1-roteiro-entrevista-social

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Roteiro de Entrevista Social (Usuário/a: Família) 
 
I – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO 
 
 
 
NOME 
DATA DE NASCIMENTO SEXO 
NACIONALIDADE NATURALIDADE 
 
ENDEREÇO 
TELEFONE 
 
Documentação: 
 
CERTIDÃO DE NASCIMENTO Nº: Folha: Livro: 
CARTÓRIO: 
RG: ÓRGÃO: DATA EMISSÃO: 
CNTP: CPF: TÍTULO ELEITOR: 
SÉRIE: UBS: CARTÃO SUS: 
 
Observações Iniciais: 
 
 
 
 
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II – FAMÍLIA 
 
Arranjo Familiar (pessoas que residem junto do Entrevistado): 
 
NOME IDADE PARENTESCO PROFISSÃO RELIGIÃO ESCOLARIDADE RENDA (R$) 
 
 
 
 
 
 
A família é atendida por programas/serviços/benefícios sociais? Quem? Quais? 
 
QUAL SIM OU NÃO QUEM VALOR 
 
 
 
 
 
Condições de moradia: 
 Infraestrutura: 
Os responsáveis estão residindo 
em casa própria? Água 
 
Própria Energia elétrica 
Cedida Coleta de lixo 
Outros Esgoto 
 
PRESENÇA DO ESTADO NO TERRITÓRIO: 
 
LOCAL SIM/NÃO NOME DO SERVIÇO/PROJETO 
Assistência Social 
Saúde 
Educação 
Política Urbana 
Cultura/Lazer/Esporte 
Outros 
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Todos os membros da família são atendidos 
pelos serviços de saúde? 
 
 
LOCAL SIM/NÃO QUEM 
PSF - Atenção Básica 
CAPS 
CAPS 2 
 
CAPS AD 
CAPS Infantil 
Outros 
 
Observações: 
 
 
 
 
 
Como se dá a convivência familiar (vínculos afetivos, indiferenças, brigas, etc.): 
 
 
 
 
 
 
Percepção do Assistente Social sobre as relações familiares: 
 
 
 
 
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III – TERRITÓRIO 
 
Sobre os vínculos de amizade e afetivos: (existe rede de apoio; onde residem; 
como contribuem com a família) 
 
 
 
 
 
Sobre a relação com a comunidade: (atividades, rivalidades, pessoas de 
referência) 
 
 
 
 
 
Relação com o Órgão Público/Instituição: (relacionamento com a equipe, 
aspectos bons e ruins, pessoas de referência) – Preencher esse item apenas se 
a família ou um de seus membros já for acompanhado por esse Serviço. 
 
 
 
 
Observações: 
 
 
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IV.EDUCAÇÃO 
 
 Algum membro da família frequenta a escola? 
 
 NOME 
 ENDEREÇO 
 BAIRRO 
 CIDADE 
 TELEFONE 
 
Apresenta(ou) necessidades e dificuldades na aprendizagem? 
Especifique: 
 
 
 
 
Frequenta(ou) atividades de apoio pedagógico? Especifique: 
 
 
 
 
 
Frequenta(ou) atividades de contraturno escolar? Qual (is)? 
 
 
 
 
Observações (encaminhamentos da escola/direção, etc.): 
 
 
 
V- SAÚDE 
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(Algum membro da família faz acompanhamento?) 
 
PROBLEMAS DE SAÚDE? 
TRATAMENTO? 
MEDICAMENTO? 
ALERGIA? 
CIRURGIA? 
 
DOENÇA CRÔNICA? 
 
FAMILIAR COM DOENÇA 
CRÔNICA? 
 
AC. PSICOLÓGICO? 
 
AC. PSIQUIÁTRICO? 
 
AC. NEUROLÓGICO? 
 
ALGUMA DEFICIÊNCIA? 
 
USO DE ÁLCOOL OU 
DROGAS? 
 
USO DE ÁLCOOL OU 
DROGAS NA FAMÍLIA? 
 
No último ano teve necessidade de recorrer a algum serviço de saúde, 
odontológico ou médico? Especifique os motivos e procedimentos: 
 
 
 
 
Outros encaminhamentos de Saúde: 
 
 
 
 
VI – PROFISSIONALIZAÇÃO (Ao Entrevistado e toda família) 
 
Já desenvolveu alguma atividade remunerada? Qual? 
 
 
 
 
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Com qual(is) dela(s) mais se identificou? Qual(is) repetiria? 
 
 
 
 
Reconhece possuir alguma habilidade/talento? 
 
 
 
 
Qual a sua percepção sobre trabalho? 
 
 
 
 
Qual(is) curso(s) profissionalizante(s) já fez? Qual(is) gostaria de fazer? 
 
 
 
 
 
VII - ESPORTE, CULTURA E LAZER 
 
 TIPOS 
Quais são as atividades com as quais se identifica e/ou pratica? 
Esportivas 
 
 
Culturais 
 
 
Lazer 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Plano de Ação Inicial do Serviço Social para viabilização de direitos após a coleta 
dos dados: 
 
Área Estratégia Articulação com Serviço Prazo 
Situação documental 
 
Saúde 
 
 
Educação 
 
 
Assistência Social 
 
 
Habitação 
 
 
Arte, Cultura, Esporte 
e Lazer 
 
 
Profissionalização 
(Adolescentes) 
 
Fortalecimento da 
Convivência Familiar 
e Comunitária; 
 
 
 
Outros 
 
 
 
 
 
Município, dia/mês/ ano 
 
 
 
 
 
 
 
 Nome 
 
 
Assistente Social 
CRESS: 
 
 
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