climatério e menopausa

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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
Menopausa: ponto no tempo um ano após a 
cessação da menstruação. Em seguida, tem-se a 
pós-menopausa. 
A média de idade do último período menstrual 
(FPM) é 51,5 anos. 
Climatério ou perimenopausa ou transição 
menopáusica: período de tempo relativo ao final 
do período reprodutivo. Geralmente se inicia com 
irregularidade no ciclo menstrual e se estende até 
um ano após a cessação da menstruação. 
Ocorre ao longo de 4 a 7 anos e, geralmente, se 
inicia por volta dos 47 anos de idade. 
Fatores que aceleram o envelhecimento 
ovariano: 
• Tabagismo – antecipa a idade da 
menopausa em 2 anos; 
• Quimioterapia; 
• Radioterapia pélvica; 
• Cirurgias ovarianas; 
• Histerectomia; 
RELATÓRIO STRAW 
Define os estágios e a nomenclatura do 
envelhecimento reprodutivo normal da mulher. 
Não é necessário que todos os estágios aconteçam 
e, quando acontecem, não seguem a sequência 
exata descrita. 
 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO 
No climatério, os folículos ovarianos sofrem uma 
taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre 
exaustão no suprimento de folículos. Isso faz com 
que a produção de inibina seja reduzida. 
A redução na produção de inibina faz com que os 
níveis de FSH se elevem discretamente e induzam 
aumento da resposta folicular ovariana. 
Esse aumento resulta na elevação da produção de 
estrogênios. 
No climatério, portanto, os níveis de estradiol 
podem estar maiores do quem em mulheres com 
menos de 35 anos (devido a flutuação de FSH). 
Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a 
fase inicial da transição menopáusica, os níveis de 
progesterona são mais baixos do que nas mulheres 
na meia-idade reprodutiva. 
Com a insuficiência ovariana na menopausa 
(estágio +1b), a liberação de hormônio esteroide 
ovariano cessa, abrindo a alça de feedback 
negativo. Subsequentemente, o GnRH é liberado 
com frequência e amplitude máximas. Como 
resultado, os níveis circulantes de FSH e LH 
aumentam e se tornam quatro vezes maiores que 
nos anos reprodutivo. 
SUPRARRENAIS 
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é 
produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. 
Com o avanço da idade, observa-se declínio na 
produção suprarrenal de SDHEA. 
GLOBULINA DE LIGAÇÃO AO 
HORMÔNIO SEXUAL 
A produção de SHBG declina após a menopausa, 
o que pode aumentar os níveis de estrogênio e 
testosterona livres ou não ligados. 
ENDOMÉTRIO 
As alterações microscópicas que ocorrem no 
endométrio refletem diretamente o nível sistêmico 
de estrogênio e de progesterona. 
Durante a fase inicial da transição menopáusica, o 
endométrio reflete ciclos ovulatórios que 
prevalecem nesse período. 
Durante o estágio final da transição menopáusica, 
a anovulação é muito comum, e o endométrio 
refletirá o efeito do estrogênio atuando sem 
oposição à progesterona. 
Alterações proliferativas ou alterações 
proliferativas desordenadas são achados 
frequentes no exame patológico de amostras de 
biópsia endometrial (EMB, de endometrial 
samples). 
Com a menopausa, o endométrio se torna atrófico 
em razão da ausência de estimulação estrogênica. 
FERTILIDADE 
Contracepção 
É possível haver gravidez no climatério e, nas 
mulheres com idade ≥ 40 anos, mais de 33% das 
gravidezes não são intencionais. 
Na seleção do método apropriado de contracepção 
para essas mulheres, diversos pontos devem ser 
considerados. 
O acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA), 
cujo uso prolongado está associado à perda de 
densidade óssea, e não deve ser uma opção de 
primeira linha para mulheres em fase de transição 
menopáusica. 
A contracepção pode ser suspensa em todas as 
mulheres após 55 anos de idade. Não há relato de 
gravidez espontânea após esta idade. Algumas 
mulheres ainda menstruam, mas a ovulação é 
extremamente rara e qualquer eventual oócito 
provavelmente teria baixa qualidade e não seria 
viável. 
Utilizar estradiol (estrogênio natural) e 
progestágenos antiandrogênicos. 
FOGACHOS 
Sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das 
mulheres que menstruavam durante a transição. 
Os episódios de fogacho iniciam-se em média dois 
anos antes do FMP, e 85% das mulheres com o 
sintoma mantêm a queixa por mais de um ano. 
Entre essas mulheres, de 25 a 50% terão fogachos 
por cinco anos, e 15% por mais de 15 anos. 
Fatores associados: sedentarismo, tabagismo, 
elevação do FSH, redução do estradiol, maior 
massa corporal, etnia, antecedentes de TPM ou 
depressão. 
Sintomas vasomotores: um episódio de fogacho 
dura entre 1 e 5 minutos, e a temperatura da pele 
aumenta em razão de vasodilatação periférica. 
Essa alteração é particularmente acentuada nos 
dedos das mãos e dos pés, onde a temperatura da 
pele aumenta entre 10 e 15 ºC. A maior parte das 
mulheres sente uma onda de calor repentina que se 
estende por todo o corpo, em particular na parte 
superior e na face. A sudorese inicia-se 
principalmente na parte superior do corpo e 
corresponde ao período de aumento na 
condutância da pele. A sudorese foi observada em 
90% das mulheres com fogacho. 
Os fogachos se caracterizam por aumento na 
pressão arterial sistólica tanto na vigília quanto 
durante o sono. 
Podem ser acompanhados por palpitações, 
ansiedade, irritabilidade e pânico. 
Fisiopatologia: não está bem esclarecida, mas 
sabe-se que a abstinência do estrogênio, ou suas 
oscilações, têm papel importante nessa 
fisiopatologia. 
Fatores de risco: menopausa cirúrgica, mulheres 
afro-americanas, índice de massa corporal, 
tabagismo, menopausa precoce, níveis baixos de 
estradiol circulante, sedentarismo. 
SONO E FADIGA 
A interrupção do sono é uma queixa comum de 
mulheres com fogachos. Elas podem acordar 
várias vezes durante a noite, ensopadas de suor. 
Os distúrbios do sono podem resultar em fadiga, 
irritabilidade, sintomas depressivos, disfunção 
cognitiva e alterações no funcionamento diário. 
METABOLISMO ÓSSEO 
Em mulheres saudáveis pré-menopáusicas, o 
estrogênio limita a expressão de RANKL nos 
osteoblastos e, consequentemente, a formação de 
osteoclastos e a reabsorção óssea. 
Nas mulheres pós-menopáusicas, os níveis 
reduzidos de estrogênio levam a aumento no 
número, na atividade e no tempo de vida dos 
osteoclastos. 
Segue-se reabsorção óssea sem que os 
osteoblastos consigam preencher totalmente as 
falhas deixadas. 
Osteoporose: 
• distúrbio esquelético que compromete a 
resistência dos ossos em razão de redução 
progressiva na massa óssea; 
• primária: perdas ósseas associadas ao 
envelhecimento e à deficiência estrogênica 
menopáusica. 
• Secundária: causada por outras doenças ou 
medicações. 
• Perda óssea é mais rápida nos anos iniciais 
da pós-menopausa. 
• A deficiência de estrogênio aumenta a 
sensibilidade do osso ao PTH. Portanto, 
para qualquer dado nível de PTH, mais 
cálcio será retirado dos ossos. 
Recomenda-se suplementação de cálcio para as 
mulheres pós-menopáusicas, a fim de manter 
níveis adequados. Um dos efeitos esperados é 
bloquear os efeitos do PTH sobre a reabsorção 
óssea. 
Além disso, também tem sido sugerida 
suplementação de vitamina D para esse grupo de 
pacientes. Embora essa vitamina ative os 
osteoclastos, seus efeitos cumulativos positivos 
sobre a absorção intestinal e a reabsorção renal de 
cálcio são suficientes para que sirva como auxiliar 
na prevenção de perda óssea. 
Prevenção: a densidade mineral óssea deve ser 
medida em mulheres pós-menopáusicas com mais 
de 50 anos que tenham um dos outros fatores de 
risco maiores (fratura por fragilidade após os 40 
anos, histórico familiar, uso de glicocorticoide por 
mais de 3 meses, hipogonadismo, menopausa 
precoce), ou em qualquer mulher com mais de 65 
anos. 
As intervenções medicamentosas mostraram-se 
efetivas na prevenção de fraturas somente em 
populações com média de idade superior a 65 
anos. 
CARDIOVASCULARESObservou-se tendência para incidência 2 a 6 vezes 
maior de DCV em mulheres pós- -menopáusicas, 
em comparação com mulheres na pré-menopausa 
de mesma faixa etária. 
Prevenção da DCV: 
• Cessação de tabagismo 
• Atividades físicas de intensidade moderada 
durante 30 minutos diários 
• Manutenção do peso adequado 
• Dieta saudável 
• Controle da PA 
• Controle do perfil lipídico e glicídico 
GANHO DE PESO 
Com o envelhecimento, o metabolismo feminino 
fica mais lento, o que reduz as necessidades 
calóricas. Se não houver alteração nos hábitos 
alimentares e na prática de exercícios, o ganho de 
peso é inevitável. 
Durante esse período, o ganho de peso está 
associado à deposição de gordura no abdome, 
aumentando a probabilidade de desenvolvimento 
de resistência insulínica e, subsequentemente, de 
diabetes melito e doença cardíaca. 
TRATO REPRODUTIVO INFERIOR 
No climatério são comuns sintomas de atrofia 
urogenital (secura vaginal e dispareunia). 
Foram identificados receptores de estrogênio em 
vulva, vagina, bexiga, uretra, musculatura do 
soalho pélvico e fáscia endopélvica. Assim, essas 
estruturas compartilham responsividade hormonal 
semelhante, e são suscetíveis à supressão de 
estrogênio característica da menopausa, do 
período pós-parto durante a lactação, ou da 
amenorreia hipotalâmica. 
 
Sem a influência trófica do estrogênio, a vagina 
perde colágeno, tecido adiposo e capacidade de 
retenção de água. 
À medida que as paredes vaginais se retraem, as 
dobras desaparecem e a vagina assume uma 
aparência rosa-pálido com superfícies achatadas. 
A superfície vaginal se torna friável e propensa a 
sangramentos, mesmo com traumas menores. Há 
estreitamento dos vasos sanguíneos da parede 
vaginal e, ao longo do tempo, a vagina se contrai e 
perde flexibilidade. 
O pH vaginal se torna mais alcalino, o que cria 
ambientes vaginais menos hospitaleiros para os 
lactobacilos e mais suscetíveis a infecções por 
patógenos fecais e urogenitais. 
A gordura subcutânea nos lábios maiores 
desaparece, levando a recolhimento e retração do 
prepúcio clitoriano e da uretra, fusão dos lábios 
menores e estreitamento e estenose do introito 
vaginal. 
Sintomas associados: ressecamento, irritação e 
prurido vaginais, dispareunia e infecções 
recorrentes no trato urinário 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de transição menopáusica pode ser 
feito com a comprovação de sintomas próprios da 
idade e exame físico completo. 
Diagnóstico diferencial: 
• Sintomas vasomotores 
o Hipertireoidismo 
o Feocromocitoma 
o Doença febril 
o Ansiedade 
• Vaginose bacteriana 
o Infecção por levedura 
o Patologia pélvica 
o Conflito conjugal 
• Osteoporose primária 
o Osteomalácia 
o Hiperparatireoidismo primário ou 
secundário 
o Excesso de terapia com corticoides 
• Sangramento uterino anormal 
o Anovulação 
o Câncer endometrial 
o Câncer do colo uterino 
o Hiperplasia endometrial 
o Pólipos, leiomioma 
o Tratamento com hormônios 
Testes para comprovar insuficiência ovariana: 
FSH e estradiol. 
Transição menopáusica: níveis normais de FSH. 
Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido 
usados para documentar insuficiência ovariana 
associada à menopausa. 
EXAME FÍSICO 
Exame constitucional: estatura, peso e IMC, que 
podem ser usadas para orientar as pacientes sobre 
exercício físico, perda ou ganho de peso. 
Monitoramento da PA. 
Exame psicossocial: investigação do bem-estar 
psicossocial e sintomas de ansiedade, depressão e 
funcionamento sexual. 
Exame dermatológico: investigação de nevos 
anormais ou de exposição solar excessiva. 
Exame das mamas e linfonodos. 
Exame da pelve: 
• perda de tecido conectivo – resulta em 
contração dos pequenos lábios 
• estreitamento do introito vaginal 
• verificar presença de hiperemia, atrofia ou 
fibrose 
• avaliação da integridade dos órgãos 
pélvicos e da possibilidade de prolapso de 
bexiga, útero e reto 
• pedir que realize manobra de Valsalva para 
observar se há cistocele, retocele ou 
prolapso de colo uterino ou de vagina 
 
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
O melhor momento para iniciar a TH é em até 2 
anos após a menopausa. 
Paroxetina auxilia no controle de alguns sintomas. 
TH está associado a aumento no risco de DCC em 
menopáusicas de mais idade, e a aumento no risco 
de AVE, tromboembolismo venoso e colecistite. 
Câncer de mama é fator de risco nos casos de uso 
em longo prazo ( > 5 anos). 
Aumento do risco de câncer de ovário em uso de 
longo prazo ( > 10 anos). 
São observados vários benefícios a longo prazo 
com o TH, incluindo aumento na densidade 
mineral óssea e redução nas taxas de fraturas e de 
câncer colorretal. 
TH é indicado apenas para tratamento de sintomas 
vasomotores e atrofia vaginal, bem como para 
prevenção ou tratamento de osteoporose. 
É necessário reavaliar a necessidade de manter a 
terapia em intervalos de 6 a 12 meses. 
Não há limite de tempo determinado para a 
duração do uso de TH em mulheres sintomáticas 
que estejam bem-informadas. 
Para mulheres com útero, um progestagênio deve 
ser combinada com o estrogênio para reduzir o 
risco de câncer endometrial. 
Terapia contínua: progestagênios prescritos 
diariamente com estrogênios. 
Como alternativa, o estrogênio pode ser 
administrado durante 25 dias todos os meses, com 
adição de um progestagênio nos últimos 10 dias. 
Os medicamentos são suspensos por cinco dias, 
havendo sangramento vaginal subsequente. 
Outro esquema: tratamento contínuo com 
estrogênio associado a um progestagênio 
administrado no últimos 10 dias de cada mês. 
Contraindicações do estrogênio: 
• suspeita ou confirmação do carcinoma de 
mama 
• suspeita ou confirmação de neoplasia 
dependente de estrogênio 
• sangramento genital anormal de etiologia 
desconhecida 
• gravidez suspeita ou confirmada 
• doença hepática ativa 
• trombose venosa profunda ou TEP em 
atividade ou antecedentes 
• Doença arterial tromboembólica ativa ou 
recente 
Esquema B: acetato de ciproterona (1mg/cp) + 
estrogênios conjugados (0,625 mg/cp) – 1 
comprimido por dia VO. 
Esquema C: estradiol tópico (0,5-1 mg/puff) 1-3 
puffs transdérmicos de 24/24h + progesterona 
micronizada (100 – 200 mg/cp) 1 comprimido VO 
ou via vaginal 1x/dia.