Estenose mitral

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Estenose mitral 1
Estenose mitral
obstrução do fluxo sanguíneo pela válvula mitral do átrio esquerdo para o ventrículo 
esquerdo 
redução do orifício devido à dificuldade de abertura de suas cúspides, levando a 
restrição no esvaziamento atrial durante a diástole 
lesão valvar mais característica da febre reumática, ocorre de forma isolada em até 
40% dos casos de acometimento cardíaco reumático 
acomete predominantemente mulheres entre a segunda e a quinta década de vida
surtos reumáticos geram uma inflamação no aparato valvar, que pode gerar, em 
diferentes graus alterações, como espessamento e calcificação das cúspides, 
espessamento e fusão de cordas tendíneas e fusão de comissuras 
aumento da incidência de calcificação do anel mitral associado ao envelhecimento 
da população - prevalência 8% a 15%, podendo causar EM por restrição da 
mobilidade do folheto mitral anterior 
outras causas de EM são raras: mixoma atrial esquerdo, mucopolissacaridose, EM 
congênita, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, síndrome carcinoide, 
endocardite infecciosa e secundária aos uso de drogas anorexígenas
fisiopatologia 
a obstrução ao esvaziamento atrial, gera aumento das pressões nessa câmara 
causando aumento das pressões capilares pulmonares e das pressões da artéria 
pulmonar por conta da transmissão retrógrada ao leito vascular pulmonar, com 
posterior remodelamento vascular pulmonar 
esse aumento pressórico intracavitário pode se perpetuar, causando congestão nas 
câmaras cardíacas direitas 
no AE, o aumento da pressão leva progressivamente ao aumento das dimensões 
atriais com alterações na composição do miocárdio atrial e aumento da chance de 
desenvolvimento de arritmias supraventriculares (em especial FA)
manifestações clinicas 
são principalmente secundários à congestão venocapilar pulmonar 
dispneia aos esforços, fadiga, ortopneia e dispneia paroxística noturna 
incapacidade adaptativa em aumentar o débito cardíaco, em razão da pré-carga fixa 
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situações de estresse, como gravidez, fibrilação atrial, atividade física, 
hipertireoidismo e infecções, podem gerar descompensação e piora dos sintomas 
alguns pacientes são assintomáticos e tem como sua primeira manifestação 
palpitações ou sintomas relacionados à embolização sistêmica por desenvolvimento 
da fibrilação atrial 
em casos mais avançados, o aumento AE pode levar à compressão esofágica, 
causando disfagia ou compressão do nervo laríngeo recorrente, causando 
rouquidão (sd. Ortner) 
por conta da hipertensão pulmonar e ruptura de vasos brônquicos, pode ocorrer 
hemoptise e, em casos mais graves, dor torácica pela sobrecarga ventricular direita 
e sinais de insuficiência cardíaca direita (p. ex., estase jugular, hepatomegalia, 
ascite e edema periférico) 
pacientes crônicos, a região malar e a extremidade do nariz podem apresentar 
telangiectasias e hiperemia, a chamada fácies mitral 
*ausculta - sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico e acompanhado de 
estalido de abertura da válvula mitral 
sopro grave, mas pode ser audível com o esteto na projeção do ápice cardíaco em 
decúbito lateral esquerdo 
se houver FA, não ocorre o reforço pré-sistólico, B1 hiperfonética
exames 
ECG e RAIO X com presença de sobrecarga do átrio esquerdo, ventrículo direito e 
átrio direito, sem sobrecarga de ventrículo esquerdo
ECG 
tendência a desvio do eixo para a direita e sinais de sobrecarga de câmaras 
direitas, sobrecarga biatrial, presença de ritmo de fibrilação atrial
RAIO X 
sinais de importante aumento do átrio esquerdo (o sinal da bailarina – elevação 
do brônquio-fonte esquerdo – e o duplo contorno atrial), quarto arco na silhueta 
cardíaca à esquerda e sinais de congestão pulmonar crônica, como as linhas B 
de Kerley e cefalização da trama vascular pulmonar
ECO 
método diagnóstico complementar mais importante 
quantificação objetiva da lesão, sua gravidade e suas repercussões, do 
gradiente de pressão transmitral, além da estimativa da pressão sistólica de 
artéria pulmonar por mensuração da área valvar mitral
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ainda podemos através desse método avaliar o escore valvar para valvuloplastia 
mitral por cateter-balão (VMCB) ou escore de Wilkins-Block - fundamental para a 
definição da conduta terapêutica 
consiste na avaliação ecocardiográfica da válvula mitral com ênfase na descrição 
dos aspectos estruturais, levando em conta:
mobilidade dos folhetos
espessamento valvar
grau de calcificação
acometimento aparato subvalvar
graduação de 1 a 4 pontos para cada item resulta em um escore que pode variar de 
4 a 16 pontos 
< 8 são candidatos na ausência de outras contraindicações 
9-10 podem ser submetidos se apresentarem calcificação e aparato subvalvar com 
pontuação < 2
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se persiste dúvida da gravidade anatômica da EM após avaliação clínica e 
ecocardiográfica em repouso, pode utilizar a medida invasiva das pressões 
cardíacas pelo estudo hemodinâmico com atropina e volume
gradiente transmitral > 10mmHg após atropina e volume, confirma-se EM 
importante
pressão capilar pulmonar elevada no repouso também sugere EM importante
indicação intervenção
a avaliação do paciente deve ser composta por 5 passos
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se tiver EM importante e sintomas é indicação para intervenção valvar, se for 
assintomático, mas tiver complicações pode ser que tenha indicação também (usar 
classificação NYHA para determinar condição cardiológica do paciente)
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tratamento farmacológico
pode aliviar os sintomas, mas não deve postergar a indicação de tratamento 
intervencionista (exceção a pacientes EM reumática, classe II com contraindicação 
a VMCB)
deve ser realizado com drogas cronotrópicas negativas, que melhoram sintomas por 
meio do prolongamento da diástole e diminuição da pressão atrial esquerda no final 
do enchimento ventricular
em pacientes com sintomas ao esforço em frequências cardíacas mais elevadas, 
betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos 
mostram-se eficazes
restrição hidrossalina e uso de diuréticos também podem ser úteis nos casos de 
congestão pulmonar
fibrilação atrial acomete até 30% a 40% dos pacientes sintomáticos - importante 
adequado manejo dessa arritmia; risco de fenômenos embólicos, é maior do que na 
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FA não valvar
logo, se o paciente possui FA, deve ser anticoagulados com varfarina, mantendo um 
INR entre 2 e 3 (relação entre o tempo de protrombina do doente e do valor padrão)
anticoagulantes diretos estão contraindicados até o momento
profilaxia para febre reumática e endocardite infecciosa deve ser realizada 
rotineiramente
tratamento intervencionista
tratamento de escolha para a EM é a VMCB
feito por meio de punção venosa, onde o cateter alcança o átrio esquerdo através 
de punção transeptal
só pode ser indicada a pacientes com escore de Wilkins-Block favorável (8 ou 9-10 
com calcificação e aparato subvalvar com pontuações menores que 3), ausência de 
trombo no átrio esquerdo e ausência de insuficiência mitral moderada ou importante
se houver trombo atrial, paciente pode ser anticoagulado por 4 semanas e se na 
reavaliação, houver ausência de trombo, o procedimento pode ser realizado
critérios de sucesso: 
diminuição de pelo menos 50% do gradiente transvalvar mitral
aumento de área valvar para mais do que 1,5 cm2
diminuição da pressão capilar pulmonar para menos de 18 mmHg, sem que 
cause insuficiência mitral moderada ou importante
na contraindicação da VMCB, a cirurgia está indicada: plástica valvar, troca por 
bioprótese ou prótese mecânica
a cirurgia é a primeira opção quando há necessidade de intervenção cirúrgica sobre 
a válvula aórtica ou tricúspide ou na presença de coronariopatia obstrutiva
em pacientes com EM por calcificação do anel mitral (MAC) o tratamento de 
intervenção é mais complexo, a cirurgia é desafiadora por alto risco de disjunção 
ATV