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PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 1 PATOLOGIAS DO SISTEMA URINÁRIO APLASIA É a NÃO formação do rim. Quando é unilateral, é compatível com vida. Pode haver insuficiência renal devido à baixa concentração de glomérulos e de néfrons. • O ureter pode estar presente ou não • Raças mais comuns: doberman e beagle HIPOPLASIA É uma característica hereditária em que o rim é pequeno e com características anatômicas normais, porém há menos glomérulos. • Pode ser uni ou bilateral • Encontrados em alguns suínos Large White, equinos, caninos e felinos • Pode ter ou não significância clínica, mas pode ser apenas um achado incidental de necropsia DISPLASIA É a alteração da estrutura organizacional no desenvolvimento embrionário do tecido. É o resultado de uma diferenciação celular anormal na estrutura das células para que ele desenvolva sua função. • Pode ser uni ou bilateral, mas só é compatível com a vida sendo unilateral • Pode ocorrer em algumas áreas ou em todos os lobos renais • Em cães, o rim pode ter lobulações persistentes • Displasia renal ECTOPIA É quando a localização do rim é anormal. Normalmente é unilateral e ocorre em cães e suínos. • Predispõe uma obstrução por poder fazer uma rotação • Mais encontrado em posição pélvica ou inguinal AUSÊNCIA DE LOBULAÇÃO Pode ocorrer em bovinos. É uma alteração pois o rim dos bovinos é lobulado. PERSISTÊNCIA DE LOBULAÇÃO Pode ocorrer em cães e gatos, que não possuem o rim lobulado. RINS FUNDIDOS (EM FERRADURA) É um achado incidental de necropsia. Eles funcionam, mas se encontram fundidos. Fusão renal CISTOS São feitos de urina ou de algo semelhante a urina. Pode ocorrer em suínos e bovinos. ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO Hipoplasia renal bilateral Hipoplasia e hipertrofia renal compensatória PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 2 CISTOS SOLITÁRIOS Podem ser grandes e poucos. Normalmente apenas um, mas pode haver mais. RINS POLICÍSTICOS São cistos pequenos e múltiplos que estão relacionados a genes autossômicos dominantes. • Gatos persas, cães West Highland White Terrier e Bull Terrier • Pode ocorrer devido à doença renal policística (PKV) Rins policísticos Doença policística - PKV CISTOS DE RETENÇÃO (adquirido) Ocorrem quando há lesão prévia como uma glomerulonefrite. Podem ter de 1 a 2 mm e se localizam no córtex Quatro possíveis mecanismos: 1. Por obstrução do néfron 2. Por alterações da matriz extracelular que fazem com que a membrana basal fique fraca 3. Por hiperplasia: ocorre vazamento de secreção tubular para dentro do túbulo, então aumenta a secreção tubular aumentando a pressão tubular 4. Desdiferenciação: a perda de polaridade diminui a absorção e aumenta a pressão tubular Função dos glomérulos: • Filtração do plasma • Retenção da pressão sanguínea • Regulação do fluxo sanguíneo peritubular • Regulação do metabolismo tubular • Eliminação de macromoléculas da circulação Nas doenças glomerulares, ocorre perda de proteínas de baixo peso molecular (albumina), esse é o primeiro sinal. Encontra-se albumina no exame de função renal → proteinúria. O que ocorre na síndrome nefrótica: • Hipoproteinemia: baixa de proteína no sangue • Edema generalizado • Ascite • Efusão pleural devido à baixa pressão oncótica • Hipercolesterolemia: há uma perda de proteínas causando uma baixa pressão oncótica. Por isso, o fígado tenta compensar produzindo lipoproteínas. • Perda de anti-trombina III, que é um fator anticoagulante. E isso pode gerar trombose e infarto HIPÓTESE DO NÉFRON INTACTO É uma teoria que diz que qualquer local do néfron afeta ele como um todo. Ex.: um dano glomerular iria fazer com que o fluxo sanguíneo peritubular fosse afetado, assim diminuindo a secreção e a reabsorção tubular DOENÇAS GLOMERULARES MECANISMOS QUE LEVAM A UMA DOENÇA GLOMERULAR PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 3 HIPÓTESE DA HIPERFILTRAÇÃO Está relacionado com uma hipertensão crônica, onde ocorre dano a capilares glomerulares levando a glomeruloesclerose. Pode ser causado por perda do tufo glomerular. O excesso dietético de proteínas pode causar uma hiperfiltração. É mais comum em humanos e nos cães tem menos propensão de acontecer por serem carnívoros. HIPÓTESE DA DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS É a mais frequente. Ocorre nas regiões subepiteliais, subendoteliais e mesangiais. Os imunocomplexos quando se ligam aos glomérulos resultam em inflamação devido a quimiotaxia, pois os neutrófilos desgranulam os imunocomplexos, liberando enzimas e mediadores da inflamação que irão lesionar a parede glomerular. Dessa forma, há o comprometimento da função. Os neutrófilos enxergam os imunocomplexos como um patógeno, desgranulando as enzimas que “comem” o que está em volta. Obs.: quimiotaxia é a reação de orientação de um organismo ou célula na direção (direta ou oposta) a um determinado estímulo químico. Pode ocorrer por: • Um quadro séptico (bacteremia): qualquer processo inflamatório bacteriano pode levar a êmbolos bacterianos • Os microabcessos ficam centrados nos glomérulos Agentes etiológicos: • Actinobacillus equuli em potros • Eysipelothrix rhusiopathiae em suínos • Corynebacterium pseudotuberculosis em ovinos e caprinos Glomerulonefrite supurada (embólica) Actinobacillus equuli Ocorre quando há um insulto viral direto, fazendo uma lesão não tão intensa, em que depois o órgão pode voltar a funcionar normalmente. • Doenças virais sistêmicas agudas como: o Hepatite infecciosa crônica o Peste suína clássica o Newcastle o Citomegalovírus em leitões Macro: pontos milimétricos avermelhados no córtex. O animal pode apresentar proteinúria transiente. Glomerulonefrite viral – peste suína Ocorre uma injuria direta por agentes químicos nefrotóxicos, alteração do fluxo sanguíneo renal e pode haver indução de reação inflamatória. Por conta da incorporação da droga a complexos imunes, formando anticorpos anti membrana basal e formação e deposição de complexos. GLOMERULONEFRITE SUPURADA (NEFRITE EMBÓLICA) GLOMERULITE VIRAL GLOMERULONEFRITE QUÍMICA PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 4 Tudo isso pode gerar dano ao epitélio glomerular e alteração da perfusão glomerular através da ciclosporina que é uma droga imunossupressora. Drogas como: • Puromicina (antibiótico) • Adriamicina/doxorrubicina (quimioterápico) • Antagonistas de receptores da histamina É caracterizada pela deposição ou formação local de imunocomplexos solúveis na parede dos capilares dos glomérulos. São anticorpos contra antígenos na membrana basal e ocorre fixação do complemento. • Associação com infecções persistentes ou • Antigenemia prolongada Causas: • Caninos: hepatite infecciosa, piometra (muita produção de leucócitos), dirofilariose, lúpus, erlichiose, leishmaniose o São os mais acometidos • Felinos: leucemia, PIF • Equinos: anemia infecciosa equina • Bovinos: BVD • Suínos: peste suína clássica Glomerulonefrite imunomediada Manifestação microscópica das glomerulonefrites imunomediadas: • Glomerulonefrite proliferativa: endotelial, epitelial, mesangial e inflamatórias • Glomerulonefrite membranosa: espessamento difuso da membrana basal e matriz mesangial o Acomete principalmente gatos, porém em cães com dirofilariose • Glomerulonefrite membranoproliferativa: forma mais comum em cães • Glomeruloesclerose: resultado de uma glomerulonefrite crônica. Com retração glomerular com hialinização, fibrose, matriz mesangial e perda de capilares (perda de função) A amiloidose é um grupo de doenças raras, causadas pelo depósito de proteínas insolúveis (dobradas de forma anormal) no corpo. Como elas não são capazesde se degradarem, essas proteínas se depositam nos órgãos e nos tecidos. Causas: • Caninos e felinos: idiopática ou familiar • Equinos doadores de soro: são estimulados frequentemente com veneno de cobra para produzirem o soro antiofídico • Bovinos: processos supurativos crônicos (mastite) • Suínos: rara AMILOIDOSE DE CADEIA LEVE (AL) É encontrada em neoplasias como mieloma e plasmocitomas. Por serem neoplasias de plasmócitos, possuem uma grande quantidade de anticorpos, ou seja, muita proteína de cadeia leve). AMILOIDOSE AA (proteína A do soro) É mais comum e está relacionada com a proteína de fase aguda no fígado e a doenças inflamatórias crônicas. O fígado reage a doenças crônicas dessa forma, produzindo proteínas séricas. GLOMERULONEFRITE IMUNOMEDIADA (GIM) AMILOIDOSE Iodo reage com a proteína amiloide – glomérulos cheios Rim com aspecto encerado – usa-se lugol PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 5 AZOTEMIA É a elevação sanguínea da ureia e da creatinina. UREMIA É a mesma coisa que azotemia só que associada à lesões multissistêmicas e sinais clínicos. Ocorre uma perda abrupta de 75% do parênquima renal. A causa mortis seria a hipercalemia (retenção de potássio – parada cardíaca), acidose metabólica e edema pulmonar. Na crônica, a perda do parênquima renal é gradativa. Causas: • Pré-renal: perfusão renal comprometida por uma vasoconstrição da arteríola aferente. Pode levar a um choque hipovolêmico e trombose • Renal: perda da função renal, podendo levar a pielonefrite, substancias tóxicas e isquemia o Necrose/nefrose tubular aguda • Pós-renal: obstrução do fluxo urinário, levando a cálculos e tumores É a causa mais importante de insuficiência renal aguda, podendo ser nefrotóxico ou isquêmico. Ocorre devido à suscetibilidade do túbulo contorcido proximal. Pode resultar em oligúria (diminuição da diurese) ou em anúria (sem diurese) devido à: • Vasoconstrição aferente • Debris no lúmen tubular (células tubulares se desprendem do lúmen) • Passagem do filtrado para o interstício NEFROSE ISQUÊMICA Ocorre uma hipotensão severa e se caracteriza por necrose focal e tubulorrexia (fragmentação do túbulo) onde a regeneração tende a ser por fibrose. NEFROSE TÓXICA EXÓGENA Ocorre uma necrose extensa, porém a membrana basal permanece íntegra (importante para a regeneração). As causas podem ser por antibióticos, micotoxinas, moensina etc. NEFROSE TÓXICA ENDÓGENA Há hemoglobina (hemólise intravascular como na babesiose – doenças hemolíticas), mioglobina e bilirrubinemia (doenças hepáticas). 1. Pode ocorrer degeneração e necrose endotelial, o que leva a uma lesão vascular (vasculite) acarretando em trombose e infarto. 2. Pode ocorrer também levar a uma injúria caustica na mucosa oral (bactérias que produzem urease que transforma ureia em amônia). 3. A uremia pode interromper a produção de eritropoietina na medula óssea (ureia inibe a hematopoese), que é responsável pela hematopoese, e por isso ocorre fragilidade da parede das hemácias, levando a uma meia-vida mais curta, ulcera e hemorragia. São causas da anemia não regenerativa, que é tóxica para a medula óssea. 4. Há um desbalanço entre cálcio e fosforo que é característico de IRC. Ocorre ALTERAÇÕES TUBULARES E INTERSTICIAIS INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NECROSE/NEFROSE TUBULAR AGUDA Nefrose tubular aguda - gentamicina Nefrose tubular aguda - melamina LESÕES EXTRA-RENAIS DA UREMIA PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 6 excreção e vitamina D, o que diminui a absorção de cálcio intestinal (hipocalcemia relativa). Esse desbalanço pode levar a osteofagia e fibrose, fazendo com que o rim não elimine o fosforo e haja hiperfosfatemia, que é entendida com hipocalcemia. a. A hipocalcemia ativa os paratormônios que irão fazer reabsorção de cálcio, levando a uma osteopenia e osteodistrofia fibrosa nos ossos da face É uma inflamação que afeta os túbulos renais e os tecidos que circundam os rins. Ela raramente afeta somente o interstício, e na maioria dos casos não há alterações macroscópicas (depende da gravidade da extensão). Pode haver ou não insuficiência renal. • Está relacionada e septicemias virais (como a hepatite infecciosa) ou bacterianas (como a leptospirose) LEPTOSPIROSE • AE: sorovares da L. interrogans o Cães: canicola e icterigaemorrhagiae o Suínos e bovinos: Pomona o Outras espécies: grippotyphosa e Bratislava Patogenia: ocorre por uma exposição por lesão cutânea ou oral levando a uma leptospiremia, indo pros capilares insterticiais, interstício, pro epitélio tubular e para as microvilosidades (os fagolisossomos transportam as bactérias para as microvilosidades). No caminho, essas bactérias fazem degeneração e necrose epitelial, levando a uma inflamação intersticial Glossite necrotizante Gastrite urêmica petéquias Mineralização pulmonar Mineralização de endocárdio Colite e tiflite urêmica Mineralização de pleura parietal Osteodistrofia fibrosa NEFRITE INSTERSTICIAL (TUBULOINTERSTICIAL) PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 7 Obs.: leptospiremia é a fase da doença em que as bactérias Leptospira spp multiplicam-se ativamente nos diferentes órgãos parenquimatosos, sangue, linfa e líquor. Caracterizando o quadro aguda da doença. HEPATITE INFECCIOSA CANINA Patogenia: acontece uma viremia que leva a uma glomerulite transiente. Há uma recuperação e desaparecimento dos glomérulos, que depois reaparecem em epitélio tubular, levando a necrose tubular e inflamação intersticial. OUTRAS CAUSAS DE NEFRITE INTERSTICIAL • Escherichia coli • Brucella • Salmonella • Febre catarral maligna (FCM) Febre catarral maligna (FCM) Ocorre na peritonite infecciosa felina. Pode ser causada por: • Mycobacterium bovis • Aspergillus spp. • Histoplasma capsulatum • Toxocara canis • Ervilhaça em bovinos (Vicia villosa) Peritonite infecciosa felina Aspergillus spp. • Pielite: inflamação na pelve renal • Nefrite: inflamação do parênquima (túbulos) A pielonefrite afeta a pelve e medular mais interna, sendo uma infecção bacteriana ascendente, ou seja, a inflamação começa na pelve e vai para os túbulos da região mais medular (as bactérias vêm da bexiga) MECANISMOS 1. Acontece uma obstrução uretral que leva a um aumento de pressão na bexiga causando refluxo vesiculouretral. Essa retenção urinária leva a uma proliferação de bactérias, o refluxo dessa urina com bactérias causa uma cistite bacteriana. 2. A cistite bacteriana compromete a válvula vesiculouretral causando refluxo 3. As endotoxinas das bactérias gram- negativas inibem o peristaltismo do ureter, favorecendo o refluxo Pode ocorrer devido a susceptibilidade da medula renal por: • Baixo suprimento sanguíneo NEFRITE GRANULOMATOSA DOENÇAS DA PELVE RENAL PIELONEFRITE PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 8 • Osmolaridade alta inibe função neutrofílica • Amônia inibe ativação do complemento As fêmeas são mais propensas a ter pielonefrite por terem uma uretra curta e com maior calibre e o cateterismo predispõe, pois, a uretra tem bactérias e elas podem ir pra bexiga. As bactérias uropatogênicas mais comuns são: • Escherichia coli: alfa hemolisina e fimbria P • Proteus sp. • Staphilococcus sp • Streptococcus sp • Corynebacterium renale (bovinos) • Eubacterium suis (suínos) Macro: dilatação da pelve e ureteres, exsudato purulento, necrose e ulceração das papilas. É a dilatação do rim (pelve renal). Isso acontece quando a urina não consegue passar até a bexiga e, por isso, se acumula dentro do rim. Dessa forma, suafunção vai diminuindo, podendo existir risco de desenvolver uma insuficiência renal. • Ocorre por obstrução gradativa do fluxo urinário • Pode ser uni ou bilateral Causas: • Urolitíase (uretral ou ureteral) • Inflamação crônica que leva a obstrução • Neoplasia ureteral ou uretral • Desordens neurogênicas funcionais, como animais atropelados ou lesões medulares espinhais Patogenia: se a pressão na pelve renal for prolongada pode ocorrer uma dilatação dos túbulos, e a filtração glomerular continua, mas a capacidade tubular de reabsorção vai se exceder e vai ocorrer uma difusão pelo interstício. Isso vai colapsar os vasos e acabar em uma hipóxia que vai causar atrofia tubular com fibrose. O resultado é atrofia e esclerose de glomérulos como evento final. É infrequente em cães e comum em lobo-guará. São vermes vermelhos e cilíndricos, as fêmeas possuem até 100cm de comprimento por 12mm de diâmetro. Leva a pielite hemorrágica ou purulenta. A obstrução do ureter pode levar a hidronefrose. Afeta principalmente suínos adultos (mais comum em suínos ao ar livre). Eles se localizam na gordura perineal ou no próprio rim. Os cistos peripélvicos se comunicam com a pelve e com o ureter. HIDRONEFROSE PARASITAS DIOCTOPHYMA RENALE STEPHANAURUS DENTAUROS PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 9 Pode ocorrer em casos de peste suína, erisipela, estreptococose, salmonelose e herpes em cães. • Herpesvírus afeta cães jovens em quadros de hipertermia, ou seja, replica em baixas temperaturas. Ocorre em casos de tromboembolismo nas endocardites valvulares ou em trombose por perda de anti-trombina III nas glomerulopatias. Obs.: a anti-trombina III afeta vasos de grande calibre. Está relacionada ao uso prolongado de anti- inflamatórios não esteroidais (NSAIDs), pode ser por isquemia da porção medular interna. • Equinos: fenilbutazona e flunixin meglumine • Cães e gatos: ibuprofeno, aspirina, paracetamol A necrose ocorre nas células intersticiais da medula, que são responsáveis pela produção de prostaglandinas, fatores anti-hipertensivos e glicosaminoglicanos, ou seja, são importantes na função de manter o parênquima renal. Patogenia: os anti-inflamatórios não esteroidais bloqueiam a cilooxigenase inibindo a secreção de prostaglandina 2. O que faz com que haja perda do efeito vasodilatador levando a isquemia. Ou dano direto a células intersticiais da medula. Pode ocorrer por redução do fluxo sanguíneo na vasa recta ou por compressão da papila renal. Obs.: vasa recta são os vasos paralelos a alça de Henle medular. REDUÇÃO DO FLUXO SANGUINEO NA VASA RECTA 1. A redução do fluxo sanguíneo na vasa recta faz lesão glomerular com amiloidose 2. Essa deposição de proteínas amiloides faz entupimento do tubo sanguíneo 3. Como não chega sangue na vasa recta, leva a uma isquemia amiloide a. Em cães é mais granular 4. Isso leva a: fibrose, amiloidose intersticial em gatos, pielite e neoplasias. COMPRESSÃO DA PAPILA RENAL A compressão da papila renal vai levar a formação de um calculo que causa obstrução do trato urinário inferior, levando a necrose (hidronefrose) DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS HEMORRAGIA E TROMBOSE Hemorragia por herpesvírus Hemorragia por erisipela INFARTO Infarto antigo NECROSE PAPILAR PRIMÁRIA NECROSE PAPILAR SECUNDÁRIA PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 10 . ADENOMA RENAL • Proliferação epitelial do córtex • Benigna • Mais comum em suínos ao abate • Achado incidental CARCINOMA RENAL É maligna e não tão comum, ocorre em cães velhos. • Sapos: viral por herpes (tumor de Lucke) • Galinhas: vírus da eritroblastose aviária • Em pastores alemães é hereditário, leva a dermatofibrose e cistoadenoma/cistoadenocarcinomas renais Carcinoma renal em cão É o que acontece quando minerais se depositam ao redor dos debris de proteínas. É encontrada no ureter, uretra, bexiga e pelve renal. O nome dado aos cálculos é urólito. Predispõe obstrução, necrose por pressão, ulceração da mucosa (uretrite hemorrágica), hidronefrose, ruptura de uretra e pielonefrite. • Pode ocorrer em ruminantes, cães, gatos e são menos comuns em suínos e equinos • Ocorre mais em machos, por terem a uretra mais comprida e com menor diâmetro • Em fêmeas a obstrução ocorre apenas por cálculos grandes na pelve ou na bexiga • É diferente dependendo do animal o Bovinos machos: a obstrução ocorre no arco isquiático e na flexura sigmoide o Carneiros e bodes: ocorre no processo uretral o Cães: ocorre na base do pênis Macro: • Encontra-se múltiplos ou um único cálculo, ou depósitos de mineiras na forma de pó o Pode ser sólidos, macios ou friáveis o Podem ser brancos (oxalato), acinzentados (estruvita), amarelos (urato, cistina e xantina) ou marrons (sílica, urato e xantina) É feita análise em laboratório para saber a composição e, portanto, sua origem. Fatores predisponentes: • Precursores em quantidade para precipitação • Dálmatas: eles possuem defeito na captação de ácido úrico que não TUMORES RENAIS Dermatofibrose e cistoadenocarcinoma – pastor alemão Linfoma - gato DOENÇAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR UROLITÍASE PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 11 conseguem transformar em alantoína levando ao acúmulo de ácido úrico (calculo). • Substancias metabolizadas de forma anormal (hereditário) levam a formação de cálculos de cistina ou xantina. • Dietas como sílica em pastagem e altas concentrações de magnésio em rações para gatos. MECANISMOS 1. O pH ácido leva a cálculos de oxalato e o alcalino leva a cálculos de estruvita ou carbonato 2. A diminuição da ingestão de água leva a supersaturação 3. Infecção bacteriana (estruvita em cães) 4. Obstrução 5. Corpos estranhos 6. Drogas (sulfonamidas) É uma inflamação da bexiga, podendo ser aguda ou crônica. As cistites por infecções bacterianas são as mais comuns. Se encontra edema, hemorragia, fibrina, pus, necrose e ulceração. Pode ocorrer por: • Estagnação da urina, que pode acontecer devido a obstrução • Micção completa • Trauma uretral • Uremia: transformação da ureia em amônia que por ser cáustica causa lesão na mucosa • Glicosúria acentuada que leva a proliferação bacteriana Ela pode ser difusa, folicular ou polipoide. • Difusa: ocorre espessamento da bexiga. A submucosa fica difusa e acentuadamente infiltrada por células mononucleares Cistite crônica difusa – bexiga retraída, ela normal fica espessa, mas se esticar fica mais fina. Ela se apresenta bem distendida e mesmo assim está espessa • Folicular: se encontra nódulos disseminados compostos por proliferação linfoide e fibrose da lâmina própria CISTITE AGUDA CISTITE CRÔNICA PATOLOGIA II SISTEMA URINÁRIO MARIA EDUARDA MATTOS 12 • Polipoide: é secundária a irritação crônica. Ocorre inflamação e proliferação epitelial não neoplásica com metaplasia de células caliciformes. • Enfisematosa: é uma rara complicação de infecções do trato urinário, desenvolvida pela presença de bactérias produtoras de gás na bexiga. • Hematúria é hemorragia na bexiga. Ela pode ser causada por cistite e por tumores. Podem ocorrer por: • Pteridium aquilinum (samambaia) – os animais consomem e ela é rica em ptaquiloside, que desenvolve a cistite o Ptaquiloside (cistite hemorrágica experimental em cobaias) • Hemangioma: proliferação benigna de vasos • Neoplasias epiteliais ou mesenquimais: são menos comuns, mas podem se romper facilmente, levando a hemorragia • Carcinoma de células transicionais: em cães é o mais comum • Carcinoma de células escamosas é comumem equinos • Rabdomiossarcoma em cão – neoplasia de musculatura estriada esquelética (não é tão comum HEMATÚRIA ENZOÓTICA NEOPLASIAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR