Hepatites - virais, autoimune, medicamentosa e alcoólica

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HEPATITES 
 
→ O fígado é o segundo maior órgão do corpo e está localizado no hipocôndrio 
direito; 
→ É responsável por vários processos metabólicos no organismo – possui 
funções exócrinas e endócrinas executadas pelos hepatócitos; 
→ A hemoglobina consiste num grupo heme + globina. O grupo heme por sua 
vez é formado por ferro + Protoporfirina IX. Protoporfina, por ação da heme 
oxigenase (reações de oxidação), é desacoplado do ferro liberando: Fe2+, CO e 
biliverdina. A biliverdina é convertida em bilirrubina indireta. 
o A BI é insolúvel em água – segue para o hepatócito carreada pela 
Albumina. 
o BI é captada no hepatócito e conjugada ao ácido glicurônico (de 
molécula insolúvel para solúvel), formando a bilirrubina direta – 
processo passivo. Em seguida é expulsa e excretada pelo 
hepatócito – processo ativo; 
o A BD no intestino é transformada em urobilinogênio, pelas 
Bactérias Entéricas → parte dele ser reabsorvido e outra é 
convertida em Estercobilina que dá coloração às fezes. 
MARCADORES 
→ Os marcadores de função hepática são diferentes dos marcadores de lesão 
hepática: 
→ Lesão hepática: 
o TGO e TGP são enzimas presentes na célula – marcadores de 
lesão de parênquima hepático; 
o GGT E FA (vias biliares intra ou extrahepática) – marcadores de 
lesões canaliculares; 
→ Função hepática – produtos metabolizados pelo fígado: 
o Albumina; 
o RNI | tempo de protrombina; 
o Bilirrubinas; 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Hepatite: inflamação do fígado que se manifesta por dois principais padrões 
patológicos principais: 
o Degeneração hidrópica ou balonização → inchaço dos 
hepatócitos por lesão; 
o Necrose em ponte → morte dos hepatócitos e necrose; 
→ As hepatites podem ser de causas: infecciosa (viral), autoimune, 
medicamentosa, isquêmica, alcoólica; 
→ Podem agudas ou crônicas: 
o Agudas: até 6 meses 
o Crônicas: após 6 meses 
→ Hepatites agudas podem se apresentar com fadiga, mal-estar, náusea, vômito, 
anorexia, febre baixa, icterícia, urina escura e sensibilidade do QSD. Já 
hepatites crônicas geralmente são assintomáticas, mas podem manifestar 
fadiga e mal-estar; 
→ Hepatite fulminante: 
o Insuficiência hepática aguda/hiperaguda (<7 dias); 
o Marcadores de função alterados; 
o Encefalopatia hepática: confusão mental, torpor, coma – edema 
cerebral e mecanismos de ação gabaérgicos; 
o Lesão hepática aguda; 
→ Causas de hepatite aguda: 
o Hepatite alcoólica, vírus, doenças autoimunes, sepse, substâncias 
tóxicas, isquemia, trombose (Budd-Chiari), rabdomiólise, etc. 
→ Causas de hepatite crônica: 
o Vírus, DAF (doença alcoólica do fígado), doenças autoimunes, 
doença hepática gordurosa não alcooólica, doença de Wilson, 
hemocromatose, neoplasias (primária ou metástases), etc. 
→ Hepatites virais, lesão induzida por drogas e hepatite isquêmica causam 
aumento maior de TGP que TGO (exceto quando evolui com fibrose avançada 
e cirrose) e em hepatite alcoólica TGO é maior que TGP; 
HEPATITES VIRAIS 
→ São doenças de notificação compulsória; 
→ Geralmente são autolimitadas e sem complicações 
→ Necessário saber a etiologia para tratamento eficaz → Hepatite A, B, C, D, E 
| CMV | EBV | Herpes-virus | HIV 
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL 
→ Fase prodrômica – sintomas inespecíficos, sistêmicos e TGI: 
o Mal estar, astenia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, 
artralgias, tosse seca, mialgia, cefaleia 
o Febre leve: 38-38.5ºC 
o Dor abdominal: hepatomegalia dolorosa 
→ Fase ictérica: 
o Icterícia 
o Síndrome colestática: prurido, colúria e acolia fecal 
o Achados iniciais regridem 
o Pode não acontecer 
→ Fase de convalescência: 
o Percepção da melhora dos sintomas 
o Melhora dos sinais da fase ictérica 
o Costuma durar algumas semanas: 
▪ Paciente está curado ou evoluirá para cronicidade 
→ Manifestações extra-hepáticas: 
o Glomerulonefrite 
o Artrite 
o Vasculites – crioglobulinemia (vasculite de pequenos vasos) 
→ Hemograma: 
o Pode estar normal; 
o Leucopenia ou linfocitose por neutrofilia; 
o Presença de linfócitos atípicos 
→ Síndrome hepatocelular: 
o Grande aumento de TGO/TGP → 10x o valor de referência 
(apenas hepatites virais, por intoxicação de paracetamol e 
isquêmicas causam este aumento tão expressivo); 
o Sem correlação prognóstica 
o Hiperbilirrubinemia direta 
→ Componente colestático associado: elevações de GGT e FA 
→ Hepatite fulminante: 
o Provas de função hepática: albumina, TP e TTPa 
HEPATITE C (HCV) 
→ O HCV é um vírus de RNA; 
→ Principal causa de morte por hepatite viral em nosso meio; 
→ A forma de lesão ainda não é bem determinada, a lesão pode ser 
imunomediada ou por lesão direta ao hepatócito; 
→ 0,7% da população brasileira tem o anti-HCV positivo → 2/3 delas tem 
viremia ativa; 
→ Há uma variedade de genótipos e alta taxa mutagênica (dificuldade de 
vacinação e imunização definitiva) – tipo 1 é o mais comum no mundo; 
→ Característico de evolução para cronicidade (DCPF); 
o DCPF: doença crônica parenquimatosa do fígado – diagnóstico 
clínico (cirrose – diagnóstico histopatológico); 
→ Na maioria dos casos a transmissão se dá por via parenteral; 
 
→ Na fase aguda menos de 20% dos pacientes são sintomáticos; 
→ 80% dos infectados tornam-se portadores crônicos; 
o Destes, 30% evoluem com cirrose e destes, 10% evoluem com 
CHC; 
→ Hepatite fulminante é muito raro; 
→ Tem muitas manifestações extra hepáticas: 
o Crioglobulinemia (vasculite + glomerulonefrite): vasculite de 
pequenos vasos, tem 3 tipos, acometimento de pele, rins e nervos 
periféricos (associado a hepatite C por mecanismo ainda 
desconhecido) → causa púrpura, artralgia, lesão de nervos 
periféricos; 
o Líquen plano: lesão dermatológica, crostosa, nos braços e pernas 
o Glomerulopatia: manifestações renais; 
o Porfiria: conjunto de doenças raras que se caracterizada por 
disfunção na estrutura da hemoglobina; 
→ Associações: 
o DM2, síndrome metabólica, esteato hepatite não-alcoólica 
o Síndrome de Sjogren – doença autoimune decorrente da 
infiltração linfocitária das glândulas exócrinas (especialmente as 
salivares e lacrimais) 
o Fibrose pulmonar intersticial 
→ Anti-lkm 1 (autoanticorpo): marcador de hepatite autoimune – pode estar 
positivo por reação cruzada em casos de hepatite C; 
→ O anti-HCV pode estar negativo em fases iniciais, onde ainda não houve 
conversão sorológica; 
o A conversão ocorre em cerca de 14 semanas após a infecção; 
→ Diagnóstico: 
o Anti-HCV → na presença do anti-HCV e fatores de risco pedir 
carga viral e genotipagem (obrigatória para melhor decisão 
terapêutica); 
o HCV-RNA: confirmar + alta suspeita com anti-HCV negativo 
→ Tratamento: 
o Todos pacientes HCV-RNA+ positivos devem ser tratados; 
o Múltiplos esquemas de eficácia similar (ex sofosbuvir, simeprevir, 
daclatasvir); 
o Alcance de cura → HCV-RNA negativo na 12-24ª após término 
do tratamento (resposta virológica sustentada – RVS); 
o Cura da hepatite C com tratamento é de 90%; 
o É possível reinfectar – atenção aos fatores de risco. 
→ Prevenção: 
o Apenas redução de ocorrência de transmissão; 
o Alta mutagenicidade dificulta produção de vacina. 
HEPATITE A E E (HAV E HEV) 
→ Curta duração, mas alta infectividade; 
→ São vírus de RNA; 
→ Costumam ter evolução benigna → pode fulminar, mas é raro; 
→ Acomete maus crianças até 10 anos; 
→ Transmissão fecal-oral: alimentos contaminados com o vírus, → são vírus 
resistentes ao pH ácido do estômago, entram pela circulação entero-hepática, 
tem replicação hepática (fase ictérica) e eliminação nas fezes (convalescência); 
→ Hepatite A: 
o Pode fulminar, mas é muito raro. 
o É a hepatite mais relacionada com síndrome colestática 
intrahepática: acolia, prurido, colúria. 
o Possui vacina 
▪ Ambos têm vacinas – a E não tem no Brasil porque 
não é típico; 
o Não cronifica, tratamento é de suporte. 
→ Hepatite E: 
o Ocorre em áreas endêmicas; 
o Assintomática na maior parte dos casos | 2-5% com sintomas;o Diagnóstico: Anti – HEV IgG; 
o Pode ser grave em gestantes – Hepatite Fulminante; 
→ Diagnóstico: 
o Hepatite A: anti-HAV IgM+, na infecção aguda (duram de 3-6 
meses), e IgG+ na cicatriz sorológica (podem perdurar por tempo 
indefinido → proteção definitiva); 
o Hepatite E: Anticorpo anti-HEV (IgM e IgG) 
▪ PCR do HEV-RNA nas fezes ou sangue 
→ Tratamento: 
o Repouso e aumento de ingesta hídrica; 
o Não ingerir álcool ou medicamentos hepatotóxicos por 6 meses 
o Se hepatite fulminante: transplante hepático 
→ Prognóstico: 
o Excelente, recuperação total, sem sequelas 
o A: não cronifica | E: cronifica (pacientes imussuprimidos) 
→ Prevenção e imunização: 
o Hepatite A: 
▪ Vacina: dose única aos 15 meses de vida 
▪ Profilaxia pós-exposição até 2 semanas 
HEPATITE B (HBV) 
→ Único vírus de DNA entre as hepatites virais – tem vacina devido maior 
estabilidade genômica; 
→ Problema grave de saúde pública → dois bilhões de pessoas com evidência 
de infecção passada ou ativa; 
o 248 milhões de portadores 
o 600.000 mortes/ano – CHC e cirrose 
→ O vírus não é diretamente hepatotóxico → tem interação com o sistema 
imune do hospedeiro; 
ESTRUTURA DO VÍRUS 
 
→ Virus de DNA; 
→ CORE: núcleo central denso – expressa o antígeno AgHBc 
→ Envoltório lipoproteico: expressa antígeno de superfície AgHBs 
→ Quando temos altas taxas de replicação viral, hepatócitos infectados secretam 
na corrente sanguínea outro antígeno: AgHBe 
MODO DE TRANSMISSÃO 
→ Modo de transmissão mais comum é sexual ou vertical intrauterina; 
 
Chance de cronificar conforme faixa etária de infecção 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ Evolução aguda benigna: 
o Assintomática 
o Anictérica | Ictérica | colestática 
→ Evolução aguda grave: 
o Fulminante: 1% – encefalopatia hepática 
▪ Necrose extensa 
▪ Necessidade de transplante 
→ Cronificação: 
o Cirrose 
o CHC → pode evoluir para carcinoma hepatocelular sem cirrose 
Evolução da doença crônica 
→ Manifestações extra-hepáticas: 
o PAN (poliarterite nodosa) 
o Artrites 
ANTÍGENOS E ANTICORPOS IMPORTANTES 
→ AgHBc: produzido na infecção aguda, porém não é secretado (escondido no 
núcleo) 
o AgHbC não é dosado (sequestrado no núcleo), mas é possível 
dosar seu anticorpo – define se é infecção aguda ou crônica (IgM 
ou IgG); 
→ AgHBs: produzido na infecção aguda, independente do estado replicativo – 
marcador da presença do vírus no corpo; 
→ AgHBe: liberado apenas durante estados replicativos; 
→ antiHBS: anticorpo produzido pela presença do AgHBs – indica cura ou vacina 
 
A hepatite B aguda é caracterizada pela presença simultânea de HBsAg e IgM 
anti‑HBc 
Os pacientes perdem HBsAg antes do aparecimento de anticorpos anti‑HBs (marca 
a recuperação) 
TRATAMENTO 
→ Tem cura na fase aguda→ tratamento: interferon; antivirais (ex: tenofovir, 
entecavir). A infecção crônica pelo VHB não é curável, mas geralmente pode 
ser controlada por medicamentos antivirais adequados. Tratar quando: 
→ Aguda: 
o Normalmente não é necessário → tratamento na fase aguda 
normalmente não é necessário porque é assintomática e não 
detectada; 
o Hepatite aguda grave (coagulopatia ou ictérica > 14 dias) 
→ Crônica: 
o História familiar de CHC 
o Cirrose/insuficiência hepática 
o Manifestações extrahepáticas 
o AgHBe positivo + ALT x2 OU Idade > 30 anos 
VACINA E PROFILAXIA 
→ Vacina: 
o Presentes no calendário vacinal de TODAS as crianças: ao nascer 
– 2º mês – 4º mês – 6º mês; 
o Independente da idade: 3 doses: 0-1-6 meses 
o Pacientes não respondedores 
→ Profilaxia: 
o RN de mães positivas: vacina + imunoglobulina 
▪ Carga viral aumentada ou mãe AgHBe+ → uso de 
tenofovir a partir da 28ª semana – 3 dias pós parto; 
o Profilaxia pós-exposição: Imunoglobulina a pacientes expostos de 
7-14 dias após o evento 
▪ Abuso sexual | vítimas de acidentes com material 
biológico positivo sem vacina |imunossuprimidos 
HEPATITE D 
→ Virus RNA: diretamente citopático 
→ Não existe hepatite D sem hepatite B – o vírus D necessita da B para 
sobreviver e replicar; 
→ Ligado a exposição percutânea, transfusão e uso de drogas IV (parenteral); 
→ Busca por AgHDV → todo paciente AgHBs+ em áreas endêmicas devem 
realizar exames para exclusão; 
→ Coinfecção: B e D agudos 
o Aumenta risco de hepatite fulminante de 1-5% 
→ Superinfecção: D num paciente com B crônica; 
o 20% cursa com hepatite fulminante → quando portadores 
crônicos do VHB são superinfectados pelo VHD, a hepatite D 
aguda é geralmente grave, muitas vezes fulminante e geralmente 
se torna crônica (90%). 
HEPATITES MEDICAMENTOSAS 
→ Decorrentes de lesões diretas (hepatóxicas) ou indiretas (autoimunes) 
causadas por medicamentos/drogas; 
→ Sintomas: maioria assintomática 
o Achados incidentais – alteração dos marcadores de lesão 
hepática → O padrão pode ser hepatotóxico (aumenta TGO e 
TGP), colestático (FA e GT) ou misto; 
o Achados comuns: astenia, náuseas, vômitos, icterícia 
→ Diagnóstico: 
o Uso de qualquer medicação até 90 dias antes 
o Exclusão de outras causas 
o Biópsia pouco específica 
→ Tratamento: 
o Suspender droga suspeita/confirmada 
o Acompanhamento de função/ lesão hepática 
o Transplante 
SUBSTÂNCIAS CONHECIDAMENTE PERIGOSAS 
→ Acetoaminofeno: Paracetamol → 10 a 15 gramas no dia para lesão 
importante por paracetamol 
→ Anticoncepcionais orais, cocaína, nimesulida, estatinas, amiodarona, 
ivermectina, antibióticos (tetraciclinas, fluorquinolonas, isoniazida), fenitoina, 
roacutan, etc. 
→ Anabolizantes esteroides androgênicos: risco de hepatite, colestase intra-
hepática, peliose hepática, adenoma hepatocelular e carcinoma 
hepatocelular; 
→ Herbalife: 
o Bebidas, comprimidos, cápsulas e barras energéticas 
o Hepatite leve a insuficiência hepática fulminante → transplante 
→ Suplementos contendo garcinia cambogia: 
o Amplamente comercializados para perda de peso 
o Hepatite leve a insuficiência hepática fulminante → transplante 
HEPATITE ALCOÓLICA 
→ Considera-se consumo de álcool significativo quando o mesmo alcança 
210g/semana de álcool no homem ou 140g/semana de álcool na mulher. Uma 
média, portanto, de 20-30g/dia por um período de, no mínimo, 2 anos. 
→ Para pacientes com comorbidades hepáticas não existe nível seguro de 
consumo. 
→ Definem-se episódios de consumo excessivo esporádico (Binge) como o 
consumo de cinco ou mais doses (para os homens) ou de quatro ou mais doses 
(para as mulheres) em um período de 2 horas; 
o Dose = 14g de álcool; 
→ Sintomas: 
o Hepatite comum + febre 
o Risco de hepatite fulminante 
→ Laboratório: 
o TGO 2x ou mais TGP | moderadamente elevadas (300-500) 
o Alteração em função e lesão hepática 
o Leucocitose moderada (>20 mil) 
→ Diagnóstico: 
o História compatível 
o Excluir causas mais comuns 
→ Tratamento: incerto e pouco eficaz 
o Vigiar infecções 
o Abstinência alcoólica 
o Suporte hídrico e nutricional 
o Suporte se insuficiência hepática aguda 
o Casos graves: glicocorticoides | Pentofixilina 
o Transplante de fígado 
HEPATITES AUTOIMUNES 
→ Definição: 
o Doença inflamatória crônica; 
o Causada por anticorpos circulantes direcionados ao fígado + 
aumento de gamaglobulinas; 
o Relativamente rara: 1-2 a cada 10000; 
o Acredita‑se que a hepatite autoimune seja causada por reações 
autoimunes contra hepatócitos normais em pessoas 
geneticamente predispostas ou em pessoas expostas a agentes 
não identificados desencadeantes de um processo autoimune 
contra antígenos do fígado. 
→ Curso clínico: 
o Hepatite aguda clássica: padrão hepatocelular ou padrão 
colestático 
o Insuficiência hepática 
o Hepatite crônica 
o Cirrose 
→ Diagnóstico: 
o Diagnóstico de exclusão 
o Sistema de pontos: 
▪ Clínica compatível + marcadores sorológicos ou 
aumento de imuglobulinas; 
→ Tratamento: 
o Corticoterapia 
o Imunossupressão 
 
Marcadores: tipo 1 → FAN e antimúsculo liso (AML)/ tipo2: anti-lkm1 → anticorpo 
antimicrossomal de fígad‑rimtipo 1