Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado 
Mortalidade: 
Trauma, nos países ocidentais, é a terceira maior causa de morte, perdendo 
para doenças cardiovasculares e cânceres. Quando consideramos apenas a 
população menor de 45 anos, ele passa a representar a primeira causa de 
morte. 
Classicamente, a distribuição das mortes no trauma é trimodal, isto é, a 
mortalidade ocorre em três diferentes picos. 
1. Primeiro Pico: acontece dentro de segundos a minutos, imediatamente 
após o trauma; decorre de lesões como TCE grave, rotura cardíaca, 
laceração de grandes vasos; a maioria dos pacientes não podem ser 
salvos, a principal medida para evitarmos é a prevenção. 
2. Segundo Pico: ocorre dentro de minutos a algumas horas após o 
trauma; englobando a famosa Golden Hour (a primeira hora após o 
trauma, a hora de ouro para salvarmos vidas); decorre de causas 
ident i f icáveis e t ra táveis : hematoma subdural /epidural , 
hemopneumotórax, lesões esplênicas graves, lacerações hepáticas, 
fraturas pélvicas e/ou múltiplas lesões; a medida relacionada à redução 
da mortalidade é a aplicação sistematizada do ATLS. 
3. Terceiro Pico: acontece dentro de dias a semanas após o trauma está 
associado a complicações tardias decorrentes do trauma; a redução de 
mortes no terceiro pico está diretamente relacionada aos cuidados 
hospitalares após as medidas iniciais, o atendimento precoce e bem 
executado também tem reflexo na redução dos óbitos que acontecem 
nesse período. 
Avaliacao Inicial e Atendimento Inicial: 
Quando abordamos um indivíduo politraumatizado é necessário tratamento 
imediato; este requer avaliação rápida das lesões e aplicação de medidas 
terapêuticas de suporte de vida. Dessa forma, é importante que seja 
instituída uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e 
aplicada. Este processo é denominado de avaliação inicial e inclui as 
seguintes etapas: 
(1) preparação; 
(2) triagem; 
(3) exame primário; 
(4) reanimação; 
(5) medidas auxiliares ao exame primário e a reanimação; 
(6) exame secundário; 
(7) medidas auxiliares ao exame secundário; 
(8) reavaliação e monitoração contínuas após reanimação; e 
(9) cuidados definitivos. 
Preparacao: 
A preparação ocorre em dois cenários clínicos diferentes: na cena e no 
hospital. Durante a fase pré-hospitalar, todos os eventos devem ser 
coordenados em conjunto com os médicos do hospital que irá receber o 
doente. Durante a fase hospitalar, devem ser feitos preparativos para 
facilitar a rápida reanimação do doente traumatizado. 
Triagem: 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de 
tratamento necessário e os recursos que realmente estão disponíveis, sendo 
classificadas em: 
Fase Pre-Hospitalar: 
Na fase pré-hospitalar, antes da abordagem da vítima, é de suma 
importância que a equipe que esteja realizando o atendimento sinalize a via 
pública, para que os cuidados ao paciente transcorram em um ambiente 
seguro. 
Na abordagem inicial deve ser dada ênfase à manutenção das vias aéreas, à 
estabilização da coluna cervical, ao controle da hemorragia externa e à 
imobilização do paciente para o transporte; neste último caso, empregando 
uma prancha longa. É prioridade que a remoção ao hospital mais próximo 
seja providenciada o mais rapidamente possível. 
É nessa fase de APH (Atendimento Pré-hospitalar) que é crucial uma 
avaliação rápida, porém, efetiva. Mas, como fazer? A última edição do 
PHTLS (Atendimento Pré-Hospitalar ao Trauma) mudou um pouquinho a 
ordem e adicionou uma letra: agora é o XABCDE. 
Esse X significa sangramento ativo eXsanguinante. Não é qualquer 
sangramento ativo que entra nesse critério, mas apenas aqueles tão 
importantes que podem levar o paciente à morte por exsanguinação em 
poucos minutos se não forem controlados de imediato. Imaginem-se 
chegando à cena do trauma, com um paciente inconsciente, com uma 
amputação traumática da coxa jorrando sangue pelo coto da artéria 
femoral. Vocês vão colocar o colar, intubar o paciente, avaliar o B, tudo 
isso enquanto o sangue jorra? Não, né? Vamos controlar primeiro o 
sangramento, porque nesse caso a hemorragia vai matá-lo antes que você 
consiga chegar no C. Controlada a hemorragia, voltamos à sequência 
habitual (ABCDE). 
Devemos avaliar rapidamente o A, B, C, D e E em um doente (avaliação 
em 10 segundos) e seguir a seguinte sequência: 
Fase Hospitalar: 
Informações a respeito da hora em que ocorreu o acidente e suas 
circunstâncias, assim como os mecanismos do trauma, são essenciais para a 
equipe hospitalar que receberá o paciente. 
A fase hospitalar consiste no preparo da emergência; dentre os profissionais 
que prestarão atendimento à vítima, é de fundamental importância que seja 
eleito um líder de equipe, que supervisionará o preparo da sala de trauma e 
conduzirá os exames primário e secundário, assim como o tratamento do 
politraumatizado. 
Uma sala adequada de reanimação deve estar pronta com os equipamentos 
disponíveis (tubo, laringoscópio, material para acesso cirúrgico à via aérea, 
etc.); as soluções para reanimação devem estar adequadamente aquecidas e 
disponíveis (Ringer lactato). Os equipamentos para monitoração e 
ventilação adequadamente testados e funcionantes. Toda a equipe que 
atenderá o paciente deverá estar protegida contra doenças transmissíveis. 
Atendimento Primario: 
O sistema de atendimento do ATLS procura identificar e resolver os 
problemas que representam maior risco de morte e isso é feito de forma 
hierarquizada. Ou seja, as lesões que matam mais rápido devem ser 
identificadas e resolvidas primeiro. 
Existem dois conceitos cobrados nas provas e que você deve dominar sobre 
a hierarquização do atendimento inicial. São eles: 
• “A sequência de atendimento da vítima de trauma SEMPRE deve seguir 
essa hierarquização proposta pelo ATLS, independentemente de qual seja 
a vítima ou do mecanismo de trauma". 
• “Você só está autorizado a prosseguir para próxima etapa da avaliação 
inicial se a etapa pregressa já estiver concluída”. 
A - Airways (Via Aerea e Coluna Cervical): 
Primeiro, cuidamos da via aérea, porque é ela que mata mais rapidamente! 
Temos que avaliar e garantir a permeabilidade da via aérea! Podemos 
assumir que pacientes que conseguem verbalizar, isto é, conversar, têm 
uma via aérea pérvia! 
Durante a sua avaliação, busquem sinais de obstrução da via aérea, bem 
como a detecção de corpos estranhos, identificação de fraturas de face/
mandíbula, fraturas traqueal/laríngea e outras lesões que podem resultar em 
obstrução da via aérea. Se o doente não é capaz de se comunicar 
verbalmente, deve-se avaliar se tem secreção, fazendo aspiração; se 
resolver, coloca-se uma máscara de oxigênio (12L/min). Se o doente 
continua não respondendo após a aspiração, deve-se suspeitar de queda da 
base da língua, devendo realizar as manobras Chin Lift e Jaw Thrust; se 
resolver, coloca-se uma cânula de Guedel e, em seguida, máscara de 
oxigênio. Caso o paciente não responda à nenhuma das tentativas citadas, 
deve-se realizar IOT. 
Pacientes que possuem algum nível de consciência inadequado (ECG 
menor ou igual a 8), possuem comprometimento da VA e devem receber 
procedimento para garantir via aérea definitiva. 
A via aérea definitiva preferencial no trauma é a intubação orotraqueal, sem 
contraindicação absoluta, de modo a ser tentada sempre. 
Obs: caso haja insucesso na intubação, pode-se utilizar uma máscara 
laríngea ou realizar uma via aérea cirúrgica (cricotireoidosmia cirúrgica), 
sempre atentando-se às suas contraindicações. 
Contraindicações da cricotireoidostomia por punção: trauma crânio-
encefálico. 
Contraindicações da cricotireoidostomia cirúrgica: crianças menores de 12 
anos e em trauma de laringe. 
É também nesse primeiro momento que precisa- mos garantir a proteção da 
coluna cervical! Muitos pacientes já chegam trazidos pelo resgate com 
colar cervical em prancha rígida; caso isso não ocorra, é sua obrigação 
estabilizar a cervical do paciente (primeiro, de forma manual),até que 
alguém coloque o colar cervical. 
A gente vai avaliar a coluna e retirar os dispositivos de proteção da coluna 
cervical na avaliação secundária. Vamos repetir porque esse conceito é um 
pouco discrepante com a prática: a gente só vai avaliar a coluna e retirar 
dispositivos de proteção na avaliação secundária!!! É assim que preconiza 
o ATLS. 
B - Breathing (Ventilacao e Respiracao): 
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. 
Uma troca adequada de gases é necessária para que seja possível a 
oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono. Uma boa ventilação 
exige um funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do 
diafragma. 
Todo paciente vítima de trauma deve receber oxigênio suplementar. Se o 
paciente não estiver intubado, a oferta se dará por meio de máscara facial 
com reservatório, com O2 a 100%, com fluxo de 10 L/min. Além disso, 
iremos monitorar a saturação de hemoglobina (oxímetro de pulso). 
O pescoço e o tórax devem ser expostos, a fim de avaliar veias jugulares, 
posição da traqueia e movimentos respiratórios. O exame físico do tórax é 
essencial nesse momento, com inspeção, ausculta e percussão. É nessa 
etapa que fazemos diagnósticos potencialmente letais, como pneumotórax 
hipertensivo, lesão de árvore traqueobrônquica, hemotórax maciço e 
pneumotórax aberto. Além de fazer esses diagnósticos, devemos tratá-los 
imediatamente. 
C - Circulation (Circulacao): 
A principal causa de óbitos evitáveis, é por hemorragia. Identificar e 
controlar rapidamente a hemorragia e iniciar reanimação são etapas 
cruciais da avaliação e tratamento desses doentes. Como iremos identificar 
clinicamente que o paciente está em choque? Fácil… 
- Nível de consciência: quando o volume total de sangue que circula em 
nosso corpo é reduzido, a perfusão cerebral também diminui. O que 
resulta em alteração de consciência; 
- Perfusão da pele: é algo que tem que ser ‘’bater o olho’’ e identificar. 
Concordam que, quanto menor o volume total sanguíneo, menor a 
perfusão (principalmente de extremidades), certo? Então, um paciente 
vítima de algum trauma com pele pálida/acinzentada, extremidades frias 
e sudoreico, provavelmente não está muito euvolêmico não; 
- Pulsos: adicione taquicardia para o paciente exemplo do item acima e 
vocês têm um paciente que jamais esquecerão e que é o paciente-modelo 
de alguém realmente chocado. Além de avaliar se um pulso é rápido 
(frequência), deve-se avaliar se é fino (amplitude), pois, geralmente, 
também é um sinal de hipovolemia. 
A primeira coisa que devemos ter em mente no manejo inicial de um 
paciente politraumatizado com algum grau de choque, é reconhecer sua 
presença e tentar identificar sua causa para o melhor tratamento inicial 
possível. 
Quais são as primeiras medidas que devemos tomar após resolvidos o A e o 
B e iniciando o C? Instalar dois acessos periféricos calibrosos para a 
infusão de volume (aproveitar para coleta sanguínea, pensando em 
transfusão futura) e compressão direta de sangramentos ativos. 
Em seguida, deve-se identificar se a fonte de hemorragia é interna ou 
externa. A hemorragia externa é identificada já na avaliação primária por 
visualização direta e deve ser tratada através de uma compressão direta 
sobre o ferimento. Já a hemorragia interna tem como principais áreas: o 
tórax, abdome, retroperitôneo, pelve e ossos longos. No APH, identificar 
lesões como escoriações ou sangramentos ativos, traumas penetrantes ou 
equimoses abdominais. 
Os sinais clínicos do choque hipovolêmico são divididos em quatro classes, 
os quais representam um grau de hemorragia e servem apenas para guiar o 
início do tratamento. Assim, a reposição volêmica subsequente é 
determinada pela resposta do doente à terapia de acordo com protocolo: 
A reposição volêmica inicial, habitualmente, é de 1 L de soluções 
cristaloides isotônicas e aquecidas (37-40º C) para os adultos e 20 mL/kg 
para as crianças que pesam menos de 40 kg. A reposição precoce de sangue 
e de hemoderivados deve ser considerada em pacientes com choques classe 
III e IV. 
A transfusão de hemoderivados é indicado inicialmente nos choques III e 
IV quando não há resposta definitiva ao volume. Dever ser realizada na 
proporção 1 concentrado de hemácias:01 plasma fresco congelado:01 
concentrado de plaquetas. 
O protocolo de transfusão maciça é indicado para choque grau IV ou ABC 
Score ≥ 2 pontos. Fazer > 4 concentrado de hemácias na 1ª hora e > 10 
concentrado de hemácias nas primeiras 24h. 
D - Disability (Avaliacao Neurologica e Dextro): 
A avaliação neurológica deve ser rápida e direcionada! 
u Escala de Coma de Glasgow; 
u Pupilas: tamanho e reatividade; 
u Sinais de lateralização (déficits motores, parestesias ou plegias). 
Não podemos esquecer que estados como hipoglicemia e uso de álcool/
demais drogas podem alterar o estado de consciência. Contudo, até que se 
prove o contrário, lembrem-se de que sempre devem presumir o pior! (O 
famoso pecar por excesso!) 
E - Exposure (Exposicao do Doente e Prevencao de 
Hipotermia): 
Durante a avaliação primária, o doente deve ser completamente despido; 
geralmente cortando suas roupas para facilitar o exame e avaliação 
completos. Ao término da avaliação, cubra o doente com cobertores 
térmicos ou com um dispositivo de aquecimento externo para evitar que ele 
desenvolva hipotermia na área de atendimento. 
Medidas Auxiliares: 
As medidas auxiliares da avaliação primária são elementos 
complementares ao atendimento inicial e que podem ser aplicados durante 
as etapas do ABCDE. Isso inclui: 
• Eletrocardiograma; 
• Oximetria de pulso; 
• Capnografia e gasometria arterial; 
• Sonda gástrica e sonda urinária; 
• Radiografias de tórax e pelve (em incidência AP na sala de trauma); 
• FAST e eFAST; 
• Lavado peritoneal diagnóstico. 
Atendimento Secundario: 
O exame secundário consiste em uma história clínica mais detalhada, bem 
como o exame físico. Vale uma ressalva: essa etapa pode começar depois 
do exame primário ou, até mesmo, simultaneamente, desde que não haja 
prejuízo à avaliação primária! 
No que diz respeito ao exame físico: deve ser detalhado e sistemático, na 
seguinte ordem: cabeça, estruturas maxilofaciais, coluna cervical e 
pescoço, tórax, abdome e pelve, períneo/reto/vagina, sistema 
musculoesquelético e sistema neurológico. 
Quanto à história clínica, devemos investigar o mecanismo de trauma, 
presença de outras vítimas, gravidade do quadro de cada uma delas e outras 
informações trazidas pela equipe de transporte ou pré-hospitalar. 
É na avaliação secundária que em teoria devemos retirar a nossa dupla 
dinâmica colar e prancha. Pode ser que no seu dia a dia você veja retirarem 
esses dispositivos ainda na avaliação primária. Como nosso compromisso é 
com a teoria do ATLS (é o que vai ser cobrado de você na prova), sigamos 
o passo a passo como deve. Para a retirada do colar e prancha, o que você 
precisa saber é: 
Medidas Auxiliares: 
Algumas das medidas que fazem parte da avaliação secundária incluem: 
• radiografias de membros; 
• tomografia computadorizada dos segmentos do corpo sob suspeita de 
lesão; 
• exames contrastados (angiografia, uretrocistografia retrograda, 
urografia); 
• exames endoscópicos (broncoscopia, endoscopia digestiva alta). 
Referencias Bibliograficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• Apostila MedCurso 2022 - Cirurgia I - Trauma 
• SanarFlix - Apostila Cirurgia I - Trauma 
• Resumos da Med 
• Estratégia Med 2024 - Trauma 
• Apostila Medway 2024 - Cirurgia
	Preparacao:
	Triagem:
	Fase Pre-Hospitalar:
	Fase Hospitalar: