TRAUMA ABDOMINAL

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Trauma Abdominal 
Sede de frequentes traumas: contusos e penetrantes 
Compartimentos: cavidade abdominal/retroperitônio; cavidade 
pélvica. 
LIMITES ANATÔMICOS 
 
MECANISMO DO TRAUMA 
CONTUSO OU FECHADO 
60% dos casos 
Vísceras parenquimatosas com maior frequência 
- baço (25 a 45%) 
- fígado 
TRAUMA PENETRANTE 
Projeteis de arma de fogo 
Ferimento por arma branca 
Fígado (30 a 40%) 
Intestino delgado (30 a 50%) 
Estomago (20%) 
Penetrou a cavidade peritoneal = laparotomia 
AVALIAÇÃO INICIAL 
Exame clinico é fundamental 
Abdome está no item C – choque 
Avaliação hemodinâmica 
Paciente chocado – tem hemoperitônio? 
Necessidade de saber indicar laparotomia 
- lavado peritoneal diagnóstico 
- ultrassonografia FAST 
Medidas auxiliares: 
- sonda vesical (toque retal) 
- sonda gástrica 
IMPORTANTE 
Paciente com choque hipovolêmico? 
Qual o choque do sangramento? Tórax, abdome e pelve 
Importante examinar 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
RADIOLOGIA 
Raios X abdome = paciente estável (exame secundário) 
Raios X de exame primário = tórax AP 
- raios X bacia 
Utilidade (pacientes estáveis): 
- pneumoperitônio 
- trajeto de projéteis 
Exames contrastados 
- Urografia excretora 
- Uretrocistografia (trauma pélvico) 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 
Incisão infraumbilical 
Incisão supraumbilical (grávidas/trauma pélvico) 
Sangue que não coagula – positivo 
10 mL/kg de soro – crianças 
1.000 mL – adultos 
Alta sensibilidade 
CRITÉRIOS DE POSITIVIDADE NO LPD 
Conteúdo GI – sangue não coagulável 
Bactérias pelo gram 
100.000 hemácias/mL 
500 leucócitos/mL 
Amilase > 175mg/dL 
Contraindicação absoluta: laparotomia já indicada 
Relativas: cirurgia previa, obesidade, coagulopatia e gravidez. 
 
2 Camila Carminate - MEDCEL 
ULTRASSONOGRAFIA 
Sala de trauma – USG FAST 
SUBXIFOIDE 
Avaliação dos seis cardiofrênico e 
pericárdio 
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO 
Avaliação do seio costofrênico 
direito, espaço de Morrison, 
fígado e rim direito 
QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO 
Avaliação do seio costofrênico 
esquerdo, baço e rim esquerdo 
SUPRAPÚBICO 
Avaliação de bexiga e fundo de 
saco de douglas 
TOMOGRAFIA 
Específico e não invasivo 
Pacientes hemodinamicamente estáveis 
Contraindicações – instabilidade hemodinâmica – alergia ao 
contraste – não colaboração do paciente – demora 
Limitações em lesões GI 
 LPD USG FAST TC ABDOME 
INDICAÇÕES 
Paciente 
instável 
Documentação 
de sangramento 
Paciente instável 
Documentação 
de liquido livre 
Paciente estável 
Documentação 
lesão visceral 
VANTAGENS 
Diagnóstico 
precoce 
Sensível 
Não invasivo 
Possível repetir 
Diagnóstico 
precoce 
Acurácia 86% a 
97% 
Especificidade 
para definir 
lesão 
Acurácia de 
98% 
DESVANTAGENS 
Invasividade 
Sem diagnostico 
de diafragma e 
retroperitônio 
Operador 
dependente 
Sem diagnostico 
de diafragma e 
retroperitônio 
Alto custo 
Sem diagnostico 
de diafragma e 
algumas lesões 
do delgado 
 
 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA 
FERIMENTOS PENETRANTES 
50 a 60% vítimas de feridas penetrantes 
Formais: hipotensão; peritonite e evisceração 
Positividade nos exames 
Dúvida – exame físico seriado 
FAB do dorso – estáveis 
- tomografia com triplo contraste 
- observação clinica 
Exploração digital? Laparoscopia diagnostica? 
PAF – a regra é laparotomia 
- PAFs tangenciais – laparoscopia 
Ferimento no tórax inferior 
- Raio X – laparoscopia – toracoscopia 
- estão estáveis? 
FERIMENTO ARMA BRANCA 
Exploração digital 
Parede abdominal anterior 
Ressalvas na transição toracoabdomiinal 
Dificuldades em flanco e dorso 
TRAUMA CONTUSO 
Estáveis X instáveis 
Estáveis – avaliação repetida / tomografia 
Instáveis: 
- outra causa de choque? 
 Não? Laparotomia 
 Sim? LPD/FAST 
 Positivo: laparotomia 
 Negativo: reavaliação 
Trauma contuso estável hemodinamicamente com liquido na 
cavidade – não opere, peça tomografia. 
Tomografia com liquido na cavidade, mesmo estável, mas sem 
lesões parenquimatosas – opere, é lesão de víscera oca 
 
 
 
3 Camila Carminate - MEDCEL 
CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES ESPLÂNCNICAS 
BAÇO 
 
 GRAU DE LESÃO DESCRIÇÃO 
I 
HEMATOMA 
Subcapsular, não expansivo, área de superfície 
<10% 
LACERAÇÃO 
Laceração da cápsula, sem sangramento <1cm de 
profundidade no parênquima 
II 
HEMATOMA 
Subcapsular, não expansivo, área de superfície de 
10% a 50%; intraparenquimatoso, não expansivo, 
<2cm de diâmetro 
LACERAÇÃO 
Laceração na capsula, sangramento ativo, 1 a 3 
cm de profundidade no parênquima que não 
envolve vasos trabeculares 
III 
HEMATOMA 
Subcapsular, área de superfície >50% ou em 
expansão, hematoma subcapsular roto com 
sangramento ativo, hematoma 
intraparenquimatoso >2cm ou em expansão 
LACERAÇÃO 
>3cm em profundidade no parênquima ou 
envolvendo vasos trabeculares 
IV 
HEMATOMA 
Ruptura de hematoma intraparenquimatoso com 
sangramento ativo 
LACERAÇÃO 
Laceração envolvendo vasos segmentares ou 
hilares produzindo grande desvascularização (25% 
do baço). 
V 
HEMATOMA Explosão esplênica 
LACERAÇÃO Lesão no hilo com desvascularização do baço 
 
 
 
 
 
 
 
 
FÍGADO 
 
 GRAU DE LESÃO DESCRIÇÃO 
I 
HEMATOMA Subcapsular 10% da superfície 
LACERAÇÃO 
Ruptura da capsula, profundidade <1cm no 
parênquima 
II 
HEMATOMA 
Subcapsular de 10 a 15% da superfície, 
intraparenquimatoso <10cm de diâmetro 
LACERAÇÃO 
Ruptura da capsula, 1 a 3cm de profundidade 
no parênquima 
III HEMATOMA 
Subcapsular >50% da área de profundidade no 
parênquima 
IV 
LACERAÇÃO >3cm de profundidade no parênquima 
LACERAÇÃO 
25 a 75% em um lobo hepático ou de 1 a 3 
segmentos de coiunaud em um único lobo 
V 
LACERAÇÃO 
>75% do lobo hepático ou mais de 3 segmentos 
de couinaud em um único lobo 
VASCULAR 
Lesão venosa justa-hepatica – veia cava retro-
hepatica e veia hepática maior central 
VI VASCULAR Avulsão hepática 
PRINCIPAIS MANOBRAS CIRÚRGICAS 
FÍGADO 
Param espontaneamente na maioria 
Várias manobras cirúrgicas: Suturas, balão, tampões de peritônio, 
ressecções segmentares, etc... 
PÂNCREAS E VIAS BILIARES 
Cauda x cabeça pancreática 
As vezes drenagem externa e reconstrução em segundo tempo 
CLASSIFICAÇÃO LESÃO PANCREÁTICA 
I Contusão ou laceração sem envolver ducto principal 
II Transecção distal ou laceração distal com lesão ductal 
III Transecção proximal ou lesão do parênquima com provável lesão ductal 
IV 
Lesão combinada do pâncreas e duodeno com papila e vascularização 
preservadas 
V Lesão maciça: papila e desvascularização 
 
 
4 Camila Carminate - MEDCEL 
ESTOMAGO E DUODENO 
Estomago – rafias – 
gastrectomias 
Segunda porção do 
duodeno = problema 
Exclusão duodenal – 
cirurgia de Vaughan 
 
 
 
 
 
LESÕES DE DUODENO 
I 
HEMATOMA Contusão envolvendo uma única porção 
LACERAÇÃO Lesão superficial sem perfuração 
II 
HEMATOMA Contusão envolvendo mais de 1 porção 
LACERAÇÃO Laceração <50% da circunferência 
III 
RUPTURA 50 a 75% da circunferência D2 
RUPTURA 50 a 100% da circunferência D1, D3 e D4 
IV 
RUPTURA >75% da circunferência D2 
LACERAÇÃO Envolvendo ampola ou ducto biliar comum 
V 
Destruição maciça do complexo duodenopancreatico, desvascularização 
do duodeno 
INTESTINO DELGADO 
Lesões ate 50% do diâmetro = sutura 
Diversas lesões em um mesmo segmento – enterectomia e 
anastomose 
CÓLON 
Anastomose primaria x colostomia 
Fatores determinantes: instabilidade hemodinâmica e tempo de 
lesão e peritonite 
Lesões do reto baixo: rafia e colostomia proximal 
RETROPERITÔNIO 
Acesso ao retroperitônio 
Direita: manobra de cattell e manobra de kocher 
Esquerda – manobra de mattox 
Hematomas retroperitoniais 
ZONAS LIMITES ANATOMICOS CONDUTA 
I 
Central: compreende o 
pâncreas, aorta e cava 
abdominal 
Devem ser explorados 
cirurgicamente (manobra de kochere 
gastroepiploico) 
II 
Laterais direita e 
esquerda: rins, baço e as 
porções retroperitoneais 
do cólon 
Devem ser explorados os hematomas 
expansivos ou pulsáteis (manobra de 
cattell e manobra de mattox) 
III 
Compreende a pelve Não devem ser abordadas no trauma 
contuso (arteriografia diagnostica e 
terapêutica) 
 
TRAUMA RENAL 
I 
CONTUSÃO Hematúria, com exames normais 
HEMATOMA Subcapsular, não expansível, sem laceração 
II 
HEMATOMA Não expansível, perirrenal, confinado ao retroperitoneo 
LACERAÇÃO 
<1cm de profundidade, sem ruptura do sistema coletor 
ou extravasamento de urina 
III LACERAÇÃO 
>1cm sem ruptura do sistema coletor ou 
extravasamento de urina 
IV 
LACERAÇÃO 
Com extensão pelo córtex, pela medula ou pelo sistema 
coletor, com extravasamento de urina 
VASCULAR 
Lesão da artéria ou veia principal, com hemorragia 
contida 
V 
LACERAÇÃO Completa destruição do rim 
VASCULAR Avulsão do hilo com desvascularização 
Tratamento de lesões urinarias: 
- RIM: rafias / nefrectomia total ou parcial 
- Ureter: debridamento – rafia ou duplo J 
Bexiga extraperitoneal – conservador SVD 
Bexiga intraperitoneal – rafia 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS 
Repercussões clinicas de gravidade 
- hipotermia 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
- acidose metabólica 
- coagulopatia 
Alta chance de óbito pela falência metabólica 
Damage control 
- controle de hemorragia 
- prevenção de contaminação 
Indicações clássicas: 
- ph <7,2 
- tax <32ºC 
- transfusões múltiplas >10UI concentrado de hemacias 
Princípios técnicos 
- acesso xifopubica 
- empacotamento dos 4 quadrantes 
- acesso ao retroperitoneo 
- exame rápido 
- realização do indispensável – evitar anastomoses, próteses, 
shunts 
Acesso ao retroperitônio – Cattell e Mattox 
Garroteamento do pedículo hepático 
Manobra de Pringle 
- fechamento da parede 
- a necessidade de reintervenção 
- a síndrome do compartimento 
Dica – bolsa de Bogotá 
Fez a manobra de Pringle e não parou de sangrar? 
- Provável lesão da veia cava retro-hepática 
- Provável necessidade de shunt cavoatrial 
TRATAMENTO NÃO OPERATORIO 
Uma constatação: tinha líquido livre e na laparotomia não foi 
achado foco 
Principais indicações de TNO 
- trauma fechado 
- estabilidade hemodinâmica 
- vísceras sólidas (fígado, baço e rins) 
Reconsideração – alterações de níveis hematimétricos, 
peritonite, queda de consciência 
lesões hepáticas 
Possibilidade de arteriografia 
Arteriografia – diagnóstica › terapêutica 
Hemobilia = arteriografia