações. Provavelmente, as diferenças
encontradas entre as curvas de evolução da dilatação cervical
durante o trabalho de parto são consequentes aos diferentes
modelos matemáticos utilizados para ajustá-las (Cohen e Friedman,
2015). No entanto, apesar de sedutores, os achados de Zhang et al.
(2010) carecem de validação. Vários estudos são necessários para
se verificar a validade dos novos partogramas como estratégia de
redução de cesárea e quais os efeitos das intervenções propostas
para a correção das distocias redefinidas pelos autores. Eles
encorajam trabalhos de parto consideravelmente mais longos do
que os assistidos nos dias de hoje, tanto para a fase de dilatação
como para o período expulsivo, mas até o momento, não fornecem
qualquer evidência sólida de segurança materna e/ou perinatal.
Embora alguns serviços de assistência obstétrica tenham adotado
as novas recomendações, ainda vai levar tempo para que elas
sejam amplamente utilizadas e para que evidências mais robustas
de seus benefícios sejam disponibilizadas.
Obviamente o trabalho de parto, no atual cenário, precisa ser
reavaliado e as definições de “normal” e “anormal” devem ser
reexaminadas, sem nos esquecermos de que a avaliação clínica
desse evento é essencialmente um processo constante de análise
da probabilidade de um parto vaginal seguro. Gráficos são
excelentes ferramentas para esse propósito, porém nunca devem
ser usados isoladamente, uma vez que o trabalho de parto é um
processo dinâmico no qual muitos fatores maternos, fetais,
relacionados ao local, equipe e forma de assistência contribuem
para um resultado obstétrico de sucesso (Cohen e Friedman, 2015).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O partograma é considerado um dos mais importantes avanços no
cuidado obstétrico e, segundo a OMS, deve ser utilizado
universalmente como ferramenta de manejo do trabalho de parto
(World Health Organization, 1994; World Health Organization, 2017).
As controvérsias existentes sobre conceitos relacionados ao
trabalho de parto, diagnósticos de distocias, bem como às suas
abordagens não invalidam de modo algum a utilidade desse
instrumento. Em serviços obstétricos carentes de recursos, o
partograma mostra seu benefício ao auxiliar na identificação de
parturientes que precisam de encaminhamento por possuírem maior
risco de distocia e necessidade de intervenções para resolverem
suas gestações de maneira segura. Em serviços de referência,
questiona-se a utilidade do partograma, porém parte da falta de
evidências que suportem seu uso nesses locais advém do fato de
ele ser utilizado de maneira inadequada, com instituição de
intervenções incorretas e de forma precipitada. Além disso, o
partograma é um documento que facilita a comunicação entre os
membros da equipe e, quando bem preenchido, traz benefícios que
vão além da avaliação da progressão do trabalho de parto. Ainda,
vale destacar que o trabalho de parto é um processo dinâmico no
qual muitos fatores contribuem para um resultado obstétrico de
sucesso e o partograma é mais uma estratégia que colabora para
esse fim. Portanto, para otimizar seus benefícios, o partograma tem
que estar presente nos serviços que assistem parturientes; seu uso
tem que ser estimulado e baseado em protocolos de fácil execução;
os membros da equipe obstétrica multiprofissional devem ser
treinados e supervisionados no uso do instrumento por facilitadores
com experiência; o treinamento deve ser completo, envolvendo
técnica de preenchimento, estabelecimento dos diagnósticos de
distocias e como manejá-las; devem existir programas de educação
continuada e auditorias que examinem se o uso do partograma tem
resultado em redução de resultados adversos (Dalal e Purandare,
2018). Dessa forma, o real potencial do partograma como
ferramenta de melhora dos resultados maternos e perinatais poderá
ser alcançado.
Figura 91.11. Parada secundária da descida representada no cervicograma
do Ministério da Saúde do Brasil (2001).