Hiponatremia: definição, controle e avaliação

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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2023 - Curso Atualização em Clínica Médica 
 → Introdução: 
 É o distúrbio eletrolítico mais 
 comum na população; 
 Afeta cerca de 5% dos adultos; 
 E afeta cerca de 35% dos 
 pacientes hospitalizados. 
 A hiponatremia leve está 
 associada ao aumento do tempo de 
 internação hospitalar e mortalidade. 
 Levando ao comprometimento cognitivo, 
 distúrbios da marcha e aumento das 
 taxas de quedas, fraturas, e osteoporose. 
 E a hiponatremia resulta 
 frequentemente na retenção de água . 
 → Definição: 
 É definida por um nível sérico de sódio < 
 135 mEq/L . 
 →Controle da Natremia: 
 O sódio é o principal eletrólito 
 responsável pela tonicidade / 
 osmolaridade do sangue. 
 No distúrbio do sódio é obrigatório 
 avaliar a fisiologia da água corporal. 
 Quando estamos diante de uma 
 hiponatremia, na maioria das vezes 
 estamos lidando com pacientes com 
 excesso de água. Já na hipernatremia, 
 na maioria das vezes, estamos lidando 
 com falta de água. 
 Logo, o sódio e a água corporal 
 são importantes no controle da 
 osmolaridade plasmática . A 
 osmolaridade é uma concentração de um 
 soluto (sódio, glicose e ureia) em um 
 solvente (água). 
 Toda vez que tem a alteração da 
 natremia temos a ativação dos 
 receptores osmóticos que estão 
 presentes no SNC. E eles detectam os 
 níveis da osmolaridade do sangue, e não 
 especificamente o sódio. Dois locais 
 respondem ao aumento da osmolaridade 
 plasmática: 
 ● Neuro-hipófise → acaba 
 liberando a Arginina 
 Vasopressina (ADH), é um 
 hormônio antidiurético, (é o 
 principal neuroreceptor que é o 
 mais inicial a ser atingido). À 
 medida que a osmolaridade 
 começa a subir (>285 mOsm) 
 liberamos o ADH. Atuando no rim 
 absorvendo água sem soluto → 
 concentrando a urina → 
 impedindo o aumento da 
 osmolaridade plasmática. E se 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2023 - Curso Atualização em Clínica Médica 
 mesmo assim a osmolaridade 
 plasmática continuar a subir, é 
 ativado um segundo receptor. 
 ● Centro da sede ( > 290 mOsm) 
 → Fisiologia da Hiponatremia: 
 Temos um excesso de 
 vasopressina (é liberado pela 
 neuro-hipófise), levando a um aumento 
 da absorção de água levando a diluição 
 do sódio. 
 Ou temos o receptor 
 disfuncionante, ou seja, um distúrbio 
 dos osmorreceptores nem esperando a 
 osmolaridade plasmática subir, que ja 
 ativa a produção do ADH. 
 Ou teremos mimetizadores do 
 ADH . Será que o organismo não produz 
 alguma coisa que mimetiza o ADH (ex: 
 tumores de pequenas celulas). 
 Ou temos uma percepção 
 inadequada da sede . 
 Ou resposta inapropriada 
 dos receptores do ADH . 
 → Avaliação da Osmolaridade: 
 Cálculo da osmolaridade 
 plasmática, depende dos valores séricos 
 de sódio, glicose e ureia. Mais o mais 
 importante é o sódio plasmático. 
 Valores de Referência: 
 - Osmolaridade plasmática = 275 - 
 290 mOsm/Kg 
 E sempre ficar atento, pois a alteração do 
 sódio, pode acometer o SNC . 
 → Quadro Clínico: 
 Leve e Inespecífico - sintomas sistêmicos 
 inespecífico. 
 ● Apatia 
 ● Mal estar 
 ● Náuseas 
 ● Vômitos 
 Graves - com risco de vid / sintomas 
 neurológicos: 
 ● Cefaleia 
 ● Agitação 
 ● Sonolência 
 ● Torpor 
 ● Crises convulsivas 
 Gravidade dos sintomas depende: da 
 velocidade de instalação (< 48h) e 
 duração + valores da natremia. 
 → Classificação: 
 Leve: sódio plasmático entre 130 - 134 
 mEq/L 
 Moderada: sódio plasm. entre 125 - 129 
 mEq/L 
 Grave: sódio plasm. abaixo de 125 
 mEq/L (ou sintomas neurologicos) 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2023 - Curso Atualização em Clínica Médica 
 A hiponatremia com sintomas 
 graves deve ser interpretado como 
 hiponatremia aguda e / ou 
 hiponatremia crônica agudizada . 
 → Hiponatremia Aguda: 
 Definição: duração com menos de 48h 
 ou, presença sintomas graves 
 → Diagnóstico: 
 1º Passo: documentar hiponatremia: 
 Sódio < 135 mEq/L; 
 2º Passo: Excluir hiponatremia não 
 verdadeiras . 
 ● Hiponatremia hipertônica: 
 hiperglicemia, manitol e glicina. 
 ( quando temos outra substancia 
 que esta no plasma e acaba 
 funcionando como soluto, 
 aumentando a osmolaridade, sem 
 obrigatoriamente o sódio 
 responsável pela osmolaridade ) 
 Devemos corrigir a natremia de 
 acordo com o valor da glicemia. Para 
 cada 100 mg/dL de glicemia acima de 
 100 mg/dL deve-se acrescentar á 
 natremia. E quanto maior a glicemia, 
 mais próximo de 2,4 terei que adicionar. 
 Ex: tenho uma natremia de 130 
 mEq/L, e uma glicemia de 200. 
 Adicionarei 1,6 + 130. 
 O manitol e glicina são solutos que 
 aumentam a tonicidade, porém cursam 
 com falsa hiponatremia. 
 ● Hiponatremia Isotônica: 
 triglicerídeos e proteína - 
 pseudohiponatremia 
 A trigliceridemia de 1000 - 2000 mg/dl e 
 proteína plasmática acima de 12 - 15 
 g/dl. Quando estamos pensando em 
 hiperproteinemia devemos pensar em 
 doenças hematológicas, ou pacientes 
 que fazem tratamento com 
 imunoglobulina . 
 3º Passo: documentar a hiponatremia 
 hipotônica (verdadeira). 
 E pra isso iremos calcular a 
 osmolaridade plasmática: 
 E se vier um resultado < 275 
 mOsm/kg estaremos diante de uma 
 hiponatremia verdadeira. 
 Depois de diagnosticar como 
 hiponatremia hipotônica verdadeira, 
 iremos pedir o primeiro exame, que irá 
 calcular a Osmolaridade Urinária. 
 Se vier um valor < 100 iremos 
 pensar em: 
 ● Intoxicação por água (polidipsia 
 primária / potomania) 
 ● Dieta com baixa ingesta de soluto 
 (anorexia / dieta de chá e torrada) 
 ● Maratonistas 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2023 - Curso Atualização em Clínica Médica 
 A falta de soluto na urina dificulta a 
 eliminação de água. Os principais solutos 
 são: sódio, potássio e proteínas . Então 
 uma dieta com pouca quantidade de sal 
 e proteína, ele tem dificuldade em 
 eliminar água por meio da diurese. 
 Se vier um valor > 200 iremos 
 avaliar a volemia do paciente. 
 E na ausência do exame para 
 osmolaridade urinária, podemos utilizar o 
 EAS / Urina 1 → e ver a densidade 
 urinária . Se for < 1003 fala a favor de 
 osmolaridade urinária < 100. Ou seja, é 
 uma tentativa renal de eliminar o excesso 
 de água, que pode estar associada a 
 uma alta ingesta hídrica. É a forma que o 
 rim encontra para eliminar a água, 
 quando elimina água acaba diluindo 
 deixando uma densidade mais baixa. 
 → Avaliação da Volemia: 
 Hiponatremia Hipovolêmica: 
 Causas extra-renais: 
 ● Diarreia 
 ● Vômitos 
 ● Lesões cutâneas com 
 desidratação 
 ● Diurético prévio (não faz mais uso) 
 Causas Renais: 
 ● Diuréticos 
 ● Insuficiencia adrenal primaria 
 ● Síndrome cerebral perdedora de 
 sal 
 ● DRC fase terminal (disfunção 
 tubular crônica) → nefropatia 
 perdedora de sal 
 Sódio urinário → diferencia entre 
 hiponatremia renal, caso tenha resultado 
 de Na > 30; ou uma hiponatremia 
 extra-renal (que seria o gastrointestinal) 
 que teria como valor < 30; 
 Hiponatremia Hipervolemica: 
 Acontecem principalmente em 
 pacientes com doenças crônicas 
 descompensadas: 
 ● IC congestiva 
 ● Cirrose 
 ● Síndrome nefrótica 
 ● DRC terminal (dificuldade de 
 eliminar a água) 
 Hiponatremia Euvolêmica : 
 Causas:● Hipotireoidismo 
 ● Insuficiencia secundaria 
 ● SIADH (Síndrome da Antidiurese 
 Ineficaz) → diagnóstico diferencial 
 Na hiponatremia hipovolêmica e 
 hipovolêmica, se após correção da 
 volemia, persistir a hiponatremia, 
 investigar hiponatremia euvolêmica. 
 Na presença de sintomas agudos 
 (duração < 48 horas) ou sintomas 
 graves (acometimento neurológico - 
 vômito, crises convulsivas, sonolência 
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 profunda, alterações cardiopulmonar, 
 glasgow < 8) → tem indicação de repor 
 com Salina Hipertônica 3%. 
 → Fisiopatologia da Volemia: 
 Hipervolemia: 
 Ou o problema é no rim → 
 diminuição da taxa de filtração 
 glomerular, ou seja, redução da diurese. 
 Ou o problema é ICC, cirrose, 
 entre outros → redução efetiva da 
 pressão arterial → consequentemente 
 ocorre o aumento da liberação da 
 vasopressina → absorvendo mais água 
 → diluindo o sódio. 
 Logo, uma hiponatremia 
 hipervolemica. 
 Hipovolemia: 
 O problema é renal ou extra renal 
 → levando a uma redução efetiva do 
 volume arterial circulante → estimulando 
 a liberação da vasopressina → 
 absorvendo mais água→ diminuindo a 
 diurese → diluindo o sódio; 
 Logo temos a hiponatremia 
 hipovolemica. 
 Euvolemia: 
 Ou o problema é SIADH → ocorre 
 uma elevação da vasopressina. 
 Ou temos um excesso de água ou 
 uma dieta com baixa ingestão de soluto 
 → dificuldade de eliminação da água 
 corporal. 
 → Tratamento da Hiponatremia: 
 Na hiponatremia hipovolêmica e 
 hipovolêmica se persistir a hiponatremia 
 após a correção da volemia, investigar 
 hiponatremia euvolêmica. 
 Na presença de sintomas agudos 
 (duração < 48 horas) ou sintomas graves 
 ( acometimento neurológico - vômito, 
 crises convulsivas, sonolência profunda, 
 alterações cardiopulmonar, glasgow < 8) 
 → tem indicação de repor com Salina 
 Hipertônica 3%. 
 Salina 3%: 
 ● Diluimos cloreto de Sodio 0,9% 
 (88 ml) + 12 ml NaCl 20% : salina 
 3% 
 ● Diluímos Cloreto de Sodio 0,9% 
 (90 ml) + 10 ml NaCl 20%: Salina 
 2,9% 
 ● Soro glicosado 5% (85 ml) + 15 ml 
 Nacl 20% : salina 3% 
 Administramos 100 ml de salina 
 3% de 10 - 30 min. Depois iremos 
 analisar se houve melhora da 
 sintomatologia, pois há mudança da 
 natremia de aproximadamente 3 mEq. 
 Caso teve mudança na natremia e 
 manutenção dos sintomas após salina 
 hipertônica, se o paciente ainda se 
 mantém achados com hiponatremia 
 aguda, podemos mais 2 vezes fazer 
 reposição de salina 3%. 
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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2023 - Curso Atualização em Clínica Médica 
 E 200 ml de salina hipertônica 
 altera aproximadamente 4 - 6 mEq na 
 natremia. Caso o paciente ainda persista 
 com os sintomas devemos investigar 
 outra etiologia. 
 Manutenção da solução hipertônica 
 endovenosa: 
 Iremos utilizar, somente após a 
 reversão da natremia aguda. 
 Fazemos essa manutenção com 
 muito cuidado, pois ela não é tão boa 
 para avaliar com precisão da natremia. 
 Ex: 70 kg x 0,6 x (513 - 124): varia 16,3 
 mEq da natremia. (é uma variação 
 extremamente elevada) 
 Como sabemos a % água corporal 
 total? No homem adulto 60% do peso. 
 Mulher adulta e idoso 50% do peso. 
 Mulher idosa 0,45% do peso; 
 E a natremia da 1L de salina a 3% 
 tem 513 mEq; 
 Recomenda-se que nas primeiras 
 24h, que a variação da natremia seja de 
 no MÁXIMO de 10 mEq. E que nas 
 próximas 24 subsequentes, temos que 
 mudar até 18 mEq. 
 É indicado fazer a infusão 0,5 - 1 
 ml/kg/h. 
 E avaliação do Sódio entre 4 - 6 
 horas, e não podemos fazer a coleta do 
 sangue no membro membro da 
 reposição . E deve-se evitar fazer a salina 
 3% em extremidades. 
 Score SHOR → avalia os pacientes que 
 devemos ter cuidados ao utilizar a salina 
 hipertônica. 
 O paciente que chama atenção: 
 confusão, rebaixamento do nível de 
 consciência, hipocalemia, urina 
 hipotônica, sódio muito baixo,... 
 Logo, para tirar o paciente da 
 hiponatremia aguda, é suficiente 3 doses 
 de solução salina 3%, 100 ml.