17-Politrauma (ABCDE) pdf

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Urgência e emergência 1
ATENDIMENTO PRIMÁRIO AO POLITRAUMATIZADO 
➡ Introdução: 
- ATLS é o manual que sistema8za a sequência de atendimento ao politrauma8zado para propor medidas durante a hora de ouro, e evitar a 
morte. 
- O politrauma8zado tem um polidiagnós8co, ou seja, vários diagnós8cos simultâneos causados pelo trauma. 
- O gráfico ao lado apresenta 3 curvas de mortalidade do politraumaGzado: 
• 1º curva (mortes imediatas): Período de mortes no momento da cena (não há 
tempo para tratamento). Compreende traumas graves, de alta energia, com 
amputações múl8plas, esmagamentos múl8plos, TEC com perda de massa 
encefálica, rotura do músculo miocárdio. A melhor forma de intervir nessa 
curva é com a prevenção, ou seja, evitar o acidente, compreendendo medidas 
de polí8cas públicas e educação (não dirigir embriagado). 
• 2º curva (mortes precoces): Período de mortes que ocorre minutos ou poucas 
horas após o trauma e onde o médico é capaz de intervir priorizando as lesões 
que matam mais rápido. A principal causa de morte deste período são as 
perdas sanguíneas (visceral, hemopneumotórax, hematomas). A primeira hora 
após o trauma é considerada hora ouro, pois é o período para diagnós8co e 
tratamento adequado do politrauma, evitando a terceira curva de 
mortalidade. 
• 3º curva (mortes tardias): Período de mortes que ocorre 2-4 semanas após o 
trauma, geralmente por um quadro se sepse ou falência de múl8plos órgãos. 
Nessa fase, o que pode interferir no prognós8co é a qualidade dos grandes 
centros de referência. 
- A abordagem primária ao politrauma8zado se baseia no ABCDE do trauma: 
• A – (Arway + Cervical Spine): Desobstrução das vias aéreas e estabilização da coluna cervical. 
• B – (Breathing): Respiração. 
• C – (Circula6on): Circulação. 
• D – (Disability/Neurological status): Déficit Neurológico. 
• E – (Exposure): Exposição. 
- A ordem do ABCDE não se baseia no que mais mata, e sim no que mata mais rápido, pois o que mais mata o politrauma8zado é o choque 
circulatório, porém, a obstrução de vias aéreas e a insuficiência respiratória é o que mata mais rápido 
➡ A - Vias aéreas e estabilização cervical: 
- A imobilização cervical com colar cervical deve ser feita antes da avaliação da via aérea. 
- No paciente consciente (paciente conversando, sem sinais de dispneia, com Glasgow 15) devemos 
solicitar que ele abra a boca para análise da via aérea. No paciente inconsciente, devemos avaliar a 
respiração, e se observarmos dificuldade respiratória, devemos abrir a boca da pessoa e analisar se a 
via aérea está obstruída por corpo estranho ou conteúdo líquido (sangue, secreções, vômito). 
• Obstrução por conteúdo líquido (sangue/vômitos): Realizar aspiração com aspirador de ponta 
rígida (aspirador ligado ao vácuo da parede). Quando o paciente tem vômitos de repe8ção ou 
sangramento na cavidade oral, a aspiração pode ser insuficiente para manter a via aérea 
pérvia, logo, devemos realizar uma via aérea defini8va (intubação orotraqueal). 
• Obstrução por corpo estranho: Re8rar o corpo estranho (incluindo dentaduras) com pinça 
cirúrgica (não usar dedo em garra). 
• Obstrução por queda de língua: A queda de língua ocorre quando há rebaixamento do nível 
de consciência devido hipotonia. Neste caso, podemos realizar a manobra de Jaw Thrust 
(empurrar o ângulo da mandíbula para frente) ou Chin Lid (puxar o queixo para cima) sempre 
mantendo a coluna cervical estabilizada. A Cânula de Guedel (cânula orofaríngea) também 
pode ser u8lizada para desobstrução da via aérea por queda de língua. 
- Se mesmo após os procedimentos de desobstrução, a via aérea do paciente permanecer obstruída, 
devemos considerar uma via aérea defini8va (introdução de um tubo endotraqueal com cuff/balonete 
insuflado e devidamente fixado, com oferta de oxigênio através de uma fonte). 
- A forma mais fácil de promover uma via aérea defini8va é através da intubação orotraqueal (IOT). Caso 
não seja possível, pode-se optar por uma crico8reoidostomia (por punção ou cirúrgica) ou 
traqueostomia. 
 
Urgência e emergência 2
- A via aérea definiGva é indicada para : 
- Apesar da obstrução ser o principal problema na avaliação das vias aéreas, a 
lesão de árvore traqueobrônquica, apesar de rara, é potencialmente fatal. Os 
pacientes que sobrevivem apresentam sinais clássicos ao exame hsico como 
hemop8se, enfisema subcutâneo, fratura palpável em região cervical e 
expansibilidade diminuída, além disso, o paciente pode desenvolver um quadro 
de pneumotórax hipertensivo. Diante desse quadro, a conduta é obtenção de 
uma via aérea defini8va e encaminhamento para cirurgia. 
- Para todo politrauma8zado devemos monitorar os sinais vitais e ofertar oxigênio 
suplementar a 100% com máscara não reinalante, com 12-15L de O2/minuto 
(oxigênio de alto fluxo). 
- Obs: Nunca pular para a próxima etapa do ABCDE sem resolver completamente 
cada uma delas. 
➡ B - Respiração/venGlação: 
- A avaliação das vias aéreas (etapa A), garante que o ar chegue até os pulmões, mas não garante a eficiência das trocas gasosas, que é o que 
avaliamos na etapa B. 
- Na avaliação da ven8lação, realizamos o exame hsico torácico completo: Exposição total 
do tórax, inspeção da simetria torácica, sinais de trauma, expansibilidade, palpação de 
fraturas torácicas, ausculta do murmúrio vesicular e percussão do tórax. 
- Pneumotórax é definido como ar na cavidade pleural, que ocasiona o colapso pulmonar 
e pode levar a uma insuficiência respiratória aguda. 
- Pneumotórax hipertensivo cursa com repercussão hemodinâmica e seu mecanismo 
cria uma válvula unidirecional, que permite apenas a entrada de ar, e não a sua saída, 
assim, o grande volume de ar acumulado na cavidade pleural aumenta a pressão torácica, reduz o 
retorno venoso e causa estase jugular. Como também acaba comprimindo o medias8no, ocorre 
desvio de traqueia para o lado contralateral. No exame hsico, encontra-se hiper8mpanismo à 
percussão e abolição dos murmúrios vesiculares na ausculta. O paciente apresenta um quadro 
clínico com dispneia intensa e dor torácica. A melhor conduta desse caso é drenar o conteúdo 
gasoso da cavidade pleural através da punção de alívio ou drenagem torácica. 
• Punção de alívio (toracocentese descompressiva): Introduzimos a agulha na borda 
superior do arco costal inferior do 5º espaço intercostal, na linha axilar média com Jelco 
14-46G, e puncionamos. Essa punção serve apenas para alívio temporário da pressão 
intratorácica (não é a terapia defini8va), portanto devemos fazer a drenagem torácica 
assim que possível. 
• Drenagem torácica: Inserimos o dreno de tórax no 5º espaço intercostal, entre as linhas 
axilares anterior e média, no hemitórax ipsilateral comprome8do. 
- Pneumotórax aberto é aquele provocado por ferimento aberto na parede torácica. O paciente 
também apresenta dispneia e dor torácica, mas como o volume de ar costuma estar menor, o 
exame hsico apresenta 8mpanismo a percussão e murmúrio vesicular abolido à ausculta. Para este 
caso não é indicada a punção de alívio, até porque já existe comunicação entre a cavidade pleural 
e o meio externo. Portanto, realizamos o cura8vo de três pontas (material estéril e retangular 
fixado em 3 dos 4 lados, possibilitando que o ar sob pressão saia pelo lado aberto e não entre 
durante a expiração - válvula unidirecional). O tratamento defini8vo também é a drenagem 
torácica. 
- Hemotoráx maciço consiste na presença de sangue na cavidade pleural (considera-se maciço 
quando o volume é > 1,5L). O paciente também apresenta dor torácica, dispneia, possível desvio 
de traqueia, macicez à percussão, estase jugular e abolição do murmúrio vesicular. Quando a 
perda de sangue é muito grande, o paciente apresenta sinais de choque. O tratamento também 
consiste em drenagem torácica e reposição volêmica. 
- Tamponamento cardíaco é o acúmulo de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo o coração e limitando seu movimento, causando 
um choque obstru8vo. O tamponamento cardíaco é iden8ficadoatravés do exame hsico, pela Tríade de Beck composta por: 
• Hipotensão. 
• Estase Jugular. 
• Abafamento de bulhas cardíacas. 
- O tratamento ideal é a toracotomia de emergência, mas, caso não haja tempo ou profissional capacitado, realizamos uma pericardiocentese 
(punção 2 cm abaixo e à esquerda do apêndice xifoide, 45° apontando para o mamilo esquerdo) como medida de alívio, e assim que 
possível realizamos a toracotomia de emergência. 
- É importante analisar, ainda na etapa B, se há contusão do parênquima pulmonar, que pode aparecer na radiografia de tórax como uma 
“pneumonia”. Normalmente, nesse quadro não há conduta imediata, realiza-se apenas a oferta de oxigênio e controle da dor (a dor impede 
a expansão torácica adequada). Se mesmo com a analgesia o paciente não apresentar uma boa saturação, devemos realizar via aérea 
defini8va (intubação orotraqueal). 
Urgência e emergência 3
➡ C - Circulação: 
- Nessa etapa devemos iden8ficar e tratar possíveis hemorragias ou choque hemodinâmico. 
- O ATLS prega que, uma vez afastado o pneumotórax hipertensivo, todo choque no trauma é hipovolêmico/hemorrágico até que se prove o 
contrário. 
- Os principais sinais de choque são: 
• Pele pálida e fria. 
• Pulso acelerado (taquicardia). 
• Perfusão len8ficada (tempo de enchimento capilar > 3s). 
- Outros sinais que também indicam choque são hipotensão, rebaixamento do nível de consciência e débito urinário reduzido. 
- A par8r das alterações do exame hsico, classificamos o grau do choque hemorrágico para determinar a conduta de cada paciente (reposição 
volêmica): 
• Choque grau I: Paciente com pouca ou nenhuma perda 
sanguínea, portanto, sem repercussão hemodinâmica, 
sem aumento da FC e PA normal. Reposição volêmica 
apenas com cristaloide. 
• Choque grau II: Paciente com PA normal, porém com 
aumento da FC. Reposição volêmica apenas com 
cristaloide. 
• Choque grau III: Paciente hipotenso, com FC aumentada 
e com perda de pelo menos 1500ml de sangue. 
Reposição volêmica agressiva com cristaloide e, 
dependendo da resposta, reposição com hemoderivados. 
• Choque grau IV: Paciente taquicárdico, hipotenso e com 
rebaixamento do nível de consciência, indicando perda 
sanguínea grande, pois o organismo não está 
conseguindo perfundir órgãos vitais, Reposição volêmica 
agressiva com hemoderivados (transfusão maciça com O-). 
- Atenção com idosos, crianças e atletas. Os idosos possuem capacidade limitada de aumentar sua FC em resposta à perda sanguínea, logo 
podem apresentar choque sem taquicardia. Crianças possuem uma reserva fisiológica muito grande e costumam não apresentar sinais de 
choque; mas, quando descompensam, acontece de forma rápida e catastrófica. Já os atletas também possuem mecanismos de 
compensação semelhantes aos das crianças, e podem inclusive apresentar bradicardia rela8va. 
- Após iden8ficar o 8po de choque realizamos um acesso venoso periférico uni/bilateral calibroso, para iniciar reposição volêmica com 
1000ml de Ringer Lactato ou SF 0,9% aquecidos, depois reavaliamos a necessidade de con8nuar a reposição de acordo com a resposta do 
paciente. A expansão volêmica agressiva com cristaloides tem pouca alteração na mortalidade, o mais importante é que o cristaloide seja 
aquecido, para combater a hipotermia, além disso, a expansão volêmica agressiva dilui o sangue e aumenta a mortalidade. 
- Tromboelastrograma é um exame complexo para avaliar a coagulabilidade, iden8ficando se o paciente precisa de plasma, plaqueta. 
- No choque de grau II e IV, administramos ácido tranexâmico para manter o coágulo formado no sí8o hemorrágico íntegro por mais tempo. 
- A diurese é o principal parâmetro para a reposição volêmica adequada, por isso devemos fazer sondagem vesical. 
- Depois de tratado o choque hemorrágico, devemos inves8gar a fonte do sangramento através de inspeção e/ou exames de imagem 
(hemorragia externa ou interna). Na hemorragia externa, realizamos a compressão direta e torniquete se necessário, depois, com o 
controle do sangramento, podemos explorar a ferida, ligar um vaso ou transferir o paciente para um hospital de maior complexidade. Se 
houver hemorragia no couro cabeludo realizamos sutura conxnua simples. 
- Os principais sí8os de hemorragia são: Ossos longos (fêmur), pelve, cavidade abdominal, tórax (hemotórax), meio externo (couro cabeludo, 
vasos dos membros). 
• Osso longo: Iden8ficar possível fratura de fêmur (causa de sangramento autolimitado). 
• Pelve Instável: Iden8ficar possível fratura em livro aberto, com afastamento da sínfise 
púbica (disjunção da ar8culação sacro-ilíaca). Essa condição deve ser encaminhada para o 
CC e tratada imediatamente com redução externa da bacia. 
• Hemotórax: A maioria dos casos se resolve apenas com a drenagem torácica em selo 
d’água, pois são sangramentos autolimitados. O hemotórax maciço apresenta perda de 
500ml de sangue imediato no dreno ou 200 a 300ml por 2 a 3 horas consecu8vas. Esse 
paciente deve ser tratado no CC com toracotomia de Urgência. 
• Trauma abdominal: Realizamos exame hsico do abdome a procura de sinais de peritonite, 
cuja conduta é a laparotomia exploratória. 
- Paciente com dor abdominal sem sinais de peritonite ou paciente inconsciente deve realizar TC de 
abdome contrastada (exame mais sensível) para iden8ficar o sí8o da hemorragia e auxiliar na 
conduta. O paciente deve ir pra TC com sonda nasogástrica para esvaziamento do estômago, e 
deve estar estável hemodinamicamente. Se instável, com hipotensão, taquicardia, em risco de 
entrar em PCR, devem ser realizados exames beira-leito para inves8gação do abdome. Pode ser 
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feito também US FAST ou lavado peritoneal. 
• Lavado peritoneal diagnós8co: Consiste na dissecação rápida do local a baixo da cicatriz umbilical, até a 
cavidade peritoneal. Se sair sangue imediatamente, o lavado peritoneal é posi8vo, e o paciente deve ir 
direto para o CC. Se não sair sangue de imediato, introduzimos uma sonda na cavidade abdominal e 
injetamos 250/500ml de SF aquecido, movimentamos a barriga e depois refluímos o soro, se o soro 
refluir com sangue, o lavado peritoneal também é posi8vo, e o paciente vai para laparotomia 
exploradora (também pode haver suco gástrico, bile, fezes, indicando perfuração do TGI). 
• USG FAST: Exame mais sofis8cado, realizador-dependente, melhor que o lavado peritoneal. Não 
iden8fica o sí8o de sangramento, só determina se há ou não conteúdo líquido na cavidade abdominal. 
Quando posi8vo (líquido na cavidade), realiza-se a Laparotomia. 
- O melhor parâmetro para determinar se o tratamento do choque está sendo efe8vo é a diurese. O bom débito 
urinário (> 0,5ml/kg/h) determina que o paciente está com boa perfusão de órgãos vitais (hipotensão 
permissiva). 
- Hipotensão permissível é uma hipotensão que diminui o sangramento e permita boa perfusão de órgãos vitais 
(cérebro, coração e rins), sendo determinado pela diurese. 
➡ D - Disfunção neurológica: 
- Nessa etapa avaliados o estado neurológico do 
paciente (rea8vidade das pupilar, sinais déficits 
focais, nível de consciência, escala de coma de 
Glasgow). 
- No trauma, toda alteração de nível de consciência 
deve ser considerada de lesão no SNC até que se 
prove o contrário. 
- Podemos pesquisar resposta motora beliscando o 
trapézio ou pressionando o leito ungueal ou a 
região supraorbital. 
- Paciente com Glasgoe ≤ 8 não tem reflexo de tosse, 
portanto, para proteger a via aérea de possível 
broncoaspiração de vômitos devemos intubar. 
- Essa etapa busca evitar lesões secundárias e 
garan8r perfusão adequada ao cérebro. Se o 
paciente es8ver rebaixado, deve realizar TC de 
crânio. 
Urgência e emergência 5
➡ E - Exposição: 
- Nessa etapa despimos completamente o paciente (cortando as roupas) para procurar lesões externas e rotacionamos (em monobloco) para 
re8rar a prancha, avaliar o dorso e colocar os filmes de RX no tórax e na pelve. 
- Atenção a hipotermia, se necessário usar cobertores para aquecer o paciente.- Para finalizar o atendimento primário ao politrauma8zado, realizamos RX simples de tórax e pelve. 
- Terminando o ABCDE, devemos iniciar a avaliação secundária, que consiste em examinar o paciente de forma integral, o que significa 
realizar o exame hsico de todos os sistemas e fazer a anamnese do trauma, que inclui a história AMPLA: 
 A – Alergias 
 M – Medicamentos em uso 
 P – Passado médico/prenhez 
 L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente 
 A – Ambiente e eventos do trauma