Oxigenoterapia prolongada 3

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J Pneumol 26(6) – nov-dez de 2000 341
Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
INTRODUÇÃO
A insuficiência respiratória crônica costuma ser a fase
final de diversas enfermidades respiratórias como doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibrose pulmonar,
graves deformidades torácicas e bronquiectasias adquiri-
das. Os pacientes que vivem com hipoxemia e, muitas
vezes, hipercapnia, apresentam importante comprometi-
mento físico, psíquico e social com deterioração da quali-
dade de vida, freqüentemente de forma importante. Além
disso, esses pacientes apresentam repetidas complicações,
com numerosas internações hospitalares e conseqüente
aumento do custo econômico para todos os sistemas de
saúde.
A administração de O
2
 domiciliar já existe há aproxi-
madamente 50 anos, a partir das observações do Dr. J.
E. Cotes, na Inglaterra. Entretanto, só a partir dos anos
70 é que se confirmou que a ODP melhorava a qualidade
e prolongava a expectativa de vida de pacientes portado-
res de DPOC com hipoxemia crônica. Embora seja razoá-
vel assumir que a maioria dos benefícios decorrentes des-
sa forma terapêutica possa ocorrer em hipoxemia crôni-
ca de outras etiologias, isto ainda não está totalmente
definido.
A partir de então, milhares de pacientes recebem essa
forma terapêutica em todo o mundo. No que se refere à
prevalência internacional da oxigenoterapia domiciliar,
esta varia enormemente, desde 240/100.000 habitan-
tes nos EUA, até 20/100.000 na Finlândia. As causas
dessa grande variação são inúmeras, não sendo objeto de
discussão no momento.
Levando em consideração as estatísticas européias que
apontam prevalência aproximada de 40 pacientes/
100.000 habitantes como usuários de O
2
 crônicamente,
podemos inferir que no Brasil teríamos aproximadamen-
te 65.000 pacientes nesta condição. Entretanto, sabe-se
que a maioria desses pacientes não está recebendo ODP,
o que resulta em gastos elevados com freqüentes interna-
ções hospitalares por complicações decorrentes da hipo-
xemia crônica não corrigida.
Resumidamente, podemos dizer que, com o objetivo
de reduzir a hipóxia tecidual durante as atividades cotidia-
nas, a ODP aumenta a sobrevida dos pacientes por me-
lhorar as variáveis fisiológicas e sintomas clínicos; incre-
menta a qualidade de vida pelo aumento da tolerância ao
exercício, diminuindo a necessidade de internações hos-
pitalares, assim como melhora os sintomas neuropsiquiá-
tricos decorrentes da hipoxemia crônica.
Do ponto de vista fisiológico, o uso crônico de O
2
 me-
lhora sua oferta para as células, com redução da policite-
mia secundária. De forma semelhante, alivia o estresse
miocárdico da hipoxemia, reduzindo arritmias cardíacas,
especialmente durante o sono. Ainda mais, a ODP estabi-
liza, ou pelo menos atenua e algumas vezes reverte, a
progressão da hipertensão pulmonar e, provavelmente,
melhora a fração de ejeção do ventrículo direito.
Do ponto de vista da função pulmonar, existem alguns
estudos sugerindo que a mesma pode estabilizar-se com a
ODP .
INDICAÇÕES
Pelo exposto, aceita-se hoje a existência irrefutável de
evidências científicas dos benefícios terapêuticos da ODP
em pacientes com hipoxemia crônica decorrente da DPOC.
Aceita-se como indicação da necessidade de ODP a pre-
sença de PaO
2 
< 55mmHg, ou entre 56-59mmHg na
presença de sinais sugestivos de cor pulmonale, insufi-
ciência cardíaca congestiva ou eritrocitose (hematócrito
> 55%).
Lembramos que os valores acima só devem ser consi-
derados quando:
• obtidos em laboratório confiável;
• determinações com o paciente estável clinicamente
e com abordagem terapêutica otimizada;
• com prescrição médica detalhada da necessidade do
O
2
;
• com reavaliação dos pacientes após três meses para
verificação da real necessidade.
Vale recordar que é de responsabilidade do médico
determinar a necessidade e a forma de administração do
O
2
, sendo que a disponibilidade e o custo dos diferentes
sistemas devem ser sempre analisados. Ainda mais, mé-
dicos e provedores devem monitorar o uso do O
2
 e retirar
o equipamento caso o mesmo não esteja sendo utilizado.
Salientamos que existe uma questão ética a ser discuti-
da no caso de pacientes hipoxêmicos em estágio termi-
nal, se devem ou não receber O
2
 para aliviar os sintomas.
Também, no caso de pacientes que optam por não usá-
lo, ou que continuam fumando enquanto usando O
2
.
OXIGENOTERAPIA
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INDICAÇÕES E REQUERIMENTOS PARA ODP
Oxigenoterapia de forma contínua:
a) PaO
2
 < 55mmHg ou SaO
2
 < 88%, ou
b) PaO
2 
= 56-59mmHg ou SaO
2 
= 89%, associado a:
1) edema por insuficiência cardíaca
2) evidência de cor pulmonale
3) hematócrito > 56%.
Requerimentos:
a) Gasometria após otimização do manejo clínico;
b) Checar no período de três meses, quando a tera-
pêutica for iniciada no hospital ou com paciente instável;
c) prescrição médica;
d) Revisar prescrição periodicamente (a cada seis me-
ses).
1) Oxigenoterapia durante exercício:
a) SaO
2 
< 88% ou PaO
2 
< 55mmHg durante ativi-
dade física;
b) Demonstração do aumento da tolerância ao exercí-
cio com O
2
 durante programa de reabilitação pulmonar.
2) Oxigenoterapia noturna:
a) SaO
2 
< 88% ou PaO
2
 < 55mmHg durante o sono
com evidência de cor pulmonale, eritrocitose, ou outro
distúrbio físico ou mental atribuído a hipoxemia;
b) Quando a hipoxemia relacionada ao sono é corri-
gida ou melhorada pela suplementação de O
2
.
3) Documentação de hipoxemia (SaO
2
 < 88% ou PaO
2
< 55mmHg) associada a episódios agudos e recorrentes
de broncoespasmo, cor pulmonale, ou outra enfermida-
de cardiopulmonar, em pacientes com freqüente desesta-
bilização clínica.
Finalmente, lembramos que os sistemas de aporte de
O
2
 devem ser prescritos individualmente objetivando os
requerimentos e capacidades de cada paciente. O papel
da suplementação durante o sono e exercício, em pa-
cientes normóxicos quando despertos e em repouso, ain-
da é objeto de investigação. Em outras doenças que não
a DPOC, os benefícios da oxigenoterapia domiciliar de lon-
ga duração são freqüentemente assumidos mas não con-
firmados.
SaO
2
 = saturação arterial de O
2
 na gasometria;
SpO
2 
= saturação por oximetria de pulso.
TEMPO DE UTILIZAÇÃO DA ODP
Bases científicas para prescrição da oxigenotera-
pia domiciliar contínua (24h/d)
MELHORA DA SOBREVIDA
Os argumentos científicos para o uso da OPD em porta-
dores de hipoxemia crônica grave (pressão arterial de
oxigênio ou PaO
2
 < 55mmHg), estão baseados em dois
trabalhos clássicos: o norte-americano Nocturnal Oxygen
Therapy Trial (NOTT) e o britânico Medical Research
Council (MRC), publicados no início dos anos 80, os quais
mostraram que a oxigenoterapia aumenta a sobrevida dos
portadores de DPOC e hipoxemia grave.
No estudo do MRC os pacientes que recebiam oxigênio
no mínimo 15h/dia foram comparados com os pacientes
do grupo controle que não recebiam oxigênio. A diferen-
ça de sobrevida entre os dois grupos tornou-se nítida após
500 dias e se manteve após três, quatro e cinco anos do
seguimento. Após 500 dias a taxa de mortalidade foi maior
no grupo controle sem oxigênio (29%/ano) do que em
pacientes com oxigênio (12%/ano). A população total
estudada foi de 77 pacientes no estudo MRC e de 203
pacientes no NOTT.
No estudo norte-americano um grupo recebeu ODP
24h/dia versus oxigênio somente durante 12 horas no-
turnas. A sobrevida dos pacientes que receberam ODP foi
melhor quando comparada com a dos indivíduos que re-
ceberam oxigênio somente no período noturno. Após um
ano o mesmo aconteceu com a taxa de mortalidade, a
qual foi de 11,9% para o grupo da oxigenoterapia contí-
nua contra 20,6% do grupo da oxigenoterapia por 12
horas.
Os pacientes dos dois trabalhos eram similares quanto
à gravidade da doença, sendo diferentes quanto à idade,
maior no NOTT, e pressão parcial do gás carbônicoarte-
rial (PaCO
2
), maior no MRC.
Quando as curvas de sobrevida do NOTT e do MRC fo-
ram combinadas, a pior curva observada foi a do grupo
controle do MRC sem oxigênio e a melhor foi a do grupo
do NOTT com oxigenoterapia contínua (>18h/d). Pode-
mos concluir desses dois estudos multicêntricos que qual-
quer quantidade de oxigenoterapia é melhor do que a
não prescrição, e que o uso contínuo (24h/d) é melhor
do que uso por 12 ou 15h/dia com relação à sobrevida.
Após cinco anos a sobrevida dos pacientes que recebe-
ram ODP (24h/d) foi de 62% versus 16% para o grupo
controle sem oxigênio.
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
• Aumento da tolerância ao exercício
É notório que indivíduos portadores de DPOC quando
usam oxigênio portátil aumentam a distância caminhada.
Lilker et al. foram os primeiros a constatar esse fato com
trabalho controlado usando oxigênio líquido e comparan-
do-o com o ar.
• Diminuição do número de internações
A necessidade de internações diminui em pacientes
portadores de DPOC que recebem OPD, fazendo jus ao
custo-benefício da sua prescrição.
• Melhora do estado neuropsíquico
Distúrbios neuropsíquicos são freqüentes em pacientes
com hipoxemia crônica, sendo que o padrão freqüente-
mente observado é semelhante ao do indivíduo idoso,
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Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
como: dificuldade para concentração, perda da memória
e redução na habilidade de abstração. Existe relação en-
tre o grau de hipoxemia e a presença desses distúrbios,
como foi demonstrado no estudo de Krop et al.
A PaO
2 
diurna nem sempre reflete fidedignamente es-
sas alterações, mas sim o estudo da PaO
2
 noturna, pois a
hipoxemia piora durante o sono e particularmente du-
rante a fase de movimentos rápidos dos olhos em porta-
dores de DPOC grave.
A hipoxemia associada à idade avançada e a existência
de doenças cardiovasculares são as explicações mais acei-
tas quanto à origem desses distúrbios. Krop et al. de-
monstraram melhora da função neuropsíquica após o 1º
mês de oxigenoterapia e que há reversibilidade das alte-
rações eletroencefalográficas da hipoxemia crônica após
15 a 20h/dia de ODP.
USO CORRETO DA ODP
Sabe-se que a ODP é dispendiosa e sua utilização domi-
ciliar é passível de abuso potencial. A maioria dos candi-
datos a ODP é portadora de doenças pulmonares graves e
seu acompanhamento requer uma série de exames perió-
dicos. Portanto, a literatura especializada recomenda a
adoção de um protocolo para prescrição otimizada da
ODP e seu controle adequado. É essencial que existam
linhas mestras preestabelecidas para que as indicações
sejam precisas e também que os médicos saibam como
prescrevê-las. Devemos aqui enfatizar que os médicos
devem estar aptos a prescrever o melhor tipo de oxige-
noterapia que se adapte às necessidades de cada pacien-
te e que os mesmos saibam de suas responsabilidades
quanto a esses procedimentos (Quadro 1).
DOCUMENTAÇÃO PARA PRESCRIÇÃO DE ODP
É necessário que haja a documentação dos parâmetros
de indicação ao se prescrever a ODP para indivíduos com
doença pulmonar avançada que cursam com hipoxemia
crônica.
Tempo de utilização do oxigênio
Os benefícios terapêuticos estão diretamente relacio-
nados com o número de horas/dia que o paciente utiliza
de ODP. Portanto, devemos prescrever a oxigenoterapia
idealmente 24h ao dia e estimular o paciente a usá-lo o
maior tempo possível. Considera-se como tempo míni-
mo aceitável 15h contínuas por dia incluindo sempre as
horas de sono.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é considerada o melhor método
para triagem de pacientes com hipoxemia. O oxímetro
posicionado no dedo ou no lóbulo da orelha nos dá, atra-
vés da pele e por leitura imediata, a saturação arterial do
oxigênio (SpO
2
) no ato do exame. O oxímetro é bastante
sensível e fidedigno, com erro estimado de 1 a 2%, quan-
do comparado com o obtido pela gasometria arterial.
Existem situações clínicas que alteram sua leitura, a sa-
ber: icterícia, metahemoglobinemia, onicomicose, escle-
rodermia, perfusão tecidual inadequada, pele com pig-
mentação escura e artefato. Apesar desses inconvenien-
tes, a oximetria de pulso é considerada método excelente.
Além dessa sua indicação, podemos usá-la para titular
o fluxo de oxigênio mais preciso em repouso e tanto no
exercício como durante o sono. A gasometria arterial está
indicada para iniciar a OPD e a comparação da SpO
2
 me-
dida pela oximetria de pulso com a SaO
2
 dosada pela
gasometria arterial em ar ambiente corrobora a acurácia
desse método. Além disso, podemos utilizar a SpO
2
 para
ajustarmos os fluxos de oxigênio após algum tempo de
uso da OPD, tanto nas exacerbações quanto na melhora
da doença.
COMO FAZER A INDICAÇÃO E A MONITORAÇÃO DA
ODP
A dose de oxigênio a ser administrada deve ser estabe-
lecida individualmente através da titulação do fluxo de O
2
necessário para obter PaO
2
 de pelo menos 60mmHg ou
SaO
2
 maior a 90%, com o paciente em repouso. A pre-
sença de hipercapnia não impede de aumentar a dose de
O
2 
até os níveis necessários, exceto se houver acidose
QUADRO 1
Responsabilidade do médico na prescrição da ODP
� Documentação da necessidade de oxigênio;
� Seleção da melhor fonte de oxigênio para seu paciente.
� Realização de prescrição que inclua:
• Fluxo de O
2
 a ser usado em repouso, durante o sono e
os exercícios.
• A fonte de oxigênio deve ser:
− Oxigênio líquido portátil: se o paciente tiver mobilidade
conservada;
− Concentrador ou cilindros: se o paciente tiver pouca ou
nenhuma mobilidade;
− Prescrever o tipo de cateter a ser usado. Ex.: cânula ou
prong nasal.
− Incluir o paciente no Programa Nacional de Registro de
ODP.
� Monitoração freqüente do uso do O
2
 e reavaliação médi-
ca periódica (intervalo de 90 dias);
� Anualmente, reconfirmar a indicação de ODP por meio
de gasometria arterial ou oximetria de pulso, no mínimo a
cada seis meses, durante doença estável em laboratório ha-
bilitado.
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grave ou deterioração do sensório. Nessa situação deve-
mos adicionar ventilação não invasiva à prescrição.
A titulação do fluxo de O
2
 adequado para obter SpO
2
 >
90% deve ser feita utilizando-se um oxímetro de pulso
conectado ao dedo do paciente, que deverá estar em re-
pouso e sentado em posição ereta, sem falar durante 20
minutos.
A oximetria durante atividades físicas pode ser realiza-
da através do teste de caminhada de seis minutos no pla-
no para a maioria dos pacientes, mas naqueles com hipo-
xemia grave já em repouso ela poderá ser feita através da
simulação de suas atividades domésticas simples.
O fluxo de O
2
 ideal para a correção da hipoxemia du-
rante atividades físicas deverá ser aquele que mantém a
� O fluxo mínimo necessário é de l L/min, o que tor-
na seu uso praticamente inviável. Os principais problemas
são: úlceras de pressão em face e orelhas, risco de aspira-
ção, desconforto pelo calor e sensação claustrofóbica.
Cateter orofaríngeo
O cateter orofaríngeo, por ser desconfortável, tem seu
uso cada vez mais infreqüente. Requer FiO
2
 menor, uma
vez que, na fase expiratória, o O
2
 se acumula nas vias
aéreas superiores, sendo aproveitado “em pulso” na ins-
piração seguinte.
Cateter transtraqueal
Proposto pela primeira vez em 1982, consiste na ad-
ministração de O
2
 diretamente na traquéia, através de
Cilindro de O
2
Oxigênio líquido Concentrador de oxigênio
QUADRO 2
Fontes de oxigênio
Desvantagens
Custo elevado;
São pesados e grandes;
São perigosos, não poden-
do sofrer quedas;
Necessitam de recargas
freqüentes.
Alto custo
Risco de queimaduras du-
rante a recarga
(armazenado abaixo de
zero �C)
Fluxo máximo limitado a
5 L/min;
Necessitam de energia
elétrica para funcionar;
Não são portáteis;
Há necessidade de um ci-
lindro extra na falta de
energia elétrica.
Tipos
Cilindros de gás sob pres-
são
Oxigênio líquido
Concentradores
Vantagens
Disponíveis em qualquerparte do país;
Armazenados por longo
tempo sem perdas;
Dispostos em pequenos ci-
lindros para deambulação.
Permite a deambulação;
Fornece fluxo de até 6 L/
min;
Não consome energia elé-
trica.
Volume de gás ilimitado;
Não ocupam espaço;
Custo de manutenção bai-
xo;
Fácil uso.
SpO
2 
> 90%.
A realização de oximetria noturna per-
mite prescrição mais precisa do fluxo
adequado de O
2
 durante o sono e, não
havendo condições de realizá-la, está
correto o acréscimo de 1L/min ao flu-
xo de O
2
 basal.
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE
OXIGÊNIO
Os sistemas de administração de O
2
podem ser classificados em:
� De baixo fluxo ou fluxo variável
(prong nasal, máscara facial, etc.)
� De alto fluxo ou fluxo fixo (másca-
ra de Venturi)
Cânula ou prong nasal
Método simples, barato, e o mais co-
mumente usado. Excelente nos casos de
acentuação da dispnéia, durante a ali-
mentação, tosse, ocasiões em que seria
necessário remover a máscara facial, se
esta fosse a forma de administração.
Pode ocorrer secura ou sangramento da
mucosa nasal após a utilização de flu-
xos altos. A umidificação só se faz ne-
cessária para fluxos maiores que 4L/
min.
Máscara simples
As máscaras têm seu uso limitado por
dois fatores:
� Não existem modelos e tamanhos
variáveis que se adaptem a todos os ti-
pos de face, ocorrendo grande variação
da FiO
2
, conforme o padrão ventilató-
rio do paciente. Com isto, há desperdí-
cio de 2/3 do O
2
.
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Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
um pequeno cateter (1 a 2mm de diâmetro interno), inse-
rido percutaneamente, ao nível do primeiro anel. A maior
vantagem desse método é a economia de O
2
, em aproxi-
madamente 50% durante o repouso e 30% durante os
esforços. Além disso, esteticamente é o melhor método,
pois pode ser totalmente camuflado. Esse método de ad-
ministração mostra excelentes resultados clínicos, quan-
do comparado com os demais, provavelmente porque o
paciente recebe realmente O
2
 durante as 24h. As des-
vantagens são mínimas, como rouquidão passageira, en-
fisema subcutâneo autolimitado, hemoptise e formação
de bolhas mucosas.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA FONTE DE OXIGÊNIO
Atualmente existem três fontes de oxigênio disponíveis
para fornecimento domiciliar: gasoso comprimido em ci-
lindros, líquido e concentradores. O Quadro 2 mostra
resumidamente as vantagens e desvantagens das mesmas
e o Quadro 3, seus critérios de seleção.
LIMITAÇÕES DA ODP
Não existem contra-indicações para a administração de
ODP. Entretanto, algumas enfermidades associadas, ca-
racterísticas dos pacientes, aspectos sociais e demográfi-
cos, podem limitar a administração e uso de oxigênio,
tais como:
� enfermidades psiquiátricas graves;
� dificuldades do paciente e de familiares para enten-
der os riscos associados com o tratamento e em manter
as medidas de segurança adequadas;
� não aderência ao tratamento farmacológico instituí-
do;
� residência em locais de difícil acesso e problemas
no fornecimento de energia elétrica;
� persistência do tabagismo;
� dificuldades econômicas extremas.
TOXICIDADE E EFEITOS COLATERAIS
Existem três categorias de riscos associadas à ODP:
� riscos físicos, tais como incêndios e explosões, trau-
mas ocasionados pelo cateter ou máscara ou ressecamento
de secreções devido a umidificação inadequada;
� efeitos funcionais que incluem retenção de CO
2
 e
atelectasias;
� manifestações citotóxicas do oxigênio.
Os riscos de incêndios são, na maioria das vezes, oca-
sionados pelo hábito de fumar durante o uso do oxigênio;
as explosões ocorrem, geralmente, por golpes ou quedas
dos cilindros e/ou por manipulação inadequada dos re-
dutores de pressão.
A retenção de CO
2
 pode ser observada, em alguns pa-
cientes, durante a administração de oxigênio. Freqüente-
mente, é referido que esse fato é ocasionado pela dimi-
nuição do estímulo respiratório hipóxico que resulta em
diminuição da ventilação minuto e aumento concomitan-
te do CO
2
. Entretanto, estudos recentes sugerem que a
hipótese mais provável é que o aumento da PaO
2
, resul-
tante da administração de oxigênio, pode aumentar o
espaço morto devido à reversão da vasoconstrição hipó-
QUADRO 3
Critérios de seleção da fonte de oxigênio
Concentrador + cilindro de
O
2
 gasoso portátil de alu-
mínio + cilindro de no mí-
nimo 4m3 de gás sob pres-
são
Destina-se a pacientes par-
cialmente limitados ao do-
micílio, porém com saídas
ocasionais
Concentrador + cilindro de
no mínimo 4m3 de gás sob
pressão
Destina-se a pacientes li-
mitados ao leito ou ao do-
micílio
O
2
 liquido + reservatório
matriz domiciliar + mochi-
la portátil
Destina-se a pacientes com
mobilidade conservada e/
ou vida social ativa
xica pulmonar. Tal reversão aumenta-
ria a perfusão de áreas com pequena
ventilação, desviando sangue de áreas
bem ventiladas, resultando em altera-
ções da relação ventilação/perfusão,
aumento do espaço morto e, conse-
qüentemente, da PaCO
2
.
Entretanto, embora existam evidên-
cias de que a respiração com oxigênio
a 100% aumenta significativamente o
desequilíbrio ventilação/perfusão, a su-
plementação com oxigênio na concen-
tração de 28 a 40% não modifica a re-
lação ventilação/perfusão na maioria
dos pacientes portadores de DPOC.
De fato, cada litro de O
2 
associado
ao ar ambiente eleva a FiO
2
 total em
quatro pontos percentuais, como, por
exemplo, com um fluxo de O
2 
de 1 L/
min, corresponde a uma FiO
2
 de 24%.
O efeito da oxigenoterapia sobre a
PaCO
2
 pode ser monitorado por meio
do pH. Mesmo no caso de aumentos
Viegas CAA, Adde FV, Paschoal IA, Godoy I, Machado MCLO
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da PaCO
2
, a oxigenoterapia de baixo fluxo pode ser utili-
zada com segurança nos casos em que o pH se mantiver
normal.
A toxicidade pulmonar por oxigênio pode ocorrer quan-
do forem utilizadas frações inspiradas superiores a 50%
por longos períodos. De qualquer maneira, o bom senso
recomenda que seja utilizado o menor fluxo de O
2
 neces-
sário para manter a saturação adequada.
OXIGENOTERAPIA DURANTE O SONO E O
EXERCÍCIO
A ODP mobiliza grandes quantidades de recursos. Por-
tanto, restrições a sua indicação e controle rigoroso do
reembolso devem ser a regra que norteará a implantação
e a popularização desta terapêutica no Brasil.
Após quatro consensos sobre o tema, ficou definido
nos EUA que se garantirá o reembolso da oxigenoterapia
nas seguintes situações:
� Pressão parcial de oxigênio (PaO
2
) < 55mmHg ou
saturação arterial de oxigênio (SaO
2
) < 88%;
� PaO
2
 entre 56 e 59mmHg ou saturação de 89%,
nas seguintes condições:
• evidência eletrocardiográfica de cor pulmonale ou
• edema devido a insuficiência cardíaca congestiva ou
• policitemia, com hematócrito > 56%;
� PaO
2
 < 55mmHg ou saturação < 88% durante ati-
vidade física;
� PaO
2
 < 55mmHg ou saturação < 88% durante o
sono;
� Diminuição na PaO
2
 de mais de 10mmHg ou maior
que 5% na saturação, associada a sinais e sintomas rela-
cionados à hipoxemia noturna, tais como insônia ou sono
não reparador, sonolência diurna e piora das funções
cognitivas durante a vigília.
Salientamos que todas as medidas de PaO
2
 e/ou satu-
ração só podem ser realizadas em pacientes com doença
estável e com a terapêutica medicamentosa otimizada; as
prescrições devem ser reavaliadas após 60 a 90 dias, para
eliminar a possibilidade de ter prescrito o oxigênio duran-
te uma agudização não detectada ou recuperação da
mesma.
Durante a atividade física deve-se dar preferência a uma
fonte de O
2 
portátil. Quando esta não estiver disponível
pode-se contornar o problema utilizando uma extensão
de até seis metros para os concentradores (tubo com 5mm
de diâmetro interno) e até 15 metros para os cilindros.
Fica clara, pelos dados expostos acima, a intenção de
estabelecer limites precisos para a prescrição de oxigê-
nio. Este fato é muito importante quando se considera a
indicação de oxigênio durante o sono e durante atividade
física, já que não existem evidênciasconclusivas dos be-
nefícios da terapêutica nestas condições.
Hipoxemia documentada durante o sono ou exercício
ainda não constitui justificativa para a prescrição de oxi-
gênio de forma contínua, a menos que esta esteja pre-
sente também quando o paciente estiver acordado e em
repouso.
Pacientes com doenças respiratórias crônicas podem
apresentar sinais de cor pulmonale e/ou policitemia pelo
fato de terem dessaturação noturna, sem evidência de
hipoxemia quando acordados. A correção da hipoxemia
noturna pelo uso de oxigênio suplementar está plenamen-
te indicada nestes casos. Caso exista apnéia do sono e/
ou outras condições de hipoventilação, outras formas de
terapêuticas devem ser utilizadas (CPAP, BiPAP), com ou
sem oxigênio simultâneo.
Estudos do sono de pacientes com DPOC e PaO
2
 maior
que 60mmHg, quando acordados, e sem evidências de
cor pulmonale demonstraram que 25 a 45% deles apre-
sentam dessaturações significativas durante o sono. A
maioria desses indivíduos tem aumento da pressão na
artéria pulmonar que progride quando não tratada com
O
2
 e um estudo retrospectivo de três anos sugeriu que
existe mortalidade maior nesse grupo de pacientes.
Portanto, restringe-se a indicação de O
2
 durante o sono
aos casos que apresentem evidências concretas de dessa-
turação, tais como cor pulmonale e policitemia.
No que se refere ao uso de oxigênio durante as ativida-
des da vida diária e o exercício em indivíduos que não
têm hipoxemia em repouso, não existem estudos pros-
pectivos que tenham avaliado seus benefícios a longo pra-
zo. Além disso, não há correlação entre a necessidade de
oxigênio durante teste padrão de exercício, como, por
exemplo, a caminhada de seis minutos, e a necessidade
de oxigênio durante a realização de atividades rotineiras.
Portanto, embora a suplementação de oxigênio reduza
a dispnéia e aumente a tolerância ao exercício em pa-
cientes portadores de doença pulmonar e/ou cardíaca,
durante a realização de testes de exercício, existe clara
necessidade de determinar melhores indicadores da ne-
cessidade de oxigênio para atividade física. Cabe definir
melhor quais os pacientes, dentro do grupo dos portado-
res de DPOC, teriam maiores benefícios com utilização de
O
2
 nesta situação (aumento de sobrevida, melhoria da
qualidade de vida).
O DIAGNÓSTICO DA HIPOXEMIA
O diagnóstico da hipoxemia deve ser feito idealmente
pela gasometria arterial. Ajustes de fluxo durante exercí-
cio e sono podem ser feitos com oximetria de pulso, as-
sim como a triagem dos pacientes e seu acompanhamen-
to no domicílio.
O nível exato que se objetiva atingir na correção da
hipoxemia (valor adequado de PaO
2
 ou saturação que deve
ser mantido) ainda não foi definido adequadamente. Em
J Pneumol 26(6) – nov-dez de 2000 347
Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
pacientes com hipoxemia crônica se acredita que valores
de PaO
2
 de 60 a 65mmHg ou saturação de 92 % mais ou
menos 2% sejam apropriados, apesar de não serem to-
talmente normais.
Nos indivíduos com hipercapnia existe ainda a preocu-
pação de que a correção total da hipoxemia possa acen-
tuar a retenção de CO
2
. Portanto, não há uma resposta
definitiva quanto ao valor ideal de PaO
2
 ou saturação a
ser obtido com a ODP.
FALHA TERAPÊUTICA
Na ODP se define como falha terapêutica a persistência
ou piora de alguns dos seguintes critérios:
� manifestações subjetivas da doença: aumento da dis-
pnéia, diminuição do rendimento neuropsicológico, into-
lerância ao exercício e má qualidade de vida;
� evidências indiretas de hipoxemia persistente: ma-
nutenção de hematócrito elevado, sinais clínicos persis-
tentes de cor pulmonale descompensado e alterações
eletrocardiográficas;
� Hipoxemia refratária.
Causas da falha terapêutica
� falta de programa de ODP adequado;
� falta de adesão à ODP em decorrência de:
• informações insuficientes pelos médicos que a pres-
crevem;
• restrição do uso pelo paciente por razões estéticas,
sociais, econômicas, principalmente quando não se asso-
cia a ODP a equipamentos portáteis, evitando-se a limita-
ção muitas vezes imposta por alguns dos sistemas de for-
necimento de O
2
;
� interrupção do tratamento farmacológico;
� presença de doenças associadas.
Na fase terminal da doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca a hipoxemia e a hipercapnia podem ser refratárias ao
uso de oxigênio; nestes casos deve-se investigar a pre-
sença de insuficiência ventilatória (PIM, PEM máximas) que,
se confirmada, deve-se prescrever suporte pressórico não
invasivo com O
2
.
Existem algumas estratégias para corrigir as falhas te-
rapêuticas mais importantes:
� ter um programa nacional estabelecido para a ODP,
custeado pelos órgãos governamentais;
� instruir melhor os prováveis médicos responsáveis
pela prescrição da ODP;
� educar adequadamente os pacientes e o seu núcleo
familiar, verificando no domicílio o uso correto do oxigê-
nio, por meio de sistemas de visita domiciliar;
� facilitar e estimular a manutenção do nível habitual
de atividades físicas durante o uso da ODP, através da uti-
lização de sistemas portáteis e de todos os equipamentos
que possibilitem a movimentação do paciente;
� otimizar o tratamento global do paciente.
VIAJANDO COM OXIGÊNIO
Os meios de transporte e os cuidados médicos vêm-se
aprimorando cada vez mais nos últimos anos, assim como
passageiros usuários de oxigênio estão viajando com fre-
qüência cada vez maior. As viagens aéreas comerciais,
por apresentar maiores desafios médicos e logísticos para
sua implantação, serão objeto de ênfase neste resumo.
Alterações fisiológicas relacionadas com exposi-
ção à altitude
Durante viagens aéreas os passageiros ficam expostos
à hipóxia hipobárica porque as cabinas não são pressuri-
zadas rotineiramente ao nível do mar, e o fazem habitual-
mente como se estivessem entre 1.500 e 2.100 metros
de altitude, de tal forma que, para avaliação da maioria
dos pacientes antes do vôo, os médicos devem conside-
rar uma altitude de 2.500 metros. Em pacientes portado-
res de DPOC que estão compensados ao nível do mar a
baixa pressão parcial de O
2
 nas aeronaves pode produzir
grave hipoxemia, sendo, entretanto, desconhecida a pro-
porção de pacientes que sofrem problemas cardíacos du-
rante viagens aéreas, tendo a DPOC como comorbidade.
Habitualmente, se recomenda que a PaO
2
 durante via-
gem aérea seja mantida acima de 50mmHg. Embora se
saiba que de dois a três litros de O
2
 por minuto via cânula
nasal conseguem compensar a fração inspirada de O
2
perdida a 2.500 metros, em relação ao nível do mar, para
a maioria dos pacientes um fluxo incremental de um a
dois litros é suficiente para manter a PaO
2
 acima do desejado.
Os pacientes portadores de DPOC que fazem uso de
ODP necessitarão de suplementação durante os vôos. Es-
tes pacientes devem receber mais oxigênio que o corres-
pondente ao nível do mar, devendo ser considerada tam-
bém a altitude do local de destino. Lembramos que as
companhias aéreas devem ser contatadas pelo paciente
com antecedência ao vôo, para discussão de suas neces-
sidades, e que as mesmas não oferecem oxigênio em qual-
quer traslado terrestre, incluindo em seu terminal.
Não podemos esquecer a otimização do tratamento clí-
nico do portador de doença pulmonar e a interação do
indivíduo com seu médico, agente de viagens, fornecedor
do oxigênio, nem tampouco um planejamento ideal para
o dia da viagem. Interação com o médico: o médico assis-
tente deve especificar o diagnóstico do paciente, o fluxo
de oxigênio necessário para correção da hipoxemia du-
rante o vôo e a duração requerida para aplicação do oxi-
gênio. Devem ser feitas diversas cópias para apresenta-
ção durante todos os vôos.
Viegas CAA, Adde FV, Paschoal IA, Godoy I, Machado MCLO
348 J Pneumol 26(6) – nov-dez de 2000
Sistema Naciona de Registro da Oxigenoterapia – Ficha inicial
Identificação
* 1. Nome: ________________________________________________________________________ * 2. RG: ________________________
* 3. Idade: ________anos * 4. Datanasc.: ____/____/____ * 5. Sexo: F ( ) M ( ) * 6. Peso: _____ * 7. Estatura: ______
* 8. Endereço.: ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________Tel: _______________________
Dados clínicos
* 9. Diagnóstico de base/tempo de duração da doença: _____________________________________________________________________
* 10. Doenças associadas: ______________________________________________________________________________________________
* 11. Medicações em uso: ______________________________________________________________________________________________
* 12. Ex Tabagismo/tempo: _________________________________ Parou há ____________________________________________________
* 13. Sinais de cor pulmonale: __________________________________________________________________________________________
14. SpO
2
 de repouso: ________________________________________________________________________________data ____/____/_____
15. SpO
2
 de esforço: _______________________________________________________________________________ data ____/____/_____
16. SpO
2
 noturna: __________________________________________________________________________________data ____/____/_____
* Gasometria (ar ambiente): 17. pH: ___ 18. PaO
2
:____ 19. PaCO
2
:____ 20. HCO
3
:____ 21. BE:____ 22. SaO
2
:___ data ____/____/_____
** Espirometria: 23. CVF_____L 24. _____% 25. VEF
1
_____ L 26. _______% 27. VEF
1
/CVF=_______% data ____/____/_____
28. ECG: _________________________________________________________________________________________ data ____/____/_____
Ecocardiograma : 29. PMAP estimada _________________________________________________________________ data ____/____/_____
30. Índice de apnéia/hipopnéia: ___________________________ 31. Hb: ________________________ 32. Ht:. ______________________
* Suporte ventilatório não invasivo: 33. Tipo: _____________________________________________ 34. Duração (meses):______________
Prescrição da oxigenoterapia
* 35. Início: ______/______/_____ * 36. Fonte: ( ) 1. Concentrador de O
2
 2. Cilindro 3. Líquido 4. Cilindro portátil
Fluxo de O
2
: * 37. ________________ L/min(dia) * 38. ______________L/min(noite) * 39. _____________L/min(esforços)
* 40. Tempo de uso ( ) 1. 24h/dia 2.18h/dia 3.Noturno 4. Intermitente
* 41. Via de administração: ( ) 1.Catéter nasal 2.Traqueostomia 3.Transtraqueal
* 42. SpO
2 
com o fluxo de O
2 
prescrito: __________________________________________________________________________________
* 43. Data da alta:_______/_______/_______ * 44. Data do retorno: ______/_______/_______
Médico responsável pela prescrição
Nome: _________________________________________________________________________ CRM:_____________________________
45-Instituição:_____________________________________________________________________________ Data: ______/_______/________
* = obrigatório;
* * = obrigatório no primeiro retorno.
Sistema Naciona de Registro da Oxigenoterapia – Ficha evolutiva (Doença estável)
Nome: _____________________________________________________________________________________ RG: ___________________
* Data
* Fonte
* Prescrição O
2
(L/min – horas/dia)
* Aderência (S/N)
* Medicações em uso
* Hospitalizações (nº)
* Edema mmii (S/N)
ECG
* Hemoglobina (g/dl)
* Hematócrito (%) ä
J Pneumol 26(6) – nov-dez de 2000 349
Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
* SpO
2 
em repouso (ar ambiente)
SpO
2
 em exercício (ar ambiente)
* SpO
2 
em repouso (FiO
2
)
SpO
2
 em exercício (FiO
2
)
Caminhada 6� (m)
SpO
2
 noturna/FiO
2
p H
PaO
2 
/PaCO
2
HCO
3 
/BE
Sat/Ar ambiente
ECO - PMAP
CVF (L/%)
VEF
1
 (L/%)
VEF
1
/CVF (%)
* Resposta ao tratamento (boa/ruim/inalterada)
* Intercorrências
(S/N = sim ou não); * = obrigatório
ä
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
CARLOS ALBERTO DE ASSIS V IEGAS – BRASILIA-DF – COORDENADOR
FABÍOLA V ILLAC ADDE – SÃO PAULO-SP
ILMA APARECIDA PASCHOAL – CAMPINAS-SP
IRMA DE GODOY – BOTUCATU-SP
MARIA CRISTINA LOMBARDI DE O. MACHADO – SÃO PAULO-SP
São Paulo, março de 2000